Comprehensive Medical Review: Cardiology, Nephrology, Endocrinology, Neurology, Hematology, and Pulmonology

Electrofisiología Cardíaca, Bradiarritmias y Dispositivos de Estimulación

• Bases de la conducción cardíaca:

  • El impulso eléctrico nace en el nodo sinusal (de Keith-Flack), situado en el techo de la aurícula derecha (AD), junto a la desembocadura de la vena cava superior.

  • Se transmite a la aurícula izquierda (AI) a través de vías preferenciales como el haz de Bachmann y el seno coronario.

  • El impulso atraviesa el anillo fibroso auriculoventricular exclusivamente a través del nodo auriculoventricular (AV, de Aschoff-Tawara), localizado en la porción inferior del surco interauricular, próximo al septo membranoso interventricular, en el vértice superior del triángulo de Koch (delimitado por el seno coronario, la valva septal tricúspide y el tendón de Todaro).

  • En el nodo AV se produce un retraso fisiológico en la velocidad de conducción para asegurar un llenado ventricular adecuado antes de la contracción.

  • El haz de His atraviesa el trígono fibroso derecho y la pars membranosa del septo, dividiéndose en la rama derecha (RD) y la rama izquierda (RI), que a su vez se divide en hemirrama anterior (HRA) y hemirrama posterior (HRP), finalizando en la red subendocárdica de Purkinje, con conducción a gran velocidad.

  • Las frecuencias de automatismo intrínseco de los marcapasos subsidiarios corresponden a: nodo sinusal ($60\text{--}100\,\text{lpm}$), nodo AV ($40\text{--}50\,\text{lpm}$), haz de His y ramas ($30\text{--}40\,\text{lpm}$) y red de Purkinje distal ($15\text{--}30\,\text{lpm}$). Los latidos generados en Purkinje muestran un complejo QRS ancho ($\ge 0{,}12\,\text{s}$).

• Electrofisiología celular y potenciales de acción:

  • Potencial de acción rápido (células de trabajo y Purkinje):

  • El potencial de membrana en reposo se sitúa en torno a $-90\,\text{mV}$, dependiente de la bomba $\text{Na}^+/\text{K}^+\,\text{ATPasa}$.

  • Fase 0: despolarización rápida debida a la apertura de canales rápidos de $\text{Na}^+$ voltaje-dependientes.

  • Fase 1: repolarización breve inicial por salida rápida de $\text{K}^+$.

  • Fase 2 (meseta o plateau): entrada lenta de $\text{Ca}^{2+}$ por canales tipo L y mínima salida de $\text{K}^+$.

  • Fase 3: repolarización rápida debida a la salida de $\text{K}^+$ a través de múltiples canales rectificadores.

  • Fase 4: restablecimiento del gradiente iónico por la bomba $\text{Na}^+/\text{K}^+\,\text{ATPasa}$.

  • Potencial de acción lento (células marcapasos nodales sinusal y AV):

  • Potencial de reposo menos negativo ($-55\,\text{mV}$), manteniendo inactivados los canales rápidos de $\text{Na}^+$.

  • Fase 0 dependiente exclusivamente de la entrada de $\text{Ca}^{2+}$ por canales lentos.

  • Fase 4 (despolarización diastólica espontánea): responsable del automatismo, mediada por la corriente $I_f$ (entrada lenta de cationes, predominantemente $\text{Na}^+$) y entrada de $\text{Ca}^{2+}$. El sistema simpático incrementa la pendiente de la fase 4, mientras que el parasimpático la disminuye.

• Nomenclatura y tipos de marcapasos:

  • Código de cuatro letras:

  • Posición I: cámara estimulada ($\text{O}=\text{ninguna}$, $\text{A}=\text{aurícula}$, $\text{V}=\text{ventrículo}$, $\text{D}=\text{dual [A+V]}$, $\text{S}=\text{simple [A o V]}$).

  • Posición II: cámara sensada ($\text{O}$, $\text{A}$, $\text{V}$, $\text{D}$, $\text{S}$).

  • Posición III: respuesta al sensado ($\text{O}=\text{ninguna}$, $\text{T}=\text{disparada/gatillada}$, $\text{I}=\text{inhibida}$, $\text{D}=\text{dual [T+I]}$).

  • Posición IV: modulación de frecuencia ($\text{R}=\text{rate modulation}$, $\text{O}=\text{ninguna}$).

  • VVI: electrodo único en ventrículo derecho (VD); de elección en pacientes con fibrilación auricular (FA) permanente y bloqueo AV.

  • VDD / DDD: mantienen la sincronía AV sensando la aurícula y estimulando el ventrículo; de elección en pacientes en ritmo sinusal. VDD no tiene capacidad de estimulación auricular.

  • La estimulación apical del VD induce una morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI) en el ECG.

  • Terapia de resincronización cardíaca (TRC): electrodo adicional en el ventrículo izquierdo (VI) a través del seno coronario para estimulación biventricular sincronizada, estrechando el QRS y mostrando onda R inicial en V1.

• Disfunción del nodo sinusal:

  • Etiología comúnmente degenerativa senil o secundaria a fármacos frenadores ($\beta$-bloqueantes, verapamilo, diltiazem, digoxina, ivabradina).

  • Manifestaciones: pausas sinusales (bloqueos sinoauriculares o silencios sinusales), bradicardia sinusal sintomática con incompetencia cronotropa, o síndrome de bradicardia-taquicardia (pausa sinusal prolongada tras el cese de una taquiarritmia paroxística).

  • La indicación de marcapasos permanente se reserva de forma estricta para pacientes sintomáticos (síncope o presíncope sin pródromos). El modo de elección es DDD o AAI; el modo VVI está contraindicado por el riesgo de síndrome de marcapasos.

• Hipersensibilidad del seno carotídeo:

  • Respuesta cardioinhibitoria (pausa ventricular $> 3\,\text{s}$) o vasodepresora (descenso de la presión arterial sistólica $> 50\,\text{mmHg}$) desencadenada por el masaje carotídeo que reproduce los síntomas (síncope/presíncope). Requiere marcapasos definitivo si predomina el componente cardioinhibitorio sintomático.

• Bloqueos auriculoventriculares (BAV):

  • Primer grado: intervalo PR prolongado de forma constante ($> 200\,\text{ms}$). Bloqueo suprahisiano benigno; solo se trata si produce síntomas.

  • Segundo grado Mobitz I (Wenckebach): alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea y no conduce. Habitualmente suprahisiano y fisiológico durante el sueño o en deportistas; solo precisa marcapasos si es sintomático.

  • Segundo grado Mobitz II: bloqueo súbito e intermitente de ondas P sin alargamiento previo del PR. Localización infrahisiana; tiene indicación de marcapasos permanente incluso en pacientes asintomáticos.

  • Alto grado: dos o más ondas P consecutivas no conducidas con recuperación posterior de la conducción. Requiere marcapasos definitivo siempre.

  • Tercer grado (completo): disociación AV absoluta, donde las ondas P y los complejos QRS laten a frecuencias independientes y regulares. Precisa marcapasos permanente siempre.

  • El bloqueo alternante de ramas del haz de His denota enfermedad trifascicular avanzada y requiere marcapasos definitivo de forma sistemática.

Taquiarritmias Supraventriculares y Ventriculares

• Mecanismos arritmogénicos:

  • Alteración del automatismo: aumento de la pendiente de la fase 4 por catecolaminas, hipoxia, isquemia, alteraciones electrolíticas o digoxina. No se inducen ni interrumpen por sobreestimulación programada ni cardioversión eléctrica (CVE).

  • Actividad desencadenada (pospotenciales): despolarizaciones secundarias al incremento de calcio intracelular. Pospotenciales precoces en fases 2 o 3 (típicos de hipopotasemia, hipomagnesemia y síndrome de QT largo); pospotenciales tardíos en fase 4 (intoxicación digitálica).

  • Reentrada: mecanismo más habitual. Requiere dos vías electrofisiológicamente distintas conectadas proximal y distalmente, con bloqueo unidireccional en una de ellas y conducción lenta en la otra. Presentan inicio y fin súbitos, reproducibilidad en estudio electrofisiológico (EEF) y susceptibilidad a ablación por catéter.

• Extrasístoles:

  • Auriculares: onda P prematura con morfología distinta a la sinusal; presentes en el $60\%$ de adultos sanos, generalmente asintomáticas.

  • Ventriculares (EV): complejos QRS anchos ($\ge 0{,}12\,\text{s}$) prematuros sin onda P precedente, seguidos de pausa compensadora completa. El foco más habitual es el tracto de salida del VD. En presencia de cardiopatía, el fenómeno de R sobre T puede inducir taquicardia o fibrilación ventricular. Si son sintomáticas se tratan con $\beta$-bloqueantes.

