Urgente C6

PIERDEREA/ALTERAREA STĂRII DE CONȘTIENȚĂ - CURS 6

PIERDEREA STĂRII DE CONȘTIENȚĂ (PSC)

• Cea mai frecventă urgență în cabinetul stomatologic.
• Este un simptom (la persoane sănătoase/pacienți cu afecțiuni severe).

TERMENI UTILIZAȚI:

• Starea de conștiență – capacitatea unui individ de a răspunde corect la întrebări și la reflexe protective.
• Starea de inconștiență – lipsă de răspuns la stimuli dureroși.

CAUZE ALE PSC ÎN CABINETUL STOMATOLOGIC

• ↓ pierderea st. de conștiență + scăderea tonusului musculaturii scheletice, inclusiv, al limbii (≈ ca o anestezie generală).
  • ↓ limba cade spre posterior – obstruează hipofaringele – obstrucție completă (accentuată de flexia capului) – anoxie – stop respirator – după 5 minute - lez. neurologice ireversibile – după 5-10 minute - stop cardiac.

SINCOPA VASODEPRESOARE = SINCOPA VASOVAGALĂ = LEȘINUL

• Cea mai frecventă urgență în cabinetul stomatologic.
• Cea mai frecventă cauză de PSC.
• Apare în: timpul extracțiilor dentare, intervențiilor chirurgicale, recoltărilor de sânge.

DEFINIȚIE:

• PSC brusc apărută, neprecedată de simptome prodromale, asociată cu:
  • incapacitatea menținerii tonusului postural.
  • pacientul cade pe podea (se poate răni în cădere) – își revine rapid (sec./min), o dată cu restabilirea fluxului sangvin cerebral.

FACTORI PREDISPOZANȚI

FACTORI PSIHOGENI:

• Frica.
• Stresul emoțional.
• Primirea de vești nedorite.
• Durerea – bruscă sau neașteptată.
• La vederea de sânge sau instrumentar stomatologic (ace, seringi, bisturiu etc.).

FACTORI NONPSIHOGENI:

• Ortostatism prelungit.
• Înfometarea (prin dietă sau surmenaj).
• Epuizarea fizică.
• Mediu aglomerat, călduros.
• Vârsta între 16 și 35 de ani.

FIZIOPATOLOGIE

• Sincopa vasodepresoare – indusă de ↓ fluxului sanguin cerebral sub un nivel critic.
• Normal: stress-ul → eliberare de catecolamine → pregătesc organismul pentru “fugă sau luptă” = contracția mușchilor scheletici:
  • dacă fuga apare – sângele din mușchi este returnat la cord prin contracțiile acestora în timpul fugii – debit cardiac (DC) este normal – sincopa nu apare.
  • în absența fugii (pacientul pe scaunul stomatologic) – sângele rămâne în mușchii striați – ↓DC – ↓TA (poate până la 0 mmHg) – consecințele:
    • ↓ perfuzia cerebrală – PRESINCOPA (manifestări clinice determinate de hipotensiune arterială (hTA)).
    • compensatoriu: TAHICARDIE – în scurt timp apare BRADICARDIE (↓ suplimentar fluxul sangvin cerebral) – SINCOPA – pacientul PSC + CADE +/- CONVULSII (dacă hipoperfuzia cerebrală durează peste 10 sec).
  • POSTSINCOPAL - pac. în decubit dorsal - crește DC – pacientul își revine.

TABLOUL CLINIC

• În prezența unui factor precipitant – apar simptomele PRESINCOPAL (hTA) → SINCOPA → POSTSINCOPAL

PRESINCOPAL:

• Pacienții în picioare sau șezut:
  • Amețeli.
  • Palizi.
  • Transpirați.
  • Extremități reci.
  • Greață.
  • Hipotensiune arterială.
  • Tahicardie.

SINCOPA:

• Pacienții în șezut – e posibil să nu se piardă complet PSC.
• PSC (după 30 sec) și cade.
• Respirația: sacadată, superficială.
• Hipotensiune arterială (TA = poate fi 0).
• Bradicardie.
• Midriază (pacientul pare mort).
• Convulsii.
• Relaxare sfincteriană.

POSTSINCOPAL:

• După poziționarea cu membrele inferioare ușor ridicate – starea de conștiență revine rapid.
• TA revine la normal.
• Persistă: senzația de slăbiciune.

