Razonamiento solemne 3
Definición de error desde la medicina
“Acto no intencionado, por omisión o comisión, que es inadecuado para el efecto o resultado que se pretende”
Error no es lo mismo que iatrogenia.
Iatrogenia: Es el daño producido por un medicamento, procedimiento médico o quirúrgico, pero que el médico administra o realiza con una indicación correcta y un criterio justo.
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) define “iatrogenia” como “determinadas consecuencias del comportamiento médico, mismas que pueden ser producidas tanto por el médico como por los medicamentos” y agrega también que “estas consecuencias pueden ser positivas o negativas”.
¿Por qué es tan frecuente el error?
“De eso no se habla“
Es percibido como aislado o inusual, propio de los menos capacitados.
Tendencia a minimizar el problema, ya que la mayoría de los errores no causa consecuencia físicas.
Dificultad y falta de preparación profesional para enfrentar el error.
¿Cómo modificar esta situación?
Desarrollando la actitud crítica y el sentido de la responsabilidad.
Derrocar el concepto de infabilidad.
Entregando apoyo tanto al paciente como al profesional.
Implicancia médico legal de juicios por mala praxis.
Paradoja: “el estándar de la practica medica es la perfección y el cuidado de los pacientes debe estar libre de errores” lo que es imposible debido a nuestra condición humana.
Teorías de la cognición
Modo de control esquemático: es similar al sistema 1, rápido
Modo de control atencional: es similar al sistema 2, lento
¿Cómo predisponen los errores cognitivos a los médicos a cometer errores de diagnóstico?
Cuando se revisan retrospectivamente los errores de diagnóstico, generalmente se encuentran errores cognitivos o de “pensamiento”, especialmente en especialidades no procedimentales o de atención primaria, como medicina interna, pediatría y medicina de urgencias.
Una teoría ampliamente aceptada sobre cómo los seres humanos toman decisiones fue descrita por los psicólogos Tversky y Kahneman en 1974 y se ha aplicado más recientemente a los procesos de diagnóstico de los médicos. Su teoría del modelo de proceso dual establece que las personas con un nivel requerido de experiencia utilizan el proceso intuitivo de pensamiento del “sistema 1”, basado en el reconocimiento de patrones y la heurística, o el proceso más lento y analítico del “sistema 2”.
Mecanismo de los errores
Errores de acción o por déficit del control de la atención. se producen cuando existe una ruptura de un acto rutinario junto con pérdida de atención . Por ejemplo indicar un tratamiento a un paciente y que sea prescrito/administrado a otro [expuestos principalmente cuando hay multiples consultas].
Los principales factores asociados a este error son:
Fisiológicos: fatiga, sueño drogas, enfermedad.
Psicológicos: estrés, ,miedo, frustración, aburrimiento, rabia.
Ambientales: ruido, luz, humo
Errores basados en el conocimiento, ignorancia, memoria sesgada...etc.
Errores basados en reglas o normas, elegir una regla equivocada para resolver un problema. Por percepción errónea o porque habitualmente funciona bien, porque donde estudié me lo enseñaron así, porque lo leí en un paper de lo que se hace en argentina/Francia/Alemania, mientras Ud trabaja en chile.
Errores latentes, "parecen estar esperando que el accidente ocurra”. Se trata generalmente de desorganización del sistema, se siguen protocolos y no se ven resultados favorables inmediatos, lo que dilata la resolución sin medir los riesgos derivados de no ser solucionado. Ejemplo no hacer mantenciones a estanques de reserva de agua por falta de personal, sabiendo que un corte podría complicar el funcionamiento de un hospital de alta complejidad.
Heurísticas
Las heurísticas son atajos en el proceso de pensamiento.
Tipos de heurísticas
Falacia del jugador
Esta se refiere a la creencia que si ha salido una serie consecutiva de eventos (por ejemplo cara al tirar una moneda al aire), la próxima tiene más probabilidad de ser sello (una moneda normal no tiene memoria y por lo tanto tiene la misma probabilidad de ser cara o sello). Esto ocurre por ejemplo al diagnosticar una serie de dolores torácicos en urgencia como infartos, pensar que el próximo debe ser otra cosa.
