Psicopatología: Trastornos Depresivos

Visión General de la Depresión según la OMS

Naturaleza del Trastorno: La depresión se define como un trastorno mental común. Se estima que, a nivel mundial, el $5 \%$ de los adultos padece esta afección.
Carga de Morbilidad: Es la principal causa mundial de discapacidad y contribuye significativamente a la carga mundial general de morbilidad.
Diferencias de Género: La depresión afecta más a la mujer que al hombre.
Riesgos Extremos: El trastorno puede conducir al suicidio.
Tratamiento y Barreras:
- Existen tratamientos eficaces para niveles leves, moderados o graves.
- En países de ingresos bajos y medianos, más del $75 \%$ de las personas afectadas no recibe tratamiento alguno.
- Obstáculos: Falta de recursos, escasez de proveedores de salud capacitados y la estigmatización.
- Errores Diagnósticos: En países de todo tipo de ingresos, existe tanto el infradiagnóstico como el diagnóstico erróneo (personas sanas tratadas con antidepresivos).

Tipos de Respuesta Afectiva

Respuesta Afectiva Normal:
- Se compone de sentimientos transitorios de tristeza y desilusión comunes en la vida diaria.
- Características (Las tres notas):
  1. Es adecuada al estímulo que la origina.
  2. Tiene una duración breve.
  3. No afecta especialmente a la esfera somática, el rendimiento profesional o las actividades de relación.
Respuesta Afectiva Desproporcionada:
- Manifestaciones emocionales intensas y persistentes.
- Interfieren en la capacidad del sujeto para controlar el estrés que originó la respuesta.
Trastorno Depresivo (Estado Patológico):
- Pérdida de la satisfacción de vivir, de la capacidad de actuar y de la esperanza de recuperar el bienestar.
- Presenta una constelación típica de síntomas que forman un síndrome clínico definido.
- Los síntomas tienden a emerger simultáneamente y no siempre están asociados a un estrés previo.

Diferencias entre Aflicción Normal y Tristeza Patológica

Característica	Aflicción Normal	Tristeza Patológica
Estímulo	Desencadenante posible	Desencadenante posible
Proporción	Proporcionalidad estímulo-reacción	Desproporción estímulo-reacción
Duración	Ajustada al estímulo	Duración desproporcionada
Rendimiento	Escasa afectación	Disminución notable
Síntomas físicos	Mitigados o ausentes	Síntomas físicos acusados

Estructura y Curso del Episodio Depresivo Mayor

Desarrollo: Los síntomas suelen desarrollarse a lo largo de días o semanas.
Periodo Prodrómico: Puede haber síntomas ansiosos y depresivos leves que duran semanas o meses antes del episodio completo.
Duración: Sin tratamiento, lo habitual es que un episodio dure $6$ meses o más, independientemente de la edad de inicio.
Remisión:
- En la mayoría de los casos hay remisión completa y retorno al nivel premórbido.
- Remisión Parcial: En el $20 \%$ o $30 \%$ de los casos, persisten síntomas insuficientes para el diagnóstico total durante meses o años, asociados a malestar o incapacidad. Esto es predictor de patrones similares en episodios futuros.
Cronicidad: Entre el $5 \%$ y el $10 \%$ de los sujetos cumplen los criterios totales durante $2$ o más años.

Criterios Diagnósticos del Episodio Depresivo Mayor (DSM)

A. Presencia de 5 (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas (deben representar un cambio del funcionamiento anterior):

Estado de ánimo deprimido: La mayor parte del día, casi todos los días (tristeza, vacío, sin esperanza). En niños/adolescentes puede ser irritable.
Anhedonia: Disminución importante del interés o placer por todas o casi todas las actividades.
Alteración del peso/apetito: Pérdida o aumento importante de peso (modificación de más del $5 \%$ en un mes) o cambios en el apetito casi todos los días.
Alteraciones del sueño: Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
Alteraciones psicomotoras: Agitación o retraso psicomotor observable por otros.
Energía: Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días.
Cogniciones de culpa: Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (puede ser delirante).
Dificultad cognitiva: Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
Pensamientos de muerte: Ideas suicidas recurrentes (con o sin plan), intentos de suicidio o pensamientos de muerte no limitados al miedo a morir.

Nota sobre Síntomas 7, 8 y 9: Se consideran síntomas de naturaleza más cognitiva.
Criterio B: Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o funcional.
Diferenciación del Duelo: Las respuestas a pérdidas significativas (ruina, catástrofe, enfermedad) pueden simular un episodio depresivo. El diagnóstico requiere juicio clínico basado en la historia del individuo y normas culturales.

