Sykdommer i bevegelesapparatet - kapittel 23

Viktig informasjon

• Spesielt utsatt for skader, fra overfladisk til brudd. Kan skade alt vev og feil behanding kan gi dårlig prognose

• Inflammatoriske og immunologiske ramemr oftest ledd, mest kjent er revmatoid artitt og akyloserende spondylitt. Bedre prognose siste årene pga bedre diagnostisering og behandling

• Arterielle kroniske sirkulasjonsforstyrrelser som claudicatio intermittens skyldes aterosklerose, forekosmtø ker med alder og røyking
  Diabetis forstår øker med alder og dårlig regulert diabetes

• Akutt iskemi skyldes oftest tromber eller embolier. Kan oppstå i forbindelse med traumer eller kompartmentsyndrom :DVT er fryktet som gir lungemeboli

Skader kan leges raskt eller gi kronisk forløp som påvirker hele livet

Siste årene har det vært bedre behandling for sykdommer som immunmodulerende mediisner for revmatiske sykdommer.

Fortåelse for egen sykdom gir mestring og helsepersonell må undervise

Bevegelsesapparatet er styrt av perifere nerver.

Bein, leddbrusk, leddhinner, kapsler, fascier, ligamente,r senere, muskler

Sirkulatorisk system i bein:

• Ved muskelbruk er det økt metabolsk behov og økt utskillelse → krav om mer sirkulasjon

• Leddbrusk har ikke sirkulasjon, synovialvæske skylles vekk og erstattes som en svamp når det er belastning.

Bein oppbygning:

• 90% typer kollagen

• Kollagen + kalsiumrik mineral hydroksylapatitt med struktur gir unik styrke

Inflamamtoriske og immunologiske sykdommer

Deles inn i revmatiske, degenerative og bløtvevsrevatisme

Fleste gir varierende grad av smerte og stivhet + bevegelsesproblemer (ADL-svekkelse)

Inflammasjon i ledd → skade og ødeleggelse som forverrer problemene ytterlige

Ulik opplevelse av smerte og stivhet:

• Kortvarig, intens i enkelte ledd

• Utbredt murrende smerte av kronisk karakter

• Kan være værst om morgen, generelt ila dagen.

• Økende smerte med brometri

• Kan medføre søvnproblemer → tretthet + selve sykdommen som gir tretthet

• Kronisk smerte → depresjon → forverrer smertene

Revmatid artritt

Inflammasjon i leddhinnene, synovitt → hevelse, smerte, over tid kan ødelegge leddbrusk og bein.

Systemisk sykdom → forandringer i andre organer enn ledd

Forekomst 0,5-1% i vestlige land.

Kvinner 2-3x forekomst enn menn.

Debuterer i alle aldre, hyppigst 50-60 år

Årsaker

Ukjent årsak

Genetisk disposjon → gjennom tvillingstudier, familieundersøkelse, genetiske markører

Noen markrører i de som hoder HLA-reginen kan være årsak

• Generelt en rekke sykdommer hyppigere hos bestemte HLA-molekyler

Ikke-genetiske årsaker

• Synker under graviditet, bedring av symptomer

• RIsiko øker i postpartumperioden + amming

• Trolig sammenheng med prolaktin

• Prolaktin = proinflammatorisk og betydning ved inflammatoriske revmatiske sykdommer

Trolig overvekt og røyking øker risiko

Fet fesk, olivenolje, lavt inntak av rødt kjøtt → lav risiko

Infeksjoner kan utløse men ingen sikker sammenheng

Symptomer og funn

Generell sykdomsfølelse, tretthet, muskel/ledd-smerter før det påvises artritt

Artritt er karakteristisk funn med revmatoid artritt:

• Hovne ledd, smerter pga inflammasjon i synvialhinnen og strammere leddkapsel

• Nedsatt funksjon i leddet

• Aktiv og passiv bevegelse viser innskrenket og smertefull bevegelse

Typisk progresjon:

• Affeksjon i fingrenes grunnledd og midtledd, håndledd og tærenes grunnledd

• Kan opptre i skuldrene, albuene, kneledd og ankelledd

• Sjelden i hoften

• Kan opptre i kjeveledd og i nakken

Morgenstivhet er vanlig symptom (lengre varighet er høy sykdomsaktivitet)

Stivner i hvile

Etterhvert:

• Ødeleggse av ledd og leddnært vev -> varig nedsatt funksjon

Kronisk artritt:

• Ødeleggelse øker, stivner i en abdnormal stilling

• Muskel atrofierer, skjelett blir osteoporotisk

• Deformitet → bein og brusk nedbrytning, sener og muskler ødelegges

• Kan skyves ut av stilling pga manglende stabilitet

Diagnostikk

Påvise funn og symptomer:

• Morgenstivhett, påvirkning i begge håndledd / fingre / kne → sikker RA-diagnose

Tidlig behandling bedrer prognose

Røntgenologiske forandringer:

• Kan oppstå ved aggresivt forløp men mange har ikke

• Osteoporose leddnær

• Reduksjon av bruskhøyde og erosjoneri beinvev

• Tilslutt total ødeleggelse av ledd

• 75% har eresjoner 2 år etter debut

MR kan bli brukt:

• Ved uklarhet / manglende røntgenologiske forandringer

• Påviser eresjoner tidligere og stille sikrere diagnose

Ultralyd:

• Påviser inflamamsjon og erosjoner tidlig

Blodprøve:

• Revmatoid faktor måling er brukt i mange år

• Anti-CCP (antistoffer mot citrullinerte peptider) er spesifikk test som måles i tillegg til revmatoid faktor

• Er nesten alltid til stede fordi den skiller erosiv sykdom + fredelig forløp

• Ved artritter + postiv anti-CCP → sikker destruktiv sykdom

• Inflammasjonsmarkører SR og CRP er ofte høye

• Brukes sammen med andre funn

• Anemi og trombocytose er tegn på høy aktivitet

Behandling

Viktig med rask behandling for å forhindre utvikling av vevsskade

Tverrfaglig tilnærming der sykepleier må følge med på symptomer og vurdere effekt

Tre hovedgrupper medikamentell behandling:

• NSAID

  • Lindrer smerte + stivhet men ikke underliggende sykdom

• Sykdomsmodifsiserende antirevmatiske legemidler

  • Metotreksat, klorokiner, sulfasalazin, leflunomid ← brukt i mange år og kalles konvensjonelle syntetiske sykdomsmodifserende legemidler

  • Immunmodulerende (hemmer proinflammatoriske cytokiner som TNF-alfa og IL-6)

  • Rituximab (B-cellehemmer) viser god effekt

  • JAK-hemmerne (redusere aktivitet til flere interleukiner og interferoner)

• Glukokortikoider

  • SOm prednisolon ved oppbluss av symptomer eller høy aktivitet

  • Brukes i periode til sykdomsmodifserende midler funker.

  • Noen har ikke effekt av sykdomsmodifserende ← langvarig bruk av prednisolon

  • Brukes også hos dem som ikke kan bruke NSADI som eldre og dem med hjerte og karsykdom

Intraartikulært glukortikoider

• Settes lokalt og gir god lokal effekt og mindre bivirkninger enn systemisk

Fysioterapi + trening bevarer funksjon

Ortoser som håndleddsstøtter kan hindre feilstillinger og bedre funksjon

Kan ha behov for revmakirurgiske inngrep

• Fjerner synovialhinne ved synovektomi

• Kirurgisk avstiving kan lindre smerter

• Protese i ødelagte ledd kan lindre og gi bedre funksjon

Komplikasjoner og sekveler

Kronisk artritt → ledd-derformiteter

• Nedbrytelse av bein, brusk, støtteaparat for sener og muskler

Anemi korrelerer sterkt med sykdomaktivitet

Trombocytose (mye blodplater) er vanlig

1% får leukopeni (lite leukocytter) og splenomegali (Forstørrelse av milten)

Noen har lymfadenopati (forstørret lymfeknyte)

Revmatiske knuter:

• Fra under 1mm til store

• Forekommer på trykkutsatte steder (som strekkesidene av albuen)

• Kan være på indre organer som hjerte, lunge, lever

Systemsykdom sin effekt på andre organer:

• Lungene kan gi lungefibrose og pleuritt

• Hjerte gir perikarditt

• Sekundær sjogrens med keratoconjunctivitis sicca (tørre øyne pga nedsatt tåreproduksjon) + xerostomi

• Vaskulitt i flere organer, som hud

• Nervesystem med perifer nevropati (motorisk/sensorisk) pga vaskulitt

• Økt risiko for osteoporose + hjertekar-sykdom , øker med sykdomsaktivitet

Prognose

Inflammatorisk aktivitet bestemmer langtidsprognosen.

Viktig med tilstrekkelig behandling for å unngp komplikasjon

Uheldige prognotiske markører:

• Høy inflammasjonsmarkør, mange hovne ledd, dårlig funksjon, positiv anti-CCP, tidlig påvist skade av leddbrusk og beinsubstans

Trolig bedre behandling og legemidler har økt levetid og idag ikke mye kortere forventet levetid enn befolkning generelt

Psoriasisartritt

Kronisk artrittsykdom som oppstår hos dem med psoriasis

Tilhører kategori spondyloartritter

• Dvs. inflammatoriske sykdommer som særlig rammer akseskjelettet

Forekomst: 1-2% har psoriasis der 5-10% har psoriasisartritt dvs 0,1-0,2% av befolkning, ingen forskjell mellom kjønn

Årsaker:

Ukjent, trolig genetiske og ikke-genetiske

Rundt 40% har familiemedlemmer

• Enkelte gener forekommer oftere hos dem med psoriasis/psoriasisartritt enn ellers i befolkning

Noe holdepunkt for tidligere infeksjon/traumer kan utløse psoriasisartritt

• Spesielt steptokokkinfeksjon

Symptomer og funn

Smerte, hevelse, stivhet i ledd og senefester. Også rygg er vanlig, morgenstivhet og generell tretthetsfølelse

Vanligste form er symmetrisk polyartritt:

• Leddinflammasjonen likner revmatoid artritt

• Hos noen dominerer rygg/bekken ← spondyloartritt

Dem med psoriasisartritt har oftere symptomer på inflammatorisk revmatisk sykdom

Entesitt (inflammasjon der sener fester til bein) er karakteristisk

Klinisk undersøkelse: Trykkømhet og hevelse over affisert ledd

Røngtenfunn: erosjoner og dannelse av nytt bein rundt ledd

Diagnostikk

Funn av artritter i ekstremitetsledd / rygg / bekkenets ledd (iliosakralleddene) sammen med psoriasis og fravær av revmatoid faktor i blod

• Ingen blodprøve, men noen har forhøyede inflammasjonsfarkører

• Anti-CCP kan være positiv ved erosiv sykdom

Ultralyd + MR viser inflammatoriske forandringer i leddhinnen, og sammen med røngten viser skade av brusk og bein i ledd

Behandling

NSAID og evt paracetamol som smertelindring

Sykdomsmodifiserende medikamenter (DMARD-preperat:

• Metotreksat, sulfasalazin leflunomid

• biologiske midler (TNF-alfa-hemmer og IL-17-hemmere)

• Demper smerte, stivhet og påvirker sykdomsutviklng

Glukokortikoider

• Spesielt intraartikulære injeksjoner er nyttig ved periodiske leddplager og affeksjon av få ledd

Ikke-medikamentell trening + ergoterapi er nyttig for styrke og bevegelighet

Revmakirurgiske inngrep:

• Ved skade på neddbrusk og leddnært bein

• Proteser kan være aktuelt

• Ved avstivning for ledd i feilstillinger

Komplikasjon:

Ødeleggelse av ledd ved manglene behandling + hjerte-kar-sykdom

Fremre uveitt er en øyekomplikasjon som kan gi blindhet

Prognose

Varierende basert på undergruppene

Alvorlig sykdoms faktorer:

• Høy sykdomsaktivitet

• Affisert mange ledd

• Høy SR

• Røngtenforandringer

Ankyloserende spondylitt

Tidligere kalt Bekhterves sykdom

Inflammasjon i iliosakralledd (IS-ledd) og i ryggraden.