• Fibrilación auricular (FA):

  • Arritmia crónica sostenida más frecuente. Desorganización auricular eléctrica ($350\text{--}600\,\text{lpm}$) con ondas f irregulares en el ECG y respuesta ventricular completamente irregular (arritmia completa).

  • Ausencia de ondas a y de seno x en el pulso venoso yugular; ausencia fisiológica de cuarto ruido cardíaco ($R_4$).

  • Clasificación clínica: paroxística (revierte espontáneamente en $\le 7\,\text{días}$, habitualmente en las primeras $24\text{--}48\,\text{h}$), persistente ($> 7\,\text{días}$ o requiere cardioversión médica/eléctrica) y permanente (arritmia aceptada por el médico y el paciente sin intentos de restaurar el ritmo sinusal).

• Estratificación tromboembólica y anticoagulación en FA:

  • Escala $\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VASc}$: Insuficiencia cardíaca/Disfunción VI ($1$ punto), Hipertensión ($1$ punto), Edad $\ge 75$ años ($2$ puntos), Diabetes mellitus ($1$ punto), Ictus/AIT/Embolia previa ($2$ puntos), Enfermedad vascular coronaria/aórtica/periférica ($1$ punto), Edad $65\text{--}74$ años ($1$ punto), Sexo femenino ($1$ punto).

  • Indicación de anticoagulación oral crónica: mandatoria en varones con $\ge 2$ puntos y mujeres con $\ge 3$ puntos; recomendada en varones con $1$ punto y mujeres con $2$ puntos.

  • En FA no valvular, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD: dabigatrán [anti-IIa], rivaroxabán, apixabán, edoxabán [anti-Xa]) son de elección frente a los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol, warfarina).

  • Los ACOD están contraindicados en prótesis mecánicas valvulares y en estenosis mitral reumática moderada-grave (en estos casos el INR diana es $2{,}5\text{--}3{,}5$ o $2\text{--}3$ según el tipo de prótesis con antivitamina K).

  • Antídotos específicos de ACOD: idarucizumab para dabigatrán; andexanet alfa para inhibidores del factor Xa.

• Manejo del ritmo frente a control de frecuencia en FA:

  • Control de frecuencia: objetivo en reposo $< 110\,\text{lpm}$. Fármacos: $\beta$-bloqueantes, verapamilo, diltiazem o digoxina (esta última no controla la frecuencia con el ejercicio).

  • Cardioversión: si hay inestabilidad hemodinámica, CVE sincronizada inmediata. Si está estable y lleva $< 48\,\text{h}$, se realiza cardioversión farmacológica con fármacos del grupo Ic (flecainida, propafenona) si no hay cardiopatía estructural, o amiodarona si existe cardiopatía estructural. Si lleva $> 48\,\text{h}$ (o duración indeterminada), requiere anticoagulación oral terapéutica durante al menos 3 semanas previas (o descartar trombo en orejuela izquierda mediante ecocardiograma transesofágico [ETE]) y mantener anticoagulación 4 semanas posteriores como mínimo.

  • Prevención de recurrencias: ablación con catéter mediante aislamiento eléctrico de las venas pulmonares si fracasa al menos un antiarrítmico.

• Aleteo o flutter auricular:

  • Macrorreentrada en la aurícula derecha en torno al anillo tricúspide, con frecuencia auricular de $250\text{--}350\,\text{lpm}$, generando ondas F regulares en dientes de sierra sin línea isoeléctrica (negativas en cara inferior II, III, aVF; positivas en V1). Conducción AV típica $2:1$ ($150\,\text{lpm}$).

  • Poco respondedor a antiarrítmicos; para revertir se prefiere CVE de baja energía ($50\text{--}100\,\text{J}$). El tratamiento definitivo curativo de elección es la ablación por radiofrecuencia del istmo cavotricuspídeo.

• Taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV):

  • Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN): doble vía en el nodo AV (vía lenta $\alpha$ con período refractario corto; vía rápida $\beta$ con período refractario largo). La forma común es lenta-rápida. Cursa con ondas a cañón en el pulso venoso yugular y pseudo-S en cara inferior o pseudo-R' en V1. Tratamiento agudo: maniobras vagales o adenosina en bolo rápido ($6\,\text{mg}$, repetible a $12\,\text{mg}$). Tratamiento definitivo: ablación con catéter de la vía lenta nodal.

  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW): vía accesoria congénita auriculoventricular (haz de Kent) con conducción anterógrada que causa preexcitación en ritmo sinusal (intervalo PR corto $< 120\,\text{ms}$, onda delta de empastamiento inicial y QRS ancho). Puede sufrir taquicardia ortodrómica (baja por nodo AV, sube por vía accesoria; QRS estrecho) o antidrómica (baja por vía accesoria, sube por nodo AV; QRS ancho).

  • Fibrilación auricular preexcitada: urgencia médica. Los impulsos auriculares conducen de forma masiva y no modulada por la vía accesoria, produciendo taquicardia irregular con complejos QRS de anchura variable que puede degenerar en fibrilación ventricular. Tratamiento: CVE inmediata si hay inestabilidad, o procainamida/fármacos Ic por vía intravenosa si está estable. Están contraindicados de forma absoluta los frenadores del nodo AV (digoxina, verapamilo, diltiazem, $\beta$-bloqueantes y adenosina) porque desvían la conducción a la vía accesoria.

• Taquicardias ventriculares (TV):

  • Tres o más latidos de origen ventricular a frecuencia $> 100\,\text{lpm}$, con QRS ancho ($\ge 0{,}12\,\text{s}$) y disociación AV (ondas P independientes, latidos de captura y de fusión).

  • El $80\%$ de las taquicardias regulares de QRS ancho son TV, ascendiendo al $98\%$ si existe antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM).

  • TV monomorfa sostenida (TVMS): duración $> 30\,\text{s}$ o compromiso hemodinámico precoz. Si presenta inestabilidad, requiere CVE inmediata sincronizada; si está estable, procainamida o amiodarona intravenosa. En pacientes con cardiopatía estructural se indica implante de desfibrilador automático implantable (DAI) para prevención secundaria.

Fármacos Antiarrítmicos, Canalopatías y Muerte Súbita Cardíaca

• Clasificación de Vaughan-Williams de fármacos antiarrítmicos:

  • Clase Ia (bloquean canales de $\text{Na}^+$ y $\text{K}^+$, prolongan el potencial de acción y el intervalo QT): quinidina, procainamida, disopiramida, ajmalina.

  • Clase Ib (cinética rápida de bloqueo de $\text{Na}^+$, acortan el potencial de acción): lidocaína (útil en arritmias ventriculares en isquemia aguda), mexiletina, fenitoína.

  • Clase Ic (bloqueo potente de canales de $\text{Na}^+$, cinética lenta, no modifican la duración del potencial de acción, ensanchan el QRS): flecainida, propafenona. De elección para cardioversión y mantenimiento de FA sin cardiopatía estructural. Contraindicados en cardiopatía isquémica o estructural por efecto proarrítmico.

  • Clase II ($\beta$-bloqueantes): deprimen la pendiente de la fase 4 en células automáticas; reducen mortalidad en cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca.

  • Clase III (bloquean canales de $\text{K}^+$, prolongan la repolarización y el intervalo QT): amiodarona, sotalol, dronedarona. La amiodarona es el fármaco de elección para arritmias ventriculares y FA en presencia de cardiopatía estructural.

  • Clase IV (antagonistas del calcio no dihidropiridínicos: verapamilo, diltiazem): bloquean canales de $\text{Ca}^{2+}$ tipo L en los nodos sinusal y AV.

  • Otros: adenosina/ATP (bloqueo transitorio ultracorto del nodo AV mediado por receptores A1), digoxina, ivabradina (bloqueo selectivo de corriente $I_f$), vernakalant.

• Síndrome de QT largo (SQTL):

  • Prolongación del intervalo QT corregido ($\text{QTc} = \frac{\text{QT}}{\sqrt{\text{RR}}}$, valores patológicos: $> 450\,\text{ms}$ en varones, $> 460\,\text{ms}$ en mujeres), que favorece pospotenciales precoces y arritmias ventriculares polimorfas en torsade de pointes (torsión de puntas).

  • Formas adquiridas: alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia), fármacos antiarrítmicos (Ia, III), psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, haloperidol, fenotiazinas), antibióticos (macrólidos, quinolonas) e isquemia aguda.

  • Formas congénitas:

  • Síndrome de Romano-Ward: autosómico dominante, sin sordera.

