Notas de Bacteriologia — Antibióticos, Tutoria de Revisão

Classificação geral dos antibióticos

  • Classificação por alvo na célula bacteriana: parede celular, membrana, síntese proteica, síntese de ácidos nucleicos, vias metabólicas, entre outros.
  • Clas­sificação por origem: naturais, semi-sintéticos (alterados quimicamente a partir de um composto natural) e sintéticos.
  • Propriedades-chave: espectro de ação (largo vs estreito), bactericididade vs bacteriostaticidade, farmacocinética, toxicidade, resistência.
  • Importância clínica: escolha baseada no microrganismo suspeito, gravidade e local da infeção, e perfil de resistência local.

Mecanismos de ação dos antibióticos

  • Inibição da síntese da parede celular
    • Beta-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemos, monobactâmicos)
    • Glicopeptídeos e glicopeptídeos lipoglicopeptídeos
  • Inibição da síntese proteica
    • 50S ribossomal: macrolídeos, cloranfenicol, lincosamidas, Linezolid
    • 30S ribossomal: aminoglicosídeos, tetraciclinas
  • Inibição da síntese de ácidos nucleicos
    • Inibição do DNA: fluoroquinolonas
    • Inibição de vias do DNA/replicação: metronidazol, rifampicina
  • Interrupção da membrana celular
    • Polimixinas, dapto­micina
  • Antimetabólitos
    • Inibição de vias metabólicas (p. ex., sulfonamidas + trimetoprim)

Antibióticos por alvo (visão rápida)

Beta-lactâmicos

  • Penicilinas
    • Alvo: síntese do peptidoglicano; inativação por penicilinases (beta-lactamases) reduzida com penicilinas resistentes a beta-lactamases (ex.: oxacilina, dicloxacilina)
    • Espectro: Gram-positivos amplos; atividade variável em Gram-negativos; penicilinas com inibidores de beta-lactamases (amoxicilina/ácido clavulânico)
    • Exemplos: Penicilina G V; ampicilina/amoxicilina; penicilinas resistentes às penicilinases; Piperacilina + tazobactam
  • Cefalosporinas
    • Gerações: 1ª a 4ª (e 5ª em alguns sistemas); espectro crescente de Gram-negativos com geração, menos atividade contra MRSA nas gerações iniciais
    • Observações: cefalosporinas de 2ª/3ª geração com atividade contra Bacteroides; cefalosporinas antipseudomonais (3ª/4ª) expandem cobertura
  • Carbapenemos
    • Espectro muito amplo; resistência por ESBL e carbapenemases pode limitar uso; Ertapenem tem espectro ligeiramente mais estreito
  • Monobactam (Aztreonam)
    • Ativo apenas contra Gram-negativos; não atua sobre Gram-positivos; útil em alergia a penicilinas em alguns cenários

Glicopeptídeos e lipoglicopeptídeos

  • Vancomicina, Teicoplanina (e efeitos de lipoglicopeptídeos como dalbavancina, oritavancina, telavancina)
  • Alvo: ligação ao D-Ala-D-Ala do peptidoglicano; útil em infecções por Gram-positivos (MRSA, Enterococcus, alguns Staphylococcus).
  • Observações: útil para MRSA, VRE em alguns contextos; nefrotoxidade/única via intravenosa para muitos agentes; lipoglicopeptídeos podem ter perfis de uso diferentes.

Inibidores da síntese proteica

  • Aminoglicosídeos (ex.: gentamicina, tobramicina, amikacina)
    • Alvo: 30S; bactericidas; uso sinérgico com beta-lactâmicos; toxicidades renais e ototóxicas
    • Dosing: regime de dose única diária pode reduzir toxicidade
  • Tetraciclinas (doxiciclina, tetraciclina) e gliciciclinas (tigeciclina)
    • Alvo: 30S; bacteriostáticos; interação com cátions na absorção; contraindicações na gestação e crianças pequenas
  • Macrolídeos (eritromicina, claritromicina, azitromicina)
    • Alvo: 50S; bacteriostáticos; boa penetração tecidual; QT prolongation; uso em infecções atípicas e H. pylori
  • Lincosamidas (clindamicina)
    • Alvo: 50S; boa penetração óssea; risco de clostridiose difficile
  • Cloranfenicol
    • Ampla atividade; risco de aplasia medular; uso restrito
  • Linezolide (oxazolidinonas)
    • Alvo: 50S; para infecções resistentes; monitorização de conta sanguínea