Tilhører inflammatoriske revmatiske sykdomemr kalt spondyloartritter

Forekomst

0,2-1,1% av voksne, vanligere hos menn. Debut 18-40 år

Årsak

Ukjent, men assosiert med vevstypen HLA-B27.

Infeksjon kan utløse sykdom hos genetisk disponerte individer

Symptoemr og funn

Smertet og stivhet i korsrygg, mellom skulderbladene og i nakken

• Vært om natten og morgen

Bevegelse lindrer (står opp på natt før videre innsoving)

Smerte, stivhet og Tranghetsfølelse i brystkassen → vanlig

Artritt i store perifere ledd hos noen

• Smerter, stivhet

• Iblant ødeleggelse av brusk og bein som ved vematoid artritt

• Inflammasjon i sener, ligamenter og leddkapsler der de fester til skjelettet (entesitter) er karakteristisk

Generell sykdomsfølelse + tretthet forekommer med høy sykdomsaktivitet + høy SR og CRP

Kliniske funn:

• Nedsatt bevelighet flere nivåer i ryggrad + brystkasse

• Avansert sykdom er hele ryggraden avstivet

• Artritt i iliosakralleddene (ensidig/bilateral) og forekommer tidlig i sykdomsutvikling + trykkødem

Diagnostikk

Vanskelig diagnostikk

Forandringer på røngten:

• Tar lang tid før det er synlig

MR:

• Avdekker inflammatoriske/destruktive forandringer i iliosakralleddene flere år før røngten

CT:

• God på å visualisere endringer, brukes ved usikkerhet med røntgen/MR

Behandling

Samme som psoriasisartritt:

• NSAID-preparater for semertelindring og økt bevegelighet

• DMARD-preperat → kun ved atritt i perifere ledd

• TNF-alfa-hemmer → svært effektive

• Gies hvis NSAID ikke har tilstrekkelig effekt + andre biologiske medikamenter er aktuelle

Egentrening for å oppretteholde styrke og bevelighet + funksjon

Komplikasjoner:

Fremre uveitt → smerter i øyet, rødt øye, lysskyet

• Alvorlig og kan gi grønn stær

Andre sjeldne inflammatoriske forandirnger

• Myokarditt og hjerterytmeforstyrrelse

• Hjerteklaff kan skades

Prognose

• Livslang oppfølgning

• Avansert sykdom kan gi avstivnet ryggrag pga forbeining av leddbånd og leddene i ryggraden

• Utsatt for alvorlige lammelser ved ulykker

Fall og ulykker som vanligvis er ufarlig kan gi store problemer

Reaktiv artritt

Leddinflammasjon som en reaksjon på infeksjon i et annet organsystem

Like vanlig som revmatoid artritt hos unge, debut 20-30 år, noe hyppigere hos menn enn kvinner

Utløses av infeksjon:

• i urinveier/kjønnsorganer av klamydia

• Tarm av tarmpatogener av salmonella, shigella, Yersinia, Campylobacter, men det er flere

Vevstypen HLA-B27 disponerer for reaktiv artritt

Symptomer

Smerter, hevelse, stivhet i ledd (få er ledd affisert)

• Konjunktivitt og fremre uveitt rammer 20-30%

• Utslett kan forekomme

• Debut med utløsende infeksjon i urinveiene, kjønnsorganene, tarm / noen daget etter infeksjon

• Infeksjonen kan også være asymptomatisk

Diagnostikk

Påvise patogene bakterier i avføring eller urin, forhøyede inflammasjonsparametrere (ofte høye ved reaktiv artritt.

Hvis et ledd isolert er påvirket må en tenke septisk artritt som differensialdiganose

• Da kan brusk destrueres ila noen få timer

Behandling

Symptomatisk smertelindring = NSAID

Intraartikulære glukokortikoder

Langvarig/invalidiserende sykdom:

• DMRAD → metotreksat/sulfasalazin

Om chlamydia trachomatis er agens:

• antibiotika, også hos partner

• Antibiotika påvirker ikke sykdomsforløpet ved enteroinfeksjon

Fibromyalgi

Utbredte og langvarige muskelsmerter → vanligste årsak blant unge og middelaldrende kvinner 2-8% prevelans

Økende forekomst med alder, 2x kvinner enn menn

Årsaker

Ukjent, normalt ingen inflammasjon, normale bilde og lab prøver.

Sannsynligvis biolgoiske, psykologiske og sosiale faktorer

Symptomer

Diffuse muskel og skjellettplager med utviklende smerte over tid.

Ofte lokalt → generell (smerter i nakken, ryggen, brystkassen, armene, beina)

Kronisk men varierende intensistet og forverres med:

• Værforandringer, fysiske anstrengelser, stress, dårlig søvn

Plages også samtidig med trettbarhet og utmattelse, depresjon, angst.

• Også dårlig hukkommelse og konsentrasjonsevne hos noen

• Hodepine og endret avføringsmønster (vesklende løs/hard mage)

Funn

Palpasjonsømhet av bløtvevet

Definerte muskel- og senefester heter tender points → palpasjonsømhet

Diagnostikk

Klinisk undersøkelse og minst 11/18 tender points fra ACR-klassikasjonskriterier fra 1990.'

Ny fra 2010, IKKE TATT I BRUK PER 2020, vektlegger symptomer som er typiske med poengsystem

Behandling

Tilpasset trening spesielt varmt basseng, avspenningsøvelser, mestringsgrupper.

Smertestillende har lite effekt men antideppresiva og nevroleptika kan ha effekt (obs bivirkning)

Hyppigste årsaken til uførepensjonering

• Begrende innvirkning på ADL

• Kronisk men ikke livslangt forløp hos alle

Det er ikke økt dødelighet

Arthritis urica

Også kalt urinsyregikt,

Innenfor gruppen krystallartritter.

Nedslag av urinsyrekrystaller i leddvev, rammer oftere menn.

• Akutte og tilbakevendende artritter i et/flere ledd

• Ledd blir røde, hovne og ofte svært smertefulle

• Stortåås grunnledd rammes oftest

Kan bli et kronisk forløp

• Krystallutfelling og danne små knuter i huden (tofi)

Diagnostikk

Sykdomsbilde, økt urinsyre i blodet, påvisning av urinsyrekrystaller i leddvæsken

Behandling

Akutte anfall → intraartikulære injeksjoner med glukokortikoider + NSAID og kolkisin

Fra første anfall → aktuelt med legemidler som nedsetter urinsyreprduksjonen

Forebyggende kost:

• Purinfattig (rødtkjøtt, belgfrukter, skalldyr)

• Nedsetter urinsyremengden i kroppen

Komplikasjon

kan bli kronisk leddinflammasjon

• Skade leddbrusk og leddnært bein → artrose

Urinsyreutfellinger eller steindannelse i urinveiene → kan gi nyreskade

Økt risiko for hjerte- og karsykdom

Prognose:

god ved behandling.

Kronisk sykdom kan gi funksjonssvikt i affiserte ledd + nyresvikt + kompliserende sykdommer

Juvenil idiopatisk artritt

Også kalt barneleddgitt er vanligste kroniske revmatiske sykdommen under 16

Samlebetegnelse, flere undergrupper:

• Polyartritt, oligoartritt, psoriasisartritt

Systemisk juvenil artritt

• Tidligere kalt stills sykdom

• Svingende temperatur med høye febertopper + utslett + leddinflammasjone

Forekomst 100-200 barn i Norge, prevelasen 1-2 per 1000.

Oftere jenter enn gutter

Debuterer mest ved 1-3 år + 9 årsalder

Årsak Flere gener kan predisponere

Symptomer og funn

Mindre smerter enn vokse

Vekstforstyrrelse ved de alvorlige formene

Kronisk uveitt hos 20% med lite symptomer (må til øyelege jevnlig)

Behandling

Hentyn til vekst og utvikling

NSAID, glukokortikoider

Spesifikke antirevmatiske legemidler → metotreksat

Biologiske legemidler → etanercept

Tverrfaglig oppfølning + fysioterapi og ortopediske og tekniske hjelpemidler

Infeksjoner

Kan være sår eller sprees med blod.

Oftest bakterier, men sopp kan også være årsak

Spesielt metallimplantanter har bakterier en affinitet til, plater, skruer, leddproteser

Osteomyelitt

Spredning via blodbanen eller åpne bruddskader/opersjoner

Kompliserte (åpne) brudd gir stor infeksjonsfare.

• Må vurdere hvilket brudd, lokalisasjon og bløtdelsskaden

Ved større bløtdelsskade er det økt infeksjonsrisiko

Modere bruddbehandling:

• Nøye debridement (fjerning av dødt vev, resning og bakteriologisk prøvetaking)

• Samtidig repeterende sårrevisjoner

• Da ungåås langvarig antibiotikabehandling

Osteomyelitt hos barn

Barn får ofte akutt ved bakterier til bein fra blodbanen

Ofte under periost over nydannet bein i metafysen (overgang mellom skaft og ledd) pga stor blodgjennomstrømming

Feber, og lokal ømhet

Diagnostiseres med scintigrafi eller MR

• Registrerer den økte blodgjennomstrømningen tidlig i et område med infeksjon

Om det ikke behandles kommer det på vanlige røngten

• MR vil da viser at periost er løftet opp fra beinet (abscess)

Tidlig behandling før abscess

• Bakteriologisk prøve før mtp resistens

• Da ofte nok med antibiotika

Om osteomyelitten oppdagges senere

• Aktuelt med incisjon og drenering av abscess + fjerne insiert bein

• Abscess dreneres og resistensbestemmes

• Kirurgi er aktuelt med: Store abscesser i rygg + spinalkanal som må dreneres

Kronisk osteomyelitt

Kan gå til kronisk form

Ofte fistel fra bein til huden med sekresjon

Helst MR for utredning men CT kartlegger skjelettaffeksjoner og sekvester best

Sekvest = beinbit uten sirkulasjon

Tar beinbiopsi gjennom steril hud for å dyrke mikrober

• 25% er blandingsinfeksjoner dvs flere mirkober

Behandling er fjerning av infisert bein + infisert vev + langvarig antibiotika

• Antibiotika trekker ikke inn i dødt beinvev → hovedsakelig kirurgi

Osteosyntesematerial (plater, skruer, nagler) etter brudd er fremmedlegme som vanskeliggjør infeksjonsbehandling

• Dette må fjernes etter brudd er tilhelet

• Om brudd ikke er tilhelet må det være på plass

• Erfaringsmessig får en ikke kontroll over infeksjon ved ikke-stablisert brudd → fjerne metallet og stabilisere bruddet med ekstern fiksasjon

Radikal behandling med fjerning av infisert vev + langvarig antibiotika er ikke alltid en blir kvitt kronisk osteomyelitt

Tuberkuløs osteomyelitt

tuberkbasill kan sprees til bein og gi kronisk infejson

• Destruksjon av infisert område

Må opereres + tuberkulostatika, stor sjanse for varig skade på ledd og bein

Sjeldent forekomst i Norge utenom innvandrere, gir forsinket diagnostisering

Septisk artritt

Inflammasjon i ledd av pakterier

Om det er puss i et ledd = pyogen artritt (selvom det kan forekomme uten bakterier, kalles da steril pyogen artritt)

Kommer inn i ledd likt som bein:

• Leddproteseoperasjon, åpne brudd

• Osteosyntese av intraartikulære brudd er vanlig årsak

Symptom:

• Feber, hevelse, sterke smerter og nedsatt beveglighet i infisert ledd

Brusk kan etter kort tid destureres.