PREVENȚIA SINCOPEI VASODEPRESOARE ÎN CABINETUL STOMATOLOGIC

• Eliminarea factorilor predispozanți.
• Ameliorarea anxietății – se poate efectua sedarea pacientului.
• Poziționarea – majoritatea pacienților vor fi plasați fie în decubit dorsal, fie în semidecubit (scaun la 30-45°).

MANAGEMENT

• P – poziționarea: membrele inferioare ușor ridicate – CEA MAI IMPORTANTĂ MĂSURĂ TERAPEUTICĂ.
• C … A … B - BLS dacă este cazul.
• D – îngrijire definitivă (definitive care):
  • Administrare de oxigen (O_2).
  • Administrare de atropină dacă bradicardia persistă.
  • Înlăturarea elementelor de vestimentație (cravată, guler strâns etc.).
  • Tratarea factorilor predispozanți (ex. hipoglicemia, anxietatea).

PAȘI:

1. Evaluarea stării de conștiență (pierdută, pacientul nu răspunde la stimuli verbali, dureroși).
2. Alertarea personalului medical din cabinet.
3. P – C – A – B - D.

HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ = HIPOTENSIUNEA POSTURALĂ

DEFINIȚIE:

• Scăderea fie a TA sistolice cu 20 mmHg sau a TA diastolice cu 10 mmHg, în primele 3 minute de la trecerea din clinostatism în ortostatism (după o perioadă de minim 5 minute de decubit dorsal).
• Cea de a doua cauză de PSC tranzitorie în cabinetul stomatologic.

SCENARIU CLINIC

• Pacient, 45 ani, sănătos – medicul stomatolog:
  • Așezat în semidecubitus dorsal pentru anestezie și inițierea tratamentului specific.
  • După anestezie – medicul rămâne 2 minute lângă pacient – se asigură că totul este în regulă – părăsește încăperea.
  • Asistenta rămâne – pregătește instrumentarul – pleacă și aceasta.
  • Pacientul strigă după medic/asistentă – nu răspund.
  • Se ridică – în scurt timp - se aude zgomot puternic.
  • La revenirea în cabinet – pacientul este căzut lângă scaun, cu fractură de piramidă nazală și fractură de claviculă.

FACTORII PREDISPOZANȚI AI HIPOTENSIUNII ORTOSTATICE (hta-o)

• Administrarea medicamentelor (înainte/în timpul procedurilor stomatologice) – cea mai frecventă cauză.
  • Exemple:
    • Antihipertensive: diuretice, blocante ale canalelor de calciu (Ca), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), Clonidina.
    • Diazepam, Midazolam.
    • Antihistaminice, antidepresive, sedative postoperator.
• Decubitusul dorsal prelungit.
• Atmosfera umedă, caldă.
• Vârsta înaintată.
• Diabetul zaharat (DZ).
• Ultimele luni de sarcină
  • uterul gravid comprimă vena cavă inferioară (VCI) în ortostatism - ↓ întoarcerea venoasă; decubit lateral - ameliorează.
• Înfometarea.
  • pacienții sunt încurajați să mănânce înaintea procedurilor stomatologice (dacă nu există contraindicații absolute).
• Sindroame de hipotensiune arterială (hTA) posturale cronice (sdr. Shy Drager).
  • neuropatie diabetică, hTA după 50 ani, incontinență sfincteriană, anhidroză în ½ inferioară a trunchiului

Spre deosebire de SINCOPA VASODEPRESOARE - hta-o - NU este indusă de teamă sau frică.

TABLOU CLINIC

• Factorii predispozanți – prezenți.
• Pac. se ridică brusc – PSC + CADE (+ celelalte manifestări clinice det. de aceasta - vezi sincopa vasodepresoare).
• Își revine în clinostatism.
• TA – ↓, AV - ↑ (spre deosebire de sincopa vasodepresoare, AV bradicardic).

CRITERII CLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL (DG) HIPOTENSIUNII ORTOSTATICE

• Apariția simptomelor în ortostatism (la ridicarea bruscă).
• TA sistolică în ortostatism scade cu cel puțin 20 mmHg.
• TA diastolică scade cu cel puțin 10 mmHg.
• Pulsul în ortostatism crește cu cel puțin 30 bătăi/minut.

