Notițe detaliate despre Herniile peretelui abdominal (anatomie, clasificări, abordări și patologii conexe)
Anatomie și stratificare a peretelui abdominal
Definitie generală: hernia peretelui abdominal reprezintă un defect parietal bine definit prin care exteriorizează conținutul cavității abdominale; poate duce la încarcerare, ocluzie intestinală sau ischemie (strangulare) în funcție de structurile implicate.
Localizări ale herniilor: pot apărea în diferite regiuni ale peretelui abdominal; clasificarea principală include hernii ale peretelui abdominal și hernii inghinale (ale OMP – orificiului miopectineal). Există un tip aparte: hernia obturatorie (detaliată separat).
Stratigrafia peretelui abdominal
Zona centrală:
Linie alba (linea alba): unirea mediană a fasciei parietale anterior și posterior ale mușchiului drept abdominal.
Lateral de linea alba, teaca anterioră și posterioră învelesc porțiunea superioară a mușchiului drept abdominal.
Teaca anterioră se întinde de la xifoid până la pubis; teaca posterior se termină subombilical, la nivelul „linea semilunaris” (ligamentul semilunar/arcuat).
Sub linea semilunaris, peretele abdominal central este compus doar din mușchiul drept abdominal și teaca lui.
Zona laterală:
Straturi multiple, cu fascii mai puțin proeminente: fascia transversalis este cel mai profund strat, sub mușchiul transvers abdominal, în strânsă relație cu peritoneul.
Vascularizație și inervație:
Peretele central: vascularizat de vasele epigastrice (superioare și inferioare) cu traiect cranio-caudal prin mușchiul drept abdominal; vase perforante asigură vascularizația tegumentului/subcutaneului și provin din ramuri ale vaselor epigastrice ce se exteriorizează anterior de-a lungul mușchiului drept abdominal.
Porțiunea laterală: vascularizația principală este asigurată de ramuri segmentare cu traiect lateral → medial.
Tipuri principale de hernii
Herniile ventrale: hernii primare, nu asociate cu incizie anterioară a peretelui; localizate pe linia mediană, supraombilical sau subombilical.
Herniile ombilicale: apar la nivelul ombilicului, protruzie a tegumentului.
Herniile incizionale: se dezvoltă la locul unor incizii anterioare, pot fi situate oriunde pe peretele abdominal.
Herniile pot fi primare sau recidive ale unor herniorafii anterioare.
Situații particulare
Excepții:
Hernia Spiegel: apare la unirea marginii inferioare a fasciei posterioare cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal, la nivelul liniei arcuate; caracteristic zona inferioară dreaptă/sstângă; poate să nu fie vizibilă palpabil.
Herniile parastomale: apar după incizia fasciei pentru efectuarea unei stome; hernierea organelor în jurul acestei zone; pot afecta funcția stomei. Reparații pot fi laparoscopice sau deschise, relocarea stomei fiind o opțiune.
Figura de referință: localizări posibile ale herniilor abdomen, includând și inghinale.
Diastazi de mușchi drepți abdominali
Definiție: subțiere a liniei albe superioare, fără un defect parietal real; cauzată de întinderea/slăbirea liniei albe, ducând la devierea laterală a mușchiului drept abdominal.
Manifestare: proeminență la manevra Valsalva; poate fi confundată cu hernia ventrală.
Implicații: nu există risc de încarcerare sau strangulare; nu necesită intervenție chirurgicală.
Considerații clinice ale herniilor
Obiectivul tratamentului: minimizarea riscului de încarcerare sau strangulare și maximizarea potențialului de rezultat favorabil.
Tablou clinic (4 tipuri):
Asimptomatice: descoperite incidental; de obicei reductibile; nu necesită intervenție chirurgicală, dar pot necesita în viitor.
Simptomatice: pot fi subacute sau acute; pot fi reductibile sau nu; decizia chirurgicală bazată pe raportul risc/beneficiu.
Subacute: durerea frecventă, locală sau difuză, crampe, agravată de efort; evaluare atentă a originii durerii.
Acute: risc ridicat de incarcerare/strangulare; necesită evaluare și, adesea, intervenție pentru reducerea conținutului sau operație de urgență.
Incarcerarea herniei:
Definiție: „blocare” a conținutului; organele din sacul herniar nu mai pot fi reduse în cavitatea peritoneală.
Hernia încarcerată poate fi nedureroasă; nu necesită de urgență neapărat, dar poate evolua spre strangulare.
Reducerea recent încarcerată necesită intervenție în 4-6 ore de la prezentare; stabil hemodinamic; monitorizare postreducție; internare.