Behandling

Må fort skylle leddet, gjentatte ganger via artroskop

En må iblant fjerne leddhinnen

Etter bakteriologisk prøve er sikret starter en behandling mot staph. aureus og justeres etter resistens

Infeksjoner i bløtdelene

Oftest i hud + underhud, ofte abscessdannelser

Abscess kan oppstå i dypere lag, inni/mellom muskler, typisk forløp:

• Skade som gir hematomdannelse

• Og/eller dødt vev etter skade

• Bakterier fra blodbanen

Vanlgie infeksjonstegn men diffus hevelse

Om det er mistanke om dyp abscess → MR undersøkelse

Behandling → prøvetaking til dyrking + antibiotika etter resistens

Nekrotiserende fascitt

Begynnende typisk etter ubetydelig hudinfeksjon

Sirkulasjonsforstyrrelser

Artielle sirkulasjonsforstyrrelser

Akutt iskemi

Akutt okklusjon av arterie, akutt-hjelp

Forekomst: Sjelden og oftest i underekstremitet hos eldre med arteriosklerotisk

Årsaker:

Sjelden i overekstremitet → ofte da emboli fra hjertet pga atrieflimmer, hjerteinfarkt, klaffesykom

Undereksremitet → okklusjon av aterie

Iskemi + infarkt kan oppstå av arterielle tromber fra aterosklerose i arterie

Stumpe traumer → kan skade intima og blodet dissekerer inn mellom intima + muskellag i arterie:

• Medfører blodåren tettes delvis / helt igjen med påfølgende iskemi og infarkt

Sjeldenere årsaker til iskemi:

• Arteriespamse + kompresjonssyndromer

• Kneluksasjoner / brudd i kneområdet / nedre del av overarm = eksempler på skader av arterier og intima

Sjelden årsak til eksremitetsiskemi er akutt muskellosjesyndrom:

Skyldes ofte beinbrudd, store vevsskader / blødninger, elekriske skader, infeksjon, stramme bandasjer, forbrenning, forfrysning, bevisstløs (ligger med stort press på en muskel)

Økt trykk i vev presser blodkar sammen (muskel, sener og nerver ikke når nødvendig blodtilførsel

• Jo lengre varighet jo mer alvorlig iskemi er, kan resultere i infarkt og permanet ødeleggese av muskulatur og nerver

Symptomer og funn

Akutte smerter, blekhet, magnlende/svak puls, dårlig sensibilitet, innskrenket/manglende bevegelse (både hypoksi/nerveskade)

Muskellosjesyndrom → synlig hevelse og spent vev

Palpasjon → øm og veldig hard i motsetning til forrige side

Anaerob metabolisme gir utmattelse og surhet i beina

Symptom avhenger av kollateralsirkulasjon

• Overekstremitet har flere kollateraler enn underekstremitet

• Slike okklusjoner blir ofte oversett og seint diagnostisert

• Kan ende i mputasjon

Diagnostikk

Ikke nok med å sjekke at puls er tilstede pga kollateral

Helst sammenlikne blodtrykk på overarm og ankel med ultralyddoppler

• Høyere trykk distalt på leggen enn overarm i liggende stilling (brukes som mål)

• Ankel-arm-indeks uttryker systolisk trykk i ankel over trykk i overarm < 0,9 = videre utredning

Intimaskader som ikke har trombosert enda = normal indeks tidlig

• Måle over tid ved skader der en må mistenke arterieskade
  (distale lårbeinsbrudd med feilstilling, luksasjonsfraktur som omfatter deler av kneleddet, kneluksasjoner, åpne skader)

• Mistanke om karokklusjon = ikke nok med perifer puls og kapilær fylling

Radiologisk diagnostikk:

• Ultralyd

• Arteriell angiografi

• Angiografi med CT

• MR

• En/flere ved ankel-arm-indeks under 0,9

infarkt med muskelnekrose innen 6-12 timer ved for lavt trykk

Full oppheving av sirkulasjon gir alvorlig iskemi om det ikke rekonstrueres nok → amputasjonsrisiko etter 5-6 timer

Behandling

Fjerne emboli/trombe

• Intervensjonsradiologi

• Karkirurgi

• Embolektomi med ballong

• Bypass

• Intervensjonsradiologi med trombolyse er effekt mot noen tromber

• Avnehnger årsak til okklusjon og tid etter debut

Smertestillende med opioder

Antitrombotisk behandling ved lang behandlingstid

Ved langvarig irreversible skader (infarkt) må en vurdere amputasjon

Komplikasjon

Nekrose (infarkt) i ekstremitet og sekundær infeksjon

Svært smertefullt

Prognose

Ved fravær av sensibilitet + motorikk må en regne med nekrose og nerveskade med varighet for evt amputasjon

Kronisk iskemi

Gradvis iskemi utvikling + gangrenrelaterte smerter i underekstremiteter + redusert muskelkraft

Forekomst: øker med alder + risikofaktor for aterosklerose, særlig røyk

Hyppigst i underekstremitet og bekkent

Årsaker: nesten utelukkende aterosklerose

Symptomer og funn:

Anstrengelsesrelaterte symptom (smerter + redusert muskelkraft)

• Typisk når man går (som slitasje i vektbærende ledd får)

• Men skillende ved at de raskt forsvinner med hvile

• Kalles claudicatio intermittens

Klassisk skille er spinal stenose (smerter når de går nedover) men iskemi i bekkenarterie får smerte når de går oppover

Klassisk symptom er når beina økes over hjertehøyde gir det smerter

• Gir mulighet for en arteriell blodsirkulasjonstest

• Løfte opp beina og observere avbleking

• Ved øking på 30 cm over hjertenivå = 30 mmHg

Om det er alvorlig diabetessykdom med aterosklerose (ikke uvanlig hos eldre)

• Fot kan være rød selvom sirkulasjon er dårlig

• Pga arteriovenøs shunting (blod til foten går over til venene og gir huden rødfargen)

• Ikke nok oksygenering til bløtdeler eller skjelett

Deles inn i grader etter anstrengelsesrelasjonen

• Blåmarmorert og blek ved dårligst sirkulasjon, nedsatt hudtemperatur, atrofisk hud med manglende hårvekst og tykke negler med gul misfarging

• Lang kapillær fylling

Diagnostikk

Anamnese (funksjonsnivå), klinisk undersøkelse, pulsstatus, ankel-arm-indeks

• Kun ankeltrykket gir opplysninger om alvorlighetsgrad og prognose

• Systolisk blodtrykk under 50mmHg er akutt truende

Kan være falsk-forhøyed hvis en arterie er så stiv at den er vanskelig å presse sammen

• Må vurdere kliniske funn

Ultralyd med flowmålinger gir viktig informasjon om lokalisering + grad av stenose og patologiske forhold i blodstrømmen

Angiografi gjennom CT/MR er indisert av kliniske funn + ultralyd

Behandling

Avhenger av symptom + stenose grad fra angiografi

Korte stenoser og okklusjoner < 10cm:

• Perkutan tansluminal angioplastikk, PTA (utblokking med kateter)

Kroniske okklusjoner av a. femoralis superficialis, a. femoralis communis, a- poplitea, proksimale bifurkasjonen

• Behandles operativt med bypass og trombendarterektomi (TEA)

Bypass er avhengig av sirkulasjonsforhold forran og bak partiet

Ved PTA:

• Langvarigbehandling med acetylsalisyre

Ved stent:

• Klopidogrel for å hemme trombocyttfunksjon ytterlig

Redusere ytterlige aterosklerose:

• Røykeslutt, regelmessig mosjon

• Trening øker kollateralsirkulasjon

• Mange får smerter med fysisk aktivitet (må tåle litt før det blir bedre)

Måle ankel-arm-indeks hver sjette måned:

• Ved mistanke om ytterlige forverring utførs angiografi på nytt

Komplikasjon

Nekrose og muskellosjesyndrom.

Ved bypass = blødning og okklusjon i åren

Venøse sirkulasjonsforstyrrelser

Dyp venetrombose, venøs stase, ødem

Varicier

Utvidelse av vener osm gir lekkasje i veneklaffer/ødelage klaffer med påføglende venøs stase i underesktremitetene

Forkeomst 15% av befolkningen. Viss arvelighet. Hyppigst kvinner, spesielt gravide

Årsaker

Oppstår når venøs trykk blir høyere enn veggen tåler

• Området rundt klaff har høyest trykk og er mest utsant

• Utposning gir venelekkasje (venøs insuffisiens)

• Sjedereaksjon med økt trykk nedover

• Gir trykkbelastning i perforant (kommunikasjon mellom overflatiske og dype vener)

• Økt trykk i kapillærene

Venøst trykk er størst når vi sitter uten å bruke leggmusklene (siden det øker den venøse tilbakestrømning)

• Tilstander som graviditet og overvekt øker risiko for varcier

Som regel kombinasjon med svekkelse i venevegg

Sekundær varcie = hypertensjon og varcie forårsakt av venøs obstruksjon som DVT

Diagnostikk

Ødem oppstår pga økt kapillærtrykk

• Ved forverring kan næring og oksygen bli dårlig ← kronisk venøs insuffisiens

Varierende yskdomstegn:

• Uttalte sår som ikke gror, utvidede årer som blri operasjonsindikasjon

Enkle kliniske tester kan skille overflatisk og dyp venøs insufisiens + ultralyd, fotopletysmografi + venografi er aktuelt

Behandling

Konservativ

Komperasjonstrømper / elastiske bind kan lindre symptom og forhindre utvikling av venøs insuffisiens

Elevasjon av ekstremitet

Muskelpumpe bruk ved fysisk aktivitet

Sklerosiering gjøres vedi njeksjon av vevsirriterende stoff som tetter igjen overflatiske varcier. Brukes laser eller radiofrekvensbøler. Høy residivrate

Kirurgisk

Fjerning av v. saphena magna og sidevener med varcier evt perforantdisseksjon

Residiv kan forekomme

• Spesielt om en overser en/flere greiner i lysken

Bedre utredning med ultralyd:

• Kosnervativ kirurgi med å fjerne deler av v. saphena magna / prava som er klinisk insuffisiente

Kan residivere

Postoperativ:

• Kompresjonsstrøme i flere måneder + mosjon

Diabetiske fotsår

Økning med diabeteskomplikasjoner pga økning av diabetes

Opptil dobbelt økt dødelighet ved fotsår ved type 2.