PREVENIREA hTA

Prevenirea se bazează pe:

1. ANAMNEZA.
   • Numele medicamentelor folosite pentru diferite patologii, OTC (over-the-counter drugs), remediilor naturale.
   • Numele medicamentelor folosite de pacienții cu hTA: Midodrine, cortizonice.
   • Simptome tip: amețeală, convulsii, senzație de leșin – în antecedente
2. EXAMENUL FIZIC:
   • Evaluarea semnelor vitale: TA, AV, frecvența respiratorie.
3. MODIFICAREA TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC SPRE A PREVENI APARIȚIA hTA.
   • Atenție la pacienții cu: sedative pre procedural/în poziție supină o perioadă îndelungată.
   • Se recomandă: readucerea treptată a scaunului la poziția ridicată, nu brusc (3 ridicări succesive ale scaunului, la interval de 1 minut).
   • Se contraindică schimbarea bruscă a poziției (ridicarea bruscă).

MANAGEMENTUL hTA

• Evaluarea stării de conștiență – prezența/absența răspunsului la stimuli.
• Activarea personalului de urgență al cabinetului.
• P - Poziția: clinostatism cu membrele inferioare ridicate - revenire rapidă.
  • Dacă pacientul nu își revine: C … A …. B.
  • NU VĂ PANICAȚI!!!
  • Administrarea de oxigen.
  • Monitorizarea parametrilor vitali.
  • Poate fi necesar apelul la 112
  • Eventual, BLS.
• Dacă pacientul își revine:
  • Mobilizarea treptată a acestuia.
  • Externarea - în condiții de maximă siguranță (restabilit complet, însoțit).

INSUFICIENȚA ADRENALIANĂ ACUTĂ

• Cea de a treia cauză de PSC în cabinetul stomatologic.
  • Corticospuprarenala: cortizol – ajută organismul în adaptarea la stres, mineralocorticoizi (aldosteron).
  • Medulosuprarenala: catecolamine.
• Hipersecreția cronică de cortizol – Cushing (ceafă de bizon, HTA, OBEZITATE, DZ, DISLIPIDEMIE).
• Insuficiența suprarenală (SR) cronică – boala Addison.

CAUZE DE INSUFICIENȚĂ ADRENALIANĂ:

• Boli ce distrug SR (TBC).
• Boli ale hipofizei (tumori).
• Pacienții corticodependenți (primesc tratamente cu cortizol perioade lungi de timp – supresia producției proprii de cortizol (atrofia SR); în condiții de stres – SR nu poate sintetiza cortizol suplimentar – hTA, PSC).
  • Perioade lungi de timp = cel puțin 2 săptămâni !!!
  • Cel puțin 20 mg cortizol/zi sau echivalent.

INSUFICIENȚA ADRENALIANĂ ACUTĂ APARE LA:

• Pacienții corticodependenți (folosesc cortizon de peste 4 ani) ce:
  • Opresc brusc medicația anterior unor proceduri stomatologice complexe (osteotomie, rezecții de os, chirurgia cancerului, proceduri cu durata de peste o oră) sau.
  • Au durere, sunt anxioși în timpul procedurilor stomatologice … necesită suplimentare de cortizol înainte/în timpul/după procedurile specifice
  • Procedurile stomatologice uzuale – nu necesită suplimentarea corticoterapiei.

TABLOUL CLINIC:

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL INSUFICIENȚEI ADRENALIENE ACUTE:

• Pac. corticodependenți, în situații stresante (deficiență de sinteză de cortizol, mineralocorticoizi +
  • Hipotensiune arterială (hTA) până la PSC.
  • Astenie fizică marcată cu dificultăți de vorbire.
  • Greață, vărsături, dureri abdominale.
  • Hipoglicemie severă (cortizolul – gluconeogeneză).
  • Hiponatremie, hiperpotasemie (aritmii, paralizie musculară).
  • Aldosteron nu pot fi evaluate în cabinetul stomatologic.

PREVENȚIA INSUFICIENȚEI ADRENALIENE ACUTE

ANAMNEZĂ ȘI CHESTIONAR MEDICAL

• Medicamente folosite: Betametazonă, Cortizon, Dexametazonă, Metilprednisolon, Prednison, Triamcinolon.
• Dacă DA: ce doze, de cât timp, pentru ce boală, ce cale de administrare?

