VẾT THƯƠNG SỌ NÃO HỞ

VẾT THƯƠNG SỌ NÃO HỞ

MỤC TIÊU

  1. Trình bày giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của vết thương sọ não hở.

  2. Mô tả tiến triển và nguyên tắc điều trị vết thương sọ não hở.

ĐẠI CƯƠNG

  • Vết thương sọ não hở gặp trong chiến tranh và thời bình, tỷ lệ cao hơn trong chiến tranh (7-10% các loại vết thương do chiến tranh).

  • Dễ chẩn đoán hơn so với chấn thương sọ não kín khi có dịch não tủy hoặc tổ chức não lòi qua vết thương.

  • Khó chẩn đoán khi vết thương đi qua sàn sọ hoặc thông với xoang mũi.

  • Thái độ xử trí: thường có chỉ định mổ.

PHÂN LOẠI

Theo tác nhân

  • Do hỏa khí: Mảnh đạn, bom.

    • Đạn: Vết thương đơn thuần, gây thương tổn lớn, chất não hủy hoại, dịch não tủy thoát ra ngoài.

    • Bom: Vết thương thấu não, tổn thương nhiều tổ chức não và mạch máu, lỗ thủng da và xương sọ nhỏ, tự bít lại, dịch não tủy và máu không chảy ra ngoài, dễ gây máu tụ hộp sọ.

Theo vị trí giải phẫu của sọ

  • Vùng trán, đỉnh, thái dương: Chiếm tỷ lệ cao (21-23%).

  • Vùng sọ hố sau và vùng chẩm, vết thương xoang tĩnh mạch: Chiếm 1-5%, tỷ lệ tử vong cao.

Phân loại theo độ sâu

  • Vết thương thấu não:

    • Tổn thương da, xương sọ và màng cứng trở vào.

    • Một lỗ, dị vật nằm trong hộp sọ.

  • Vết thương xuyên não:

    • Xuyên cả hai thành hộp sọ, thường do đạn bắn.

    • Miệng vết thương có dịch não tủy chảy ra.

    • Mảnh xương sọ văng ra ngoài da hoặc dính cốt mạc ngay vết thương.

  • Vết thương thấu não tiếp tuyến:

    • Đường đi tiếp tuyến với hộp sọ, do đạn hoặc mã tấu chém.

  • Vết thương sọ não thông với xoang hơi:

    • Xoang hàm, xoang trán, xoang sàng, xoang bướm hoặc xoang chũm.

  • Vết thương sọ não thông với xoang tĩnh mạch:

    • Thường gặp xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang.

    • Bệnh nhân nặng, tỷ lệ tử vong cao trước, trong và sau mổ.

  • Vết thương sọ não hở nhiễm trùng:

    • Đến muộn, tổ chức não lòi ra vết thương hoại tử.

    • Bệnh cảnh viêm màng não.

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

  • Đại thể: Từ ngoài vào trong.

    • Da đầu: Rách, có tổ chức não dính vào tóc như bã đậu, hình nấm giữa vết thương, xung quanh có máu hoặc dịch não tủy.

    • Xương sọ: Vỡ, có mảnh sọ cắm sâu vào tổ chức não (nhận diện trên lâm sàng hoặc X quang), tổn thương rộng hơn phần mềm.

    • Màng não: Thủng, mép lỗ thủng nham nhở hoặc sắc gọn tùy tác nhân.

    • Tổ chức não: Giập nát, phù nề, đến muộn có ngách mủ hoặc tổ chức não giập nát xen kẽ với máu tụ rải rác.

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

  • Tùy theo loại tổn thương và thời gian vào viện (sớm hoặc muộn) mà triệu chứng toàn thân tại chỗ và dấu hiệu thần kinh khác nhau.

Cận lâm sàng

  • X quang:

    • Chẩn đoán chính xác, thấy rõ vị trí và hình ảnh tổn thương xương sọ, kích thước và vị trí mảnh xương rời.

    • Giúp phẫu thuật lấy bỏ triệt để các mảnh xương.

    • Cho biết kích thước và vị trí dị vật trong hộp sọ.

Triệu chứng khác

  • Đến sớm:

    • Mê 10-15 phút sau đó tỉnh lại.

    • Có thể liệt hoặc không, tùy vị trí vết thương.

    • Chảy máu dịch não tủy hoặc tổ chức não trắng bệch chưa nhiễm trùng.

  • Đến muộn:

    • Nhiễm trùng, viêm màng não, sốt cao, cứng gáy.

    • Tại chỗ: vết thương có mủ và màng giả bao bọc tổ chức não lòi ra.

    • Xét nghiệm dịch não tủy: bạch cầu tăng.

Khám và chẩn đoán

  • Khám hộp sọ:

    • Cạo tóc để dễ khám.

    • Xác định vị trí và kích thước vết thương.

    • Xác định mức độ thương tổn xương sọ.