Sår forprsaket av høy blodglukose som skader kapillærer og sensoriske nerver.

• Medfører svekkelse/tap av sanser

• Skader motorikk → atrofi av muskel og kraft, spesielt de kortere med utspring i fot og ikke i legg

• Redusert autonom funksjon reduserer svette som tørker huden og AV-shunting → iskemi som resultat

• Sår kan sjyldes iskemi, nevropati eller begge to

Symptomer, tegn og diagnostikk

Nevropati - følelsesløs, rød, ødematøs, redusert perifer pus, endret trykkdistrubusjon, nedsatt sensibillitet, tørr og sprukken hud

• Kan skrives som å gå på puter, brenning, prikking, stikking, nummenhet, ustøhet ved gange

• Bilateral debut, forverres om natt, lindres ved gange

• Monofilamenttest → berøringstest i føttene

Ankelsirkulasjon

• Ankel-arm-indeks AAI. normalt er > 1, under indikerer problem

• Diabetikere har aterosklerose som gir kunstig høyt blodtrykk men det er lite sirkulasjon, bruker spesialutsyr

• Tåtrykk > 50mmHg er nødvendig at et fotsår skal gro

Elevasjonstest

• Heve fot og observere avbleking. 30cm = 30mmHg

• ved AV-shunting, typisk diabetikere, = falsk rødhet

Infeksjonstegn

• Redusert inflammasjon gir lave CRP, SR, leuckocytter selvom alvorlig infeksjon

• Feber uten kjent årsak + lokal infeksjonstegn med sprekk i kallositet ← utelukke osteomyelitt

Kartlegge makrosirkulasjon med MR/CT-angiografi

Radiologisk undersøkelse av diabetesføtter

• Avslører Charcots, eksotoser (utvekst av beinvev), endrete trykkpunkter

Behandling

Sårprinsipp

• Debriment til levende sev

• Avlastning

• Behandle sirkulasjonsforholdene

Bakterielle infiserte sår:

• Følges opp med antibiotika etter resistens og debridement

Acute foot attack med sår, infeksjon, abscess, bakteremi:

• Sykehus mtp sepsis evt amputasjon

Viktigst med forebygging

Prognose

Diabetiske sår har høy risiko for amputasjoner og dødelighet

Følge opp med forebygging, undervisning og tidlig intervensjon i sår er viktig

Skader

Spontan helbredende skader:

• Muskler, sener, leddbånd

Hyppigst behandlingstrengende:

• Beinbrukk, menisk, leddbånd, sene/muskel, leddbrusk

Rabdomyolose

Rabdomyo lyse:

Muskelproteiner som myoglobin og økning i creatin kinase (CK

Fysiske årsaker:

• Knusningskader, overbelastning, støt

Ikke—fysiske:

• Kjemiske skader, infeksjoner, kongentital

Fare for nyreskade

Behandling er korregiering av væske

Beinbrudd, fraktur

Beinvev sin intercellulærsubstans:

• Kollagen som belegges av krystaller

• Krystaller: kalksalter, hovedsakelig kalsium og fosfatholdig hydroksylapatitt

Osteoklast:

• Øker kalsiumengde ved å bryte ned

• Stimuleres av paratyroideahormon, hemme av kalsitonin

• Konstant omsetning

Osteoblast:

• produserer beinvev

Periost:

• hinnen med rikelig sirkulasjon

Forutsetninger for bruddtilheling

• Ligge i ro og tett med god sirkulasjon, og rundt

Inflammasjon i aktutskade gir økt dannelse av blodårer og osteoblaster

Tilheling skjer uten fibrose

• Først callusdannelse som modnes,

• VIl bli usynlig ved riktig tilheling

Deles opp i hvor på knokkel brudd er:

• Diafysære brudd → i midtre del (værst sirkulasjon

• Metafysære brudd → nær leddene i epifyseskiven, ingen margkanal

• Epifysære brudd → på enden, epifysen
  forekomme ofte bruddlinjer inn i leddflate, intraartikulært

Lengdevekst kan bli skadelidende i epifyseskiven hos barn

Store senefester

• Ofte festet på utvekst på bein, apofyse

• Bruskskiven på begge sider av apofyser → uten blodårer, diffusjon

• Der beinet dannes → god sirkulasjon

Riggvirvel:

• Spongiøst bein uten beinmargskanal (kanal med mineralisert beinvev)

• Likner mer på rørknokler metafyser

• Komplisert brudd pga ryggmarg og nerver

Forekomst

600.000 behandling av skader i sykehus, fleste av dem er brudd

Årsak

Ytre påkjenning som er mer enn struktur tåler

• Alder og kjønn og osteoporose har mye å si

Hos osteoporose er det oftest brudd i:

• Ryggvirvlene, lårhalsen, håndleddene, overarm

• Økende brukk i distale radiusfaktur etter menopause, som er u.å

Typer

Tverrbrudd, skråbrudd, spiralbrudd, komminutte (brudd med flere fragmenter)

Dislokerte/udislokerte. Åpne/lukkede

AO/OTA-klassikasjon

• Hvilken knokkel

• Proksimal(1), midtre, distal (3)

• Alvorlighet+prognose fra A(bra) - C ( dårlig)

• (bedre)1-3(alvorligere)

Symptomer og funn

Smerter, hevelse, feilstilling, patologisk bevelighet

Forstuing har mange samme tegn men ikke synlig feilstilling eller patologisk bevegelse

• Også senere inflammasjon og smerter, brudd kommer umiddelbart

Diagnostikk

Kan se noen ved første øyet kast men konvensjonell røngten gir god detaljer.

Noen brudd krever MR

CT brukes i økende grad, spesielt ryggrad, bekken og ledd (også for å avklare kirurgi)

Generelle behandlingsprinsipper

Bevegelse mellom bruddende → bindevev, pseudoartrose, falskt ledd

• Må dermed være god kontakt mellom bruddendende

Tilsrekkelig sirkulasjon

• 6uker-4måneder gro ved tilstrekkelig sirkulasjon, avhengig av type og lokalisasjon

Lengre tid på diafyse enn metafyse

Reponering og stabilisering

Mistanke om brudd → elevasjon og kjøling

• Hemmer hevelse og smerte

Leiring og stødig i riktig stilling, før et brudd er reponert og stabilisering:

• Lindrer smerter

• Sikre sirkulasjon distalt for bruddet

• Unngå ytterlig skade på muskler, hud, nerver og blodårer

Etter reponering må stabiliseres ytre/indre

• Ytre stabilisering og konservativ: Gips, ortoser, vakkummadrasser, korsett osv

• Indre = operativ: Stålpinner, skruer, plater, margnagle med stabiliserende skruer

• Ekstern er kombinasjon, men operativ

Ytre stabilisering

Brukes når det ikke er vesentlig feilstilling og noelunde stabil / reponere med maniplering

• God effekt og lite infeksjonsfare og tilleggsskade på bløtdeler og periost

Indre stabilisering

Særlig brudd i underekstremitet

Osteosyntese:

• skruer for å fiksere bruddfragment

• Plate med skruer festet i beinet, begge sider og margnagler

Risiko for komplikasjoner:

• ÅPent brudd, infeksjon

• Brudd på blodforsyning som gir langsommere tilheling, værste fall nekrose

Intraartikulære brudd, på leddfaten:

• Må reponeres eksakt, helst rett etter skaden

• Mer enn 2-3 uker gir teknisk vansklighet pga tilheling er godt igang

• Spesialkompetanse

Ekstern fiksasjon

Stålskuer inn gjennom hud, ovenfor og nedenfor brudd evt stålstag(er) utvendig

Smertelindring

Både behandling med korregering av feilstilling og stabilasjon

Kompresjonsbandasje → obs sirkulasjon

Akuttfase = analgesi

• Paracetamol + opiater

• Ofte rask avtakende smerteinensitet med stabilisering

• Unngå opiater langvarig

Gjenopptrening

Motivere, ernære og skape bevegelse

• Økt proteininntak etter katabolsk fase

• Undervisning om trening og motivasjon

Passiv bevegelse

• FOrhindre tilstiving

AKtiv bevegelse

• Så lenge det ikke påvirker stabiliteten i et brudd

• Kontrakturer kan opptre

• Fotbrett er aktuelt

Skulderøvelser må startes raskt

Komplikasjoner etter brudd

Trombose og emboli

Øker pga

• Inaktivitet

• Traumen aktiverer koagulasjon

Kan være aktuelt med elastiske strømper + antikoagulerende

• Økt bruk av venepumpen øker sirkulasjon og hindrer stase

Proksimalt i ekstremitet = færre klaffer, internt ingen

• Elevation for å øke tilbakestrømming

• Pumpeeffekt

Aktiv mobilisering er viktig

Tilheling i feilstilling

Vanligste komplikasjon,

• Typisk askefeil, rotasjonsfeil, lengdefeil

Kar- og nerveskader

Forsinkelse i diagnostikk/behandling →

• Permanente, invalidiserende skader

• Kontroll gjentatt første 3-4 dager

Typisk oppstår ved pleksusskader med høyenergiskader

• Hos eldre kan forekomme ved lavenergi og ikke-dislokerte bekkenbrudd

• SPesielt hos dem på antitrombotiske medisiner

• Trykk på nerver kan skads

Kan også oppstå i behandling

• Må observeres hyppig etter kirurgisk behandling

Nerver som skades:

• Kan sys sammen

• Evt ta fra en annen frisk nerveende

Kan også oppstå pga ødem:

• Særlig sirkulær gips må ikke legges på for raskt

• Bandasjer kan være farlig om de ikke komprimerer nedenfra og opp

Alle bandasjer må observeres mtp sirkulasjonsskade

Muskellosjesyndrom, kompartmentsyndrom

Bindevevshinner rundt muskler er kalt fascier

Økt trykk i fascier avklemmer kar og medfører iskemi og infarkt + nerveskade

Forekomst

Oftest i legg pga 4 leggmuskler er omringet av fascier og underarm

Kan forekomme på overarm, lår og føtter

Tiltak: undersøke nevromuskulær og sirkulatorisk status

Årsak

Pga lavere trykk i venene klemmes de av først

• Økt kapillærtrykk

• Gir ødem

• Økt vevstrykk hinder artiell sirkulasjon → iskemi og infarkt

Muskulatur regenerer ikke ved infarkt og erstattes med arrvev

Nervevev regenerer ikke

Symptomer og funn

Smerter er viktigste, kan ofte ikke smertestilles

• Mange blir misstrodd og får sein behandling

Obs hos bevisstløse

Klassiske symptomer:

