Vasoactivos en pediatría: de la teoría a la práctica

Introducción y contexto

En esta sección se aborda el uso de fármacos vasoactivos en la pediatría, centrando la atención en niños en estado crítico que se enfrentan a condiciones como asfixia, shock o compromiso hemodinámico. El objetivo principal es comprender a nivel celular, hemodinámico y clínico, los procesos que ocurren para poder intervenir de manera oportuna y reducir la mortalidad.

Se destaca que en los pacientes pediátricos que experimentan shock o asfixia, la primera hora es crítica, ya que es en este periodo donde se concentra gran parte del riesgo de muerte. Por tanto, es esencial reconocer rápidamente la situación y utilizar adecuadamente el oxígeno, líquidos y medicamentos vasoactivos.

Fisiopatología básica en el niño

Para mantener la perfusión y el gasto cardíaco en niños, el organismo utiliza principalmente dos mecanismos:

• Aumento de la frecuencia cardíaca: La frecuencia cardíaca aumenta más que el volumen sistólico en situaciones críticas.
• Aumento de la resistencia vascular periférica: Principalmente en las extremidades, esto ayuda a preservar la perfusión de órganos vitales.

El problema subyacente en situaciones de shock y asfixia es esencialmente celular, caracterizándose por:

• Falta de oxígeno adecuado.
• Entrega insuficiente de sustratos.
• Alteraciones en la perfusión tisular.

Dada esta problemática:

• La presión arterial (PA) es un indicador importante, pero no el único.
• La perfusión efectiva (cardíaca, respiratoria y tisular) es lo fundamental.

Receptores y acción de los vasoactivos

Para seleccionar correctamente un fármaco vasoactivo, es crucial entender en qué receptores actúa:

• Receptores alfa-1:

  • Predominan en la vasculatura periférica.
  • Su activación provoca vasoconstricción y un incremento de la resistencia vascular sistémica, lo que ayuda a mantener la presión arterial.

• Receptores beta-1:

  • Actúan a nivel cardíaco, y están asociados con el cronotropismo (frecuencia cardíaca) y inotropismo (fuerza de contracción).

• Receptores beta-2:

  • Generan vasodilatación y broncodilatación en algunos lechos vasculares y pulmonares.

Entender este perfil receptor es fundamental para decidir sobre el tipo de droga a utilizar, la dosis adecuada y los efectos esperados a nivel hemodinámico.

Impacto de la asfixia en la circulación y la respiración

La asfixia tiene efectos profundos tanto en el sistema circulatorio como en el respiratorio del niño:

• Disminución de la oxigenación.
• Compromiso de la perfusión tisular.
• Puede conllevar rápidamente a un fallo cardíaco y un paro cardiorrespiratorio si no se toma acción correctiva a tiempo.

Por lo tanto, se afirma que:

• La administración de oxígeno es prioritaria.
• Es crucial considerar constantemente el estado de perfusión celular, en lugar de enfocarse solo en los valores aislados de presión arterial o frecuencia cardíaca.

Uso de adrenalina y otros vasoactivos

Se revisan estudios y metaanálisis, incluyendo uno realizado alrededor de 2020, relacionado con el uso de adrenalina y otros vasoactivos en:

• Reanimación pediátrica.
• Shock séptico y otros tipos de shock en la población infantil.

Ideas principales

• La adrenalina puede contribuir a:
  • Mejorar la perfusión cardíaca y respiratoria.
  • Incrementar las probabilidades de recuperar la circulación espontánea durante la reanimación.

Sin embargo, se reitera que su uso también conlleva riesgos considerables:

• Arritmias.
• Isquemia (debido a la intensa vasoconstricción, afectando incluso intestinos y tejidos periféricos).
• Efectos potenciales sobre la mortalidad que dependen del contexto y el momento de administración.

Comparativas entre epinefrina y otros vasoactivos

Se discuten las comparaciones entre la epinefrina y otros fármacos como dopamina y noradrenalina, evaluando:

• Su impacto en la mortalidad.
• Los efectos en la perfusión.
• Los riesgos de infección, isquemia y otras complicaciones.

Administración central vs periférica

Se evalúan las ventajas y limitaciones de las vías de administración:

• Vía central:

  • Se considera más segura para infusiones prolongadas de vasopresores, disminuyendo el riesgo de necrosis en casos de extravasación.

• Vía periférica:

  • Puede ser necesaria en un inicio cuando no se tiene acceso a una vía central.
  • Se considera principalmente una solución transitoria; se recomienda migrar a vía central tan pronto como sea posible si se prevé un soporte a largo plazo.

La clave es equilibrar la urgencia del soporte con la seguridad vascular y la duración esperada del tratamiento.

Desafíos y limitaciones

Existen varias dificultades en el manejo de estos pacientes:

• No siempre es sencillo interpretar correctamente los parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca, PA, pulsos periféricos, relleno capilar, etc.).
• Muchos estudios presentan limitaciones metodológicas:
  • Tamaños de muestra pequeños.
  • Poblaciones heterogéneas.
  • Resultados no siempre concluyentes en relación con la mortalidad.
• Los vasoactivos pueden:
  • Mejorar la perfusión y la PA, pero
  • También pueden provocar efectos adversos serios (arritmias, isquemia periférica, alteraciones celulares).

Por esto se insiste en la necesidad de:

• Uso de protocolos.
• Monitorización estrecha.
• Revisión continua de la evidencia, como el metaanálisis de 2020 mencionado.

Importancia de la respuesta rápida y el monitoreo

Puntos clave a tener en cuenta:

• La respuesta rápida en la primera hora de gestión de shock/asfixia es esencial para reducir la mortalidad.
• Debe hacerse un monitoreo continuo de:
  • Frecuencia cardíaca.
  • Presión arterial.
  • Pulsos.
  • Relleno capilar.
  • Estado de perfusión periférica.
• Es preciso ajustar de manera dinámica:
  • El oxígeno.
  • Los líquidos.
  • El tipo y dosis de vasoactivos utilizados.
• Documentar con atención las posibles complicaciones:
  • Arritmias.
  • Isquemia intestinal o periférica.
  • Deterioro celular.

Conclusiones generales

1. En el paciente pediátrico crítico que presenta asfixia o shock, el problema central radica en la perfusión celular.
2. La adrenalina y otros vasoactivos son herramientas potentes, pero requieren:
   • Uso indicado y oportuno.
   • Monitorización estrecha.
   • Conocimiento de sus receptores y efectos.
3. La vía de administración (central vs periférica) influye tanto en la seguridad como en el manejo a largo plazo.
4. Es imprescindible revisar la evidencia actual, incluida la de metaanálisis recientes, para optimizar:
   • La elección de la droga.
   • La dosis.
   • Las estrategias de monitorización.
5. Una respuesta rápida y organizada puede ser determinante para reducir la mortalidad pediátrica asociada a la asfixia y shock.