PSICOLOGÍA

Tema 1. ENFERMERÍA, PSICOLOGÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD

INTRODUCCIÓN En el acta de constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS; World Health Organization, WHO) del año 1948 se definió la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Es de destacar en esta definición que se entiende la salud desde una dimensión positiva, al considerarla un estado de bienestar y no la mera ausencia de problemas de salud.

Por otra parte, también se considera su abordaje desde una perspectiva holística (nos permite diferenciar entre comportamientos saludables y comportamientos de riesgo), ya que no se entiende la salud exclusivamente en la esfera puramente física, sino que también se incluyen los aspectos mentales y sociales. El posicionamiento de esta definición encaja en el nuevo paradigma imperante en la actualidad y reflejado en el modelo biopsicosocial para el abordaje del estudio de la salud, que pone el énfasis en las interrelaciones entre los aspectos biológicos, psicológicos y sociales en el mantenimiento de la salud y no sólo en los aspectos biológicos, tal como se defendía en el modelo reduccionista tradicional (Donev, Pavlekovic y Kragelj, 2007). 2. EL MODELO BIO-PSICOSOCIAL El modelo biopsicosocial fue postulado por el psiquiatra George Libman Engel en el año 1977 como respuesta al modelo biomédico imperante de esa época. Se aparta del reduccionismo biomédico y sostiene que es el conjunto de los factores biológicos, psicológicos y sociales el determinante de la salud y de la enfermedad. Representa un intento de integrar los tres factores: biológicos (p.ej. genéticos, virus, bacterias o lesiones), psicológicos (p.ej. conductas, creencias o estilos de afrontamiento del estrés) y sociales (p.ej. el empleo o la clase social). Desde esta perspectiva se derivan las siguientes implicaciones: En primer lugar, se propone que las personas tienen un cierto grado de responsabilidad en la preservación de su salud, ya que el estilo de vida puede afectarla positiva o negativamente. Esto no quiere decir que se atribuya a la persona la responsabilidad de todas sus enfermedades, como ocurriría con las enfermedades de origen genético. Se trata de poner el énfasis en lo que puede hacer para potenciar la salud. La segunda implicación sería que la responsabilidad del tratamiento ya no sólo recae en el médico. Las personas pasan a tener un papel muy importante en la curación, ya que su comportamiento es decisivo en cuestiones tales como la adhesión al tratamiento o la modificación de conductas insalubres. En tercer lugar, el objeto de tratamiento, según el modelo biopsicosocial, no debería limitarse a los daños físicos que ha sufrido el organismo sino al conjunto de la persona. Y esto incluiría, por ejemplo, las conductas insalubres o los modos de afrontamiento de las situaciones que han favorecido la aparición de la enfermedad. La cuarta implicación sería que el modelo biopsicosocial sustituye el planteamiento dicotómico en relación con la salud/enfermedad por un continuo entre ambos polos. No estamos enfermos o sanos. Hay muchos puntos intermedios. Así, por ejemplo, la incapacidad que muestra una persona que sufre dolor crónico puede variar sustancialmente en función de su respuesta psicológica al mismo y del modo en que su entorno social reaccione ante su malestar.