• Hevelse og iskemi + nerveskade

• Øm og hasrd muskulatur, blekhet, nedsatt aktiv bevegelse i nærliggende ledd

• Smerter ved passiv bevegelse og mansglende puls

• Ikke alle symptomer samtidig

Diagnostikk

Identifisere risikogrupper (Høyenergiskade, multitraume, perifer kar/nerveskade, bevisstløse

• Kjenne på musklatur på begge sider og vurdere konstistens

• Viktig med “motsatt er bevist”

Kan også gjennomføre trykkmålinger

• Måle diastolisk blodtrykk og muskellosjetrykket:

  • Om det er mindre enn 30 er høy risiko

Hos bevisstløs/ asymptomatisk

• Fasciotomi om trykkforskjell er mindre enn 30 i mer enn to timer

Trykkmåler kan gi falsk trykkhet og må derfor se klinisk også

Behandling

Fjerne gjps og bandasje

Om det ikke bedrer må en spalte muskelfascier

• Lar ødemet utvide seg slik det krever

• Vakkumbehandling er aktuelt, hindrer infeksjon og tidsforløpet til en kan lukke

Hud lettes sammen med elastiske strikker og kan syes etter noen dasger

Risiko for hudtransplantasjon pga for mye stramming

Komplikasjoner

Nekrose av nerver og muskelvev

Manglende tilheling i brudd

Dannes en pseudoartrose

• Dannes bindevev og lager et falsk ledd

• Mye bevegelse, dårlig sirkulasjon eller infeksiøse årsaker

Viktig å fjerne infeksjon før pseudartrosen

Behandling er kirurgi og fjerne bindevevet og fjerne noe beinvev.

Noen ganger nædvendig å transplantere bein, oftest hoftekram, for å stabilisere godt

Infeksjoner

Kan danens kronisk osteomyelitt som er vanskelig å behandle

Viktig med revisjon av osteosyntesen, debridment og antibotika etter resistensbestemmelse

Osteomyelitt

Kan oppstå etter bruddskaden eller operasjon

Kommer i kontakt med materiale som inneholder baktier

• Vaskes sterilt og dekkes til

• Operasjonsstrue gjør ytterlige debridement

• Obs tetanus

Fremmedlegmer av metall er grodbunn, viktig med antibiotikaprofylakse

• Men det oppstår infeksjoner som kan bli til osteomyelitt

Prognose

6-12 uker brudd tilheling, men kan ta langre tid hos enkelte paisenter og basert på lokaliasjon

Kan oppstå varig funksjonsnedstellese

• Spesielt leddnære og intraartikulære brudd som gir redusert bevegelse og artrose

Ulike brudd

Vanligste er rørknokel i ekstremitet, ofte direkte men kan være indrekte

Håndleddsbrudd

Forekomst: Over håndledd er vanligst i radius:

• Fractura radii typica

Ofte hos barn, men hyppist kvinner > 55 år pga osteoporose etter menopause

Årsak: fall fram og tar med hånd

Diagnostikk

Røntgen

Feilstilling i radiusbrudd → bajonettstilling over håndleddet (synlig akseknekk)

• Hånd lavere enn arm fra siden

Symptom: inflammasjon

Behandling

Hovedsak konservativ:

• Reponering ved å trekke tilnærmet riktig stilling

• Smerter strammer musklatur og gjør reponering vanskelig

• Gips, motvirke ødem med å elevere

Støtte arm med pute når en ligger

Hyppig heve arm når en går og bruke håndmuskler tidlig, knyte hendene

OBS gips blir for trang

Stabile brudd:

• Gipslaske i 5 uker, stillingskontroll etter 1 uke

Komplisert:

• Kirurgi

Prognose: god

5-10% varig redusert funksjon og smerte

Fractura colis femoris

Forekomst Etter brudd i ryggvirvler → hyppigst forekommende brudd, 10.000 i 2020

25% dødelighet innen et år pga multimorbiditet og fallkomplikasjon til andre sykdommer

Årsaker

Typisk osteoporosebrudd i colum femoris

Ofte på glatt gulv som ikke forårsaker fall hos friske

Symptomer og funn

Smertefult, kan ikke trå på bein eller bøye hosten

Undersøkelse:

• Bein er utadrotert og opprykket

• Sterke smerter ved passiv bevegelse (ikke med sammenstukende brudd)

  • Bruddendene går inn i hverandre og gir stabilt brudd

Diagnostikk

Røntgen

• Ved innkilte bruddender er det vanskelig å skille, MR er definitivt

Behandling

Perfusjon til lårbeinshodet er via leddkapsel, gjør brudd komplisert

Leddkapsel fester til lårhals til trokanter (overgang mellom lårbein og lårhals)

• Oftest intraartikulær brudd som komprimerer blodforsyning

• Selv ved god stilling er det ofte nekrose av caput

• Bør heller bytte caput med hemiprotse

• Unntak ved liten elelr ingen feilstilling, da intern fiksasjon

Kan ha fri belasting innenfor smertegrenser

• Må bruke gåhjelpmidler og støtte

• Ved for lite belastning er rask tap av funksjon

Komplikasjoner og prognose

Osteosyntese der det er brukt skruer → sekundær feilstilling (skruer holder ikke godt i osteoporotisk beinvev). 30% må opereres på nytt

Manglende tilheling og caputnekrose er vanlig

Nye retningslinjer i 2018:

• Operajson innen 24 timer

• Proteseoperasjon

• Fjerne kateter og mobilisering første dag

Fraktur i femurskaftet

Forekomst

Yngre personer i høyenergitraume og osteoporotiske

Årsaker

Høyenergiskade og hofteprotese (stresskonsentrasjon ved protesespiss kan gi brudd)

Diagnostikk

SMerter + hevelse, forkorting og rotasjosnfeil

Høyenergiskader:

• Skader på muskler og bløtdeler + stor blødning opptil 30% pga skader på muskler i lårene

• Obs hypotensjon og sjokk

Røntgen bekrefter diagnosen

Behandling

Oftest kirurgisk → sperremargnagling

• Margnaglene fikseres i kanalen med sperreskruer gjennom beinet og hull i naglen

• Når det gjøres oppe og nede på naglen → sperret for at beinet kan rotere rundt naglen

• Risiko for feilrotasjon og ulik beinlegnde (anisomeli), spesielt med mye knusing

• Viktig med symmetri, evt bruke oppbygg

Sjelden komplikasjon til margnagling er embolisering av marginnhold

• Kan være dødelig og må vites om

Omfattende skade på bløtvev:

• Rask fysioterapi og opptrening

• Undervisning og egeninnsats

Frakturer i tibiaskaftet

Ved skaftbrudd i legg, både tibia og fibula, behandler kun tibia (utenom skade i ankelleddet også)

Hovedmetode er magnagle

• Brodannende osteosyntese brukes også, vinkelstabile skruer og en lang plate

Oftere åpen pga oftest kun dekket av hud + periost

• Infeksjonsfare, grundig debridement og ekstern fiksasjon og dekking

Obs muskellosjesyndrom, tidlig mobilisering og spissfot

Brudd i ankelregionen

Medial og lateral malleol

• Hvis stabilitet i ankelgaffel ikke påvirket → lett stabiliserende bandasje eller gips

Syndesmosen = båndforbindelse mellom tibia og fibula like over ankelleddet:

• Ved brudd høyt på fibula er den ofte påvirket

• Stabilitet i ankelgaffel er oftest skades

• Kirurigsk korregering av forbindelsen

Alvorlige brudd i ankel:

• Komprimiss av begge malleolene og bakre kant av tibia

• Før uttalt ødem kan opereres umiddelbart, hvis ikke innen 6-8 timer må ligge høyt og utføres oftest etter 4-7 døgn

• Intern fiksasjon med plate og skruer

Isolert medial malleol brudd.> opereres med reponeres og festes til tibia

Stabila columnafrakturer

Oftest kompresjonsbrudd av en/flere

• Umiddelbar og noen ganger kronisk smerter pga kyfose (feilstilling)

• Stabile brudd over

Ved større skader enn virvellegemet → ligamenter + bakre strukturene

• vurdere operativ stabilisering

Ustabile columna frakturer

Forekomst + årsak: Høyenergitraumer

Symptomer og funn

• Skade på medulla og nerverøtter, nedsatt sensibilitet

• Kan oppstå tverrsnittskade

Diagnostikk

Nevrologisk undersøkelse + grundig bildediagnostikk

Kontinuerlig perifer kontroll

• Kan gi utfall etter innkomst, under og etter operasjon (ofte blødning/ødem)

Varierende nevrologisk utfall:

• Basert på hvor skade sitter og om nervefunksjon er borte/inkomplett

Typisk komplett medullaskade > 1 døgn har dårlig prognose

Behandling

Under transport: ikke rotere rygg/hode, stabilisere

Ustabile brudd:

• Operativ reponering + stabilisering,

• Skruer ovenfor og nedenfor med ståltrenger/plater

• Bør være mulighet for strekk slik at sammenpressingen redusrres og bruddfragmentet lettere kan reponeres

Langvarig opptrening

• Nedenfor L1 → kunne gå med ortoser evt krykker

• Høyere → rullestol, noen med lave torakale (kan bevege litt med ortoser)

Ustabile bekkenfraktur

Tre bein:

• Os sacrum, os caxae, os ilium

Forbudnet med sterke og stramme ligamenter

iliosakralleddene, IS-ledd:

• Baktil forbundet med sterke ligamenter over de to lange og uregelmessige leddene

Symfysen mellom hoftebeina

Stabilitet til hoved er viktig for bevegelse.

Brudd i hofte deles i 4 hovedtyper:

• Stabile bekkenfrakturer

• Ustabile bekkenfrakturer

• Acetabularfrakturer

• Sacrumfakturer

Årsaker

Høyenergitraumer.

Sacrumbrudd kan oppstå ved vanlgi fall

Diagnostikk

B1-C brudd → ikke mulig å stå på beina

A-B2 brudd (laterale komperasjonsbrudd) → kan stå mer

Alvorlige bekkenskade, vertikal løse:

• Bekkenet kjennes løst men klinisk undersøkelse er ikke egnet (økt skade og lite nøyaktighet)

Sacrumfrakturer → bare for skade på nerver, blære, endetarm. blodkar

Røngten + CT er nødvendig

Behandling

Oslo tar de mest kompliserte, men kan også lokaliseres til St. olavs og haukeland

Ustabile brudd er ofte skade på annet:

• Blodårer og pleksus (drag på nerver)

• Må korrigere feilstillinger for å redusere nerveskader

• Oppnås med strekkbehandling før operasjon

Ved blødninger:

• Reponere

• Legge ortose (bekkenslynge) / laken rundt bekkenet på nivå med trochanter med hoftene innrotert

• KLemem bekkenet reduserer volum i lille bekken → reduserer blødning (kompresjonseffekt)

• Operativ kan en embolisere arterier men bekkenpakking gjøres i påvente

Skade på uretrha → suprapubisk kateter

Store bekkenskader → vedvarende plager, spesielt ved C-brudd gjennom sacrum + skade av sacrale nerverøtter

Leddskader

Ledd er omgitt av bindevevskapsel + ligamenter.