Inibidores da síntese de ácidos nucleicos

  • Quinolonas/Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, etc.)
    • Alvo: DNA gyrase/topoisomerase; bactericidas; espectro amplo para Gram-negativos; cautela com gravidez, tendinopathias e alterações de cartilagem
  • Metronidazol
    • Ativo contra anaeróbios; usá-lo com cautela; via oral ou EV
  • Rifampicina
    • Induz o metabolismo de outros fármacos; uso em TB e algumas infecções específicas

Anti-metabólitos

  • Sulfonamidas e trimetoprima
    • Ex.: cotrimoxazol (TMP-SMX)
    • Inibição de vias metabólicas; efeito bacteriostático, pode ser bactericida em combinação

Outras categorias relevantes

  • Polimixinas (colistina, polimixina B)
    • Membrana celular; uso em Gram-negativos multidroga-resistentes; alta nefro e neurotoxidade
  • Daptomicina
    • Liga à membrana, despolarização; útil para Gram-positivos, incluindo MRSA; inativada em pulmão por surfactante
  • Fosfomicina
    • Inibe síntese de parede; uso único em ITU não complicada
  • Nitrofurantoína
    • Via oral, concentração renal; ITU não complicada
  • Rifampicina e inh.: TB; resistência rápida quando usada isoladamente
  • Vacinas de base bacteriana (Hib, Pneumococo) e Pertussis

Resistência antimicrobiana

  • Mecanismos gerais
    • Restrição de acesso ao alvo (impermeabilidade, porinas)
    • Bombas de efluxo (aumento da remoção do fármaco)
    • Inativação enzimática (beta-lactamases: penicilinases, cephalosporinases, carbapenemases)
    • Alteração do alvo (PBP alterados em MRSA; VRE; alterações no ribossomo)
    • Vias metabólicas alternativas e modulação de vias (
      via de busca por genes de resistência em plasmídeos, transposons e integrons)
  • Beta-lactamases e ESBL
    • ESBL: resistência a penicilinas, cefalosporinas, monobactamas; muitas podem ser inibidas por inibidores de beta-lactamases
    • Carbapenemases (KPC, OXA-48, NDM, VIM, IMP): resistência a carbapenemos; surgem com maior frequência
  • MRSA e Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)
    • MRSA: mecA; PBP com baixa afinidade para Beta-lactâmicos
    • VRE: resistência a vancomicina (vanA/vanB)
  • Implicações clínicas
    • Multirresistência crescente; necessidade de TSA (teste de suscetibilidade) e de estratégias de antibiótico de largo espectro com uso responsável

Diagnóstico, coleta e avaliação laboratorial

  • Ciclo analítico de diagnóstico microbiológico
    • Colheita, transporte, receção, testes laboratoriais, identificação, AST, validação, comunicação
  • Colheita de amostras
    • Orientação clínica, antes de antibióticos, reduzir contaminação da flora normal, amostra representativa
  • Amostras comuns
    • Urina, fezes, líquido cefalorraquidiano, sangue, escovas e exsudados
  • Métodos diretos e moleculares
    • Gram, Ziehl-Neelsen, Gram+ bacilos
    • CULTURA em meios líquidos e sólidos, enriquecimento, seletivos, cromogênicos
    • Identificação: MALDI-TOF MS; bioquímica
    • Susceptibilidade: Kirby-Bauer (disk diffusion), E-test, microdiluição em placa (MIC) conforme ISO 20776-1; EUCAST/CLSI
  • Interpretação de TSA
    • Parâmetros de interpretação (S, I, R) variam por espécie; etiquetas específicas para cada MIC

Profilaxia antibiótica cirúrgica

  • Objetivo: prevenir infeções associadas a cirurgia; uso restrito e calibrado
  • Escolha do antibiótico
    • Cefazolina (1ª geração) como primeira opção para cirurgias limpas
    • Cefoxitina (2ª geração) para cirurgias envolvendo trato GI baixo
    • Vancomicina/teicoplanina em situações de colonização ou surtos de SAMR
  • Duração e administração
    • Via EV; dose inicial duplicada para profilaxia; repetição conforme semivida em cirurgias longas com grande perda sanguínea
    • Profilaxia típica até 24h (às vezes até 48h em cirurgias cardíacas, conforme diretrizes locais)
  • Considerações especiais
    • Alergia à penicilina: opções conforme alergia (clindamicina + gentamicina ou metronidazol + gentamicina, dependendo do procedimento)
    • Monitorização de resistência e impacto na microbiota

Infecções por órgão específico (visão rápida de manejo)

Trato urinário

  • Agentes comuns comunitários: Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus, Klebsiella, Enterococcus
  • Diagnóstico: coleta de urina adequada; cultura com contagem (>10^5 UFC/mL) positiva; sinais clínicos
  • Tratamento de ITU não complicada: nitrofurantoína, Fosfomicina, fosfomicina; amoxicilina/ácido clavulânico; cefalexina; ciprofloxacina em casos específicos
  • Profilaxia em ITU recorrentes: nitrofurantoína, trimetoprima-sulfametoxazol, cephalexina, entre outros