Por último, este modelo adopta una perspectiva holística que, en el mundo occidental, se fraguó a lo largo del siglo XX y en virtud de la cual se sostiene la continua interacción entre la mente y el cuerpo. No es sólo que la enfermedad pueda tener consecuencias psicológicas, sino que los factores psicológicos pueden contribuir al desarrollo y mantenimiento de algunas enfermedades. Desde el punto de vista psicológico, se enfatiza la necesidad de modificar los hábitos insanos con objeto de prevenir la enfermedad, sin olvidar que se puede trabajar con aquellos pacientes que sufren enfermedades en las cuales tienen gran importancia ciertos factores conductuales, además de enseñar a la gente que ya ha enfermado a adaptarse con más éxito a su nueva situación o aprender a seguir las propuestas de tratamiento. El conocido aforismo que a finales del siglo XIX pronunció Claude Bernard: «no hay enfermedades sino enfermos» es, quizás, el mejor resumen de este enfoque sobre la salud. Por lo tanto, ¿qué respuestas cabrían cuando nos preguntamos por la naturaleza del enfermar? Siguiendo un enfoque bio-psicosocial obligaría a estar de acuerdo con las siguientes afirmaciones: • Cuando la persona enferma, no sólo enferma su cuerpo. • Cuando enferma la mente, el espíritu o la psique de la persona, también enferma y sufre su cuerpo. • En los seres humanos, la naturaleza del enfermar, en cualquiera de sus formas, se encuentra implicada en ambas dimensiones de la condición humana: lo somático y lo psíquico. • La comprensión de la enfermedad y del proceso por el que se desarrolla no puede formalizarse de una manera simple y unívoca. • Las raíces del enfermar se hunden en la compleja naturaleza de los seres humanos. • Su diagnóstico ha de estar fundado en perspectivas pluridimensionales y diferenciadas. • Estas perspectivas han de ser, sin embargo, integradoras y sistémicas. 3. DIMENSIÓN PSICOLÓGICA: EL CONTEXTO SALUD-ENFERMEDAD EN LA CONDICIÓN HUMANA Desde hace ya algunas décadas, con independencia de lo ocurrido recientemente con la COVID-19, los patrones de enfermedad de muchos países han ido predominando las enfermedades crónicas (o enfermedades no transmisibles). En las enfermedades crónicas, los investigadores han volcado su atención hacia un amplio espectro de factores de riesgo. Este hecho, junto con el envejecimiento de la población, los incrementos en los costes que el cuidado de la salud poblacional supone y todos los datos disponibles que vinculan el comportamiento con el riesgo de morbilidad y mortalidad, han favorecido que se empiece a focalizar la atención en la prevención y promoción de la salud (Glanz, Rimer y Viswanath, 2008). • En los seres humanos, la naturaleza del enfermar, en cualquiera de sus formas, se encuentra implicada en ambas dimensiones de la condición humana: lo somático y lo psíquico. • La comprensión de la enfermedad y del proceso por el que se desarrolla no puede formalizarse de una manera simple y unívoca. • Las raíces del enfermar se hunden en la compleja naturaleza de los seres humanos. • Su diagnóstico ha de estar fundado en perspectivas pluridimensionales y diferenciadas. • Estas perspectivas han de ser, sin embargo, integradoras y sistémicas. ¿Qué es un factor de riesgo? Un factor de riesgo es cualquier trastorno, hábito, situación ambiental, afección fisiológica u otra variable que aumente la vulnerabilidad de un individuo o grupo con respecto a una enfermedad o accidente. La presencia del factor de riesgo no significa que se vaya a desarrollar la enfermedad, pero sí aumenta la susceptibilidad de la persona frente a ésta.

Los factores psicológicos en los procesos de enfermedad tratan de establecer las relaciones entre ciertos aspectos de la personalidad y el origen y desarrollo de procesos de enfermar y sanar. Este enfoque significó un claro y decidido avance para tratar tales procesos desde una perspectiva pluridimensional, integradora y sistémica. El enfoque bio-psicosocial trata de incorporar al análisis e investigación de las conductas de salud y enfermedad todos los determinantes que son susceptibles de intervenir en ellas. Las variables pueden ser internas o externas al sujeto.

Las variables internas se encuentran vinculadas al plano biológico, bioquímico o psicológico (cognitivo y emocional).