  • Síndrome de Jervell-Lange-Nielsen: autosómico recesivo, asociado a sordera neurosensorial congénita.

  • SQTL 1 (mutación en canales de $\text{K}^+$): desencadenado por ejercicio y natación. Tratamiento: $\beta$-bloqueantes.

  • SQTL 2 (mutación en canales de $\text{K}^+$): desencadenado por estímulos auditivos bruscos (despertador) o estrés emocional.

  • SQTL 3 (mutación de ganancia de función en canales de $\text{Na}^+$ SCN5A): arritmias durante el sueño o bradicardia.

  • El isoproterenol y la estimulación con marcapasos aceleran la frecuencia cardíaca y acortan el QT, siendo útiles en el SQTL adquirido con bradicardia, pero el isoproterenol está contraindicado en el congénito.

• Síndrome de Brugada:

  • Canalopatía producida en un $20\text{--}30\%$ por mutaciones de pérdida de función en el gen del canal de sodio cardíaco SCN5A. Herencia autosómica dominante, mayor letalidad en varones, con alta prevalencia en el sudeste asiático.

  • Patrón ECG diagnóstico tipo 1: elevación cóncava o convexa del segmento ST $\ge 2\,\text{mm}$ en derivaciones precordiales derechas (V1-V3), seguida de ondas T negativas, con imagen de bloqueo incompleto de rama derecha.

  • En trazados dudosos, se realiza test de provocación farmacológica con bloqueantes de los canales de sodio (flecainida o ajmalina intravenosa).

  • Desencadenantes de arritmias ventriculares y muerte súbita: fiebre, sueño, comidas copiosas y fármacos bloqueantes de sodio. Tratamiento: evitar desencadenantes y DAI en sintomáticos.

• Muerte súbita cardíaca y prevención con DAI:

  • Parada cardiorrespiratoria en la primera hora desde el inicio de los síntomas. Causa más frecuente global: cardiopatía isquémica ($70\text{--}80\%$). En menores de 35 años: miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica del VD, canalopatías y anomalías coronarias congénitas.

  • Indicaciones de DAI:

  • Prevención secundaria: parada cardíaca recuperada por FV o TV sin causa reversible; TVMS con descompensación hemodinámica o con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) $< 40\%$.

  • Prevención primaria: insuficiencia cardíaca con FEVI $\le 35\%$ y clase funcional II-III de la NYHA a pesar de tratamiento médico óptimo; o asintomáticos isquémicos con FEVI $\le 30\%$.

Cardiopatía Isquémica: Aterosclerosis, Fisiopatología y Pruebas Diagnósticas

• Anatomía coronaria:

  • Tronco coronario izquierdo (TCI): se bifurca en descendente anterior (DA, irriga pared anterior, ápex y dos tercios anteriores del tabique interventricular mediante ramas septales y diagonales) y circunfleja (Cx, irriga pared lateral y posterior mediante ramas marginales obtusas).

  • Arteria coronaria derecha (CD): irriga el ventrículo derecho, nodo sinusal ($60\%$) y nodo AV ($90\%$). En anatomía con dominancia derecha ($85\%$ de personas), da origen a la arteria descendente posterior y ramas posterolaterales.

• Fisiopatología de la placa de ateroma y la isquemia:

  • Placa estable: cápsula fibrosa gruesa, escaso núcleo lipídico, abundante colágeno y células musculares lisas; genera angina de esfuerzo cuando la estenosis supera el $70\%$ de la luz arterial ($50\%$ en el TCI).

  • Placa vulnerable: cápsula fibrosa fina, infiltrado denso de macrófagos espumosos, gran núcleo necrótico lipídico y actividad proteolítica aumentada; propensa a rotura o erosión con trombosis sobreañadida y síndrome coronario agudo.

  • Cascada isquémica: tras el cese de flujo, la secuencia cronológica de eventos comprende: 1. Disminución de ATP celular; 2. Disfunción diastólica (alteración de la relajación); 3. Disfunción sistólica (hipocinesia o acinesia); 4. Alteraciones electrocardiográficas del segmento ST y onda T; 5. Angina de pecho; 6. Arritmias ventriculares y muerte súbita.

• Alteraciones electrocardiográficas de la isquemia:

  • Isquemia subendocárdica: ondas T altas, picudas y simétricas.

  • Isquemia subepicárdica (o transmural): ondas T negativas y simétricas.

  • Lesión subendocárdica: descenso del segmento ST rectilíneo o descendente.

  • Lesión subepicárdica (transmural): elevación del segmento ST convexa hacia arriba.

  • Necrosis: ondas Q patológicas (duración $\ge 0{,}04\,\text{s}$ y profundidad $\ge 25\%$ del complejo QRS) o pérdida de fuerzas de onda R.

  • Patrones de alto riesgo: depresión difusa del ST con elevación en aVR (sugiere enfermedad de TCI o tres vasos) y patrón de Wellens (ondas T invertidas profundas y simétricas o bifásicas en V2-V3, indicativas de estenosis crítica en DA proximal).

• Evaluación no invasiva de la isquemia:

  • Ergometría (prueba de esfuerzo en tapiz rodante o bicicleta):

  • Diagnóstica si se alcanza el $85\%$ de la frecuencia cardíaca máxima teórica ($220 - \text{edad}$).

  • Criterio eléctrico positivo: descenso horizontal o descendente del segmento ST $\ge 1\,\text{mm}$ medido a $80\,\text{ms}$ del punto J.

  • Criterios de alto riesgo/mal pronóstico: desarrollo precoz de cambios ($< 5\,\text{METS}$ o estadio I de Bruce), persistencia prolongada de alteraciones en el posfuerzo ($> 6\,\text{minutos}$), descenso del ST extenso ($\ge 5$ derivaciones), elevación del ST en derivaciones sin onda Q, caída de la presión arterial sistólica durante el esfuerzo o arritmias ventriculares malignas.

  • No interpretable en presencia de BRI, marcapasos, preexcitación, cubeta digitálica o hipertrofia ventricular izquierda grave.

  • Ecocardiograma de estrés (con esfuerzo o fármacos: dobutamina para aumentar consumo de oxígeno; dipiridamol/adenosina para robo coronario): detecta nuevas alteraciones de la contractilidad segmentaria ($\ge 3/16$ segmentos afectos define alto riesgo).

  • Gammagrafía de perfusión SPECT (con Talio-201 o Tecnecio-99m MIBI): identifica áreas de isquemia (defecto inducible reversible en reposo) frente a necrosis (defecto fijo irreversible). Alto riesgo si la isquemia afecta a $> 10\%$ del miocardio ventricular.

  • Angio-TC de coronarias: excelente valor predictivo negativo ($> 97\%$), de elección en pacientes con probabilidad pretest baja-intermedia de enfermedad coronaria.

• Evaluación invasiva: Coronariografía:

  • Estenosis angiográfica significativa: $\ge 70\%$ del diámetro luminal en arterias epicárdicas, o $\ge 50\%$ en el tronco coronario izquierdo.

  • Reserva fraccional de flujo (FFR): medición funcional mediante guía de presión intracoronaria bajo hiperemia máxima con adenosina. Un valor de $\text{FFR} \le 0{,}80$ demuestra repercusión hemodinámica significativa y necesidad de revascularización.

Síndrome Coronario Crónico y Revascularización Miocárdica

• Angina estable de esfuerzo:

  • Dolor opresivo retroesternal provocado por el ejercicio o estrés emocional, de menos de $10\,\text{minutos}$ de duración, que cede con el reposo o nitroglicerina sublingual en menos de $5\,\text{minutos}$.

  • Clasificación funcional de la Canadian Cardiovascular Society (CCS): Grado I (solo ante esfuerzos extenuantes), Grado II (limitación leve a la actividad ordinaria), Grado III (limitación marcada, aparece al caminar 1-2 manzanas o subir un piso), Grado IV (incapacidad para cualquier actividad física, síntomas en reposo).

• Tratamiento médico del síndrome coronario crónico:

  • Fármacos con beneficio pronóstico demostrado:

  • Antiagregación plaquetaria: ácido acetilsalicílico (AAS) $75\text{--}100\,\text{mg/día}$ de por vida; clopidogrel $75\text{--}100\,\text{mg/día}$ si hay alergia o intolerancia a AAS.

  • Hipolipemiantes: estatinas de alta potencia (atorvastatina $40\text{--}80\,\text{mg}$, rosuvastatina $20\text{--}40\,\text{mg}$) para objetivo de c-LDL $< 55\,\text{mg/dL}$ y reducción $\ge 50\%$ basal; asociar ezetimiba si no se alcanzan objetivos, e inhibidores de PCSK9 si persiste fuera de rango.