MANAGEMENT

• Terminarea procedurilor stomatologie.
• P – POZIȚIA – decubit dorsal cu membrele inferioare ușor ridicate.
• C – A – B evaluate, dacă este cazul.
  • Dacă pacientul are insuficiență SR cronică – ISR - (prin utilizarea de corticosteroizi) – dacă apar simptomele: HHC 100mg i.v. sau i.m. sau Dexametazonă 4 mg i.v. (de 100 de ori mai potentă decât HHC).
  • Dacă nu se știe cu ISR, stomatologul nu administrează HHC și așteaptă echipajul de urgență.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL PIERDERII STĂRII DE CONȘTIENȚĂ

• Identificarea cauzei încă din primele momente – nu este obligatorie.
• Inițial, important – managementul acesteia.

ELEMENTE CLINICE ORIENTATIVE PENTRU STABILIREA CAUZEI PSC ÎN CABINETUL STOMATOLOGIC

1. VÂRSTA
   • Copii: hipoglicemia, boli cardiace congenitale.
   • Adolescență – 30 ani: cauze psihogene (sincopa vasodepresoare).
   • Peste 40 ani: hTA, AVC
   • Rar, context psihogenic – își controlează mai bine emoțiile.
2. CONTEXTUL DE APARIȚIE
   • Stres prezent: sincopa vasodepresoare, insuficiența adrenaliană, stopul cardiac.
   • Stres absent: hipotensiunea ortostatică (hTA), hipoglicemia, ingestia de medicamente.
   • În ortostatism: SINCOPA la ridicarea bruscă din clinostatism în ortostatism: hTA o
   • În clinostatism:
     • Administrarea de medicamente.
     • Hipoglicemii severe.
     • Insuficiența adrenaliană acută.
     • Sindroame de hTA la gravide în semestrul 2-3.
3. SIMPTOME ȘI SEMNE CE PRECED PSC
   • Absența simptomelor prodromale - hTA ortostatică: dacă pac. se ridică brusc.
   • Furnicături (parestezii) ale extremităților (degete) sau periorale - sindrom de HIPERVENTILAȚIE (respirații rapide și profunde).
   • Cefalee – AVC (mai ales, hemoragic).
   • Durere toracică: angina pectorală, IMA, sdr. de HIPERVENTILAȚIE
4. DURATA PSC
   • Scurtă: sincopă, hTA – o – pacienții își revin în clinostatism.
   • Lungă: epilepsie, hipoglicemie.

• Halena
  • Alcoolică (alcoolul consumat ptr reducerea anxietății) – medicul – evalueze tratamentul, inclusiv, anestezicele locale sau sedativele ce pot deprima, în plus, respirația.
  • Miros dulceag, de acetonă (DZ).
• Convulsii tonicoclonice și incontinența sfincteriană
  • Sincopa vasodepresoare (hipoxie severă).
  • Hipoglicemie.
  • Epilepsie (convulsiile asociază mușcarea limbii și incontinență sfincteriană la sfârșitul episodului sincopal).

EVALUAREA SEMNELOR VITALE

MANAGEMENTUL PSC

• Recunoașterea PSC + monitorizare TA, PULS, FR
• Oprirea procedurilor stomatologice.
• P – poziționarea victimei – poziție orizontală (creierul la același nivel cu inima) și picioarele ușor ridicate (CONTRAINDICAȚIE – poziția Trendelenburg: viscerele abdominale ridică diafragmul – agravează Insuficiența respiratorie).
  • Nu perne sub cap: flexia capului accentuează obstrucția resp. prin limba căzută.
  • Poziția orizontală echivalează cu infuzia a 2 l de lichide iv – ameliorează TA.
  • Gravide – decubit lateral stâng prin plasarea unei perne sub umărul drept (evită compresia VCI).
• A – DESCHIDEREA CĂILOR AERIENE: RIDICAREA MANDIBULEI ȘI EXTENSIA CAPULUI –
  • O mână a salvatorului pe frunte
  • 2 degete ale celeilalte mâini pe mandibulă (pe os, nu țesuturile moi din jur – altfel, se agravează obstr. respiratorie prin limba căzută) – se ridică mandibula (până ce dinții se suprapun); prin ridicare - capul se înclină pe spate;
  • Utilitate – prin ridicarea mandibulei – limba este trasă înainte (limba atașată pe mandibulă) – dezobstrucția hipofaringelui
  • Dacă prin ridicarea mandibulei nu se dezobstruează căile resp.: plasarea salvatorului în spatele victimei, plasarea degetelor în spatele ramurii mandibulei - împingerea acesteia înainte.
• C - EVALUAREA CIRCULAȚIEI: PULS PERIFERIC (la artera acrotidă, 10 sec – mai fidel sau artera radială) + TA
• B – EVALUAREA RESPIRAȚIEI (BREATHING) și a posibilelor SUNETE asociate: look, listen and feel

