Đại cương về gãy xương hở

ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG HỞ

Gãy xương hở là tình trạng gãy xương đi kèm với vết thương phần mềm thông với ổ xương.

• Nguyên nhân chính: Tai nạn giao thông (xe mô tô, ô tô).

• Tỷ lệ:

  • Thời bình: 8-10% tổn thương cơ quan vận động.

  • Chiến tranh: 40-45% tổng số vết thương.

• Kết hợp: 40-70% có chấn thương ở nơi khác (đầu, ngực, bụng).

• Đi kèm: Tổn thương mô mềm (hội chứng chèn ép khoang), tổn thương dây chằng khớp.

GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH

Tổn thương giải phẫu:

• Mạch máu, thần kinh.

• Dây chằng khớp kế cận.

• Phần mềm.

• Xương.

Diễn biến sinh lý bệnh:

• Nhiễm trùng.

• Liền vết thương phần mềm và liền xương.

Chảy máu

Gãy xương nói chung gây chảy máu đáng kể. Gãy xương hở mất máu nhiều hơn gãy kín.

Theo H. Willenegger:

• Mô mềm giập nát rộng (do bom đạn) làm mất máu nhiều.

• Có thể tổn thương động mạch (đầu xương gãy chọc thủng hoặc đứt).

Tổn thương mô

• Cơ bị giập nát mất chức năng. Thần kinh tổn thương gây liệt, mất cảm giác.

• Xương và khớp tổn thương làm giảm cơ năng chi.

• Chú ý khám kỹ dây chằng ở các khớp kế cận.

Nguy cơ nhiễm trùng

• Vi khuẩn gây bệnh hiện diện ở vết thương.

• Điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển: mô giập nát, máu tụ…

• Mảnh xương vụn rời không phải nguyên nhân gây nhiễm trùng (cần cho liền xương), nhưng nếu vết thương phần mềm nhiễm trùng làm mủ, mảnh xương sẽ thành xương chết và duy trì nhiễm trùng.

Sự liền vết thương phần mềm

• Vết thương lớn tự liền sẹo sẽ tạo sẹo xơ chai xấu, dính, dễ loét.

• Điều kiện để vết thương liền tốt:

  • Khâu kín các mép da lại.

  • Vết thương không nhiễm trùng.

  • Không còn máu tụ và mô hoại tử.

  • Không có ngoại vật dơ bẩn.

  • Khâu da không được căng.

  • Mép vết thương được máu nuôi dưỡng tốt.

• Nếu không đủ điều kiện (nhất là cắt lọc không kỹ): nên để hở vết thương để đảm bảo dẫn lưu tốt, sau đó đóng da kỳ hai.

Sự liền xương

• Yếu tố cần để liền xương:

  • Bất động vững chắc vùng xương gãy.

  • Phục hồi tốt máu lưu thông.

  • Diện tiếp xúc giữa các mảnh xương tăng lên (xương gãy vụn không chèn cơ vào giữa).

• Yếu tố gây trở ngại cho liền xương (gãy hở):

  • Nhiễm trùng.

  • Mất nguồn máu nuôi dưỡng xương (do chấn thương hoặc phẫu thuật viên lấy bỏ).

PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ

• J. Cauchoix (1961): Kích cỡ da mất, mức độ giập nát phần mềm, sự phức tạp của gãy xương.

• Rittmann: Cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp.

• Các phân loại giúp định hướng điều trị và tiên lượng, nhưng còn nhiều thiếu sót (vấn đề ngoại vật, tổn thương mạch máu, thần kinh).

• Gustilo (1984): Chia gãy xương hở thành 3 độ (Độ I, Độ II, Độ III), độ III chia thành 3 nhóm (IIIA, IIIB, IIIC).

  • Độ I:

    • Rách da < 1cm.

    • Vết thương sạch, do gãy hở từ trong ra.

    • Đụng giập cơ tối thiểu.

    • Đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn.