  • Inhibidores de la ECA (IECA): indicados si coexiste hipertensión, diabetes mellitus, FEVI $\le 40\%$ o enfermedad renal crónica.

  • $\beta$-bloqueantes: beneficio pronóstico demostrado en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo o con insuficiencia cardíaca con FEVI reducida.

  • Fármacos antianginosos sintomáticos:

  • Primera línea: $\beta$-bloqueantes (fármacos de elección) y antagonistas del calcio (dihidropiridinas como amlodipino o no dihidropiridinas como verapamilo/diltiazem si no hay disfunción sistólica).

  • Tratamiento de las crisis: nitroglicerina sublingual.

  • Segunda línea: ivabradina (si está en ritmo sinusal con $\text{FC} \ge 70\,\text{lpm}$ e intolerancia a $\beta$-bloqueantes), ranolazina (inhibidor tardío de canales de sodio) y nicorandil.

  • Contraindicación estricta: nitratos asociados a inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, tadalafilo) por riesgo de colapso hemodinámico grave.

• Estrategias de revascularización: Intervencionismo coronario percutáneo (ICP) vs. Cirugía de derivación coronaria (CABG):

  • ICP con stent farmacoactivo (SFA): técnica de elección en enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectación de la DA proximal. Requiere doble antiagregación plaquetaria (DAP: AAS + clopidogrel) durante 6 meses en síndrome coronario crónico.

  • Cirugía de derivación (CABG): técnica de elección en enfermedad de tres vasos, estenosis del tronco coronario izquierdo ($\ge 50\%$) y en diabéticos o pacientes con FEVI deprimida con enfermedad multivaso.

  • Se prioriza el injerto arterial pediculado de arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior por su excelente permeabilidad a largo plazo ($> 85\%$ a los 20 años). El resto de vasos se revascularizan con injertos de vena safena interna o arteria radial.

Síndromes Coronarios Agudos (SCASEST e IAMCEST) y Complicaciones del Infarto

• Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST):

  • Formas de presentación: angina de reposo prolongada ($> 20\,\text{minutos}$), angina de reciente comienzo (clase III de la CCS en los últimos 2 meses), angina acelerada (empeoramiento en las últimas 4 semanas) y angina posinfarto.

  • Diagnóstico de infarto sin elevación del ST (IAMSEST) si existe elevación y curva de troponinas cardíacas ultrasensibles por encima del percentil 99 con cuadro clínico sugestivo; si las troponinas son normales, se clasifica como angina inestable.

  • Estratificación del riesgo invasivo:

  • Muy alto riesgo (cateterismo emergente en $< 2\,\text{h}$): inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, dolor torácico refractario a tratamiento médico, arritmias ventriculares malignas o parada cardíaca, complicaciones mecánicas del infarto, insuficiencia cardíaca aguda atribuible a isquemia, o cambios dinámicos recurrentes del ST/T.

  • Alto riesgo (cateterismo precoz en $< 24\,\text{h}$): diagnóstico confirmado de IAMSEST por curva de troponinas, cambios dinámicos del segmento ST u onda T, elevación transitoria del ST o puntuación GRACE $> 140$.

  • Bajo riesgo: estudio no invasivo de isquemia o coronariografía programada electiva.

  • Tratamiento médico del SCASEST:

  • Doble antiagregación durante 12 meses: AAS (carga de $150\text{--}300\,\text{mg}$, mantenimiento $100\,\text{mg/día}$) asociada a un inhibidor potente del receptor P2Y12: prasugrel (carga $60\,\text{mg}$, mantenimiento $10\,\text{mg/día}$; de elección si se va a realizar ICP y se conoce la anatomía coronaria, contraindicado si hay antecedente de ictus/AIT) o ticagrelor (carga $180\,\text{mg}$, mantenimiento $90\,\text{mg/12\,h}$). Clopidogrel (carga $300\text{--}600\,\text{mg}$, mantenimiento $75\,\text{mg/día}$) solo si hay alto riesgo hemorrágico o contraindicación para los previos.

  • Anticoagulación parenteral: fondaparinux ($2{,}5\,\text{mg/día}\,\text{s.c.}$) de elección en manejo conservador o diferido; enoxaparina ($1\,\text{mg/kg/12\,h}\,\text{s.c.}$) o heparina no fraccionada (HNF) intravenosa en bolo durante el ICP.

• Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST):

  • Dolor torácico anginoso intenso, prolongado ($> 20\,\text{minutos}$), que no cede con reposo ni nitratos, acompañado de cortejo vegetativo.

  • Criterio ECG: elevación del segmento ST medida en el punto J en dos derivaciones contiguas $\ge 1\,\text{mm}$ en cualquier derivación, excepto en V2-V3 donde se exige: $\ge 2{,}5\,\text{mm}$ en varones $< 40$ años, $\ge 2\,\text{mm}$ en varones $\ge 40$ años y $\ge 1{,}5\,\text{mm}$ en mujeres de cualquier edad. El bloqueo de rama izquierda de nueva aparición se maneja como equivalente de SCACEST.

  • Terapia de reperfusión urgente:

  • De elección: Angioplastia primaria (ACTP primaria) si el tiempo previsto entre el diagnóstico y el cruce de la guía en el vaso responsable es $< 120\,\text{minutos}$ (tiempo puerta-balón diana $< 60\,\text{minutos}$ si acude a centro con hemodinámica, o $< 90\,\text{minutos}$ si requiere traslado).

  • Fibrinólisis intravenosa: si el tiempo estimado hasta la ACTP primaria es $> 120\,\text{minutos}$, administrada en los primeros $10\,\text{minutos}$ tras el diagnóstico. Fármacos fibrinoespecíficos de elección: tenecteplasa (bolo ajustado por peso), alteplasa o reteplasa, combinados con AAS, clopidogrel y anticoagulación con enoxaparina o HNF.

  • Contraindicaciones absolutas de fibrinólisis: antecedente de hemorragia intracraneal previa, ictus isquémico en los 6 meses previos, malformación vascular cerebral o neoplasia intracraneal, traumatismo craneal o cirugía mayor en las 3 semanas previas, sangrado gastrointestinal en el último mes, sospecha de disección aórtica o punciones no comprimibles en las últimas 24 horas.

  • Criterios de reperfusión exitosa tras fibrinólisis a los $60\text{--}90\,\text{minutos}$: descenso de la elevación del ST $> 50\%$, cese del dolor y arritmias de reperfusión (ritmo idioventricular acelerado o RIVA). En caso de éxito, traslado para coronariografía sistemática en las siguientes $2\text{--}24\,\text{h}$. Si la fibrinólisis fracasa o hay reoclusión, realizar ACTP de rescate urgente.

• Complicaciones del infarto de miocardio:

  • Arritmias:

  • Fibrilación ventricular primaria (en las primeras $48\,\text{h}$): principal causa de muerte extrahospitalaria en el infarto. Requiere desfibrilación inmediata. Si se recupera, no empeora el pronóstico a largo plazo ni precisa DAI.

  • BAV completo: más común en infartos inferiores por isquemia nodal suprahisiana (buen pronóstico, ritmo de escape estrecho, responde a atropina). En infartos anteriores indica necrosis septal extensa infrahisiana (mal pronóstico, escape ancho y lento, requiere marcapasos temporal).

  • Complicaciones mecánicas:

  • Rotura de pared libre ventricular: días 3 a 7 tras infarto transmural anterior extenso en mujeres ancianas e hipertensas. Provoca hemopericardio súbito, taponamiento cardíaco y parada en disociación electromecánica con supervivencia remota.

  • Rotura del tabique interventricular (CIV): produce cortocircuito izquierda-derecha con soplo pansistólico rudo paraesternal izquierdo bajo, frémito, edema agudo de pulmón, shock y salto oximétrico en el ventrículo derecho (aumento de la saturación de $O_2$ en VD respecto a AD). Requiere reparación quirúrgica urgente.

  • Rotura de músculo papilar: días 2 a 7, más frecuente en el músculo papilar posteromedial (irrigación exclusiva por coronaria derecha) en infartos inferiores. Desencadena insuficiencia mitral aguda masiva con edema pulmonar fulminante, onda v gigante en presión capilar pulmonar y soplo holosistólico apical (a veces apagado por igualación de presiones aurículo-ventriculares). Tratamiento: balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC), vasodilatadores y cirugía urgente de sustitución valvular.

  • Aneurisma ventricular: dilatación discinética crónica de la pared apical ventricular tras infarto anterior transmural extenso. Cursa con persistencia del segmento ST elevado semanas después del infarto, embolismos sistémicos por trombos murales e insuficiencia cardíaca. No tiene tendencia a la rotura.