    • Xác định mức độ thương tổn chất não và dịch não tủy lòi qua vết thương.

    • Không dùng que thăm dò để chẩn đoán vết thương sọ não hở.

  • Khám xét thần kinh:

    • Khám tình trạng ý thức, chức phận thần kinh chính.

    • Đánh giá độ hôn mê theo thang điểm Glasgow.

    • Khám vận động: nghiệm pháp Baree tay, Baree chân, Mingazigni (xác định mức độ rối loạn của hệ vận động hoặc bại liệt).

    • Khám cảm giác: rối loạn cảm giác nông sâu, xúc giác tinh tế, cảm giác đau.

    • Khám phản xạ gân xương tứ chi so sánh hai bên.

    • Khám dây thần kinh sọ: khám dây II, III, IV, VI.

Chụp cắt lớp vi tính

  • Phát hiện tổn thương cấu trúc xương, cấu trúc xoang, dị vật trong hộp sọ (có tính cản quang).

  • Cho thấy rõ hình ảnh não giập, máu tụ, phù nề nhu mô não, ổ abcès (vết thương sọ não hở đến muộn).

TIẾN TRIỂN CỦA VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

  • Giai đoạn 1 (Cấp tính): 3 ngày đầu.

    • Biến chứng: rối loạn hô hấp và tim mạch, choáng chấn thương và mất máu, chèn ép não do máu tụ nội sọ.

  • Giai đoạn 2 (Biến chứng sớm): Ngày thứ 3 đến hết tháng đầu.

    • Bệnh nhân dần thoát khỏi hôn mê.

    • Biểu hiện rõ rệt dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú.

  • Giai đoạn 3 (Trung gian): Tháng thứ 2 đến tháng thứ 6.

    • Giảm dần biến chứng sớm.

    • Bệnh nhân hồi phục dần, ý thức hồi phục.

  • Giai đoạn 4 (Biến chứng muộn): Tháng thứ 6 đến 2 năm.

    • Biến chứng: abcès não, viêm xương sọ, dò dịch não tủy.

  • Giai đoạn 5 (Di chứng): Từ năm thứ hai trở đi.

    • Phục hồi chức phận thần kinh, để lại di chứng thực thể của não.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

  • Có chỉ định mổ, mổ càng sớm càng tốt.

  • Nếu não lòi ra ngoài nhiều hoặc tổn thương thân não, mê sâu, rối loạn hô hấp và tim mạch: hồi sức trước mổ.

  • Xử trí: lấy hết xương vụn và não giập, loại bỏ dị vật (nếu được), biến vết thương sọ não hở thành kín từ trong ra ngoài.

  • Nếu mảnh hỏa khí hoặc dị vật nằm sâu ở nền sọ, bệnh nhân tỉnh táo, vết thương tự cầm máu: có thể không cần mổ cấp cứu.

Sơ cứu và cấp cứu

  • Theo dõi tri giác bệnh nhân: nếu mê dần hoặc có khoảng tỉnh, cần chẩn đoán hình ảnh để theo dõi tình trạng chèn ép não (do máu tụ hoặc phù não).

  • Cho kháng sinh tiêm hoặc uống liều cao sớm để tránh viêm màng não.

  • Nếu rối loạn hô hấp khó thở: mở khí quản, đặt nội khí quản (tùy điều kiện).

  • Không thăm dò vết thương bằng dụng cụ, không dùng thuốc sát trùng mạnh (cồn iốt).

DỰ PHÒNG

  • Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông, đội mũ bảo hiểm.

  • Đưa luật giao thông vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở.

  • Xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm luật giao thông.

  • Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

  1. MRI có ưu thế hơn CT trên các vấn đề sau, trừ:

    • B. Làm hiện rõ vết nứt xương ở đường chân tóc lan về phía xương thái dương.

  2. Kỹ thuật có tính quyết định để xác minh phồng động mạch não.

    • E. Mạch não đồ

  3. Được gọi là vết thương sọ não hở khi:

    • E. A và D đúng

  4. Vết thương sọ não chiếm tỷ lệ cao ở các vùng:

    • A. Trán -đỉnh - thái dương

  5. Vết thương sọ não hở thông với xoang tĩnh mạch thường gặp ở:

    • E. Xoang tĩnh mạch dọc trên và xoang ngang

  6. Được gọi là vết thương thấu não khi:

    • E. C và D đúng

  7. Các thành phần tổn thương trong vết thương sọ não hở đến sớm:

    • E. Da, xương sọ, màng não, máu tụ, não giập

  8. Tiến triển của vết thương sọ não hở như sau:

    • A. Trải qua 5 giai đoạn

  9. Giá trị của phim chụp cắt lớp trong vết thương sọ não:

    • E. Tất cả đều đúng

  10. Nguyên tắc của điều trị vết thương sọ não hở:

    • E. Tất cả đều đúng