Ligamenter kan forsterke kapsel eller være mer fritt.

Ligament + muskel = stabiliserende, skade kan gi bruskslitasje som blir til artrose

Skader i kneet

Meniskskader

Laterale og mediale:

• Øker kongruensen mellom femurs og tibias leddflater

• Reduserer belastning av brusk

• Stabiliserende i kneet

Typisk unge med roterende bevegelser kan skade menisk

Typiske symptomer = låst knebevegelse, smertefult knepp ved bevegelse

Ruptur mot feste til kapsel (tilstrekkelig perfusjon)

• Kan suteres med god effekt

Sitter lengre inne:

• fjerne store deler av menisk for at plagene blir borte

• Redusert kongruense og stabiliter → artrose

Enkele meniskskader (rotskadene)

• Har feste baktil leddet må repareres

Person >40-50 kan ha degenerativ meniskskader

• Menisker blir urgelmessig uten tegn til ruptur

• Tegn til artrose med diffuse kneplager ut en låsning

• Operasjon har liten effekt, behandles med fysioterapi + NSAID

Ligamentskader

• Mediale og laterale sideligament

• Utsatt for skader, krever oftest ikke behandling (blir oftest ikke stor avstand mellom skadepunkter)

• Instabilitet sideveis kan kreve operasjon (oftest skade på større deler)

Korsbåndskader

Bakover = PCL

Framover/vridning = ACL

Oftest kan trene tilleggsmuskulatur for å hindre operasjon.

PCL = quadriceps

ACL = hamstrnings

God reulstat av korsbånd men er ofte unødvendig og trening kan være like effekt.

Skader på sideleddbånd især meniskskader er vanlig → artrose

Meniskskade + korsbåndskade = stor artrose

Skader i ankelen

Utsiden av ankelledd er tre leddbånd (går fra laterale malleol

• Overtråkk er en/flere skaden

• Gror som oftest igjen, men ikke alltid → ustabilitet og økt tendens for gjentagelse

• Muskulære trening + taping kan ha effekt

• Hvis ingen effekt → suturere ligament igjen / transplantere sene

Ligamentum deltoideum → innsiden av ankel

• SJelden revet over, indirekte traume fører oftest til brudd i mediale malleol

Skade i tommelfingerens sideleddbånd

Tommel blir kraftig bendt utover kan det ulnare kollateralligamenetet revet

• Svikt i tommelfinger og ikke-gro skade

• Må diagnostiseres og syes i akuttfasen

Luksasjoner

Ledd ut av stilling = luksasjon

Totalluksasjon = ingen kontakt med hverandre

Subluksasjon = delvis ut av stilling

Skulderleddluksasjoner

Forekomst: Instabilitet og luksasjon i skulderleddet = hyppigst

Årsaker:

Stor caput mot liten flate (cavitas glenoidale) = mindre stabilt og usatt for luksasjoner

Ved arm utenfra kroppen og bøyd albue = fremre luksasjon typisk

Diagnostikk

Framover = hyppigst

Bakover og nedover = sjelden

Ofte kompinert med brudd

• I collum chirurgicum, kirurgiske hals, likke oppunder leddhodet

• Avrevet tuberculum jaus, sener for feste til muskelknappen omkring skulderleddet

Røntgenbilder ved akutte luksasjoner ved større traumer pga andre skader også

Behandling

Person ligger flat, fot i aksillen og trekker arm til leddet går på plass

Pga nerveplekeus = framre/nedre luksasjon gir nevrovaskulær komprimiss

• Reponeres snarest

• Reponering kan gi nerveskade, obs på funksjon

Luksasjon i akromioklavikularleddet

Mellom acromion og clavicula

• Typisk støt oppover arm / direkte traume

Kapsel og leddbånd kan ryke, clavicula forskyves oppover helt/delvis

Synlig feilstilling med moderate plager, få som trenger operasjon

Albuluksasjon

Hos voksne er det typisk albuen som lukserer utenom skulder.

Hos barn er albu hyppigst

Oftest fall på strak arm da underarm går bakover.

• Kan også være i bominasjon med brudd i underarm eller distale humerus

Hvis det ikke er annet brudd, reponeres raskt

• Enten i narkose eller lokalbedøvelse

Hvis det er brudd må det være åpen reposisjon og osteosyntese

Hofteleddluksasjon

Oftest bakover, svært ofte kombinert med fraktur i acetabulum

• Trafikkulikker (støt i lårbeinets retning med kne som støter mot dashbord → caput femoris presses bakover og ut av acetabulum

Kan være skade på isjiasnerve

Må reponeres raskt for å unngå nerveskade og caputnekrose

• Sentralligamentet som gir blod til caput blir revet og kapsel skades, hos barn

• Caputnekrose risiko øker med tid for reponerering

Er intraartikulær fraktur og må oftest gjøres kirurgisk og festes med skruer, evt kombinasjon med plate

Kneleddluksasjoner

Luksasjon i selve kneleddet krever stor bevegelse, sjelden luksasjon

Når det oppstår er det nevrovaskulær kompriss

• I værste fall amputasjon

Må oppheve luksasjon raskt, om dette ikke kan gjøres prehospitalt

• Sykehus umiddelbart

Prognose er usikker, stor risiko or artrose

Patellaluksasjoner er vanligere og kan bli habituelle

• Går alltid mot lateralsiden og glir spontant eller kan reponeres raskt

• Ved habituell tilstand må en operere

• Kan få varig ubehag og smerte

Ankelluksasjon

Forekommer ofte med fraktur, ofte malleolfraktur

• Talus lusere i forhold til leggen

Ofte operativ respisjon

• Skade fører som regel til vaskulærkompriss → hudnekrose

Skader på sener og muskler

Stumpe traumer mot muskler

• skade og blødning

• Hematomer reaborberes innen kort tid

• Kan danne fibrose rundt → incisjon og drenasje

Skade på sene → muskel feilstilling og må oftest operes og sutureres

Ruptur av akillessenen

Mister evne til å stå på tærene

Undersøkelse:

• Søkk et kort stykke over hæøen

Kroniske inflamasjon svekker og disponerer for tuptur

Totalruptur = kirurgi og sutureres

Konsenvartiv behandling oftest hos eldre og gir et godt resultat

Andre vanlige seneruptur

Quadricepssenen → rives iblant over kneet → kirurgi med sutureres eller funksjonnedsettelse

Bicepssenen → gir lite plager, kun ved smerter opereres det

• Senen sys ikke igjen, men festet mot overarmsbeinet

• Distale festet operes ofte avhengig av aktivitetskrav til pasient

Inflammasjon i sener og seneskjeder

Inflammasjon i området av uhensiktsmessig belastning. Svært vanlig men annet lokal irritasjon kan gi slike plager

Håndledd og fingre

Mange sener omgitt av bindevevhinne med synovialhinne innvendig

• Spesielt i håndleddet og fingre

• Kan oppstå inflammasjon ved feil belastning → tendovaginitt

• Smerter og hevelse

Behandling → ro og NSAID evt støttebandasje

• Hvis konserativ ikke fungerer → opere og spalte senekjede for å redusere trykk

Kroniske tendovaginitter pga revmatiske sykdommer → synovektomi

Tennisalbue

Mange av underarms og noen av overarms muskler festet på humerusepikondylene, to beinete framspringene like ovenfor albuleddet

• Oppstår derfor ofte inflammasjon, vanligst er på laterale epikondylen (tennisalbue

• Vedvarende stor belastning på armene

Behandling: NSAID kur

• Fysioterapi + støttebandasje

• Hyppig residiv

• Operasjon ved behandlingssvikt → usikker effekt

Skuldertenisoer - subakromialt syndrom

Smerter i skulder + noen ganger degerative forandringer + defekter

• Pga lite plass under acromion (høyt trykk mellom strukterene mellom acromion og leddhodet → seneblad, kapsel, synnovialhinne

• Spesielt plagsomt ved abduksjon

Behandling: NSAID + fysioterapi

• Ved kronisk uttalte plager → kiurgi (ikke bedre effekt enn trening

• Frese bort noe av undersiden av acromion, rundt 75% blir bedre

Akillessenen

Inflammasjon kan oppstå i senen selvom det ikke er synovialkledd seneskjede, vanlig i akillessenen.

• Begynner med smerter og etterhvert hevelse

• Typisk ved stor fysisk aktivitet, spesielle fotformer (som variusstilt og hulføtter)

JUstering av fottøy + NSAID

• Enkelte trenger operasjon

• Ofte granulasjonsvev som ikke omdannes til modent bindevev pga lite sirkulasjon

Skader hos barn

Svakere beinbygning enn unge voksne + livsstil → brudd

Beinbrudd

Hos barn er det noe hyppigere operativ behandling idag enn tidligere men det er langt sjeldnere enn hos voskne pga:

• Periost er kraftigere og hindrer stor feilstilling

• Mindre brudd som heles med noe feilstilling stabiliserer seg selv etterhvert som knokkel vosker

Epifyseskader

Ved rask vekst er epifyseskiven svekket og det kan ledd oppstå brudd

om det skjer i vekstsonen kan ikke den delen gi vekst → skjevvekst

• Kan bli behov for operasjon

Greenstick-frakturer

Brudd, helst i metafyse av moderat kompresjon som ligner på en myk grønn bein som brekker (mange utstikkere). Stabiliteren reduseres ikke særlig mye

Stabile brukk, immobilisering i noen uker

Traumatiske luksasjoner hos barn

Typisk i albue

Ekte: underarmsbeina glir bakover ift humerus'

Uekte: radiuscaput dra haleis ut av ligamentum anulare (leddbånd som omkranser radiuscaput prokosimalt)

• Bøyer albue og trykker i underarmens retning og roterer

Svulster

Speaislisert oppgave i universitetssykehusene

Deles inn i beinvev eller bløtvev

• Bløtved: underhid, fascier, sener, muskler, perifere nerver

Ytterlige inndeling etter benign og malign

Bløtvevssvulster

Ofte små og benign

Lipomer:

• I underhud, langsomtvoksende, sjeldent større en 5 cm.

• Ikke smertefult og ikke-ømme kuler, kan forekomem i underliggende lag

Kan kirurgisk fjernes, lett inngrep.

