Cardiopatie Congenite – Appunti Completi

Sviluppo embriologico del cuore

• Apparato cardiovascolare = primo a completarsi durante l’embriogenesi
  • Inizio formazione: $\approx 20$ giorni post-fecondazione
  • Cuore completo: < $50$ giorni
• Vulnerabilità elevata a Noxae esterne nelle prime settimane (radiazioni, fumo, droghe leggere, alcol)
• Tappe principali dello sviluppo
  • Formazione di due tubi/vasi → fusione in un tubo cardiaco primario (giorno $22$)
  • Segmenti costitutivi:
    • Seno venoso
    • Atrio primitivo
    • Ventricolo primitivo
    • Bulbo (cono di eiezione + tronco arterioso/venoso)
  • Processo di attorcigliamento/accrescimento asimmetrico → spessore maggiore del ventricolo sinistro
  • Sepimentazione interna
  • Formazione di setti da due cuscinetti endocardici (dorsale/ventrale) derivati da «gelatina cardiaca» tramite transizione epitelio-mesenchima
  • Setti atriali
    • Septum primum + foramen primum → chiusura → perforazioni apoptotiche → foramen secundum
    • Septum secundum → copre parzialmente foramen secundum → forame ovale (shunt dx→sx fetale)
  • Setto interventricolare
    • Porzione muscolare cresce dalle pareti ventricolari
    • Fusione con cuscinetti endocardici → chiusura foramen interventricolare (≥ 7ª sett.)
  • Regolazione genetica fine (fattori trascrizionali: GATA4, NKX2-5, TBX5/20, HAND1/2)

Circolazione materno-fetale

• Ossigenazione a livello placentare
• Tre shunt fisiologici
  • Dotto venoso di Aranzio (fegato → VCI)
  • Forame ovale (atrio dx → atrio sx)
  • Dotto arterioso di Botallo (a. polmonare → aorta)
• Chiusura post-natale grazie a fattori emodinamici + mediatori infiammatori
• Hb fetale più affine all’$O_2$ (compensa minore saturazione)

Cardiopatie congenite (CC)

• Definizione: anomalie di cuore/grossi vasi presenti alla nascita (3ª-8ª sett.)
• Incidenza: $\approx 1\%$ nati vivi; 3ª causa di morte infantile
• 70 % forme con singola camera/struttura compatibili con la vita
• Tempistica clinica: nascita, entro 1 anno, pubertà
• Sopravvivenza legata al periodo perinatale (primi 6 mesi)
• Nomenclatura
  • Semplici, isolate, complesse, associate (sindromiche / non sindromiche)

Eziopatogenesi

• Multifattoriale: $85{-}90\%$ casi
• Fattori genetici (8-15 %)
  • Aberrazioni cromosomiche: Trisomia 21 (arterie a cavaliere, difetti setti, canale AV); Cri-du-chat (del $5p$, letale); Sindrome Holt-Oram (mut. TBX5)
  • Mutazioni singoli geni/fattori trascrizionali (GATA4, NKX2, TBX5/20, HAND1/2)
• Fattori materni / teratogeni ($\approx 1\%$)
  • Malattie infettive: influenza (incidenza $1:10\,000$), rosolia (rischio $35\%$), ecc.
  • Patologie materne: diabete, fenilchetonuria, lupus, tireopatie
  • Farmaci/sostanze: talidomide, ormoni, anfetamine, ac. retinoico, alcol
• Causa ignota: $\approx 50\%$

Classificazione (Tuccari)

1. Cardiopatie con Iper-Afflusso Polmonare (shunt sx→dx)

• Comunicazione anomala circolo sistemico ↔ polmonare
• Evoluzione: ipertensione polmonare irreversibile → sindrome di Eisenmenger (inversione shunt dx→sx, cianosi)
• Distinzione fondamentale: pre-tricuspidali vs post-tricuspidali

Pre-tricuspidali

• Pressione polmonare limitata (≈ $25\,\text{mmHg}$)
• Sovraccarico di volume ventricolo dx → ipertrofia eccentrica + scompenso
• Lesioni principali:
  • Difetti inter-atriali (ostium secundum $80\%$, ostium primum $15\%$, difetti seno venoso, seno coronarico senza tetto)
  • Complicanze: aritmie (fibrillazione, flutter), fibrosi polmonare; correzione con «ombrellino» doppio disco
  • Drenaggio venoso polmonare anomalo (vene polm. → vene cave/atrio dx)

Post-tricuspidali

• Shunt alla pressione ventricolo sx (fino a $120\,\text{mmHg}$) → grave vasculopatia polmonare
• Prognosi infausta; possibile necessità di trapianto cuore-polmone
• Lesioni principali:
  • Canale Atrio-Ventricolare completo (difetto AV; valvola unica a 5 lembi) – frequente in Down
  • Difetti interventricolari
  • Parte membranosa (80 %): più gravi
  • Parte muscolare (porz. afflusso, trabecolare, efflusso): meglio tollerati
  • Tronco arterioso comune (unico vaso con valvola tricuspide semilunare)
  • Finestra aorto-polmonare (rara)
  • Pervietà del dotto arterioso (gravità proporzionale al diametro; trattamento: clipping o farmaci)
• Gradi di vasculopatia polmonare
  • I grado: ipertrofia media
  • II grado: proliferazione intimale (quasi irreversibile)
  • III grado: fibrosi intimale ostruttiva
  • IV grado: lesioni glomoidi/aneurismi