  • Infarto de ventrículo derecho: oclusión proximal de coronaria derecha asociada a IAM inferior. Cursa con la tríada: hipotensión arterial, ingurgitación yugular patológica (con signo de Kussmaul) y auscultación pulmonar limpia de crepitantes. Elevación del ST $\ge 1\,\text{mm}$ en derivaciones derechas precordiales V3R y V4R. Tratamiento: expansión masiva de volumen intravascular con suero fisiológico para mantener la precarga del VD; están formalmente contraindicados los nitratos y los diuréticos.

Hipertensión Arterial: Diagnóstico, Repercusión Orgánica y Tratamiento

• Definición y clasificación de cifras de presión arterial (PA):

  • Definición de hipertensión arterial (HTA): presión arterial sistólica (PAS) $\ge 140\,\text{mmHg}$ y/o presión arterial diastólica (PAD) $\ge 90\,\text{mmHg}$ en al menos dos determinaciones tomadas en la consulta en días distintos.

  • Grados de presión en consulta:

  • Óptima: $\text{PAS} < 120\,\text{mmHg}$ y $\text{PAD} < 80\,\text{mmHg}$.

  • Normal: $\text{PAS}\;120\text{--}129\,\text{mmHg}$ y/o $\text{PAD}\;80\text{--}84\,\text{mmHg}$.

  • Normal-alta: $\text{PAS}\;130\text{--}139\,\text{mmHg}$ y/o $\text{PAD}\;85\text{--}89\,\text{mmHg}$.

  • Grado 1: $\text{PAS}\;140\text{--}159\,\text{mmHg}$ y/o $\text{PAD}\;90\text{--}99\,\text{mmHg}$.

  • Grado 2: $\text{PAS}\;160\text{--}179\,\text{mmHg}$ y/o $\text{PAD}\;100\text{--}109\,\text{mmHg}$.

  • Grado 3: $\text{PAS} \ge 180\,\text{mmHg}$ y/o $\text{PAD} \ge 110\,\text{mmHg}$.

  • HTA sistólica aislada: $\text{PAS} \ge 140\,\text{mmHg}$ con $\text{PAD} < 90\,\text{mmHg}$ (típica en ancianos por rigidez arterial).

  • Monitorización ambulatoria (MAPA): define HTA con medias de 24 horas $\ge 130/80\,\text{mmHg}$, período diurno $\ge 135/85\,\text{mmHg}$ o período nocturno $\ge 120/70\,\text{mmHg}$.

  • Patrón circadiano: descenso fisiológico nocturno de la PA entre el $10\%$ y el $20\%$ (patrón dipper). El patrón no reductor (non-dipper) o ascendente (riser) se asocia a alto riesgo cardiovascular, apnea obstructiva del sueño (SAOS) o disautonomía.

• Formas clínicas y crisis hipertensivas:

  • HTA resistente o refractaria: PA mal controlada ($\ge 140/90\,\text{mmHg}$) a pesar de cambios de estilo de vida y tratamiento simultáneo con tres fármacos antihipertensivos a dosis plenas, siendo uno de ellos un diurético. Requiere descartar incumplimiento terapéutico mediante MAPA (excluir efecto de bata blanca), retirada de sustancias presoras (AINE, corticoides, simpaticomiméticos) e investigar causas secundarias. El fármaco de cuarta línea de elección es la espironolactona ($25\text{--}50\,\text{mg/día}$).

  • Emergencia hipertensiva: elevación de la PA ($> 180/120\,\text{mmHg}$) con lesión aguda, progresiva y grave de órgano diana (encefalopatía hipertensiva, SCA, edema agudo de pulmón, disección aórtica, fracaso renal agudo, eclampsia o feocromocitoma). Requiere ingreso en UCI y tratamiento parenteral inmediato para reducir la presión un $20\text{--}25\%$ en la primera hora (excepción: disección aórtica, donde se persigue PAS rápida $< 120\,\text{mmHg}$ con $\beta$-bloqueantes y nitroprusiato).

  • Urgencia hipertensiva: elevación tensional ($> 180/120\,\text{mmHg}$) sin afectación de órgano diana. Se trata con medicación por vía oral (captopril, labetalol) con descenso progresivo en 24-48 horas.

• Causas de hipertensión secundaria:

  • Renal parenquimatosa: causa más frecuente de HTA secundaria en adultos.

  • Renovascular (estenosis de la arteria renal): displasia fibromuscular en mujeres jóvenes (lesiones en "cuentas de rosario", tratable con angioplastia simple sin stent) o aterosclerosis en varones mayores con factores de riesgo cardiovascular. Sospechar ante deterioro marcado de la función renal tras iniciar IECA o ARA-II.

  • Endocrinas: hiperaldosteronismo primario (causa endocrina más frecuente; adenoma de Conn o hiperplasia suprarrenal bilateral; cursa con HTA, hipopotasemia y cociente aldosterona/renina elevado), feocromocitoma (paroxismos de cefalea, sudoración y taquicardia con aumento de metanefrinas urinarias/plasmáticas) y síndrome de Cushing.

  • Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAOS): causa muy prevalente de HTA resistente con patrón non-dipper en MAPA.

  • Coartación de aorta: HTA en extremidades superiores con pulsos femorales disminuidos y retrasados e hipotensión en miembros inferiores.

  • Hipertensión gestacional: tras la semana 20 de gestación. Tratamiento de elección: $\alpha$-metildopa, labetalol o nifedipino oral. Están contraindicados de forma absoluta los IECA y ARA-II por teratogenicidad.

• Repercusiones orgánicas y tratamiento:

  • Cardiopatía hipertensiva: hipertrofia ventricular izquierda concéntrica y simétrica con disfunción diastólica e insuficiencia cardíaca con FEVI preservada. Aparición de cuarto ruido ($R_4$) y fibrilación auricular.

  • Objetivos terapéuticos de PA: objetivo general $< 140/90\,\text{mmHg}$; si se tolera, reducir a $120\text{--}129/70\text{--}79\,\text{mmHg}$ en menores de 65 años (especialmente en diabéticos). En ancianos frágiles o $\ge 80$ años, objetivo de PAS $130\text{--}139\,\text{mmHg}$.

  • Estrategia farmacológica de inicio:

  • Doble terapia en un único comprimido: combinación de un bloqueante del eje RAA (IECA o ARA-II) con un antagonista del calcio dihidropiridínico o un diurético tiazídico/análogo (clortalidona, indapamida).

  • Monoterapia reservada solo para HTA grado 1 de muy bajo riesgo o pacientes ancianos frágiles.

  • Contraindicación formal: asociación simultánea de dos bloqueantes del eje RAA (IECA + ARA-II) por aumento de hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda.

Fracaso Renal Agudo (FRA): Diagnóstico Diferencial y Manejo

• Definición y criterios KDIGO de FRA:

  • Deterioro agudo y potencialmente reversible de la función renal caracterizado por:

  • Incremento de la creatinina sérica $\ge 0{,}3\,\text{mg/dL}$ en $48\,\text{horas}$.

  • Aumento de la creatinina sérica $\ge 1{,}5$ veces sobre el valor basal conocido en los 7 días previos.

  • Volumen urinario $< 0{,}5\,\text{mL/kg/h}$ durante al menos 6 horas consecutivas.

  • Oliguria: diuresis $< 400\,\text{mL/día}$; Anuria: diuresis $< 100\,\text{mL/día}$.

• Clasificación etiológica:

  • FRA prerrenal o funcional ($70\%$ de los comunitarios): hipoperfusión renal sin daño estructural en el parénquima. Las células tubulares se mantienen viables y conservan la capacidad de concentración y reabsorción hidroelectrolítica mediada por la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y hormona antidiurética (ADH). Causas: depleción de volumen real (hemorragias, deshidratación, pérdidas gastrointestinales), disminución del volumen circulante eficaz (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico), vasodilatación sistémica (sepsis) o interferencia farmacológica con la autorregulación glomerular (AINE al bloquear la vasodilatación de la arteriola aferente mediada por prostaglandinas; IECA/ARA-II al inhibir la vasoconstricción de la arteriola eferente mediada por angiotensina II).

  • FRA parenquimatoso o intrínseco (necrosis tubular aguda, NTA; $> 50\%$ de los intrahospitalarios): lesión celular en el epitelio tubular secundaria a isquemia prolongada ($> 48\text{--}72\,\text{h}$ de hipoperfusión) o toxicidad directa.

  • Tóxicos endógenos: mioglobina (rabdomiólisis), hemoglobina (hemólisis masiva), hiperuricemia o cadenas ligeras (mieloma múltiple).

  • Tóxicos exógenos: contrastes yodados radiológicos, aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B, cisplatino, AINE.