Urgență absolută în cazul strangulării (ischemie): necesită intervenție chirurgicală; pot necesita rezecții de organe dacă există ischemie.
Semne care indică necesitatea intervenției: greață/vărsături, durere severă, tahicardie, febră, leucocitoză, acidoză sau semne imagistice de ocluzie.
Antecedente personale chirurgicale
Importanța istoricului pentru patologia abdominală anterioară și aderențe intraabdominale.
Incizii abdominale anterioare, dehiscențe fasciale, infecții; stenarea stomelor sau tuburi de dren; aceste situații pot influența modalitatea reparării.
Analize necesare: bilete de externare/protocoale operatorii.
Caracteristicile herniei și planificarea chirurgicală
Strategia chirurgicală: stabilită în funcție de dimensiunile defectului parietal și localizarea exactă a herniei; CT recomandat dacă clinic nu e suficient pentru a confirma poziția/dimensiunile defectului și pentru a evalua organele implicate, starea plasei, prezența dispozitivelor implantabile.
Factori de risc modifiabili: fumatul, obezitatea, comorbidități, status funcțional; reechilibrare nutrițională; controlul greutății.
O momentană preoperatorie includ: tromboembolism profilaxie (compressie mecanică; anticoagulare în caz de risc ridicat – bridging pentru cei already anticoagulați).
HbA1c: optimizarea înainte de operație; de obicei țintă < 7% (HbA1c ≤ 7%).
Recapitulare: evaluarea aspectelor non-chirurgicale; consilierea pacientului despre riscurile intervenției chirurgicale vs tratamentul non-chirurgical; educație despre potențialele complicații (serom, infecție proteză, leziuni nervoase, hernie recidivantă).
Tratamentul chirurgical: principii generale
Scop: minimizarea recidivei și reducerea morbidității.
Opțiuni tehnice:
Tehnici anatomice (suturi) pentru defectele mici, cu risc scăzut de recidivă.
Tehnici alloplastice (cu plasă) pentru a consolida peretele și a reduce tensiunea; diferite materiale: plase sintetice, plase biologice, plase absorbabile/non-absorbabile. Plasele sintetice non-absorbabile oferă închiderea permanentă a defectului.
Tehnici de separare a componentelor (component separation) pentru hernii mari/recidivări, permitând mobilizarea țesuturilor din peretele abdominal pentru a acoperi defectul.
Avantajele reparării cu plasă:
reducerea tensiunii, scăderea ratei de recidivă, durere postoperatorie potențial redusă.
Riscuri ale plaselor:
reacții tisulare locale, cicatrici, serom, eroziuni, posibilă intraperitonealitate (contact cu viscerale) – de aceea unele plase sunt proiectate pentru montare intraperitoneal cu proprietăți care minimizează riscul.
Alegerea tehnicii: trebuie să fie adaptată pacienților; plasele recomandate pentru toți pacienții, cu excepția cazurilor de contaminare sau prezența ischemiei/se MN; în caz de risc ridicat de contaminare, tehnici tisulare (fără plasă) pot fi folosite.
Tehnici de reparare: detalii utile
Tehnica anatomică (suturi simple):
Rezervată pentru defecte parietale mici; risc de recurență mai mare comparativ cu plasarea unei plase.
Tehnici alloplastice (cu plasă):
Plasa poate fi plasată în diverse moduri:
Onlay: peste suprafața mușchilor peretelui abdominal.
Underlay: în profunzimea mușchilor; spațiul preperitoneal (reducerea riscului de eroziune) sau spațiul intraperitoneal (dacă abdomenul cicatricial împiedică separarea peritoneului).
Pentru defecte mari, poate fi montată o plasă de substituție ca punte între țesuturi.
Plasarea între straturile peretelui abdominal poate face parte din tehnica de separare a componentelor.
Tehnica de separare a componentelor (component separation):
Tehnică rezervată herniilor mari/recidivante; disecția diferitelor straturi parietale pentru a mobiliza țesuturi peste linia mediană.
Exemplu: disecția laterală a aponevrozei mușchiului oblic extern, pe linia peretelui, pentru a mobiliza MUSCHII peste defect; poate oferi 10-12 cm de țesut spre linia mediană.
Poate facilita plasarea plasei preperitoneale în underlay pentru a reduce eroziunea.
Abordarea minim-invazivă vs deschisă
Deschis vs minim-invaziv:
Minim-invaziv (laparoscopy sau robotic) oferă morbiditate mai redusă, scurtă perioadă de spitalizare, recuperare mai rapidă; cel mai mare beneficiu: reducerea infecțiilor de plagă.