  • Độ II:

    • Vết rách da > 1cm.

    • Tổn thương phần mềm rộng (tróc da còn cuống hoặc tróc hẳn vạt da).

    • Cơ giập từ nhẹ đến vừa (có thể gây chèn ép khoang).

    • Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ.

  • Độ III:

    • Tổn thương phần mềm rộng (cả cơ, da, cấu trúc thần kinh mạch máu).

    • Tốc độ tổn thương cao gây giập nát phần mềm nhiều, chèn ép dữ dội.

    • IIIA: Vết rách phần mềm rộng, màng xương bị tróc ra, đầu xương gãy lộ ra ngoài. Vùng xương gãy hoặc vết thương trong tầm đạn bắn gần.

    • IIIB: Vết rách phần mềm rộng, màng xương bị tróc ra, đầu xương bị gãy lộ ra ngoài. Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều.

    • IIIC: Vết thương giập nát nhiều, xương gãy phức tạp, tổn thương mạch máu cần phục hồi.

• Gustilo và Tscherne đều lấy tổn thương mô mềm là chính, kết hợp với mức độ của xương gãy. Gãy hở độ IV là một hình thái đặc biệt.

BIẾN CHỨNG

Choáng chấn thương

• Nguyên nhân:

  • Mất máu (từ phần mềm, mạch máu, trong xương).

  • Đau (do không được bất động ngay).

• Lâm sàng:

  • Mạch nhanh.

  • Huyết áp hạ.

  • Chỉ số: $\frac{Mạch / phút}{Huyết áp tâm thu (mmHg)} = 0,5$

• Dự phòng:

  • Giảm đau tốt nhất bằng gây tê ổ gãy xương.

  • Bất động tốt xương gãy kết hợp băng ép vết thương.

  • Không vận chuyển nạn nhân khi đang có choáng nặng.

Hội chứng tắc mạch máu do mỡ

• Sinh lý bệnh:

  • Tăng áp lực trong tuỷ xương → Trào tuỷ xương vào máu (Giai đoạn I) → Tắc nghẽn mạch phổi (Giai đoạn II) → Suy hô hấp (Giai đoạn III).

• Yếu tố thuận lợi:

  • Gãy xương dài lớn.

  • Gãy nhiều xương.

  • Gãy xương giập nát mô mềm lớn (gãy độ III).

  • Xương gãy không được bất động.

  • Bệnh gây suy hô hấp kèm theo.

  • Choáng chấn thương, đa thương tích.

• Chẩn đoán (theo Peltier 1988):

  • Điều kiện dễ gây tắc mạch do mỡ:

    • Gãy nhiều xương dài.

    • Không bất động sớm.

    • Vận chuyển xóc.

    • Có choáng chấn thương do mất máu.

  • Yếu tố thuận lợi:

    • Loãng xương.

    • Suy thở do bệnh tim phổi.

  • Lâm sàng:

    • Thở nhanh, khó thở, tiết nhiều đờm giải.

    • Lo lắng, mê sảng.

    • Đốm xuất huyết kết mạc, họng, dưới da.

    • $PaO_2$ dưới mức bình thường.

    • Tiểu cầu < 150.000/mm3.

• Điều trị:

  • Gây tê ổ gãy và bất động xương sớm.

  • Điều trị và khắc phục sớm sốc chấn thương.

  • Không đóng đinh nội tuỷ sớm trong 24 giờ đầu, xử trí sớm các thương tổn khác kèm theo.

  • Phát hiện sớm tắc mạch máu do mỡ, cho thở oxy sớm.

Chèn ép khoang

• Tăng cao áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu lượng máu qua khoang → thiếu máu cục bộ. Chiếm tỷ lệ 45% tổng số C.E.K cấp tính (cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất).

• Chẩn đoán:

  • Đau tự nhiên, dữ dội ngày càng tăng ở chi chấn thương.

  • Đau khi ấn vào khoang bị chèn ép.