  • FRA posrenal u obstructivo ($10\text{--}15\%$): impedimento al flujo urinario en cualquier punto desde los cálices hasta el meato uretral. Causas infravesicales: hiperplasia benigna de próstata (HBP), cáncer de próstata, estenosis uretral. Causas supravesicales bilaterales (o unilaterales en monorrenos): litiasis, tumores pélvicos compresivos, fibrosis retroperitoneal.

• Diagnóstico diferencial de laboratorio (Prerrenal vs. NTA):

  • Osmolaridad urinaria: prerrenal $> 500\,\text{mOsm/kg}$; NTA $< 350\,\text{mOsm/kg}$.

  • Sodio urinario ($\text{Na}^+_o$): prerrenal $< 20\,\text{mEq/L}$; NTA $> 40\,\text{mEq/L}$.

  • Fracción de excreción de sodio ($\text{EF}_{\text{Na}^+} = \frac{\text{Na}_o \times \text{Cr}_p}{\text{Na}_p \times \text{Cr}_o} \times 100$): prerrenal $< 1\%$; NTA $> 1\%$ (puede ser $> 2\%$).

  • Cociente Urea plasmática / Creatinina plasmática: prerrenal $> 40$ ($\text{BUN}/\text{Cr} > 20$); NTA $< 40$.

  • Sedimento urinario: prerrenal cilindros hialinos acelulares; NTA cilindros granulosos pardos y células epiteliales tubulares necróticas.

• Diferenciación entre FRA y Enfermedad Renal Crónica (ERC):

  • Ecografía renal: en FRA los riñones muestran tamaño conservado o aumentado ($> 11\text{--}12\,\text{cm}$), buena delimitación corticomedular y aumento difuso de ecogenicidad. En ERC los riñones están disminuidos de tamaño ($< 9\text{--}10\,\text{cm}$), con mala diferenciación corticomedular y adelgazamiento cortical (excepciones de ERC con riñones de tamaño normal o aumentado: nefropatía diabética, amiloidosis, poliquistosis renal autosómica dominante, mieloma y nefropatía por VIH).

  • Paratohormona (PTH): normal o discretamente elevada en FRA; muy elevada en ERC.

• Criterios de indicación de diálisis urgente:

  • Sobrecarga de volumen con edema agudo de pulmón refractario a diuréticos de asa a dosis altas.

  • Hiperpotasemia grave ($> 6{,}5\,\text{mEq/L}$ o alteraciones electrocardiográficas) refractaria a tratamiento médico.

  • Acidosis metabólica grave ($\text{pH} < 7{,}15$ o bicarbonato $< 10\,\text{mEq/L}$) refractaria a reposición.

  • Síntomas urémicos graves: encefalopatía urémica (letargia, convulsiones, coma), pericarditis urémica o diátesis hemorrágica por disfunción plaquetaria.

  • Intoxicación aguda por sustancias dializables: litio, metanol, etilenglicol, salicilatos.

Enfermedad Renal Crónica (ERC) y Terapias de Reemplazo Renal

• Definición y clasificación KDIGO de ERC:

  • Alteraciones estructurales o funcionales renales presentes durante más de 3 meses, con implicaciones para la salud. Incluye filtrado glomerular estimado (FGe) $< 60\,\text{mL/min/1{,}73\,m}^2$ o marcadores de daño renal (albuminuria $\ge 30\,\text{mg/24\,h}$ o cociente albúmina/creatinina [CAC] $\ge 30\,\text{mg/g}$, alteraciones del sedimento, anomalías histológicas o en imagen).

  • Categorías de filtrado glomerular (G):

  • G1: Normal o elevado ($\ge 90\,\text{mL/min/1{,}73\,m}^2$).

  • G2: Ligeramente disminuido ($60\text{--}89\,\text{mL/min/1{,}73\,m}^2$).

  • G3a: Ligera a moderadamente disminuido ($45\text{--}59\,\text{mL/min/1{,}73\,m}^2$).

  • G3b: Moderada a gravemente disminuido ($30\text{--}44\,\text{mL/min/1{,}73\,m}^2$).

  • G4: Gravemente disminuido ($15\text{--}29\,\text{mL/min/1{,}73\,m}^2$).

  • G5: Fallo renal terminal ($< 15\,\text{mL/min/1{,}73\,m}^2$).

  • Categorías de albuminuria (A):

  • A1: Normal a ligeramente elevada ($< 30\,\text{mg/g}$ o $< 3\,\text{mg/mmol}$).

  • A2: Moderadamente elevada ($30\text{--}300\,\text{mg/g}$ o $3\text{--}30\,\text{mg/mmol}$).

  • A3: Gravemente elevada ($> 300\,\text{mg/g}$ o $> 30\,\text{mg/mmol}$).

  • La proteinuria/albuminuria es el principal factor de progresión de la ERC. Se trata con bloqueo del SRAA (IECA o ARA-II) e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2: dapagliflozina, empagliflozina), que inducen vasoconstricción de la arteriola aferente y vasodilatación de la eferente, reduciendo la presión intraglomerular.

• Metabolismo mineral y óseo en la ERC:

  • Descenso del filtrado glomerular que conlleva retención de fósforo (hiperfosforemia) y disminución de la síntesis renal de calcitriol ($1{,}25\text{-(OH)}_2\text{-vitamina D}$) por déficit de la enzima $1\alpha$-hidroxilasa.

  • La hipocalcemia secundaria y la disminución de receptores de vitamina D y calcio en las glándulas paratiroides estimulan la secreción excesiva de PTH (hiperparatiroidismo secundario).

  • Aumento precoz del factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) por los osteocitos para inducir fosfaturia, y descenso marcado de la expresión del correceptor tisular $\alpha$-Klotho en el túbulo proximal.

  • Espectro lesional óseo:

  • Osteítis fibrosa quística: alto remodelado óseo secundario a PTH elevada, con reabsorción subperióstica en falanges, cráneo en "sal y pimienta" y quistes pardos.

  • Enfermedad ósea adinámica: bajo remodelado óseo con PTH suprimida o baja y niveles normales o elevados de calcio; típica de ancianos, diabéticos o por sobretratamiento con quelantes cálcicos.

  • Calcificaciones vasculares y de tejidos blandos: el producto fosfocálcico ($\text{Ca} \times \text{P}$) elevado favorece la transformación osteogénica de células musculares lisas arteriales, calcificación de la capa media arterial (esclerosis de Mönckeberg) y arteriolopatía urémica calcificante (calcifilaxis), caracterizada por necrosis cutánea isquémica dolorosa de extrema gravedad.

• Anemia en la ERC:

  • Normocítica y normocrómica, multifactorial: causa primaria es el déficit relativo de eritropoyetina (EPO) por pérdida de células peritubulares renales; contribuyen la uremia, el acortamiento de la vida media eritrocitaria, el hiperparatiroidismo y el bloqueo funcional del hierro mediado por el aumento de hepcidina hepática inducido por el estado inflamatorio crónico.

  • Manejo terapéutico: en primer lugar, corrección estricta de depósitos férricos. Si el índice de saturación de transferrina (IST) es $< 20\%$ o ferritina sérica $< 100\,\text{ng/mL}$ ($< 200\,\text{ng/mL}$ en pacientes en hemodiálisis), administrar hierro (habitualmente intravenoso en hemodiálisis; oral en prediálisis). Si corregido el hierro la hemoglobina persiste $< 10\,\text{g/dL}$, iniciar agentes estimulantes de la eritropoyesis (EPO recombinante, darbepoetina). Objetivo de hemoglobina estricto: entre $10$ y $12\,\text{g/dL}$ (nunca normalizar por encima de $13\,\text{g/dL}$ por incremento demostrado de mortalidad cardiovascular e ictus).

• Terapia renal sustitutiva (TRS):

  • Hemodiálisis: depuración extracorpórea a través de una membrana artificial semipermeable por mecanismos de difusión (gradiente de concentración) y convección (ultrafiltración por gradiente osmótico/presión hidrostática). El acceso vascular de elección es la fístula arteriovenosa autóloga (radiocefálica de Brescia-Cimino); si no es viable, fístula protésica o catéter venoso central tunelizado.

  • Diálisis peritoneal: utiliza la membrana peritoneal como superficie semipermeable, infundiendo líquido de diálisis peritoneal rico en glucosa a través de un catéter de Tenckhoff intrabdominal permanente.

  • Trasplante renal: modalidad de elección al mejorar la supervivencia y la calidad de vida frente a la diálisis. Injerto colocado habitualmente en fosa ilíaca (heterotópico) con anastomosis a vasos ilíacos.

