Patologia Prostatica – Appunti Completi

Classificazione complessiva delle patologie prostatiche

  • Malformazioni congenite
    • Agenesia
    • Ipoplasia
    • Degenerazione cistica
    • Ectopia di tessuto prostatico
  • Patologie infiammatorie
    • Acute (batteriche, generalmente da Gram –; più spesso \textit{E. coli})
    • Croniche (batteriche / non batteriche)
    • Granulomatose (specifiche e aspecifiche)
  • Patologie circolatorie (infarto prostatico post-trombo/embolia o traumi → metaplasia squamosa)
  • Atrofia (età-correlata → riduzione acini + stroma, possibile scomparsa parziale strato basale)
  • Proliferazioni benigne
    • Iperplasia fibro-mio-adenomatosa (IPB)
    • Altre iperplasie (basale, cribriforme, adenosi sclerosante, metaplasie squamose/mucinose)
  • Patologie iperplasiche benigne
    • Iperplasia prostatica benigna (IPB)
  • Patologie neoplastiche maligne
    • Neoplasia intraepiteliale prostatica (PIN)
    • Carcinoma prostatico (prevalentemente adenocarcinoma acinare)

Iperplasia Prostatica Benigna (IPB)

Epidemiologia

  • Altissima prevalenza in Europa e USA; incidenza minore in Asia e Centro-America.
  • Coinvolge ≈50 % degli uomini fra 50-60 aa; picco clinico alla 7ª decade.
  • Prostata normale: 7–20 g; con IPB può raggiungere 60–100 g a 70 aa.

Anatomia di riferimento

  • Prostata normale (≈40 aa):
    • Diametro trasversale medio 4\,\text{cm}
    • Diametro antero-posteriore 2\,\text{cm}
    • Altezza 3\,\text{cm}
    • Peso 10–20 g
  • PSA proporzionale al peso ghiandolare (età-correlato).
  • Organo peri-uretrale, sotto la vescica, davanti al retto.

Definizione istopatologica

  • Proliferazione benigna di:
    • Componente ghiandolare (adenomatosa)
    • Componente stromale (fibro-muscolare)
  • Termine alternativo: Iperplasia fibro-mio-adenomatosa.

Zone prostatiche coinvolte

  • 4 zone anatomiche: Transizionale, Centrale peri-uretrale, Periferica, Anteriore fibro-muscolare.
  • L’IPB origina dalla zona transizionale → noduli plurinodulari posti ai lati dell’uretra.

Patogenesi

  • Età + ormoni:
    • ↓ 5\alpha-diidrotestosterone tissutale
    • ↑ recettori androgeni ed estrogenici su cellule epiteliali/stromali → ipersensibilità proliferativa.
  • Teoria infiammatoria: microambiente cronico con citochine, ROS e fattori di crescita che mantengono proliferazione e aumentano sensibilità ormonale.

Macroscopia

  • Ghiandola aumentata di volume, aspetto plurinodulare grigio-giallo.

Microscopia

  • Noduli di acini, dotti, cellule muscolari lisce e fibroblasti in proporzioni varie.
  • Infiltrato linfocitario T cronico costante (20 %: carcinoma occulto concomitante).
  • Possibili varianti: noduli puramente stromali densi (ipoecogeni).

Clinica, sintomi e complicanze

  • Sintomi presenti solo nel 10 %:
    • Difficoltà minzionale
    • Urgenza, nicturia
    • Flusso debole e sensazione di incompleto svuotamento
  • Complicanze ostruttive:
    • Ipertrofia detrusoriale
    • Idrouretere, idronefrosi
    • Pielonefrite acuta
    • Ristagno urinario → infezioni ricorrenti

Diagnosi

  • Principalmente clinica + imaging; agobiopsia consigliata per DD con carcinoma.

Carcinoma Prostatico

Epidemiologia globale

  • 2° tumore più frequente al mondo nell’uomo (≈15 % di tutte le neoplasie maschili).
  • Incidenza maggiore in Australia/Nord-America, media in Europa Occ., bassa in Asia.
  • >65 aa nel 75 % dei casi; raro <50 aa.
  • Responsabile di ≈4 % dei decessi oncologici maschili; mortalità ridotta da diagnosi precoce.