Anclaje de ajuste
Tendencia a centrarse en las características más destacadas de la presentación del caso demasiado pronto en el proceso de diagnóstico y luego no ajustar esta impresión diagnóstica inicial.
Por ejemplo, un diagnóstico de pancreatitis aguda es bastante razonable en un hombre de 60 años que tiene dolor epigástrico y náuseas, que está sentado hacia adelante agarrándose el abdomen y que tiene antecedentes de varios episodios de pancreatitis alcohólica que, según él, se han sentido similares a lo que está sintiendo actualmente. Sin embargo, a pesar del hecho de que el paciente afirma que no ha bebido alcohol en muchos años y tiene niveles normales de enzimas pancreáticas en sangre, los médicos pueden minimizar estos datos (por ejemplo, el paciente está mintiendo, el laboratorio cometió un error), cometiendo así un error de anclaje y retrasando un diagnóstico preciso de una úlcera gástrica penetrante. Los médicos deben considerar cualquier dato contradictorio como evidencia de la necesidad de seguir buscando un diagnóstico alternativo en lugar de considerarlos anomalías que se deben descartar.
¿Cómo corregirlo?: Examinar el impacto de la falta de respuesta o de la nueva información en el diagnóstico original.
Disponibilidad
Actúa la influencia de diagnósticos más frecuentes y experiencias recientes en la toma de decisiones diagnósticas; juzgando las cosas como más probables si vienen fácilmente a la mente.
El error de disponibilidad se produce cuando los médicos eligen lo primero que les viene a la mente. Esto puede subestimar la probabilidad real de una enfermedad antes de la prueba porque una experiencia reciente o memorable hace que un diagnóstico determinado esté más "disponible" para venir a la mente, y les hacen pensar que, debido a que se recuerdan más fácilmente, también son más comunes o más probables.
La experiencia a menudo conduce a una sobreestimación de la probabilidad cuando se recuerda un caso dramático, un paciente que tuvo mala suerte o una demanda judicial. Por ejemplo, un médico que recientemente no diagnosticó embolia pulmonar en una mujer joven sana que tenía un malestar torácico vago pero ningún otro hallazgo o factores de riesgo aparentes podría sobreestimar el riesgo de embolia pulmonar en pacientes similares y tener más probabilidades de solicitar una angiografía por TC de tórax para pacientes similares a pesar de la baja probabilidad de enfermedad.
La experiencia limitada también puede conducir a una subestimación. Por ejemplo, un residente junior que ha visto solo unos pocos pacientes con dolor torácico, todos los cuales resultaron tener causas benignas, puede hacer una evaluación superficial de enfermedad cardiovascular o tromboembólica incluso entre poblaciones de pacientes en las que la prevalencia de la enfermedad no es baja.
¿Cómo corregirlo?: Conocer la prevalencia inicial y las probabilidades estadísticas de la afección diagnosticada.
Representatividad
El error de representación se produce cuando los médicos se centran en la presencia o ausencia de manifestaciones clásicas de una enfermedad sin tener en cuenta la prevalencia de la enfermedad.
Por ejemplo, aunque varias horas de malestar vago en el pecho en un hombre de 60 años delgado, atlético y de aspecto saludable que no tiene problemas médicos conocidos y que ahora se ve y se siente bien no se corresponde con el perfil típico de un infarto de miocardio, sería imprudente descartar esa posibilidad porque el infarto de miocardio es común entre los hombres de esa edad y tiene manifestaciones muy variables. Por el contrario, un hombre sano de 20 años con inicio repentino de dolor torácico intenso y agudo y dolor de espalda puede ser sospechoso de tener un aneurisma aórtico torácico disecante porque esas características clínicas son comunes en la disección aórtica. El error cognitivo es no tener en cuenta el hecho de que las disecciones aórticas son excepcionalmente raras en un paciente de 20 años, por lo demás sano, sin antecedentes familiares de tales eventos; Por lo tanto, se deben considerar primero otras causas más probables (p. ej., neumotórax, pleuritis).
El error de representación también ocurre cuando los médicos no reconocen que los resultados positivos de una prueba (para cualquier prueba con una especificidad inferior al 100 %) en una población en la que la enfermedad analizada es poco frecuente tienen más probabilidades de ser falsos positivos que verdaderos positivos.