  • Inmunosupresión triple de mantenimiento estándar: corticoide (prednisona) + inhibidor de la calcineurina (tacrolimus de elección; ciclosporina) + antimetabolito (micofenolato de mofetilo; azatioprina).

  • Los inhibidores de calcineurina causan vasoconstricción de la arteriola aferente y nefrotoxicidad crónica dependiente de niveles valle.

  • Complicaciones del trasplante: rechazo hiperagudo (mediado por anticuerpos preformados anti-HLA o ABO, intravascular en minutos, prevenible con prueba cruzada previa); rechazo agudo (celular o humoral, elevación de creatinina en los primeros 6 meses); infecciones oportunistas (citomegalovirus entre el 1.º y 6.º mes, Pneumocystis jirovecii, virus BK con nefropatía intersticial).

Patología Tiroidea: Bocio, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo y Tiroiditis

• Síndrome del eutiroideo enfermo (enfermedad sistémica no tiroidea):

  • Alteraciones funcionales tiroideas asociadas a estrés fisiológico, sepsis, cirugías mayores o patología médica crítica, sin enfermedad intrínseca tiroidea.

  • Alteración inicial y más frecuente: descenso de $T_3$ libre con $T_4$ y TSH normales (síndrome de $T_3$ baja), por inhibición periférica de la enzima 5'-monodesyodasa.

  • Marcador diferencial clave: elevación constante de la $T_3$ reversa ($rT_3$), debido al mantenimiento de la vía de la 5-monodesyodasa.

  • En pacientes críticos graves descienden también los niveles de $T_4$ y TSH. No requiere tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas.

• Bocio simple y bocio multinodular:

  • Aumento del volumen tiroideo con función tiroidea normal, sin nódulos en el bocio simple, y con múltiples nódulos en el multinodular. Causa más común a nivel mundial: déficit nutricional de yodo.

  • Clínica: asintomáticos o síntomas compresivos locales (disnea, disfagia, sensación de opresión cervical). Signo de Pemberton positivo (ingurgitación facial y mareo al elevar ambos brazos por encima de la cabeza, secundario a compromiso del estrecho torácico superior).

  • Tratamiento: si hay síntomas compresivos o bocio endotorácico, tiroidectomía de elección. En bocio multinodular pretóxico o en pacientes de alto riesgo quirúrgico sin compresión, el radioyodo ($^{131}\text{I}$) es una alternativa.

• Hipotiroidismo:

  • Causa más frecuente en el mundo: déficit de yodo; en áreas con aporte suficiente de yodo: tiroiditis linfocitaria crónica autoinmune (de Hashimoto).

  • Tiroiditis de Hashimoto: infiltrado linfocitario difuso con centros germinales, destrucción folicular y células oxifílicas de Hürthle/Askanazy. Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) positivos en $> 95\%$ y antitiroglobulina (anti-Tg). Mayor incidencia de linfoma tiroideo no Hodgkin.

  • Clínica: astenia, intolerancia al frío, ganancia de peso a pesar de hiporexia, sequedad cutánea, estreñimiento, bradipsiquia, síndrome del túnel carpiano, voz ronca, macroglosia, mixedema (edema pastoso sin fóvea por mucopolisacáridos en dermis), derrame pericárdico y alargamiento de la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos.

  • Diagnóstico de laboratorio:

  • Hipotiroidismo primario: TSH elevada con $T_4$ libre disminuida.

  • Hipotiroidismo subclínico: TSH elevada con $T_4$ libre normal. Indicación de tratamiento sistemático si $\text{TSH} \ge 10\,\mu\text{U/mL}$; si $\text{TSH} < 10\,\mu\text{U/mL}$, tratar en embarazadas, mujeres con deseo gestacional, niños, presencia de bocio o autoinmunidad anti-TPO positiva.

  • Hipotiroidismo central (hipofisario o hipotalámico): $T_4$ libre baja con TSH inapropiadamente normal o baja. Requiere descartar y tratar previamente una insuficiencia suprarrenal central concomitante con corticoides antes de administrar tiroxina para evitar una crisis addisoniana aguda.

  • Tratamiento sustitutivo: levotiroxina ($\text{L-T}_4$) oral en ayunas, dosis habitual $1{,}6\text{--}1{,}8\,\mu\text{g/kg/día}$ (en ancianos o cardiópatas iniciar con $12{,}5\text{--}25\,\mu\text{g/día}$). Ajuste de dosis según valores de TSH cada 6-8 semanas en el hipotiroidismo primario; en el central, se monitoriza mediante la concentración sérica de $T_4$ libre.

  • Coma mixedematoso: urgencia endocrina con hipotermia, bradicardia, estupor/coma e hipoventilación. Tratamiento: levotiroxina intravenosa asociada de inicio a hidrocortisona intravenosa y medidas de recalentamiento pasivo.

• Hipertiroidismo y tirotoxicosis:

  • Enfermedad de Graves-Basedow: causa más común en jóvenes ($20\text{--}50$ años). Autoinmune, mediada por autoanticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSI o TRAb). Tríada: bocio difuso con hipervascularización ("infierno tiroideo" en doppler), oftalmopatía infiltrativa (exoftalmos, diplopía, edema periorbitario) y mixedema pretibial infiltrativo en piel de naranja. Gammagrafía tiroidea: hipercaptación difusa y homogénea.

  • Bocio multinodular tóxico (BMNT): causa más frecuente en ancianos, por nódulos tiroideos autónomos independientes de TSH. Gammagrafía: captación irregular con áreas calientes hipercaptantes y áreas frías.

  • Adenoma tóxico: nódulo único hiperfuncionante autónomo que suprime por completo el resto del parénquima tiroideo en la gammagrafía.

  • Tirotoxicosis facticia: ingesta exógena de hormona tiroidea. Gammagrafía hipocaptante o abolida, TSH suprimida, $T_4$ o $T_3$ elevadas y tiroglobulina plasmática indetectable.

  • Tratamiento del hipertiroidismo:

  • Fármacos antitiroideos de síntesis (tionamidas): metimazol (MMI, de elección), carbimazol y propiltiouracilo (PTU, de elección en el primer trimestre del embarazo por menor teratogenicidad que metimazol). Efectos adversos: elevación transaminasas, exantema cutáneo y agranulocitosis (neutrófilos $< 500/\mu\text{L}$, que debuta con fiebre súbita y odinofagia, requiriendo suspensión inmediata del fármaco).

  • Tratamiento coadyuvante sintomático: $\beta$-bloqueantes (propranolol bloquea además la conversión periférica de $T_4$ a $T_3$).

  • Radioyodo ($^{131}\text{I}$): de elección en recidivas de Graves, BMNT y adenoma tóxico. Contraindicado en el embarazo, lactancia, sospecha de cáncer y oftalmopatía de Graves activa moderada-grave (riesgo de reactivación que requiere profilaxis con corticoides orales si se administra).

  • Cirugía: tiroidectomía total en Graves o BMNT con bocios grandes o síntomas compresivos; hemitiroidectomía en adenoma tóxico. Preparación preoperatoria: antitiroideos hasta alcanzar eutiroidismo y solución de lugol (yoduro potásico) los 10 días previos para reducir la vascularización glandular.

• Tiroiditis:

  • Tiroiditis subaguda granulomatosa (de Quervain): etiología viral postinfección respiratoria. Bocio muy doloroso a la palpación cervical irradiado a mandíbula/oídos, malestar general, fiebre y elevación marcada de la VSG ($> 50\text{--}100\,\text{mm/h}$). Fase inicial de tirotoxicosis por rotura folicular con gammagrafía abolida/hipocaptante, seguida de hipotiroidismo transitorio y recuperación total de la función tiroidea. Tratamiento sintomático con AINE (o corticoides en casos intensos) y $\beta$-bloqueantes; los antitiroideos están contraindicados.

  • Tiroiditis silente o indolora: autoinmune (frecuente en posparto). Bocio indoloro, tirotocoxis transitoria con gammagrafía hipocaptante y VSG normal, con anticuerpos anti-TPO positivos.

  • Tiroiditis fibrosante invasiva (de Riedel): glándula tiroidea de consistencia pétrea ("leñosa"), indolora, fijada a estructuras profundas con compresión traqueal/esofágica y disfonía, asociada a fibrosis idiopática sistémica (por IgG4).

Nódulo Tiroideo y Neoplasias Malignas de Tiroides

• Evaluación del nódulo tiroideo:

  • La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es la prueba más sensible y rentable para diferenciar benignidad de malignidad.

  • La primera determinación ante un nódulo palpable o detectado por imagen es la concentración sérica de TSH:

  • Si la TSH está suprimida (hipertiroidismo): realizar gammagrafía con radioisótopos ($^{99\text{m}}\text{Tc}$ o $^{131}\text{I}$). Si el nódulo es hipercaptante ("caliente"), el riesgo de malignidad es inferior al $1\%$ y no requiere PAAF.