Fattori predisponenti

  • Età.
  • Fattori geografico-genetici (incidenza etnica persiste dopo migrazione).
  • Familiarità:
    • 1 parente di 1° grado: rischio ×2
    • Diagnosi <60 aa: rischio ×4
  • Stile di vita/alimentazione: carne rossa, grassi animali, latticini ↑rischio; pesce, verdure crucifere ↓rischio.
  • Processi infiammatori cronici (PIN, atrofia proliferativa infiammatoria).
  • Ormoni: Testosterone libero → recettore AR → proliferazione.
  • Geni: BRCA1, BRCA2 (anche predisposizione a carcinoma mammario).

Lesione precursore: PIN

  • Proliferazione displastica intraepiteliale (low-grade / HGPIN).
  • HGPIN: nuclei ingranditi, nucleoli prominenti, strato basale rarefatto ma presente → NON invasivo.
  • Scomparsa totale dello strato basale = carcinoma invasivo.

Istotipi secondo WHO

  • Epiteliali
    • Ghiandolari: Adenocarcinoma acinare (più frequente), adenocarcinoma intraduttale (PSA non aumentato), carcinoma a piccole cellule, carcinoma uroteliale, squamoso/adenosquamoso, ASAP.
  • Mesenchimali (rari).

Caratteri microscopici generali carcinoma

  • Ghiandole piccole, addensate, back-to-back; riduzione stroma; pattern cribriforme.
  • Assenza di cellule basali (marker CK34βE12 negativo); AMACR/P504s positivo nelle cellule tumorali.

Macroscopia e localizzazione

  • 80 %: zona periferica postero-laterale; 20 %: zona antero-mediale.
  • Consistenza aumentata, colore biancastro; multifocale comune.

Grading: Gleason Score

  • 5 pattern ghiandolari (1 = ben differenziato, 5 = indifferenziato).
  • Score = somma dei 2 pattern più rappresentati → 2 \text{ – } 10 (praticamente \ge 6).
  • Pattern principali:
    • 3: ghiandole ancora riconoscibili ma infiltranti
    • 4: ghiandole malformate/fuse/cribriformi
    • 5: assenza di strutture ghiandolari, cellule discoese
  • Importanza prognostica:
    • Score 6: bassa aggressività, spesso sorveglianza attiva
    • Score 7-10: ↑recidiva, ↑diffusione extra-prostatica (10 aa: 61 % vs 33 %).

Diffusione e metastasi

  • Invasione capsula → tessuti peri-prostatici; vescichette seminali; vescica raramente.
  • Vie linfatiche: otturatori → iliaci → para-aortici; possibile polmone via dotto toracico.
  • Ematogena: ossa (vertebre, bacino, coste) → metastasi osteoblastiche radiodense.
  • Sopravvivenza media con metastasi: 1–3 aa.

Diagnosi pre-operatoria

  • PSA (organospecifico, non tumore-specifico)
    • Valore normale \le 4\,\mu\text{g/dl}
    • ↑ con età, manovre (biopsia, esplorazione digito-rettale, attività sessuale) e patologie (prostatiti, IPB, carcinoma).
    • Indici: PSA free, PSA ratio =\dfrac{PSA{free}}{PSA{tot}} normale ≈0{,}15.
  • Esplorazione digito-rettale (DRE)
    • Nodulo duro-ligneo, prostata poco mobile.
  • Ecografia trans-rettale (TRUS): masse ipoecogene (70-75 %).
  • Biopsia prostatica guidata TRUS o trans-perineale
    • ≥12 frustoli per mapping anatomico (base, apice, lobi dx/sx).
    • Valutare: numero frustoli positivi, % carcinoma, estensione extra-prostatica.
  • PCA-3 mRNA urinario (rt-PCR): ↑specificità, riduce biopsie inutili.

Diagnosi post-operatoria

  • Prostatectomia radicale → esame istologico su pezzo:
    • Nuovo Gleason (può cambiare)
    • Ricerca recettori androgeni (ormono-dipendenza)
    • Margini di resezione
    • Embolizzazione vascolare/linfatica
    • Infiltrazione capsulare, vescichette, perineurale
    • Stadiazione TNM (T2c = intra-prostatica; T3 = extra-capsulare).