Por otro lado, las variables externas han sido aprendidas por la experiencia social o cultural de cada individuo. Ambos tipos de variables ejercen su influencia tanto en la conducta de enfermedad como en los hábitos o conductas de promoción de la salud. Los estilos de vida son el fruto de la interacción entre las características personales del individuo y el ambiente, entendiéndose este tanto en sus aspectos socioeconómicos como físicos, y que, por lo tanto, muchos de estos factores sociales, culturales, físicos y económicos pueden contribuir al desarrollo, mantenimiento, e incluso al cambio, de estos patrones de conductas de salud. Tomando como ejemplo los hábitos alimenticios, y teniendo en cuenta que una parte importante de la población come fuera del hogar por razones laborales, la elección de la comida de cada trabajador estará influida por sus preferencias personales y hábitos, así como por los conocimientos que posee sobre aspectos nutricionales, pero también por la disponibilidad de establecimientos de comida cercanos al lugar de trabajo y por el coste económico de la misma (Glanz y Bishop, 2010). Los estilos de vida estarían integrados por patrones complejos de comportamiento identificables. Dentro de estos patrones complejos de comportamiento se incluyen tanto conductas de salud como de riesgo. Una conducta orientada a la salud es un comportamiento intencionado dirigido a promover, proteger o mantener la salud, independientemente del estado de salud real o percibida de la persona, así como de la efectividad objetiva del comportamiento. Por ejemplo, una conducta orientada a la salud sería ir a nadar de forma regular tres veces por semana, puesto que se conoce que hacer ejercicio físico es una de las maneras de mantener el estado de salud. La potenciación de este tipo de conductas son claves en los programas de promoción de la salud. Por el contrario, una conducta de riesgo es aquella que se relaciona con el incremento de susceptibilidad para desarrollar una enfermedad específica o para un estado de salud deficiente. Evadirse de los problemas consumiendo alcohol o drogas constituiría un ejemplo prototípico de conducta de riesgo. Dentro del marco más amplio de promoción de la salud, la conducta de riesgo puede ser considerada como una respuesta o mecanismo para hacer frente a condiciones de vida adversas. Por último, el contexto social formado por las relaciones interpersonales y las redes de apoyo son decisivas en situaciones relacionadas con la salud, como la hospitalización, así como en la respuesta de colaboración, los aspectos sociales del cuidado del enfermo, los roles de género, la estructura familiar, etc. Además, la cultura también supone un factor importante dentro del proceso de enfermar y sanar. Los prejuicios o estereotipos culturales vinculados con la vida rural o con determinadas civilizaciones ejercen una destacada influencia sobre la respuesta personal o familiar ante algunas enfermedades. Por otro lado, la influencia de los hábitos culturales relacionados con la alimentación, el tabaco, la bebida, el estrés, el sedentarismo, puede contribuir como un factor de riesgo para cierto tipo de enfermedades.

CONDUCTA DE SALUD Y DETERMINANTES De acuerdo con la definición de Kasl y Cobb (1966) las conductas de salud son aquellas conductas que la persona manifiesta, mientras se encuentra sana, con el propósito de prevenir la enfermedad. Por lo tanto, la conducta de salud engloba, en palabras de Matarazzo (1984), «los esfuerzos de las personas por reducir sus patógenos conductuales y practicar conductas que sirvan como inmunógenos conductuales». No obstante, a este respecto, la investigación sobre el tema ha mostrado que la práctica de una determinada conducta de salud no conlleva la práctica de otras, o lo que es lo mismo, que las conductas de salud mantienen entre sí una débil correlación. La persona que usa el cinturón de seguridad no tiene por qué implicarse en la práctica de la actividad física. Hábitos de vida relacionados con un mejor estado de salud (Belloc y Breslow, 1972)
Dormir siete u ocho horas diarias.
Desayunar diariamente.
No tomar alimentos nunca o casi nunca entre comidas.
Mantenerse en el peso adecuado a la talla o próximo a ello.
No fumar.