2. Cardiopatie da Ipo-Afflusso Polmonare (stenosi valvola polmonare/tricuspide)

• Shunt dx→sx + cianosi precoce
• Forme principali:
  • Stenosi valvola polmonare (isolata = ben tollerata)
  • Atresia tricuspide (passaggio solo tramite forame ovale; cianosi neonatale)
  • Atresia polmonare con difetto IV (simile a Fallot, prognosi peggiore)
  • Tetralogia di Fallot (CC complessa più frequente)
  • Quattro componenti: stenosi polmonare, difetto IV membranaceo, aorta «a cavaliere», ipertrofia VD (secondaria)
  • Pentalogia se aggiunto difetto inter-atriale
  • Clinica: gradiente da «Fallot rosa» a «Fallot blu», dita ippocratiche, unghie a «vetrino d’orologio», posizione di squatting

3. Cardiopatie con Flusso Polmonare Normale (soprattutto stenosi aortiche)

• Stenosi sottovalvolari
  • Diaframma fibroso (resezione laser endoscopica)
  • Tunnel fibroso (asportazione graduale)
  • Ipertrofia muscolare setto IV (attenzione fascio di conduzione)
• Stenosi valvolari
  • Unicuspidale (foro puntiforme) → sostituzione valvolare
  • Bicuspidale ($1{-}2\%$ popolazione; rischio endocardite/degenerazione calcifica)
• Sopra-valvolari
  • Coartazione aortica (istmo post-succlavia; forme infantile «pre-duttale» e adulta)
  • Circoli collaterali (arterie intercostali dilatate) → impronte costali radiologiche
  • Rischio morte improvvisa (ischemia cerebrale in atleti)
  • Aorta ipoplasica

4. Cardiopatie Incompatibili con la Vita Extra-Uterina

• Sopravvivenza legata a pervietà del dotto arterioso (trattamento: prostaglandine)
• Forme «dotto-dipendenti»
  • Atresia polmonare, atresia aortica, atresia mitralica (sindrome cuore sx ipoplasico)
• Circuiti in parallelo
  • Trasposizione completa grandi vasi (aorta da VD, polmonare da VS) – necessarie comunicazioni tra circuiti
• Ostruzione al deflusso polmonare con assenza vene polmonari → ritorno venoso anomalo totale (correzione difficilissima)

Classificazione fisiopatologica (Martini)

Cardiopatie non cianogene con shunt sx→dx (cianosi tardiva)

• Effetti emodinamici:
  • Ipertrofia VD, ipertensione e fibrosi polmonare, embolia paradossa, aritmie, Eisenmenger
• Esempi: difetti IA, difetti IV, dotto pervio, difetto setto AV, forame ovale pervio

Cardiopatie cianogene con shunt dx→sx

• Cianosi immediata; ridotta $O_2$ sistemica
• Segni: tachipnea, scarso accrescimento, infezioni respiratorie, policitemia, dita a bacchetta, squatting
• Esempi: Tetralogia di Fallot, trasposizione grandi arterie, tronco arterioso persistente, atresia tricuspide

Cardiopatie non cianogene con ostruzione

• Restringimenti valvolari/aortici → incremento pressioni a monte + eventuale shunt sx→dx
• Esempi: coartazione aortica, stenosi/atresia aortica, stenosi polmonare isolata

Malformazioni coronariche

• Incidenza < $1\%$ ma potenzialmente letali
• Anomalie di origine/decorsi
  • Origine comune da unico seno coronarico
  • Decorso interposto tra aorta e polmonare (compressione)
  • Decorso angoloso → predisposizione aterosclerosi
  • Origine da arteria polmonare (ipossia miocardica)
• Myocardial bridge (coronaria intramiocardica, spesso discendente anteriore)
  • Compressione in sistole → ischemia da sforzo → infarto massivo/sudden death nei giovani atleti

Anomalie di Situs Viscerum

• Situs solitus = disposizione normale (atri morfologicamente dx/sx in sede)
• Situs inversus
  • Mutazione geni dineina/cilia → inversione speculare visceri
  • Variante sindrome di Kartagener: situs inversus + sinusite cronica + bronchiectasie + sterilità maschile + grav. extra-uterina
• Situs ambiguus (eterotassia)
  • Isomerismo sx (polisplenia): duplicazione strutture sx; fegato centrale
  • Isomerismo dx (asplenia): duplicazione strutture dx; assenza milza
  • Elevata associazione CC multiple e severe

Diagnosi e monitoraggio

• Prenatale: ecocardiografia fetale, micro-cardiochirurgia intrauterina
• Post-natale
  • Anamnesi, segni/sintomi, pulsossimetria, ECG, test da sforzo
  • Imaging: ecocardiografia, RX torace, TC, RMN
  • Cateterismo cardiaco, studi elettrofisiologici
• Follow-up: chiusura fisiologica setto IA può richiedere ≤ $1$ anno; valutazioni periodiche

Trattamenti principali

• Chirurgia correttiva (difetti setti, tetralogia, tronco comune, coartazione, ecc.)
• Farmacologici
  • Prostaglandine E$_1$ per mantenere pervio dotto arterioso (quadri dotto-dipendenti)
  • Diuretici, inotropi, ACE-inibitori per scompenso
• Trapianto (forme complesse o incompatibili, es. cuore-polmone in vasculopatia polmonare avanzata, sindrome cuore sx ipoplasico)