Trastorno Depresivo Mayor (TDM)

Prevalencia:
- Riesgo de por vida: Mujeres ( $10-25 \%$ ), Varones ( $5-12 \%$ ).
- Prevalencia puntual: Mujeres ( $5-9 \%$ ), Varones ( $2-3 \%$ ).
- No se relaciona con raza, nivel educativo, ingresos o estado civil.
Criterios de Exclusión:
- No atribuible a sustancias o afecciones médicas.
- No se explica mejor por trastornos del espectro de la esquizofrenia.
- Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco (a menos que sea inducido por sustancias).

Especificaciones y Gravedad del TDM

Especificador "Con Ansiedad"

Presencia de $2$ o más síntomas: nervioso/tenso, inquieto, dificultad para concentrarse por preocupaciones, miedo a algo terrible, sensación de pérdida de control.
Gravedad de la Ansiedad:
- Leve: $2$ síntomas.
- Moderado: $3$ síntomas.
- Moderado-Grave: $4$ o $5$ síntomas.
- Grave: $4$ o $5$ síntomas más agitación motora.
Importancia: La ansiedad alta se asocia a mayor riesgo de suicidio, mayor duración de la enfermedad y peor respuesta al tratamiento.

Niveles de Gravedad del Episodio

Leve: Pocos síntomas excedentes a los diagnósticos; ligera incapacidad funcional.
Moderado: Incapacidad funcional entre leve y grave.
Grave sin síntomas psicóticos: Muchos síntomas excedentes; interferencia notable en actividades sociales/laborales.
Grave con síntomas psicóticos: Presencia de delirios o alucinaciones.
- Congruentes con el ánimo: Temas de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o castigo.
- No congruentes con el ánimo: Temas de persecución, inserción/difusión de pensamiento o control.

Otros Especificadores

Con síntomas catatónicos: Requiere al menos dos: inmovilidad (catalepsia/estupor), actividad excesiva sin propósito, negativismo extremo, peculiaridades del movimiento (posturas extrañas, estereotipias).
Con síntomas melancólicos:
- Pérdida de placer o falta de reactividad a estímulos.
- Más $3$ de: Cualidad distinta del ánimo, peor por la mañana, despertar precoz (al menos $2$ horas antes), alteración psicomotora, anorexia o culpa excesiva.
Con patrón estacional: Relación temporal (ej. otoño/invierno) durante los últimos $2$ años, con remisiones en épocas específicas (ej. primavera). Los episodios estacionales deben ser sustancialmente más numerosos que los no estacionales.

Recurrencia y el Fenómeno de "Kindling"

Factores de Recurrencia (Vázquez et al., 2006):
1. Historia de episodios maníacos/hipomaníacos.
2. Historia familiar.
3. Gran número de episodios previos.
4. Gravedad del episodio inicial.
5. Mala respuesta al tratamiento agudo.
6. Comienzo tardío del primer episodio.
7. Edad avanzada actual.
8. Alto neuroticismo.
9. Estresores crónicos.
10. Distorsiones cognitivas no tratadas.
11. Escaso apoyo social.
La Depresión Deprime: Cada nuevo episodio agrava el funcionamiento y aumenta la necesidad asistencial.
Kindling (Sensibilización): Los episodios sucesivos se vuelven más autónomos y menos ligados a factores estresantes. Estresores cada vez más pequeños pueden disparar reacciones de intensidad comparable.
Estadísticas de Recurrencia:
- Entre el $50 \%$ y el $85 \%$ presentarán otro episodio en su vida.
- El $40 \%$ sufrirá $3$ o más episodios.
- Probabilidad de nuevo episodio: $35 \%$ antes de $2$ años; $60 \%$ antes de $12$ años.
- Riesgo mayor en personas de más de $45$ años por factores orgánicos (hipercortisolemia, cambios en el sueño).

Trastorno Depresivo Persistente (Distimia)

Prevalencia: Vida ( $6 \%$ ), Puntual ( $3 \%$ ).
Definición: Agrupación del trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico (DSM-IV).
Criterio A: Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, presente más días que ausente, por un mínimo de dos años (un año en niños/adolescentes, donde puede ser irritable).
Criterio B (Presencia de 2 o más):
1. Poco apetito o sobrealimentación.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
Criterio C: Nunca sin síntomas de A y B por más de $2$ meses seguidos.
Especificadores de Inicio:
- Temprano: Antes de los $21$ años (curso más crónico, menos recuperación espontánea).
- Tardío: A partir de los $21$ años.
Especificadores de Estado (últimos 2 años):
- Con síndrome distímico puro.
- Con episodio de depresión mayor persistente.
- Con episodios intermitentes de TDM (con o sin episodio actual).