Categorie di rischio & follow-up

  • Basso, intermedio, alto, molto alto → basate su T, Gleason, PSA pre-op.
  • Dopo prostatectomia PSA dovrebbe scendere a \approx 0 in 10 gg; risalita = malattia residua/metastatica.

Lesioni correlate (PIN, ASAP, Iperplasia Adenomatosa Atipica)

  • PIN: presenta cellule basali → precursore; follow-up con PSA e re-biopsia 6 mesi.
  • ASAP: piccoli acini atipici, sospetti ma non diagnostici → re-biopsia obbligatoria.
  • Iperplasia adenomatosa atipica: lesione benigna che mima carcinoma; CK34βE12 positiva (cellule basali presenti).

Proliferazioni benigne varie

  • Iperplasia a cellule basali → possibile adenoma, raramente adenoca; non altera PSA.
  • Iperplasia cribriforme.
  • Metaplasia squamosa/mucinosa.
  • Adenosi sclerosante: iperplasia ghiandolare + fibrosi, microcalcificazioni; strato basale conservato.

Patologie infiammatorie

Prostatite acuta

  • Infiltrato neutrofilo intra-ghiandolare, ↑PSA per distruzione acini.
  • Clinica: febbre alta, brividi, disuria, dolore perineale; terapia empirica antibiotica ad ampio spettro.

Prostatite cronica

  • Sintomi >3 mesi; infiltrato linfo-monocitario + fibrosi parenchimale.
  • Distinta in batterica (da cistiti/uretriti) e non batterica (associata ad altre patologie pelviche).

Prostatiti granulomatose

  • Aspecifiche (0,5 %): confondibili con linfoma o carcinoma a piccole cellule; CK positiva vs LCA.
  • Specifiche: da BCG intravescicale, TBC, funghi (Criptococco, Candida), Brucella, Aspergillus, Wegener, esiti chirurgici/iniezioni di teflon.

Definizione di granuloma

  • Focolaio infiammatorio cronico localizzato con aggregati di macrofagi epitelioidi ± necrosi caseosa.

Patologie circolatorie ed atrofia

  • Infarto prostatico (trombo-embolia/trauma) → necrosi + metaplasia squamosa (mima carcinoma squamoso).
  • Atrofia età-correlata: riduzione acini + stroma; strato basale presente (CK34βE12+) salvo stadi avanzati.

Schemi pratici di interpretazione PSA / Biopsia / Imaging

  • PSA <4 e stabile → sorveglianza.
  • PSA >4 o in rapida ascesa → DRE + TRUS + biopsia.
  • DRE +/PSA ↑ ma biopsia – → ripetere biopsie (mapping più esteso, PCA-3).

Implicazioni terapeutiche

  • IPB: farmaci (alfa-litici, 5α-reduttasi inibitori), resezione trans-uretrale se sintomi severi.
  • Ca prostatico:
    • Sorveglianza attiva (score 6, T1–T2a, PSA basso).
    • Chirurgia radicale, radioterapia, brachiterapia.
    • Terapia ormonale (antagonisti androgeni) per tumori AR-positivi/metastatici.
    • Chemioterapia nelle forme indifferenziate o AR-negative.

Collegamenti con principi generali di oncologia

  • Progressione displasia → carcinoma in situ → invasivo segue schema multistadio simile a cervice e colon.
  • Ruolo infiammazione cronica come «terreno fertilizzante» per ROS e mutazioni (concetto valido per fegato, intestino, stomaco).
  • Importanza del microambiente stromale (fibro-muscolare) sia in IPB che nel carcinoma (cross-talk epitelio-stroma).

Note etiche e di salute pubblica

  • Screening PSA controverso: rischio over-diagnosis/over-treatment versus riduzione mortalità; decisione condivisa paziente-medico.
  • Equità di accesso a PSA, TRUS, biopsie avanzate (PCA-3) varia fra sistemi sanitari.
  • Terapie ormonali: considerazioni di qualità di vita (effetti collaterali vascolari, metabolici, sessuali).
  • Utilizzo BCG intravescicale: beneficio oncologico vs rischio prostatite granulomatosa.