Provocări: lipsa simțului tactil, dificultăți în cazul aderențelor peritoneale; necesită anestezie generală; trocarele plasate de obicei la distanță de hernie.
Abordarea deschisă are avantajul timpului operator mai scurt; utilă când este nevoie de excizie de piele sau revizuire de cicatrici postoperatorii.
Abordarea posterioară vs cea anterioră
Abordarea anterioră (deschisă):
Incizie a canalului inghinal; peretele anterior al canalului este deschis; hernia este redusă; defectele directe/indirecte reparate la nivelul peretelui posterior al canalului inghinal; poate utiliza sau nu plasă (alloplastice).
Procedeul Lichtenstein (este metoda anterior deschisă cu plasă): plasă plasată pe fața posterioară a canalului inghinal, acoperind spațiile directe și indirecte; margini fixate la limitele spațiului superior al OMP; se creează o breșă în plasă pentru a permite trecerea funiculului spermatic.
Abordarea posterioară (minim-invazivă):
Tehnici principale: TEP (total extraperitoneal) și TAPP (transabdominal preperitoneal).
Ambele implică trei incizii mici și plasarea unei proteze între peritoneu și OMP; toate tipurile de hernii OMP pot fi tratate cu aceste abordări.
Diferența majoră:
TEP: nu pătrunde în cavitatea peritoneală; spațiu între mușchiul drept și peritoneu; lucrul se face în spațiul preperitoneal.
TAPP: pătrundere în cavitatea peritoneală; disecția peritoneului de pe OMP; plasarea plasei între peritoneu și OMP, apoi reatașarea peritoneului.
Abordări pentru herniile OMP (inghinale și femurale)
Alegerea tehnicii: adaptată la pacient; principiile rămân aceleași: reparare fără tensiune; nu se folosește plasă în câmp contaminat.
Abordare anterioră (Lichtenstein) vs abordare posterioară (TEP/TAPP):
Lichtenstein este frecvent utilizat pentru herniile inghinale; oferă rezistență bună, dar necesită plasă în câmp deschis.
Abordările posterioare (TEP/TAPP) sunt preferate pentru herniile OMP, inclusiv femurale, deoarece utilizează plasă pentru a acoperi toate spațiile.
Recomandări practice:
Plasele sunt recomandate pentru toate pacienții, indiferent dacă este abordare deschisă sau minim-invazivă, cu excepția cazurilor de contaminare sau prezență de ischemie/lezare intestinală.
Abordările minim-invazive sunt acum standard pentru herniile unilateral nerecidivate și pentru herniile femurale; preferate în cazul femeilor (reparație a herniilor femurale oculte).
Evoluția tehnicilor a condus la înlocuirea tehnicilor deschise anatomice (McVay, Bassini) cu reparații proteice deschise (Lichtenstein).
Complicații postoperatorii frecvente
Serom:
Poate apărea în spațiul anterior conținutului herniar sau în alte spații create în timpul disecției; adesea, sacul peritoneal este excizat pentru a reduce riscul, însă la herniile mari nu elimină complet riscul. Seromul poate simula recidiva.
Diagnosticul clinic: nu se expandează în timpul manevrei Valsalva; confirmare cu ecografie sau CT.
Tratament: de obicei, seromurile se resorbă; nu se recomandă drenajul seromului necomplicat.
Infecția plăgii:
Complicație importantă ce poate compromite vindecarea și crește riscul de recurență; prevenție: antibioterapie preoperatorie, evitarea plasării plasei în țesuturi contaminate, controlul comorbidităților, preferința către abord minim-invaziv dacă este posibil.
Recunoașterea precoce și gestionarea infecției superficiale sunt esențiale.
Neuropatii postoperatorii:
Frecvente după hernia OMP; pot afecta nervii ilioinghinal, genitofemoral, nervul cutanat femural lateral; simptome: parestezii, arsură, hiperestezie; tratament poate include injecții locale, corticoizi, medicație simptomatică.
Riscul este mai mare după abordarea deschisă a herniei OMP; nervul ilioinghinal este de obicei afectat în abordarea deschisă, în timp ce nervul genitofemoral este mai expus la abordările minim-invazive.
Orhita:
Restricția fluxului sangvin spre/dinspre testicul poate provoca orhita; mai frecvent după reparațiile de hernie recurente (circulația colaterală poate compensa în timp);
Tratament inițial: antiinflamatoare nesteroidiene; de obicei se rezolvă, însă pot apărea atrofie testiculară în caz de circulație compromisă pe termen lung.