  • Si la TSH es normal o alta: realizar ecografía tiroidea de alta resolución para estratificación de riesgo según criterios morfológicos.

  • Criterios ecográficos de alta sospecha de malignidad: nódulo sólido hipoecogénico, microcalcificaciones intranodulares, márgenes espiculados o irregulares, morfología más alta que ancha en plano transversal, extensión extratiroidea o adenopatías locorregionales sospechosas.

  • Indicaciones de PAAF según criterios ATA: nódulos de alta sospecha $\ge 1\,\text{cm}$; sospecha intermedia $\ge 1\,\text{cm}$; baja sospecha $\ge 1{,}5\,\text{cm}$; muy baja sospecha $\ge 2\,\text{cm}$; nódulo quístico puro no requiere biopsia.

• Clasificación citológica de Bethesda para nódulo tiroideo:

  • Bethesda I (No diagnóstica): muestra hemática o acelular; repetir PAAF guiada por ecografía.

  • Bethesda II (Benigno): riesgo de malignidad $< 3\%$. Seguimiento clínico y ecográfico periódico.

  • Bethesda III (Atipia de significado incierto / Lesión folicular de significado incierto): repetir PAAF o estudio molecular.

  • Bethesda IV (Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular): riesgo de malignidad $10\text{--}40\%$. La citología no puede diferenciar un adenoma folicular benigno de un carcinoma folicular (la invasión capsular o vascular define el carcinoma y exige análisis histopatológico completo de la pieza). Conducta estándar: hemitiroidectomía diagnóstica.

  • Bethesda V (Sospechoso de malignidad): tiroidectomía total.

  • Bethesda VI (Maligno): tiroidectomía total.

• Carcinoma diferenciado de tiroides (CDT: Papilar y Folicular):

  • Carcinoma papilar ($85\text{--}90\%$ de los cánceres tiroideos): tumor epitelial folicular más frecuente, con pico en jóvenes ($20\text{--}40$ años) y relación con radiación cervical infantil. Histología: papilas, núcleos con inclusiones y hendiduras ("ojos de la huérfana Annie") y cuerpos de psamoma (calcificaciones concéntricas laminadas). Diseminación fundamentalmente linfática a ganglios cervicales locorregionales; diseminación hematógena rara. Excelente pronóstico.

  • Carcinoma folicular ($5\text{--}10\%$): más frecuente en zonas yododeficientes y en pacientes mayores. Diseminación hematógena precoz a hueso (metástasis osteolíticas) y pulmón; la afectación linfática es rara.

  • Tratamiento del CDT:

  • Quirúrgico: tiroidectomía total de elección. La hemitiroidectomía solo se autoriza en carcinomas papilares o foliculares unifocales, intratiroideos, $\le 4\,\text{cm}$, sin invasión vascular ni extensión extratiroidea en pacientes $< 45$ años.

  • Linfadenectomía terapéutica si hay afectación ganglionar clínica o ecográfica; linfadenectomía profiláctica del compartimento central solo en tumores papilares localmente avanzados (T3-T4).

  • Ablación con radioyodo ($^{131}\text{I}$): indicada para destruir restos microscópicos tras tiroidectomía total en tumores de riesgo intermedio o alto (extensión extratiroidea, metástasis ganglionares o a distancia, histología agresiva). Requiere estimulación con TSH (mediante TSH recombinante humana o retirada de levotiroxina).

  • Terapia supresora con levotiroxina: mantener TSH suprimida ($< 0{,}1\,\mu\text{U/mL}$ en alto riesgo; $0{,}1\text{--}0{,}5\,\mu\text{U/mL}$ en riesgo intermedio) para evitar estímulo trófico sobre posibles células remanentes.

  • Marcador de seguimiento: tiroglobulina sérica (Tg) combinada con anticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg). Tras tiroidectomía total y radioyodo, la Tg debe ser indetectable ($< 0{,}2\,\text{ng/mL}$). Si se positiviza o se eleva la concentración de anti-Tg, realizar ecografía cervical y rastreo corporal total con yodo.

• Carcinoma medular de tiroides (CMT):

  • Representa el $5\%$ de los cánceres de tiroides. Deriva de las células parafoliculares C (productoras de calcitonina), de origen neuroendocrino en la cresta neural.

  • Formas: esporádico ($75\%$) o familiar/hereditario ($25\%$) asociado a neoplasia endocrina múltiple tipo 2A (MEN-2A), MEN-2B o CMT familiar sin MEN, por mutaciones germinales activadoras en el protooncogén RET (cromosoma 10).

  • Histología: nidos celulares con sustancia amiloide derivada de la calcitonina (tinción de rojo Congo positiva). Las células C no concentran yodo ni captan $^{131}\text{I}$; la levotiroxina no ejerce efecto supresor.

  • Marcadores tumorales: calcitonina sérica (muy sensible y específica) y antígeno carcinoembrionario (CEA).

  • Manejo preoperatorio obligatorio: descartar sistemáticamente la coexistencia de feocromocitoma mediante determinación de metanefrinas en plasma u orina de 24 horas antes de la cirugía de cuello; si coexiste feocromocitoma, debe operarse antes que el tiroides.

  • Tratamiento: tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar del compartimento central bilateral sistemático.

• Carcinoma anaplásico de tiroides:

  • Menos del $5\%$ de los casos, característico de ancianos. Masa tiroidea de crecimiento extraordinariamente rápido, consistencia pétrea, dolorosa, con invasión de estructuras contiguas, estridor y disfonía precoz por afectación del nervio recurrente. Pronóstico ominoso (supervivencia media $< 6$ meses). Tratamiento paliativo; no responde a radioyodo ni a supresión con levotiroxina.

Diabetes Mellitus: Clasificación, Diagnóstico y Complicaciones Agudas

• Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus (ADA):

  • Glucemia plasmática en ayunas (al menos 8 horas) $\ge 126\,\text{mg/dL}$ ($7{,}0\,\text{mmol/L}$).

  • Hemoglobina glucosilada ($\text{HbA}_{1c}$) $\ge 6{,}5\%$ ($48\,\text{mmol/mol}$) mediante método estandarizado por el NGSP.

  • Glucemia plasmática a las 2 horas de una sobrecarga oral con $75\,\text{g}$ de glucosa disuelta en agua (SOG) $\ge 200\,\text{mg/dL}$ ($11{,}1\,\text{mmol/L}$).

  • Cualquiera de las tres anteriores requiere confirmación en una segunda determinación en un día distinto para establecer el diagnóstico en pacientes asintomáticos.

  • Glucemia plasmática al azar $\ge 200\,\text{mg/dL}$ ($11{,}1\,\text{mmol/L}$) en presencia de síntomas cardinales de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso involuntaria) o crisis hiperglucémica aguda; esta situación establece el diagnóstico definitivo de forma directa sin precisar confirmación.

  • Categorías de prediabetes (alto riesgo de desarrollo de diabetes):

  • Glucemia alterada en ayunas (GAA): glucosa en ayunas de $100\text{--}125\,\text{mg/dL}$.

  • Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): glucosa a las 2 horas de la SOG de $140\text{--}199\,\text{mg/dL}$.

  • $\text{HbA}_{1c}$ en rango de prediabetes: $5{,}7\text{--}6{,}4\%$.

• Clasificación etiológica de la diabetes mellitus:

  • Diabetes tipo 1 (DM1, $5\text{--}10\%$): destrucción celular autoinmune (DM1A) o idiopática (DM1B) de las células $\beta$ pancreáticas que conduce a deficiencia absoluta de insulina con tendencia espontánea a la cetoacidosis. Asociación con haplotipos HLA-DR3, DR4, DQ2 y DQ8. Presencia de autoanticuerpos: anti-GAD65 (descarboxilasa del ácido glutámico, los más prevalentes), anti-IA2 (tirosina fosfatasa 2), anti-insulina (IAA) y anti-transportador de zinc 8 (anti-ZnT8). Péptido C sérico muy bajo o indetectable.

  • Diabetes tipo 2 (DM2, $90\text{--}95\%$): resistencia periférica a la insulina combinada con defecto progresivo en la secreción compensatoria de insulina; fuerte concordancia genética en gemelos monocigotos ($> 90\%$) y vinculación a sobrepeso/obesidad y sedentarismo.

  • Diabetes monogénicas (MODY): herencia autosómica dominante, debut precoz ($< 25$ años) sin datos de autoinmunidad ni resistencia a la insulina:

  • MODY 2: mutación en la glucocinasa (*GCK