>5cm diameter = utredning for malignitet

Typiske tegn til malignitet:

• Fort oppstående, dyptliggende, størrelse

Test for å lokalisere om tumor er under fascien:

• Bruk av muskelgruppe og se om tumoren reduseres eller ikke påvirkes

Sarkomer:

• 200 årlig i Norge

• SJeldne maligne tumor i bløtvev

• Må utredes mtp malignitet

typisk utredning er MR → kirurgi, stråling cytostatika

Svulster i bein

Typiske benigne hyppig forekommende svulster i bein:

• Osteomer, beincyster og osteokondromer

Cyster bør fjernes ved brudd eller fare for brudd-

• Utskraping evt beintransplantasjon, glukokortikoid injeksjoner

Osteokondromer er typisk inndelt i

• Eksostoser: utvekster i metafyseområdet, kan fjernes for kosmetikk

• endokondromer Inni knokler, sjeldent

Maligne tumor er sjeldent, forekommer hos yngre og kan være veldig farlig

Osteosarkomer er en slik svært malign

Kondrosarkom:

• Langtidsvoksende og lav malignitetsgrad

• Avklares med røngten

Utredning hos sarkomsenter:

• Biopsi, radiologi og tumor-bildediagnoststikk

Svulster hos barn

Ikke-sjeldent, vanligste er osteokondromene (nær epifyseskivene)

• beinet utvekst på metafysen like ved epifysesskive pga feil i omdannelsen fra brusk til bein

Kan være patologisk bruskvekst i knokkelens marghule

• Kondrom

De er i utgangspunktet benign men kan bli sarkom, risiko øker ved flere tumor

Vanligste malignitet er Ewings sarkom

• Sjelden

• Oppstår i marg itl lange knokler og gir smerter

• RØntgen viser tydelige forandringer i bein og periost

Sykdommer med andre årsaksforhold

Artrose = skader i ledd som er utsatt for stor belastning, typisk hofte og kne, vanlig

Artroser

Generell artrose

Degenerering av leddbrusk, bein-mot-bein

Forekomst

Vanlig sykdom i hofte, knær og fingre.

Kvinner > menn, øker med alder

Ofte moderate plager, men ca 20.000 opereres hvert år (10.000 får insatt hofteproteser, 8000 får kneproteser)

Polyartrose er trolig arvelig tendens til artrose

Årsaker

Primær:

• U.å

• Økende med alder

Sekundær:

• Patologisk tilstand som skade, medfødt feilstilling, artritter

Overvekt + overdrevet aktivitet øker risiko for hofte og knær

Genetiske + skader er også årsaker

Symptomer og funn

Leddforandring gir inflammatoriske endringer:

• Beinnydannelse langs leddrendende, også kalk forkalkinger

• Progredierende smerter + bevegelseshemmende forandringer

• Ledd kan bli destruert

• Periodevis synovialvæske produserende respons, hovent varmt og vondt

• Bruskbiter kan løsne som gir låsningsfenomener

Tidlig i forløpet er det aktivitetsutløst smerter:

• Ved start, under og etter større belastninger

• Etterhvert kreves mindre belastning

Kan forstyrre nattesøvn og verking i hvile

Diagnostikk

Anamnese:

• Typiske smerter, nedsatt bevelighet og smertefull passiv bevegelse

Senere oppstår feilstillinger som kontrakturer

Bruk av røngten, endringene kommer i et senere forløp:

• Avsmalnet leddspalte, sklerose, cystedannelse i leddnære knokler og osteofytter (beinpåleirninger)

Evt supplerende med MR men det er sjeldent og ofte unødvendig

Behandling

Ingen kurativ behandling

Fysioterapi:

• Dynamisk med bruk av ledd for å bevare brusk og lindre plager

Smertelindringer:

• Smertestillende og enkelte NSAID, ingen opiater

Proteseopersjoner kan være vellykket

Komplikasjoner

NSAID kan øke artrosen og gi infeksjon, tromboser, protese løsner og vedvarende smerter u.å

Prognose

Ubehandlet = værre prognose

Medikamentell behandling + terapi gir smertelindring å bedre funksjon over tid

Protser i hofter + knær = godt resultat i 95% av tilfeller på kort sikt

• 80% har gode proteser etter 20 år

• Kan byttes, men har kortere levetid enn første, men fortsatt godt resultat

Hofteleddartrose

Forekomst: Også kalt kokartrose, vanlig årsak til plager hos særlig eldre

Årsak: idiopatisk, stor belastning øker risiko og viss arvelighet:

• Sekundær artrose er ofte medfødt hoftedysplasi + tidligere skader som acetabularfrakturer

Symptomer og funn

Typisk smartsmerter som milder etter start på bevegelse for å så begynne igjen

• Smerter samsvarer først med belastning

• Hvilesmerter etterhvert, spesielt om natten

• Degerative forandringer øker og reduserer bevegeligheten i leddet

Diagnostikk

Røngten

• Redusert bruskhøyde, sklerose under brusken

• Senere blir brusk borte og ledd får påleiringer langs kantene på acetabulum og caput, evt endringer i leddet sin form

Behandling

• Fysioterapi + trening

• NSAID som kortvarig smertelindring

• Totalprotese ← krever øntgenundersøkelse + gjennomgang av annen sykdom

Protese:

• Vellykker godt, 11.000 pasienter opereres. 80% sannsynlig for godt resultat i mer enn 20 år

Etter operasjon:

• Kan bruke krykker men kan også ha full belastning

• Bør trene og bruske egne muskler for å øke stabilitet

• Ingen passiv tøyninger de første ukene for å unngå ytterstilling og protese hopper ut av ledd

Ved bakre tilgang under operason kan fleksjon, adduksjon og innadrotasom framprovosere luksasjon

• Abduksjon når de bøyer seg

• Viktigst tidlig, før leddkapsel er helet

Kneleddartrose

Forekomst: Lettere å se på røntgen, men sjeldnerende behandlingskrevende

• Oftere lette/moderate plager

Også kalt gonartrose

Årsak

Sekundær. tidligere skader på brudd, menisk og korsbånd, feilstillinger med stor varus (som hjulbeintet) ← kan også være symptom på artrose

• Da mest uttalt på innsiden av leddet, mediale leddfasett

Symptomer og funn

Mye likt hofteleddartrose

• Vondere å gå

• Ikke like ille hvile og nattsmerter som hofteleddartrose

Diagnostikk

Anamnese + undersøkelse + røntgen

• Obs liggende røntgen kan maskere artrose som kan avdekkes stående

MR viser typisk kun plager som pasienten anamnestisk har

• Gir overdiagnostisering med over/feil-behandling

Behandling

Trening → smertelindring → kirurgi:

Yngre pasienter med kun mediale leddfasett med tydelig varus:

• Kileosteotomi på tibia, brukes sjeldnere enn protese

Protese:

• Erstatter hele leddflate på tibia og femur

• Trenger ofte bevegelsestrening for tilfredstillende bevegelighet

Artrose i hendero g fingre

Eldre får ofte i fingrenes ytterledd

• Redusert beveglighet og ledd ødem

• Plager er som regel moderate og sjelden behov for behandling

Plagger i håndroten og førte mellomhåndsbein (CMC, carpometacarpallledd)

• Vanlig at det oppstår smertefull artrose

Uttalte smerter → operativ behandling kan lindre

Degenerative tilstander i ryggen

80% opplever ryggsmerter og er ofte grunn til sykemelding + uføre

• Oftest nederst på rygg, men også halsrygg

De fleste har degerativ rygglidelse:

• SLitasjeforandringer som kan sammenliknes med artrose

• Begynner i en/flere mellomvirvelskiver, eller knokler og buledd

• SKiven sliter ned → bueledd forskyves i forhold til hverandre

Lumbago

Fellesbetegnelse på smerter i korsryggen

Forekomst: Kan oppstå i ung alder og blir ofte kroniske

• Først akutte episoder og senere blir kronisk med variende intensitet

• Uheldige bevegelser og tungeløft kan framprovsere, men det er trolig en sjelden årsak til plager

Årsaker

Kan ha årsaker son spondylolistese, skoliose, medfødte deformiteter

• Ofte degerative forandringer i strukterene

  • Mellomvirvelskiver, bueledd, muskulatur, leddbånd, knokler

Diagnostikk

Klniske funn er viktigst

Røntgen viser sjeldent endringer tidlig, kun etterhvert som degerative forandringer kommer til syne

Ofte redusert høyde på mellomvirvelskive → etterhvert påøeiringer på kantene av tilstøtende virvler

• Artrose i bueleddene er vanlig

• MR kan vise slike foradrnigner tidligere enn røntgen

• men MR er ikke anbefalt fordi behandling endres ikke

Behandling

Aktivitet og egentrening, inaktivitet forverrer tilstand

Kortvarig smertelindring som NSAID

Pga risiko for kronisk tilstand anbefales ikke opiater

Prognose

Værste episodene varer i kun noen dager, men kan vasre opptil noen uker

Lite forskning

Hyppig residiv med multifaktorell årsak

• Vanskelig å si noe om varighet

Svake muskler og skjelett er en årsak, viktig med egentrening

Isjias

Betgnes som smerter i n. ischiadicus

Forekomst

Vanlig, forveksles mellom lumbago og andreå rsaker

Årsaker

Nukleusprolaps, kjerne presses ut og klemmer på nerven)

Det er oftest degerative forandringer i annulus fibrosus som omslutter nucleus polpus

• Starter som små rifter som sprekker

Økt belasnting + bevegelse er årsak.

• Lumbal, L4-L5, L5-sacrum er hyppigst pga faktorene

• Cervikalcolumna er nest vanligst pga beveglighet

Symptomer og funn

Smerter + nevrologiske utfall iht myotom og dermatom

Avklemming kan gi alvorlige plager som inkontinens og kalles da Cauda quina-syndrom

• Prolaps / postoperative komplikasjoner med blødning evt puss dannelse / alvorlige ryggskader

• Tap av sensibilitet på innsiden av lårene og skrittet

• Må raskt til utredning, varig symptomer kan oppstå

• Sterke smerter i ryggen og debuterende som sniker gir forsinket diagnostiseres

• Inkontinens

• MR og klinisk funn bestemmer om det skal opereres

Diagnostikk

Klinisk undersøkelse

Om symptomene ikke går raskt tilbake → MR

Behandling

Forsvinner ila noen uker / måneder, forsøke å oppretteholde aktivitet

• Inaktivitet gir atrofi av muskulatur som stabiliserer ryggen

Kortvarig ro ved sterke msmerter

Fysioterapi er aktuelt

8 uker plager → indikasjon for operasjon

• Spesielt ved nevrologiske utfall og svekket hudfølelse på legg/fot / droppfot

• Opereres raskt ved økende fenomener over

Operasjon:

• Nerverøtter skyves til side og prolaps fjernes

• Hvis det er anulus fibrosus rundt prolapset lages et snitt og prolapset trekkes ut

• Tømmer mellomvirvelskives for alt løst vev

Prognose

De fleste får spontan bedring innen 6-8 uker

80-90% kan ha hjelp av kirurgi ved nøye utvelgelse

• Tendens faller etter sen operasjon

• Ingen langtidsbevis at kirurgi er bedre enn konservativ behandling

Spinal stenose

Trangere ryggmargskanal

• Uttalte degenerativ forandringer med sklerose, sammenfall av mellomvirvelskive, prolaps og kan få spinal stenose (trangt for nerverøttene)

Opplever vissenhet, krastløshet i beina etter å ha gått et stykke, værst i nedoverbakke

Om en sitter seg og krummer ryggen forsvinner plager raskt

Ved nedsatt perfusjon til bekken / bein

• Opplever claudicatio intermittens men de har smerter når de går oppover og er uavhengig av krumning til rygg

Tilpasse dagligaktiviteter funker ofte

• noen har progrierende og må opereres

• Da fjernes bein baktil i ryggen

Prognose etter operasjon er tilfredstillende

• Noen har vedvarende ryggsmerter

Osteoporose

Redusert beinmasse og forandret mikrostuktur i beinvev

• Gir redusert styrke med uendret sammensetning

Økt bruddrisiko ved minimale påkjenninger

Forekomst

Vanligste beinsykdommer.