Duelo y Trastorno por Duelo Prolongado

Duelo Normal: Respuesta natural a la pérdida de un vínculo afectivo. Proceso individual y necesario para la adaptación. No es un estado enfermo.
Manifestaciones del Duelo:
- Cognitivas: Irrealidad, rumiaciones, alucinaciones breves, culpa, dificultades de memoria.
- Fisiológicas: Aumento de morbilidad, sequedad de boca, hipersensibilidad a ruidos, dolor de cabeza.
- Motoras: Autoaislamiento, hablar con el fallecido, atesorar objetos, llanto constante.
Factores de Riesgo para Duelo Complicado: Muertes repentinas/traumáticas, pérdida de un niño, doliente muy dependiente, falta de apoyo social o problemas económicos.
Trastorno por Duelo Prolongado (DSM-5-TR):
- Criterio A: Muerte de un ser cercano hace al menos $12$ meses ( $6$ meses en niños).
- Criterio B: Respuesta persistente de duelo casi todos los días durante al menos un mes (anhelo intenso, preocupación por el fallecido).

Teorías Psicológicas de la Depresión

Teoría Cognitiva de Beck

Tríada Cognitiva: Valoración negativa de: Uno mismo, El futuro, El mundo.
Proceso: Experiencias tempranas/trauma → Esquemas depresógenos (diátesis cognitiva) → Errores cognitivos ante sucesos vitales (estrés) → Tríada cognitiva negativa → Síntomas depresivos.

Teorías de la Indefensión y Desesperanza

Indefensión Aprendida (Seligman): Expectativa de incontrolabilidad por historia de fracasos.
Teoría Reformulada (Abramson et al.): Explicación de la incontrolabilidad mediante atribuciones:
- Internas (baja autoestima),
- Estables (futuro),
- Globales (otras situaciones).
Teoría de la Desesperanza (Abramson, Metalsky y Alloy, 1989): Causa por expectativa negativa de un suceso importante unida a sentimientos de indefensión. Síntomas: tristeza, apatía, retardo psicomotor, baja autoestima.

Teoría de la Autofocalización (Lewinsohn et al.)

Propone que la depresión surge de una tasa reducida de reforzamiento positivo o elevada de experiencias negativas.
Aumento de la autoconciencia/autofocalización → Autocríticas → Expectativas negativas → Disforia.

Modelo Unificado (Beck y Bredemeier, 2016)

Integra riesgo genético, reactividad biológica al estrés (Eje HPA, cortisol), sesgos de procesamiento de información y creencias depresogénicas.

Tratamientos Psicológicos para la Depresión

Eficacia Comprobada: Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), Terapia Interpersonal (TI), Resolución de Problemas, Activación Conductual.
Resumen de Evidencia (Ministerio de Sanidad, 2008):
- La TCC es tan efectiva como los antidepresivos en TDM.
- En depresión leve, formatos breos ( $6-8$ sesiones) son efectivos.
- La combinación de TCC y antidepresivos es superior en casos crónicos o graves.
- La TCC tiene un efecto protector contra recaídas superior a la medicación de mantenimiento.
Psicología Positiva (PPI): Se enfoca en construir recursos positivos y resiliencia, no solo en reducir síntomas; útil para síntomas anhedónicos.
Formato de Terapia: Suelen ser terapias breves ( $16-20$ sesiones), una vez por semana durante $3-4$ meses.

Trastorno de Desregulación Destructiva del Estado de Ánimo

A. Accesos de cólera graves y recurrentes (verbales o conductuales) desproporcionados.
B. No concuerdan con el grado de desarrollo.
C. Frecuencia: Promedio de $3$ o más veces por semana.
D. Ánimo entre accesos persistentemente irritable o irascible la mayor parte del día.
E. Duración: $12$ o más meses (sin periodos de alivio de $3$ meses).
F. Presente al menos en $2$ de $3$ contextos (casa, escuela, compañeros).
G. Edad de diagnóstico: Entre los $6$ y $18$ años (inicio de síntomas antes de los $10$ años).
H. Exclusión: Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco de más de un día. Este diagnóstico es incompatible con el trastorno negativista desafiante o el trastorno bipolar.