  • Đau khi kéo dài thụ động cơ nằm trong khoang bị chèn ép.

  • Cảm giác tê bì kiến bò đến giảm cảm giác.

  • Rối loạn vận động của cơ.

• Xác định thời gian CEK và đo áp lực khoang.

Biến chứng mạch máu

• Mạch máu bị chèn ép do đoạn gãy xương di lệch.

• Đôi khi bị thủng.

Chèn ép thần kinh

• Cơ chế:

  • Các đoạn gãy di lệch.

  • Máu tụ.

• Chẩn đoán:

  • Cấp tính: rối loạn cảm giác và vận động.

  • Muộn: đau ở vị trí điển hình (ống trụ, rãnh trụ sau khớp khuỷu, ống cổ tay).

Biến chứng nhiễm trùng

• Phải có sự hiện diện của vi trùng ở vết thương.

• Môi trường thích hợp cho vi khuẩn phát triển.

CHẨN ĐOÁN

• Chứng minh có gãy xương và có vết thương.

• Vết thương thông vào ổ gãy.

• Dấu hiệu:

  • Nhìn thấy xương gãy.

  • Chảy máu có váng mỡ (mỡ trong tuỷ xương chảy ra).

  • Đối với vết thương do đạn: xem đạn đạo.

• Khám lâm sàng không kết luận được → cắt lọc (mổ, cắt lọc cẩn thận từng lớp, nếu có gãy hở sẽ thấy thông vào ổ gãy).

• Dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại gãy hở.

• Khám kỹ tìm các biến chứng của gãy xương.

ĐIỀU TRỊ

• Xử trí các tổn thương có nguy cơ đe dọa tính mạng (sốc chấn thương, tụt huyết áp, chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh, phủ tạng).

• Nguyên tắc chính:

  • Cắt lọc vết thương để loại bỏ mô giập nát, súc rửa sạch bằng nước muối sinh lý.

  • Nắn và bất động xương gãy chờ thời gian liền xương.

  • Dùng kháng sinh hỗ trợ chống lại nhiễm trùng.

Cắt lọc vết thương

• Loại bỏ mô giập nát, hoại tử, máu tụ, dị vật.

• Tái tạo những khuyết hổng do tổn xương (nắn lại xương, khâu lại cơ, gân, mạch máu, thần kinh).

• Xối rửa vết thương trong lúc mổ với nhiều nước làm loại bỏ bớt mầm mống vi trùng.

Đối với da và mô dưới da

• Xén bỏ miếng da nham nhổ và cắt gọn lại (ở bàn tay cần cắt lọc tiết kiệm).

• Mở rộng vết thương về hai phía để mở rộng phẫu trường thấy rõ hết tổn thương và để thoát lưu máu sau mổ, chọn hướng và vùng thích hợp (không làm lộ xương, không làm tổn thương mạch máu, thần kinh, dễ dàng cho dịch thoát ra ngoài).

Cân

• Dễ gây chèn ép → rạch dọc cân, rạch ngang để chống căng.

• Cân cơ giập nát phải cắt bỏ.

Cơ

• Cắt bỏ các thớ cơ bị giập, rách nát (dễ bị hoại tử và trở thành nguồn nuôi dưỡng tốt nhất của vi trùng).

• Cắt bỏ các phần cơ mà khi chạm vào không co giật và không rướm máu.

• Cắt bỏ nhiều cơ sẽ bị khuyết mô, mất chức năng, dễ bị lộ xương, gân, thần kinh, mạch máu. Nếu đứt ngang toàn bụng cơ thì phải khâu lại.

Gân

• Gần đứt rách nham nhở thì cắt bỏ, đứt ngang gân thì phải khâu lại (có thể để khâu kỳ 2 nếu vết thương không sạch).

Mạch máu và thần kinh

• Mạch máu và thần kinh chính của chi thì phải khâu nối lại. Thần kinh có thể để khâu kỳ hai.