Kvinner>menn, ofte etter menopause

Kvinner over 50 har 3x risiko for vertebrale frakturer og hoftefrakturer

Kaukasisk opprinnelse gir høyere risiko enn afrikanske og asiatiske

Årsaker

Aldersbetinget reduksjon i kjønnshormoner

• Kjnnshormoner hindrer beinresorpsjon og økt beinnydannelse

• Menopause gir fall i østrogener og dermed balanse mellom dannelse og nedbrytelser

Menn har gradvis fallende:

• Får det i høyere alder

Andre årsaker er lav fysisk aktivitet, røyking, langvarig bruk av glukokortikoider

Symptomer og funn

Brudd er ofte symptomene

Kompresjonsbrudd i ryggvirvler er særlig vanlig

• Gir intense ryggsmerter og smerter i ribbeinsbuen

• Siden den faller ned til hoftekammen etterhvert og gnisser som gir smerter

Kan tape 15cm i kroppshøyde

Diagnostikk

Osteoportiske brudd:

• Håndleddsbrudd, kompresjonsbrudd, lårhalsbrudd og overarmsbrudd er typiske brudd

Kan måle i noen grad av beintetthetsmålinger DEXA:

• Utvikling kan følges med slike målinger

Lavenergibrudd over 50 år indikerer utredning

• Bonde Mineral Density BMD < -2,5 er økt risiko for brudd

• Blodprøver som er aktuelt i utredning er (TSH, ALP, Kreatinin, PTH, 25-OH-vitamin D, s-testoteron hos menn)

Behandling

Vil avta gradvis men antiosteoporosemidler med kosttilbudd av D-vitamin og kalk kan redusere beintapet og øke til en viss grad

Medfødte sykdommer

Noen er lett behandling og noen er vedvarende plager

Generaliserte misdannelser

Påvirker hele muskel og skjelettsystemet og ofte andre organer

• Ofte genetisk betinget, enten mutasjon eller nedarvet

Osteogenesis imperfecta

Feil i oppbygning av kollagen (viktigste protein i bein, sener, leddbånd).

Oftest dominant arvelig men kan være mutasjon

Svake knokler og lette brudd i varierende alvorlighetsgrad

• Minst affisert er bare lett økt bruddtendens, arvorligere blir de lange rørknoklene bueformende av muskeldraget der muskelspenningen er størst

Hyppige brudd i barnårene øker feilstillinger i lange rørknokler

Mest arvolig rammer fostre:

• Brudd i fosterstadiet, blir stillfødt eller med mange brudd

Ingen kurativ behandling

• Korrigere feilstillinger best mulig

• Ortoser på ledd og lange knokler kan være til hjelp

Marfans syndrom

Dominant arvelig feil i oppbygning av kollagen og/eller elastin

• Lange rørknokler og påfallende lange fingre

• Hypermobile ledd, kyfoskolioser, linseluksasjoner, økende aortaaneurisme

Symptomatisk behandling

Kortvekst

Akondroplasi er vanligst og typisk, men det er barne typer

Arvelig defekt i epifysene som gir lite vekst av rørknoklene og blir svært korte

• Leddbrud er affisert ← artrose tidlig, nytte av proteser

• Mangelfull utvikling av virvelbuer gir spinal stenose ← kan trenge kirurgi

Lokale misdannelser

Hofteledddysplasi

Forekomst: Vanligste medfødt deket, ustabil dysplastisk, sublukser eller luksert hofte ved fødsel eller senere ← 1% forekomst. Kvinner>menn

Årsaker Multifaktorell men arv er viktig, miljø er også viktig

Hormonelle forhold og miljø i uterus (som seteleie)

Diagnostikk

Stabilitetstest innen 1-2 dager etter fødsel (ortolanis prøve er viktigst)

• Bøye hofter til 90 grader og føre knær sammen og deretter spre beina fra hverandre

• Hvis en kjenner lite knepp har leddhodet vært ute av stilling og smetter på plass igjen ← ustabile hofter

Ultralyd kan bekrefte og bør være førstevalg ved nær slektning

Kan også utvikles som hofteledddysplasi eller luksasjon hos barn eller ungdom til tross for negativ test ved fødsel

• Må derfor følge opp utover kontroll

• Da kontrollerer symmestri på hudfolder på lår, eller om abduksjon er redusert

• Ultralyd/røntgen bekrefter/avkrefter hoftefeil

Behandling

Ved nyfødte = spesialkinne eller pute i noen måneder

• Holde beina i konstant sprik

• Da holdes femurcaput på plass i acetabulum mens hofteledd og leddkapsel utvikler og blir stabile

Kan være restdeformitet selvom de fleste ordner seg

• De må kontrolleres i mange år

Om det oppdages senere, spesielt ved gange er behandling vanskelig

• Strekkbehandling, langvarig immbilisering i gips, kirurgi er aktuelt

• Stor fare for at det ikke normaliserer seg noen gang

• Må oppfølges lenge og det er akutlet med bekkenosteotomi om hofteskålen ikke utvikles normalt

  • Må gjøres før artrose kommer

  • Mange ender opp med hofteleddartrose ← hofteprotee

  • 90% av yngre pasienter beholder i minst 10 år

Klumpfot

Kalt pes equinovarus finnes hos 1/1000 nyfødte.

Menn>kvinner.

Fot er i spissfot og er dreid og bøyd innover.

Akillessenen og sener på innsiden av legg og fot er kort og stram

Behandling:

• Tøyinger og seriegipsing innen første levedøgnet

• Korreksjoner gjøres ukentlig til feilstillinger er ordet

• Etterbehandling = seriegipsing i nattskinner 4 første år

Kan være nødvendig med akillotomi og forlenge med nydannelse av senevev

Ved god behandling blir som normalt og sikres med nattskinner

• Noen ganger nødvendig med omfattende operasjoner

God prognose med tidlig og riktig behandling

• Noen med kumpfot får varig redusert beveglighet og spesialtilpasset fottøy i voksen alder

Andre fotdeformiteter

Pes planovalgus 0 vanlig platfot

Under belastning synker medialt og får valgusstilling i fot ift legg.

• Bakfra er hælen i valgus men oftest ingen plager

• Kun få ekstreme tilfeller med smerter nedenfor ankel og gnag under mediale del av fotsåle

Noen har behov for myke fotsenger og tilpasset sko

Pes calceneovalgud hakefot

Medfødt feilstinning i fot med hæl som står fiksert i valgusstilling og kort akillessene der forforten står løftet i valgus

Behandling ved fødsel = korrigerende tøyinger

Noen få må ha akillotomi

• Oversees og diagnostiseres ofte når barnet har begynt å gå, spesielt moderate tilfeller

Moderat uttalt hakefot er vanskelig å skille fra vanlig plattfot hos utrente

• Men det blir mer tydlig når en begynner å gå

• Hælen i vanlig plattfot i varus går mens ved hakefot blir stående i valgus

Ubehandlet gir plager, viktig med korrigerende spsialsko og såler ved sein oppdagelse

Dysmelier

Mangle en/flere ekstremiteter

Skadelig påvirking i fosterlivet som legemidler eller ytre påkjenninger

Sjelden og vanskelig behandling

Sykdommer osm oppstår i barne- og ungdomsårene

Juvenile osteokondroser

Normal vekst fra mellom metafyse og epifyse som består av kun brusk og gradvis omdannes til bein (ossifikasjonssentre)

Hos noen, speiselt i vekstperioder svikter dette og bein nekrotiserer

• Aseptisk beinnekrose eller osteokondrosje

• Er uten årsak

• Varierende utseende og klinisk betydning basert på lokalisasjon

Calve-legg-perthes’ sykdom

Også kalt perthes sykdom er beinnekrose i caput femor i hofteleddet.

Rammer oftest gutter mellom 5-10 år.

Symptom: Halter og smerter like ofte i kneet som i hoften

Diagnostikk: Lite tegn på røntgen tidlig, men etterhvert avflating av leddhodet og fragmentering av beinkjernen i caput femur.

Behandling: Avlastning med usikker effekt.

Aktuelt med kirurgi for caput bedre plass i acetabulum

Sykdom varer gjerne par år før caput femur delvis gjenoppbygges.

• Varige forandringer hos de fleste med flatere caput + artrose tidlig i voksen alder

Osgood-schlatters sykdom

Osteokondrose i festet for patellarsenene på tuberositas tibiae.

Palperes som fortrykket pari under kneet, det er en vekstsone hos barn i vekst

• Særlig mye fysisk aktiveve barn kan oppleve degenerative forandringer → tuberositas løftes noe ut fra tibia og gjerne fragmentert

Rammer mest gutter

Behandling: avlastning på knær med god prognose.

Fleste får kul større svarende til tuberositas enn vanlig og gir det ubehagelig å stå på kne

Andre osteokondroser

Sceuermanns sykdom er ostekondrose i rygg

Liten nekrose i nydannet bein fortil i noen ryggvirvler og oftest nedert i torakalcolumna, aktiv i tenårene og mange har smerter i området.

Voksen alder vil krum bli vanlig der forandringer er kun i torakal.

I lumbaldel vil lordosen i lumbal bli borte og gi varige ryggsmerter

Noen barn under vekst kan få osteokondritt

Svikt i litt av beinet under leddbrusk i et ekstremitetsledd og brusk kan løsne helt/delvis

• Vanligst i kneet og trolig svikt i perfusjon

• Mange heles helt ved vekstslutt

Hvis osteokondritten løsner helt → fritt osteokondrittlegemer (leddmus) i leddet og kan komme i klem mellom leddendene

• Låsninger og mye smerte, må fjernes atroskopisk

• Området der osteokondritten oppstå → osteokondrittsengen kan være så forandret og gi funksjonsnedsettelser og smerter

• Operative metoder som brusktransplantasjon er aktuelt

Spondylolyse og spondylolistese

Defekt i 2 nederste lumbale virvelbuene (pedikkelen) ← spondylolyse

• Tretthetsbrudd som ikke gror

• Hyppigst hos barn og unge med stor belastning på korsryggen

• Trolig ikke slik aktivitet er årsaken likavell i alle tilfeller

• Spondylolyse gir redusert stabilitet og kan gli framover i forhold til den under

• Da heter tilstanden spondylolistese

Smerter, nerverotirritasjon (isjassmerter)

• Aktuelt å fiskere den utglidde virvel med beintransplantasjon + skruer/stålstenger

Skolioser

Sideveis, oftest S-formet krumning av rygg

• Kan være stillingsbetinede, ulik beinlengde

Kongenitale + idiopatiske er de vviktigste

• Idiopatisk skoliose er ofte jenter i 10-14 år

• Økende krumningsgrad under vekst

Det er også en rotasjon av virvler som viser som en pukkel på den ene siden,

• Spesielt synlig hvis det er i brysthøyde

Operasjon/spesialkorsett er ofte behandling for å hindre for uttalt