1. Tomar alcohol moderadamente o no hacerlo.
2. Practicar una actividad física regular. Lamentablemente, la investigación sobre el tema ha mostrado que la práctica de una determinada conducta de salud no conlleva la práctica de otras, o lo que es lo mismo, que las conductas de salud presentan una débil correlación entre sí. Existen distintos tipos de variables que parecen determinar en gran medida la conducta de salud. Desde una perspectiva psicológica, merecen ser destacadas la influencia del contexto social, la percepción del síntoma, los estados emocionales y las creencias sobre la salud. 4.1. El contexto social El contexto social de la persona ejerce una notable influencia sobre sus hábitos de salud. Así, por ejemplo, Gil y Ballester (2002) han observado que los dos mejores predictores del consumo y abuso del alcohol en los jóvenes lo constituyen que los padres inicien a los niños con motivo de fiestas o celebraciones y la asunción, por parte del grupo de iguales, de que “el alcohol facilita la diversión”. En los adultos las relaciones sociales también influyen decisivamente en el cuidado de la salud. Contar con una verdadera red de apoyo social es una de las condiciones más importantes para evitar las conductas de riesgo y promover el comportamiento saludable. 4.2. La percepción del síntoma En el momento en que aparecen algunos síntomas inesperados muchas personas deciden iniciar un cambio en ciertas conductas de salud.  La persona que un día nota que cuando sube las escaleras llega sin aire arriba, puede decidir iniciar un programa de ejercicio físico.  O un fumador que comienza a toser de modo persistente puede empezar a pensar en dejar de fumar. En estos casos los síntomas se suelen considerar como una señal de un potencial problema físico y los cambios que se producen en las conductas de salud constituyen una manera de reducir el riesgo percibido. Sin embargo, la influencia de estos síntomas suele ser sólo transitoria, por ejemplo, el fumador suele retomar el consumo de tabaco una vez que la tos ha cesado. 4.3. Los estados emocionales Los estados emocionales pueden modificar notablemente las conductas de salud. Así, por ejemplo, el fumador puede llegar muy pronto a encadenar las situaciones de estrés con el consumo de tabaco como una forma de enfrentarse a dichas situaciones.

De hecho, situaciones de ansiedad o de aburrimiento suelen ser potenciales desencadenantes de la conducta de fumar (Becoña, 2006). En esta misma línea, se ha observado, dentro de la población joven, que aquellos que manifiestan unos niveles más altos de estrés, tienen una menor probabilidad de implicarse en las conductas de salud en general. Asimismo, las personas adultas que se sienten estresadas tienen más probabilidades de comer más y peor, de hacer menos ejercicio o fumar más sin son fumadores (Amigo, 2000). Por el contrario, un estado de bienestar general induce a implicarse en un mayor número de comportamientos saludables. 4.4.- Las creencias sobre la salud Las creencias que sobre la salud tiene una persona también influyen en sus hábitos. Cuando se padece una enfermedad es muy probable que el que la sufre desarrolle, sobre la base de sus conocimientos y experiencia, toda una serie de valoraciones en relación a los cambios que se van produciendo y que pueden influir notablemente en las conductas de salud que adopte. Vulnerabilidad percibida – Compensación del riesgo Entre los hipertensos, que en general suelen mostrar una baja adhesión al tratamiento farmacológico, el consumo de la medicación puede quedar regulado en función de sus excesos en la dieta o de síntomas que atribuyen a la enfermedad (como el enrojecimiento de la piel), sin que exista una evidencia objetiva de que tales cambios puedan atribuirse a un incremento de la presión arterial. Una clase de creencias que puede influir en las prácticas de salud son las relacionadas con la vulnerabilidad percibida por el propio sujeto. En general, las personas tienden a ver el futuro de su salud de un modo excesivamente optimista y poco realista. De hecho, cuando se evalúa la probabilidad de padecer una enfermedad en el futuro, la mayoría cree tener una probabilidad muy por debajo de la media de padecer alguna alteración física (Weinstein, 1988). La compensación del riesgo es otra clase de creencia que sirve para resolver la disonancia cognitiva de aquellas personas que son conscientes de que alguno de sus hábitos (p.ej. alimentarios, tabáquicos, etc.) no es saludable. Para ello, llegan a convencerse de que otros hábitos saludables (p.ej. acudir al gimnasio regularmente) pueden compensar o neutralizar el efecto de los hábitos insalubres. Esta creencia está presente en muchas personas que son reacias a cambiar comportamientos como el tabaquismo o el sedentarismo (Radtke, Scholz, Keller et al., 2011). Además, las creencias sobre la bondad de determinados comportamientos en la salud no garantizan la puesta en práctica de dichos comportamientos. Muchas personas están convencidas de que dejar de fumar o hacer ejercicio físico puede mejorar su salud; sin embargo, no son capaces de incluir esas conductas dentro de sus hábitos de vida. Las creencias sobre lo que lleva a la salud se tornan así en condiciones necesarias, pero no suficientes para el desarrollo de un estilo de vida saludable. 