Xương gãy

• Làm sạch các đầu gãy rồi nắn lại trước khi dùng các biện pháp bất động thích hợp.

• Không nên lấy bỏ các mảnh xương gãy nát (dù lớn hay nhỏ) vì có nguy cơ khớp giả. Các mảnh xương này tuy đã mất nguồn dinh dưỡng nhưng không phải là nguyên nhân của nhiễm trùng, chỉ khi nào vết thương bị nhiễm trùng thì trở thành xương chết và cần phải lấy bỏ.

• Sau khi mổ cắt lọc nên để da hở, nhưng phải tìm cách che xương, mạch máu, thần kinh và gân. Khi vết thương không bị nhiễm trùng (lên mô hạt tốt) sẽ khâu lại hoặc ghép da.

Bất động xương gãy

• Bất động vững chắc và liên tục sau khi đã nắn tốt.

• Có thể dùng bó bột, kéo tạ, đặt cố định ngoài, hạn chế dùng cố định trong (vì đưa thêm dị vật vào ổ gãy dễ làm nhiễm trùng nhiều hơn).

• Dùng cố định ngoài ngày nay rất phổ biến.

Dùng kháng sinh

• Đóng vai trò hỗ trợ (không thay thế được cắt lọc).

• Nên dùng sớm từ ngày ngay sau khi bị chấn thương hoặc mới vào viện, chọn loại có tác dụng rộng và hiệu quả hiện nay (nên theo kháng sinh đồ nhưng phải mất nhiều ngày sau mới có).

• Dùng liều cao và liên tục vài ngày (ít nhất 3-5 ngày), trong cấp cứu nên dùng loại tiêm (tĩnh mạch để nhanh chóng đạt nồng độ tối đa trong máu), khi vết thương ổn định nên thay bằng kháng sinh uống.

Gãy hở đến sớm (trước 24 giờ)

• Xử trí như trên, ngoài ra còn tuỳ theo độ gãy.

• Gãy hở độ I: có thể theo dõi và điều trị như gãy kín (không mổ cắt lọc, chỉ nắn bó bột hoặc kéo liên tục) đồng thời cho thêm kháng sinh. Tuy nhiên, nên mổ cắt lọc dù là độ I vì nhiều trường hợp do không đánh giá đúng mức độ nên vết thương bị nhễm trùng và trở thành viêm xương. Nếu vết thương thật sạch sau khi mổ có thể khâu da kín và dẫn lưu.

• Đối với trẻ con dù gãy ở mức độ nào cũng cần phải cắt lọc sớm.

Gãy hở đến muộn

• Vết thương đã được cơ thể phản ứng lại bằng hàng rào bạch cầu, nếu được dùng kháng sinh sớm, liên tục thì sức mạnh được tăng thêm. Tuy nhiên ổ nhiễm trùng chưa bị tiêu diệt.

• 3 tình huống:

  • Vết thương nhiễm trùng nhiều, lan rộng đe dọa nhiễm trùng huyết: mổ cắt lọc khẩn cấp, dùng kháng sinh mạnh, liều cao bằng đường truyền tĩnh mạch, xối rửa nhiều nước và để hở da hoàn toàn (nhưng không lộ xương…).

  • Vết thương nhiễm trùng vừa phải: mổ trì hoãn (bán cấp) để có thời gian chuẩn bị tốt (kháng sinh, hồi sức…).

  • Vết thương tạm ổn định có mô hạt đỏ, hết mủ nhưng xương còn di lệch: không nên can thiệp vào vết thương, để cố định xương gãy nên dùng cố định ngoài hạn chế nắn chỉnh chủ động. Chỉ can thiệp vào ổ gãy (để kết hợp xương) khi vết thương thật ổn định (không sốt, không đau nhức, tốc độ máu lắng trở lại bình thường).

DỰ PHÒNG

• Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

• Giáo dục học sinh nguyên nhân gây gãy xương.

• Giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng.

• Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa để điều trị sớm.