Infecções respiratórias

  • PAC (comunitária): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; agentes atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella)
  • HAP/VAP (invasivas): Gram-negativos (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter) e MRSA
  • Pertussis (Bordetella pertussis): vacina; antibiótico curto regime se diagnosticado
  • Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae: profilaxia/vacinação (Hib, PCV)

Tuberculose

  • Doença ativa vs infeção latente; diagnóstico por BAAR, cultura, PCR; IGRA e Mantoux para rastreio
  • Tratamento: regimes de primeira linha (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) com opções de segunda linha para TB-R (multirresistente)
  • Curvas de controle: isolamento de pacientes bacilíferos; monitorização de adesão e resistência

Infecções gastrointestinais

  • Principais causas: E. coli (ETEC, EPEC, EHEC, EAEC, EIEC), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile
  • Toxinas vs invasivas: diarreia sem sangue geralmente por toxinas; diarreia com sangue envolve invasão
  • Clostridioides difficile: CDI associada antibiótico-terapia; diagnóstico por toxinas; tratamento com manejo da flora intestinal, antibióticos específicos e, em casos recorrentes, transplantação fecal
  • Intoxicações alimentares por S. aureus, Bacillus cereus, Clostridium botulinum

Helicobacter pylori

  • Fator urease, colonização gástrica, gastrite e úlceras
  • Diagnóstico: teste de urease, PCR, exame de antígeno nas fezes, biópsia
  • Esquemas de erradicação usuais: inibidor da bomba de prótons (IBP) + amoxicilina + claritromicina (ou outras combinações conforme resistência local)

Endocardite

  • Válvula nativa vs prótese valvular; principais etiologias: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus
  • Tratamento prolongado e em combinações (penicilinas altas doses + ceftriaxone; vancomicina em alergias; regimens com aminoglicosídeos para certas situações)
  • Profilaxia antes de cirurgia quando indicado

Vigilância, diagnóstico molecular e TSA

  • Técnicas moleculares: detecção de genes de resistência (mecA, KPC, NDM, OXA-48, VIM, IMP) e confirmação de espécies
  • Métodos de identificação: MALDI-TOF MS, testes bioquímicos, AST via microdiluição, disco-difusão
  • Importância da TSA: orientar terapia, evitar resistência e reduzir efeitos adversos

Tópicos de segurança e prática clínica

  • Escolha criteriosa do antimicrobiano com base em: local da infeção, gravidade, comorbidades, função renal/hepática, gravidez
  • Evitar monoterapia quando possível em infecções graves bacteriêmicas; usar associação apenas quando indicada
  • Monitorização terapêutica: função renal, audição, sinais de hepatotoxicidade, potássio e magnésio conforme fármaco
  • Evidência e diretrizes: uso de guidelines (EUCAST/CLSI), normas locais (profilaxia cirúrgica, TSA), e exames de eficiência e segurança

Vacinação e prevenção primária

  • Vacinas pneumocócicas (PCV) e Hib reduzem doenças invasivas
  • Vacina contra coqueluche (pertussis) para erradicar transmissão
  • Vacina de células inteiras vs acellular: benefícios e limitações
  • Recomendação de vacinação pré-natal e infantil conforme diretrizes nacionais

Notas rápidas para revisão de última hora

  • MRSA: mecA; tratamento com vancomicina ou alternatives
  • ESBLs e Carbapenemases: escolha de antibióticos de segunda linha, uso de inibidores de beta-lactamases
  • ITU: principais etiologias, critérios de cultura e thresholds de TSA
  • Pneumonia: PAC vs nosocomial; patógenos típicos vs atípicos; escolha de antibióticos empíricos
  • TB: rastreio de infeção latente, diagnóstico rápido, resistência (R=rifampicina, H=isoniazida)
  • CDI: tônus de flora intestinal; transplante fecal como opção em recidivas
  • Regras de profilaxia cirúrgica: cefazolina primeira opção, duração curta, ajuste para alergias

Dicas de memorização rápida

  • Penicilinas naturais vs semissintéticas: espectro e resistência a beta-lactamases
  • Cefalosporinas por geração: aumento de Gram-negativos com gerações
  • ESBL e carbapenemases: motores da resistência atual
  • TAC: Utilize TSA para orientar escolha, reavalie antibióticos quando disponível o antibiograma
  • Gram-positivas resistentes: MRSA (mecA), VRE (VanA/VanB)
  • Gram-negativos multidroga-resistentes: Pseudomonas, Acinetobacter