5. RELACIÓN DE AYUDA EN ENFERMERÍA La relación de ayuda consiste en establecer mediante recursos materiales, técnicos y relacionales, una relación terapéutica con el ayudado para que afronte los problemas lo más sanamente posible, creciendo en todo momento. En la Enfermería, la relación de ayuda no se planifica, es propia de todo su ser, de sus cuidados. La hallamos en las actitudes, habilidades y relaciones que desarrolla en su profesión por el carácter interaccionista de los cuidados que otorga. Para Rogers (1993), la Relación de ayuda requiere unas actitudes para que se establezca: empatía, autenticidad y la aceptación incondicional. 5.1. La empatía La empatía, actitud que propone Rogers, consiste en introducirnos en el mundo de la persona. "Es la capacidad de percibir correctamente lo que experimenta la otra persona […] y comunicar esta percepción con un lenguaje acomodado a los sentimientos del ayudado". Para llegar a dicha empatía es necesario comenzar por identificarnos con la persona, con sus sentimientos y emociones, a través de la comunicación. Tras esto, en la segunda etapa, el ayudante entra en la fase de la incorporación y la repercusión. El ayudante se observa a la luz de lo comunicado por el ayudado mirando sus semejanzas con él. Al descubrir la vulnerabilidad del paciente, la Enfermería busca en su interior las semejanzas y sentimientos que le despierta para ser dueño de los mismos. Podemos afirmar que el que se encuentra consigo mismo en esta etapa, con su vulnerabilidad, se convierte en el sanador herido que le permite comprender al herido desde la propia herida. Por último, se restablece la distancia del ayudante respecto al ayudado recuperando la objetividad y la reflexión respecto a la experiencia vivida. Consiste en no despersonalizarse, mantener su propia identidad desde el primer momento para poder ayudar de forma eficaz, e incluso, confrontar el mundo del ayudado. Es lo que se conoce como Ecpatía, sentir fuera. En palabras de Bermejo es el "proceso mental de exclusión activa de los sentimientos inducidos por otros. […] Nos permite no dejarnos arrastrar por las emociones ajenas, saber separarse en la implicación". De lo contrario, el ayudante entraría en lo que conoce como fatiga por compasión. El resultado es conseguir que el ayudado se sienta comprendido por el ayudante, a la vez que conseguimos que se autoexplore y se comprenda. La única forma para que el ayudado se sienta comprendido es por medio de la comunicación, por medio del diálogo, y éste, personalizado. Por lo tanto, "implica un modo de compartir la emoción percibida por el otro "sintiendo con el otro" sin "sentir lo mismo que el otro". El ayudante, hábil en la empatía, sabría leer lo que el ayudado comunica, interpretándolo bajo la visión del mismo ayudado, asegurándose de estar en lo correcto a través de sus respuestas. Los recursos verbales que facilitan la transmisión de empatía son: • Mostrar deseo de comprender a través de afirmaciones, preguntas y aclaraciones que manifiesten el esfuerzo por entender la experiencia y los sentimientos del paciente. • Tratar lo que es importante para el paciente respondiendo a sus preocupaciones fundamentales. • Usar respuestas verbales referentes a los sentimientos del paciente, definiéndolos y clasificándolos. 5.2. La autenticidad Otra habilidad pertinente a la hora de entablar una relación de ayuda eficaz, es la autenticidad. Consiste en "la capacidad del ayudante de ser libre y profundamente él mismo, excluyendo así la distancia entre lo que siente interiormente y lo que manifiesta exteriormente". La autenticidad contribuye a establecer una relación terapéutica eficaz cuando el profesional sanitario muestra una conducta coherente con sus sentimientos, no tiene ideas preconcebidas y está abierto a todas las actitudes sin sentirse amenazado por los sentimientos que comunica el paciente. La actitud de autenticidad reduce la distancia emocional entre ambos participantes y facilita la identificación del paciente al percibir éste al profesional sanitario como un semejante. Generalmente