Pneumonia Flashcards

Pneumonia Hospitalar

• Definição: Aparecimento agudo de sintomas e sinais de infecção do trato respiratório inferior, sem outra causa óbvia, associada a infiltrado pulmonar novo no exame de imagem.
• Responsável por aproximadamente 24% das infecções nosocomiais.
• Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) ocorre em cerca de 10% dos pacientes em ventilação mecânica.
• Ambas estão relacionadas a longas internações e custos hospitalares elevados.

Hospitalização por Pneumonia

• Gráfico mostrando a hospitalização por pneumonia por 1 milhão de pessoas.
• Dados de 1997 a 1999 (Pré-PCV7), 2001 a 2006 (Início da PCV7), 2007 a 2009 (Fim da PCV7).
• Faixas etárias: <2, 2-4, 5-17, 18-39, 40-64, 65-74, 75-84, ≥85 anos.

Pneumonia Hospitalar

• Infecção pulmonar que se desenvolve em pacientes internados, geralmente após 48 horas de internação.
• É uma das complicações mais comuns e pode levar a morbidade e mortalidade significativas.
• A compreensão de sua abordagem clínica e prevenção é crucial para melhorar os resultados dos pacientes.

Óbitos e Comorbidades

• As pneumonias hospitalares estão relacionadas ao maior número de óbitos do que outras infecções.
• Taxas de mortalidade maiores estão relacionadas à presença de comorbidades.
• Indivíduos adultos que desenvolvem pneumonia geralmente tiveram infecção viral previamente.
• Doenças pulmonares estruturais como DPOC, fibrose cística, bronquiectasias e asma predispõem pneumonia bacteriana.

Fatores de Risco

• Tabagismo, etilismo, doença renal crônica, doença hepática, diabetes melito e AIDS são fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia devido ao quadro de imunossupressão que geralmente ocorre.
• Idosos também são mais propensos a desenvolverem pneumonia, pois apresentam diminuição dos reflexos faríngeo e de tosse, disfunção da glote e diminuição da resposta imune.
• Pneumonia viral e por Mycoplasma podem ocorrer em qualquer faixa etária.

Principais Fatores de Risco

• Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar incluem a ventilação mecânica, a imunossupressão, e a idade avançada.
• Conhecer esses fatores é vital para a prevenção e para a implementação de estratégias adequadas de cuidado.

Fatores Protetores das Vias Aéreas Superiores

• Fluxo de ar laminar
• Pelos das narinas
• Superfícies pegajosas que permitem que partículas estranhas fiquem aderidas
• Presença de imunoglobulina A
• Epiglote
• Laringe
• Batimento ciliar
• Tosse efetiva

Mecanismos de Ocorrência

• Normalmente ocorrem aspiração do conteúdo da boca e de secreção da nasofaringe.
• Quando o volume aspirado é maior, ou ocorre em idosos, a chance de desenvolvimento de pneumonia aumenta.
• Aspiração de grande quantidade de secreções e de conteúdo gástrico também pode causar pneumonia.
• A inalação de bactérias é mecanismo pouco comum, mas pode ocorrer (tuberculose, bacillus Anthracis).
• A disseminação hematogênica também é uma importante causa de pneumonia.

Disseminação e Resposta Inflamatória

• Uma vez que os microrganismos atingem o tecido pulmonar ocorre disseminação por essa estrutura e pelas vias aéreas.
• Bactérias promovem reação inflamatória, extravasamento de plasma para os alvéolos.
• Vírus invadem o epitélio lesando cílios e as células.
• Outros microrganismos aderem às células por meio de receptores específicos.

Sinais e Sintomas

• Calafrios
• Febre de início súbito pode estar presente
• Mal estar
• Tosse
• Algumas pessoas podem apresentar expectoração e a secreção pode conter estrias de sangue.
• Pode haver a sensação de dor pleurítica
• Aparecimento de infiltrado pulmonar na radiografia de tórax.

Sinais e Sintomas em Idosos e Formas Específicas

• Pacientes idosos podem não apresentar o quadro clássico no início da doença.
• Alguns idosos podem apenas apresentar desorientação, confusão mental, alterações mentais discretas.
• Pneumonia por Legionella e Pneumococo pode cursar com diarreia associada.
• Pneumonia viral: geralmente causa sintomas relacionados às vias aéreas superiores.

Diagnóstico

• Quadro de início agudo nas pneumonias bacterianas e virais, porém alguns pacientes podem ser pouco sintomáticos.
• Frequência respiratória aumentada
• Saturação de O2 < 92%
• À ausculta podem ser identificadas crepitações finas no local acometido do pulmão.
• Pode haver broncofonia e egofonia
• Macicez à percussão sob a área afetada.
• Frêmito pode estar presente.

Exames de Imagem

• RX de tórax: pode evidenciar infiltrado, mas pode não apresentar alterações significativas.
• Tomografia computadorizada de tórax: excelente exame
• Ultrassom de tórax

Possíveis Alterações Laboratoriais

• Hemograma: leucocitose
• Procalcitonina elevada pode ser indicador de infecção bacteriana
• Coloração de Gram da amostra de secreção pulmonar.
• Pode ser pesquisado antígeno urinário pelo método ELISA para pneumococo, legionella, histoplasma.
• PCR em swab de orofaringe.