Obediencia ciega
Deferencia indebida a la autoridad o la tecnología. Seguir sin discutir lo que una autoridad o tecnología sugiere.
Deferencia: Adhesión al dictamen o proceder ajeno, por respeto o por excesiva moderación.
Cierre prematuro
No buscar información adicional después de llegar a una conclusión diagnóstica. Se finaliza el proceso diagnóstico antes de tiempo, confiando excesivamente en las pruebas, sin interpretar en base a la teoría bayesiana (verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos negativos, falsos negativos).
Este es uno de los errores más comunes: los médicos hacen un diagnóstico rápido (a menudo basado en el reconocimiento de patrones), no consideran otros diagnósticos posibles y dejan de recopilar datos prematuramente. Es posible que el diagnóstico sospechado ni siquiera haya sido confirmado por las pruebas adecuadas. Los errores de cierre prematuro pueden ocurrir en cualquier caso, pero son particularmente comunes cuando los pacientes parecen estar teniendo una exacerbación de un trastorno conocido; por ejemplo, si una mujer con una larga historia de migraña presenta un dolor de cabeza intenso (y en realidad tiene una nueva hemorragia subaracnoidea), el dolor de cabeza puede asumirse erróneamente como otro ataque de migraña. Una variación del cierre prematuro ocurre cuando los médicos posteriores (por ejemplo, los consultores en un caso complicado) aceptan sin cuestionamientos un diagnóstico de trabajo previo sin recopilar y revisar de forma independiente los datos relevantes. Los registros médicos electrónicos pueden exacerbar los errores de cierre prematuro porque los diagnósticos incorrectos, que pueden haber sido enumerados inicialmente como probables, a menudo se propagan en muchas notas y se arraigan cada vez más como correctos.
Otro ejemplo puede ser no detectar una segunda fractura después de haber identificado la primera.
¿Cómo corregirlo?: Revisar el caso, buscar otras opiniones (por ejemplo, respaldo radiológico) y consultar recursos objetivos (por ejemplo, una revisión ortopédica que podría incluir la mención de una fractura concomitante común).
Heurística de agregación o falacia ecológica
Se refiere a creer que los datos obtenidos de promedios grupales son aplicables a personas individuales. Por ejemplo, un estudio ecológico poblacional (por ejemplo ingreso económico de un grupo social y alguna enfermedad asociada)
Momentum diagnóstico
Aceptar un diagnóstico predominante sin el escepticismo adecuado y excluyendo otras posibilidades; una vez que se le pone una etiqueta diagnóstica a un paciente, se vuelve cada vez más pegajosa.
La metacognición nos ayuda a evitar estos errores, nos permite dar un paso atrás mentalmente y revisar si alguna parte del proceso diagnóstico pudiera haber estado «contaminada» con alguna de estas heurísticas.
Abordaje de los errores en medicina
Suele ser reactivo y solo cuando hay daño a algún paciente limitando las medidas anticipatorias que evitan la recurrencia del error.
El enfoque es individual sin indagar en aspectos institucionales o de equipo. No considera que el error forma parte de la actividad humana y suele estar más allá del control de los individuos.
¿Cómo evitar los errores?
Historia Clínica y examen físico pertinentes.
Atar todos los cabos.
Análisis de peor escenario.
Buscar causalidad.
Reconocer la ausencia de diagnóstico.
Estudiar MBE.
Pedir ayuda oportunamente.
Considerar aspectos institucionales.
Trabajo en equipo y comunicación asertiva.
Practicar manejo de crisis (simulación).
Ámbito legal
Buena praxis: Legalmente se define buena praxis como el acto médico realizado con pericia, prudencia, diligencia, y recta intención y conciencia médica.
Mala praxis: Se produce cuando no se cumple la buena praxis médica es decir que: 1) no hay correcta intención del uso de la Lex Artis, 2) no es el beneficio del paciente lo más importante, 3) no se pone toda la atención y cuidado en el acto médico (negligencia), 4) la decisión es desproporcionada, inadecuada, a destiempo (imprudencia) 5) se carece en forma culpable de las competencias necesarias para realizar el acto médico (impericia).