esta actitud se muestra por: • Conductas de refuerzo no verbal: el contacto ocular discreto, la sonrisa y la disposición frontal a interactuar. • El rol de conducta: los profesionales no enfatizan su autoridad y estatus. No necesitan simular nuevos roles para comportarse amable y eficientemente La relación y la ayuda son parte de su estilo de vida. El énfasis excesivo en la posición propia puede generar un distanciamiento emocional innecesario en la relación con el paciente y hacer que éste se sienta intimidado e incluso resentido. • La congruencia: coherencia entre nuestras palabras, sentimientos y acciones. La transmisión de mensajes incongruentes genera confusión en el paciente. Si, por ejemplo, nos sentimos incómodos por una actitud hostil del paciente, es importante que seamos conscientes de la reacción que provoca en nosotros y que no tratemos de enmascarar nuestra incomodidad, ya que ésta se manifestará de todos modos en la actitud no verbal en forma de inquietud o movimientos de los dedos o los pies, etc. • Espontaneidad: capacidad para comportarse con naturalidad y sin conductas artificiales; pero también implica tacto, sin deliberar sobre todo lo que se haga o se diga. Por tanto, no significa que el profesional sanitario deba verbalizar cualquier pensamiento o sentimiento, en especial los negativos, a no ser que sean constantes o interfieran en la capacidad de transmitir empatía y aceptación. • Apertura y autorrevelación: el uso consciente de la apertura verbal es un medio para provocar cambios en la conducta del paciente y ayudarle a desarrollar nuevas perspectivas con vistas a establecer metas y acciones. La autorrevelación contribuye a crear una atmósfera terapéutica abierta y favorable a la comunicación. Ayuda a potenciar la expresión de preocupaciones y sentimientos del paciente. El profesional sanitario es percibido como alguien próximo y sensible. Se trata de una destreza compleja que tiene efectos positivos cuando interviene de forma moderada. La información es concisa, con un grado de intimidad similar, en cuanto a contenido y forma a los mensajes del paciente, y el tiempo de duración es adecuado a la capacidad del paciente para beneficiarse de ella. Esta autenticidad abarca tanto los sentimientos del ayudado como lo comunicado por parte del ayudante. De ahí la necesidad de la libertad interior de ambas partes para comunicar, incluso cuando se da la confrontación de ideas entre ambos. La confrontación, siempre que el centro de la misma sea el ayudado, es favorable, ya que "expresa el deseo de que crezca y sobrepase las contradicciones utilizando al máximo los propios recursos". El resultado de esta confrontación es la toma de conciencia por parte del ayudado de ciertas contradicciones que le impiden avanzar en su afrontamiento o crecimiento. Se dará una mayor autenticidad cuando los dos interlocutores se auto revelen de forma sincera consigo mismo y con el otro. Para que esta autenticidad se cree, hay un requisito indispensable: la confidencialidad. Esta, para Torralba es una virtud por la cual se protege al ser vulnerable ante su apertura en la comunicación. Y para ello se requiere de otro elemento: la confianza. Para que se establezca esta relación de confianza, ambos hacen un pacto de fe. El ayudado se fía del ayudante, reconoce su autoridad tanto profesional como moral. 5.3. La aceptación incondicional La última habilidad propuesta por Roger es la aceptación incondicional. Aunque la desarrollemos la última, es la primera para poder establecer una Relación de ayuda. Ésta consiste en: "la acogida calurosa del enfermo con sensibilidad humana y con visión positiva del mismo. La aceptación incondicional supone un estar a favor del enfermo por encima de todo, estar por él, por su persona, más allá de sus compromisos". Sin esta acogida incondicional, el hombre no se comunicará, no confiará en el ayudante para sacar afuera lo más profundo de su ser. Esta acogida incondicional se traduce en escucha activa. Por ello, podemos afirmar que hay cinco tipos de comunicación, pues no todas son auténticas y, por lo tanto, no hay una aceptación. El primer nivel no pasa de la conversación cordial, coloquial. El segundo nivel consiste en hablar de datos u otras personas. En el tercer nivel comenzamos a adentrarnos en la comunicación auténtica a través de opiniones para tantear las reacciones de nuestro interlocutor. El cuarto nivel consiste en la expresión de sentimientos y emociones. Por último, el comunicador se da por entero a la otra persona a su vez que acoge al interlocutor tal como le gustaría que hicieran con él. 5.4. Otras actividades relacionadas con la ayuda: Escucha activa – Presencia – Contacto