• Dacă există suspiciunea de aspirație:
  • Salvatorul se uită în gura victimei și îndepărtează corpul străin (aspirație, forceps Magill) – de evitat introducerea a două degete în gura victimei.
  • Poziționarea pacientului în Trendelenburg, cu capul pe o parte (permite acumularea corp străin într-o zonă a gurii și eliminarea).
  • Atenție la posibilele sunete determinate de aspirație, precum:
    • Desfacerea hainelor prea strâmte, a centurilor!!!

• Dacă pulsul este absent – compresia toracelui.
• Dacă pulsul este prezent, dar STOP RESPIRATOR:
  1. Administrare de Oxigen (O2) din aerul expirat = respirație gură la gură sau gură la nas (conține 16% O2)
     • Direct sau prin intermediul unei batiste, măști.
     • 1 expir la 5 secunde (10-12 respirații/min).
     • Ventilație eficiență: ridicarea toracelui victimei.
     • Căile aeriene să fie permeabile – altfel, aerul intră în stomac:
       • Dilată – ridică diafragmul – reduce eficiența ventilațiilor.
       • Favorizează refluxul.
  2. Măsuri de resuscitare avansată
     • Ideal, să existe un cilindru tip E de oxigen în cabinet – asigură ventilație ptr 30 min, cu full-face mask.

ALTERAREA STĂRII DE CONȘTIENȚĂ (ASC)

• Manifestare clinică a diferite afecțiuni medicale

CAUZE ALE ASC ÎN CABINETUL STOMATOLOGIC

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (AVC)

DEFINIȚIE:

• Urgență neurologică determinată de leziuni vasculare ce determină reducerea fluxului sangvin cerebral într-o anumită regiune a creierului, provocând, brusc, deficit neurologic.
• Principala cauză de invaliditate pe termen lung.

CLASIFICARE

După MECANISMUL DE PRODUCERE:

• AVC ischemic (90%) prin:
  • Vas de sânge cerebral obstrucționat – poate duce la infarct cerebral.

1. AVC hemoragic (10%)
   • Vas de sânge cerebral rupt
     • Hemoragie intracerebrală (în parenchim)
     • Hemoragie subarahnoidiană (sângerare arterială spontană în spațiul subarahnoidian)

După DURATA PERSISTENȚEI DISFUNCȚIEI NEUROLOGICE:

• Sub o oră: ACCIDENT ISCHEMIC TRANZITORIU (AIT)
  • Ischemia creierului și consecințele sale durează sub o oră.
  • Nu apare infarct cerebral, doar ischemie.
  • AIT se pot repeta – între acestea, pac. este asimptomatic.
• Modificări permanente

FACTORI DE RISC

1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (factor de risc major)
   • Arterele cerebrale se contractă ca răspuns la creșterea tensiunii arteriale, reducând fluxul cerebral local
2. DIABETUL ZAHARAT
3. ARITMII (Fibrilația Atrială)
4. FUMATUL
5. DISLIPIDEMIA
6. ISTORIC FAMILIAL ȘI GENETIC
7. SEXUL FEMININ – utilizarea de contraceptive orale, menopauza

MANIFESTĂRI CLINICE

diferite - funcție de:

• Zona din creier afectată,
• Partea afectată (dreaptă sau stângă)
• Tipul de AVC (ischemic sau hemoragic).

SIMPTOME FRECVENTE:

• Confuzie
• Vorbirea neclară (dizartrie)
• Simptome vizuale: vedere dublă, orbirea
• Amorțeala feței, brațului sau piciorului
• Dificultate la mers cu pierderea echilibrului sau a coordonării
• Cefalee
• Greață și/sau vărsături
• Pierderea conștienței- semn de gravitate

Funcție de partea din creier afectată (dreaptă sau stângă)

Funcție de tipul AVC

• ATACUL ISCHEMIC TRANZITORIU (AIT)
  • Debutul simptom