Sindromul durerii inghino-pubiene:
Identificat ca „hernia sportivului” în sportivi; durere inghinală cronică, poate exista un spectru de condiții (tabel diferențial: osteita pubiană, adductor tendinopathy etc.).
Diagnosticul și tratamentul necesită evaluare atentă a originii durerii; tratamente non-chirurgicale (AINS, limitarea activității, terapie fizică) sunt utile; tratamentul chirurgical al herniilor OMP cu durere inghinală nonrezolvată necesită analiză atentă a prognosticului.
Recidivă postoperatorie
Oricărui tip de hernie poate apărea recidivă după herniotomie; factori de risc: abdomen cicatrizat, obezitate, vârstă, fumat, status funcțional, tuse cronică, efort fizic intens.
Pacienți cu suspiciune de recidivă necesită reevaluare; dacă examenul clinic nu este concludent, investigații imagistice (ecografie sau CT).
Herniile orificiului miopectineal (inghinale)
Anatomie și spații OMP:
OMP este un cilindru cu trei spații, separate de ligamentul ilioinghinal (care marchează delimitația canalului inghinal/femural): canal inghinal superior (unde cordonul spermatic/ligamentul rotund părăsesc cavitatea) și canal femural inferior (spațiul prin care trec nervul, artera, vena femurală și vasele limfatice).
Canalul inghinal are două porțiuni: inel inghinal intern (cranial/posterior; în fascia transversalis) și inel inghinal extern (anterior/caudal; în aponevroza oblicului extern).
Tipuri de hernii OMP:
Indirecte: conținutul pătrunde lateral de vasele epigastrice; sacul ieșind prin inelul inghinal intern, urmează funiculul spermatic spre peretele abdominal.
Directe: sacul herniar pătrunde prin triunghiul Hesselbach, medial față de vasele epigastrice; nu pătrunde prin inelul intern.
Femurale: pătrund prin spațiul femural (sub ligamentul ilioinghinal); implică închiderea spațiului femural.
Descrierea spațiilor:
Spațiul infraligamentar (sub ligamentul ilioinghinal) este locul pentru herniile femurale.
Spațiul superior (canal inghinal) este locul pentru herniile indirecte și directe.
Împărțire verticală a canalului inghinal prin artera și vena epigastrice inferioare: spațiul superior este împărțit în canal inghinal (lărgit) și canalele aferente; această separare explică de ce herniile indirecte/potential indirecte pot exista alături de direct.
Embriologie grosieră:
Coborârea testiculului: testiculul iese prin inelul intern în fascia transversalis, migrează medial prin spațiul dintre fascia transversalis și aponevroza oblicului extern, ieșind prin inelul superficial; cordonul spermatic înfășurat de mușchii din jur formează cremasterul; tunica vaginală rămâne ca o baghetă; dacă conexiunea peritoneală (procesul vaginal) nu colaborează închis, se poate dezvolta hidrocel.
Patologia pediatrică: hernia inghinală indirectă la copii, hidrocel pediatr.
Diagnosticul clinic și imagistic:
Examene: ecografie utilă pentru zonele inghinale dificil de examinat; CT poate evalua patologii adiționale; RMN-ul este util în durerea inghinală pubiană (athletic pubalgia) pentru evaluarea excesului muscular/tendinelor; RMN poate demonstra asimetrii musculare sau inflamația fasciei pubiene.
Tratament non-chirurgical pentru hernia inghinală concomitentă cu durerea inghinală ne-rezolvată;
Semnele de incarcerare/strangulare indică intervenția chirurgicală.
Tratament chirurgical OMP:
Alegerea tehnicii depinde de preferința chirurgului, starea clinică a pacientului; toate abordările respectă principiul reparării fără tensiune; plasele nu se utilizează în caz de plăgi contaminate.
Abordări: anterior deschis (Lichtenstein) și posterioară minim-invazivă (TEP, TAPP).
Lichtenstein (anterior): plasă fixată pe fața posterioară a canalului inghinal; scapă spre spațiul superior al OMP; se creează un nou inel inghinal intern; se extrage cordonul spermatic prin plasă; aponevroza oblicului extern este suturată deasupra plasei, lăsând partea inferioară deschisă.
Abordările posterioare:
TEP: nu intră în cavitatea peritoneală; spațiu între mușchiul drept și peritoneu; se efectuează prin laparoscopie.
TAPP: peritoneul este deschis și apoi reatașat; plasă între peritoneu și OMP; poate fi realizat prin laparoscopie sau robotic.