Prevenção

• As medidas de prevenção incluem:
  • Higiene das mãos
  • Vacinação
  • Mobilização precoce dos pacientes.
• Essas práticas são essenciais para reduzir a incidência de pneumonia hospitalar e melhorar a qualidade do atendimento.

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)

• A PAV é um tipo de infecção nosocomial.
• Em pacientes críticos é a segunda infecção mais frequente.
• Tem relação com desfechos menos favoráveis.
• Representa um custo alto.
• Reflete a qualidade da assistência à saúde de uma instituição.

Definição

• Pneumonia nosocomial que se desenvolve em 48 a 72 horas após a intubação endotraqueal.
• Pneumonia nosocomial diagnosticada até 24 horas após a extubação.
• Representa até 25% das infecções que ocorrem no ambiente de terapia intensiva.
• A duração média de um episódio de PAV é de cinco dias e sua mortalidade varia de 24% a 76%.

Mecanismos de Ocorrência na PAV

• Pacientes ventilados mecanicamente de forma invasiva tem seus mecanismos de defesa comprometidos:
  • Batimento mucociliar diminuído
  • Reflexo da tosse comprometido
• Pode haver contaminação por germes que normalmente são encontrados na orofaringe e tubo digestivo
• Pode haver contaminação de tubos e circuitos dos equipamentos usados
• Disseminação hematogênica

Microrganismos Envolvidos

• Quando a pneumonia ocorre até 4 dias após a hospitalização os microrganismos envolvidos são os mesmos que causam a pneumonia adquirida da comunidade:
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Neisseria meningitidis
  • Bactérias da cavidade oral: após 24 horas de internação a flora habitual muda para S. aureus e BGN.

Agentes Causais Após o Quarto Dia

• Após o quarto dia de internação os agentes causais mais frequentes são:
  • Aeróbios gram-negativos: Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli, que podem ser produtores de betalactamase (resistentes a penicilinas e cefalosporinas).
  • Outros gram-negativos: Pseudomonas aeruginosa (não fermentador) e Acinetobacter, Stenotrophomonas e Burkholderia.
• Comorbidades, uso de corticoides, uso prévio de antibióticos contribuem para a mudança da flora bacteriana.
• É preciso conhecer a flora e a sensibilidade antibiótica na instituição onde o paciente está internado.

Investigação em Imunossuprimidos

• Em pacientes imunossuprimidos ou quando bactérias não são isoladas em meios de cultura habituais é preciso investigar:
  • Anaeróbios: geralmente em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, má conservação dos dentes, presença de corpo estranho na via aérea.
  • Legionella
  • Vírus
  • Aspergillus
  • Candida

Infecção por Staphylococcus Aureus

• Pacientes com trauma craniano
• Insuficiência renal.
• Uso crônico de corticoides
• HIV+
• Síndrome gripal prévia
• Uso de medicamentos endovenosos.

Infecção por Pseudomonas

• Doença pulmonar crônica
• Uso de corticosteróides
• Ventilação mecânica por mais de 5 dias.

Fatores de Risco para Patógenos Multirresistentes

• Uso de antibióticos nos últimos 90 dias.
• Hospitalização por mais de 5 dias.
• Presença de choque séptico por conta de PAV no momento do diagnóstico.
• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) precedendo a PAV.
• Terapia substitutiva renal precedendo o início da PAV.

Diagnóstico Clínico

• É preciso suspeitar da infecção
• Todo paciente em ventilação mecânica por mais de 48 horas e com sinais sugestivos de infecção deve ser investigado.
• Avaliação clínico-laboratorial: febre, taquicardia e leucocitose podem estar presentes, mas são pouco específicos.
• RX de tórax: pode apresentar problemas técnicos e de interpretação
• Quando usamos os recursos em conjunto, eles se tornam uma boa ferramenta para o diagnóstico.

Critérios Clínicos para Diagnóstico de PAV

• Obrigatório: RX de tórax com novo infiltrado ou piora de imagem preexistente.
• Pelo menos dois dos critérios:
  • Temperatura > 38°C ou < 36°C
  • Leucócitos > 12000/mm³ ou < 4000/mm³
  • Secreção respiratória purulenta

CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• Escore CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)
• Deve ser ≥ 6

Diagnóstico Microbiológico

• Deve ser identificado um patógeno compatível com o quadro de PAV em cultura de material de trato respiratório inferior.
• Cultura de líquido pleural ou hemoculturas podem ser utilizadas.
  • Aspirado traqueal ≥ 10^6 UFC/mL
  • Lavado broncoalveolar e mini lavado ≥ 10^4 UFC/mL
  • Escovado protegido ≥ 10^3 UFC/mL
  • Cultura semiquantitativa ≥ 3+

Métodos de Imagem

• RX de tórax
• Tomografia computadorizada de tórax
• Ultrassom de tórax: ainda não é validado como método diagnóstico

Biomarcadores

• Proteína C reativa
• Procalcitonina

Classificação Quanto ao Tempo

• PAV precoce: diagnóstico entre o segundo e quarto dia do início da ventilação mecânica invasiva.
• PAV tardia: o diagnóstico é realizado após o quinto dia do início da ventilação mecânica invasiva.

Critério PIRO

• Estratificação quanto à gravidade - PIRO

Prevenção da PAV

• Higienização das mãos antes e após o contato com o paciente
• Elevação da cabeceira a 30°
• Despertar diário
• Higienização da cavidade oral