Negligencia médica
Es una mala praxis que ocasiona una lesión al paciente, conjuga tres elementos:
Lesión
Apartarse del protocolo sanitario o los estándares de la profesión
Nexo causal, que se entiende como la relación necesaria y eficiente entre el hecho generador del daño y el daño probado. En el derecho penal, el nexo causal es relevante para establecer si la acción del acusado fue la causa directa del daño o del delito cometido. En el ámbito administrativo, se utiliza para evaluar la responsabilidad del Estado en casos de negligencia o mala praxis.
Los tres elementos deben concurrir para que se pueda hablar de negligencia médica con un perito médico. Un perito médico es un profesional que evalúa lesiones o daños corporales que se derivan de accidentes o enfermedades. Su función es analizar lo sucedido y sus consecuencias con el objetivo de determinar una indemnización justa.
Responsabilidades del médico
Civil, se aplica cuando el paciente busca una reparación económica por el daño causado. En este caso, el médico debe pagar una indemnización a la víctima.
Penal, se aplica cuando el médico comete un delito, es decir, un acto punible. En este caso, el médico debe ser condenado judicialmente, generalmente a prisión. Sin embargo, es raro que un médico sea condenado a prisión.
Administrativa, se aplica cuando la negligencia médica ocurre en un hospital público y corresponde al Servicio de Salud respectivo. En este caso, el médico puede enfrentar sanciones administrativas como multas, suspensión del cargo, prohibición de trabajar en el sector público o destitución.
Glosario Caso María Olave
Disnea: Conciencia de necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio con sensación de sofocación (Surge de la subjetividad del paciente).
Tos crónica seca
Hemoptisis: Sangre roja y espumosa proveniente del árbol respiratorio, expulsada por medio de la tos.
Anorexia: pérdida del apetito
Astenia: Cansancio anormal, se identifican 3 componentes: lasitud (falta de vigor), debilidad generalizada (sensación anticipada de dificultad para iniciar y mantener actividad) y fatiga mental (alteraciones de concentración, labilidad emocional precoz, pérdida de memoria).
Edema facial
Diaforesis nocturna (sudoración)
Acropaquia: Agrandamiento indoloro e insensible de las falanges dislates de los dedos de manos y de pies. Se da en pacientes con cáncer pulmonar, insuficiencia respiratoria crónica y en enfermedad celíaca. Si la acropaquia se asocia a uñas en vidrio de reloj se denomina hipocratismo digital.
Hipocratismo digital (uñas vidrio de reloj)
Adinamia (incapacidad de realizar actividades)
Ortopnea: Disnea que aparece con el decúbito supino y que se alivia cuando el enfermo adopta la sedestación o el ortostatismo. Obliga al enfermo a aumentar el número de las almohadas para poder dormir o a incorporarse para obtener alivio.
Cáncer de ápice pulmonar/síndrome de Pancoast: El síndrome de Pancoast se produce por la presencia de un tumor en el vértice pulmonar con extensión local hacia el plexo braquial inferior, cadena simpática cervical inferior y primeros cuerpos vertebrales y costillas. Su causa principal es el cáncer de pulmón no microcítico, y cursa con dolor de hombro y síndrome de Horner.
El síntoma más frecuente de presentación es el dolor de hombro y/o del brazo ipsilateral al tumor, como consecuencia de la extensión local del tumor a la pleura parietal, plexo braquial inferior, cuerpos vertebrales y las tres primeras costillas. El dolor de hombro se puede irradiar hacia la axila y el borde ulnar del brazo. En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico se retrasa en varios meses, confundiéndose el cuadro con un síndrome del hombro doloroso. Pero, además del dolor de hombro o brazo puede aparecer un síndrome de Horner asociado, por afectación del sistema simpático cervical y del ganglio cervical inferior. Este síndrome incluye ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y en ocasiones anhidrosis facial todos ellos ipsilaterales al tumor.
A medida que avanza el cuadro se puede producir debilidad y atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. Otros síntomas que pueden surgir son la disnea, tos, dolor torácico e incluso compresión medular cervical con aparición de paraparesia/paraplejía.