Impactul asupra recurenței: tehnicile minim-invazive pot reduce timpul de recuperare; recomandate pentru hernia unilaterală, nerecidivată, dar pot adapta și în hernii femurale.
Tabele/figuri: referințe la tabelele Tabelul 11.1 (procedee tisulare în herniile miopectineale) și figuri 11-11 pentru anatomie și tehnici.
Complicații specifice:
Simptome neuropate: afectarea nervilor ilioinghinal, genitofemoral, cutanat femural lateral; pot necesita tratament simptomatic; mai frecvente după abordarea deschisă a herniilor OMP.
Orhita: apare rar; poate necesita tratament simptomatic; în cazuri severe, poate duce la atrofie.
Alte complicații: durere cronică postoperatorie (≥12 săptămâni), disconfort la nivelul plasei, dificultăți legate de fixare a plasei, infecții, serom, recidivă.
Hernia Spiegel (detaliu separat)
Localizare: la unirea marginilor fasciei posterioare cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal, la nivelul liniei arcuate; poate fi nonpalpabilă și observată doar la CT sau în timpul intervenției.
Clasificare și tratament: o hernie specială, nu încadrează clasificările uzuale; tratamentul poate necesita reparații laparo-endoscopice în funcție de situație.
Hernia obturatorie
Definiție: hernie a planșeului pelvin prin canalul obturator; deseori intestin subțire herniat; poate afecta nervul obturator (mâne vârf Howship-Romberg în caz de ciupire).
Semne: parestezii/durere în fața medială a coapsei; dificultăți în reținerea; diagnosticul poate fi dificil, adesea confirmat prin CT sau în timpul intervenției chirurgicale.
Prezentare: poate include ocluzie intestinală în cazuri acute.
Tratament: de obicei tratament chirurgical în contextul ocluziei; multe hernii obturatorii simptomatice apar în timpul tratamentului herniilor adiacente ale peretelui abdominal.
Concluzii practice
Anatomia herniei este complexă, iar recunoașterea tipurilor care necesită intervenție chirurgicală (electivă sau de urgență) este esențială.
Înainte de operație, este important să se lucreze la reducerea factorilor de risc modifcabili, să se planifice preoperator cu CT dacă este necesar și să se ofere consiliere pacientului despre riscuri/beneficii.
Complicațiile posibile postoperatorii includ serom, infecție a plasei, neuropatii, orhită și durere cronică; monitorizarea atentă este crucială pentru prevenție.
Alegerea tehnicii chirurgicale (anterior deschis, Lichtenstein, sau abordări posterioare TEP/TAPP) trebuie să țină cont de localizarea herniei (intra-/extra-peritoneal), de prezența sau nu a contaminării și de caracteristicile pacientului.
Introducerea tehnicilor de separare a componentelor extinde opțiunile pentru hernii mari/recidivate, reducând tensiunea și recurența.
Herniile OMP necesită o gândire atentă în ceea ce privește tipul de abordare (anterior vs posterior) în funcție de localizarea și dimensiunea spațiilor; în special, herniile femurale se repară în mod preferențial prin abordare posterioară.
În cazul Spiegel și parastomal, analiza particulară a localizării și a tehnicii de reparație (laparoscopie vs deschis) este crucială.
Întrebări de pregătire (exemplu)
1) Ce reprezintă intervalul 4-6 ore în contextul herniilor recent încarcerate?
Răspuns așteptat: Intervenție chirurgicală de urgență pentru a preveni strangularea și ischemia; în general, recomandarea este intervenție în 4-6 ore de la prezentare, dacă pacientul este hemodinamic stabil.
2) Când este indicată reparația cu plasă în hernii OMP?
Răspuns așteptat: în majoritatea cazurilor, recomandată pentru reducerea tensiunii și a ratei de recidivă; utilizarea plasei este preferată în abordările deschise (Lichtenstein) și în cele posterioare (TEP/TAPP); însă în câmp contaminat sau iscz, se optează pentru tehnici tisulare fără plasă.
3) Care este diferența principală între TEP și TAPP?
Răspuns așteptat: TEP – nu intră în cavitatea peritoneală; se creează un spațiu preperitoneal; TAPP – intră în cavitatea peritoneală, peritoneul este disecat de pe OMP, plasă este poziționată între peritoneu și OMP, apoi peritoneul este reatașat.
Bibliografie orientativă indicată în text: ACS Surgical Risk Calculator, HerniaSurge Group guidelines, lucrări despre tehnici Lichtenstein, McVay, Bassini, Shouldice; master techniques în chirurgie generală (pentru o înțelegere detaliată a tehnicilor).