kardiovaszkuláris rendszerre ható szerek
A kardiovaszkuláris rendszert és a szívet érintő kiemelt betegségek
· Magas vérnyomás
- a perctérfogat vagy a teljes perifériás ellenállás emelkedése
- 140/90 Hgmm felett
- primer hypertonia
- szekunder hypertonia
- hosszútávú következmények:
§ szívelégtelenség
§ stroke
§ MI
· Szívelégtelenség
- a szív nem képes ellátni a pumpafunkcióját
- NYHA szerinti stádiumok:
§ NYHA I.: nincs érdemi fáradtság és nehézlégzés terhelésre
§ NYHA II.: fizikai aktivitás korlátozott, de nyugalomban panaszmentes
§ NYHA III.: a fizikai aktivitás kifejezetten korlátozott
§ NYHA IV.: bármilyen fizikai aktivitás panaszokat okoz
· Ischaemias szívbetegség és angina
- a koszorúerek nem képesek megfelelő oxigént biztosítani a szívnek
§ fájdalomért felelős mediátorok felszabadulása
- stabil angina
§ azonos terhelésre azonos válasz
§ terápiás cél: a szív munkájának csökkentése:
§ nitrátok, β-blokkolók, Ca-csatorna blokkolók, kiegészítő szerek
§ megelőzés: koleszterinszint-csökkentők
- instabil angina
§ egyre kevesebb terhelésnél jelentkező tünetek, de nincs teljes elzáródás a koronariaerekben
§ terápiás cél: akut tünetek oldása, infarktus megelőzése trombocita-aggregáció gátlókkal
- vazospasztikus (Prinzmetal) angina
§ ritka típus; a koronáriaerek spontán összehúzódása
§ terápiás cél: koronária vazodilatorok: nitrátok, Ca-csatorna blokkolók
- akut koronaria szindróma (ACS)
§ instabil angina
§ nem ST-elevációval járó miokardialis infarktus (NSTEMI)
§ ST-elevációval járó miokardiális infarktus (STEMI)
§ terápiás cél: revaszkularizáció – 60 percen belül perkután koronaria intervenció (PCI) kiegészítve véralvadásgátló kezeléssel, utána fibrinolízis
§ MONA: morfin - oxigén - nitroglicerin - acetilszalicilsav - klopidogrél,
§ később β - blokkolók, koleszterinszint-csökkentők, angiotenzin-konvertáló enzim gátlók, vagy angiotenzin-receptor antagonisták
A magas vérnyomás kezelése
· perctérfogat csökkentésével
· szívfrekvencia csökkentésével
- β-receptor antagonisták (= β-receptor blokkolók)
· a pulzustérfogat csökkentésével
- diuretikumok
- vénás értágítók
· teljes perifériás ellenállás csökkentésével (az artériák átmérőjének befolyásolásával)
- renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlók (pl. ACE-gátlók, ARB-k)
- artériás ér simaizom-kontrakcióját gátlók (α-antagonisták)
- direkt hatású értágítók (pl. Ca-csatorna blokkolók)
β-antagonisták - I. generáció
· propranolol, pindolol
- nemszelektív β-receptor blokkolók
- β1R hatás:
§ szívfrekvencia csökkentése
§ vezetési sebesség csökkentése
§ összehúzódás erejének csökkentése
§ így csökken a terhelés és az oxigénigény
§ a reninelválasztás csökkentésével a vérnyomás hosszútávon csökken
- β2R hatás:
§ bronchusszűkület - nincs olyan indikáció, ahol ez hasznos
§ perifériás érszűkület
- a propranolol többféle indikációban is használatos:
§ migrén
§ stressz, lámpaláz
§ remegés
β-antagonisták - II. és III. generáció
· metoprolol, betaxolol, bizoprolol
- II. generáció o β1R-on erősebben hatnak, de máshol nincs erős hatás
· nebivolol, karvedilol
- III. generáció o β1R-on erős hatás, és emellett további:
- a nebivolol NO felszabadulását okozza az endothelből, ami szintén értágulatot okoz, amivel tovább csökkenti a vérnyomást
- a karvedilol emellett α1-gátló, így értágulatot okoz, amivel tovább csökkenti a vérnyomást
A β-antagonisták mellékhatásai
· depresszió, alvászavarok - általános gyengeség - bronchusgörcs - szexuális zavarok
Direkt hatású vénás értágítók
· glicerin - trinitrát = nitroglicerin
- a glicerin-trinitrátból NO szabadul fel
- a NO a simaizomsejtekben a guanilát-ciklázt aktiválja (analóg az adenilát-ciklázzal), ami CGMP-szint emelkedéssel jár
- a cGMP szint emelkedése relaxációt okoz a simaizomban
- a relaxáció a vénákban manifesztálódik jobban
- a vénák kapacitáserek, kitágulva a vér tárolódik bennük, így a perctérfogat csökken, a szív terhelése csökken
- krónikus stabil angina és instabil angina kezelésére
§ sublingualisan (azonnali-és rövid)
§ tapasz (hosszú hatású) formájában (a first-pass elkerülése szükséges)
- mellékhatások:
§ fejfájás
§ tolerancia kialakulása
§ ellenjavallat: PDES-gátló kezelés
Kiegyensúlyozott hatású értágítók
· nitroprusszid- nátrium
- artériás és vénás értágító is, a perctérfogatot és a teljes perifériás ellenállást is csökkenti
- extrém magas vérnyomás esetén használható
- csak folyamatos infúzióban alkalmazható, nagyon bomlékony (fénytől védeni kell)
Angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACE-gátlók)
· enalapril, perindopril, ramipril
- az angiotenzin - konvertáló enzim gátlói
- így minden hatást megakadályoznak, amelyet az angiotenzin II fejt ki
- az erek simaizomzata ellazul
- a GFR csökken
- a nátrium visszaszívódás csökken a proximális tubulusban
- az aldoszteron elválasztás csökken a mellékveséből, így káliumvesztés csökken a gyűjtőcsatornában – hyperkalémia veszélye
- teratogének
§ az első trimeszterben nem egyértelműen
§ második és harmadik trimeszterben abszolút ellenjavallt:
§ csökkent veseműködés, veseelégtelenség
§ oligohydramnion (kevés magzatvíz)
§ koponya csontosodásának visszamaradás
- az anyatejbe nagyon kis mennyiségben jut át, ennek ellenére szoptatás alatt is ellenjavallt
- kombinációban is használják őket jellemzően hidroklorotiaziddal
- szívelégtelenség (bizonyítottan csökkenti a halálozást), magas vérnyomás, akut szívinfarktus kezelésére
- a vesefunkciót monitorozni kell
- mellékhatások
§ száraz köhögés (az ACE a tüdőben felelős a bradykinin elbontásáért is, a bradykinin pedig érzékenyíti az érző neuronokat, így nő a köhögési inger)
§ hyperkalemia
§ veseelégtelenség
Angiotenzin 1 receptor antagonisták (ARB)
· lozartán, valzartan, telmizartán
- az angiotenzin II 1-es típusú receptor (AT1R) blokkolói
- a hatások nagy mértékben hasonlóak az ACE-gátlókhoz, de nem jellemző a száraz köhögés
- szívelégtelenség, magas vérnyomás, akut szívinfarktus kezelésére
- kombinációban is használják őket jellemzően hidroklorotiaziddal
Neprilizin inhibitor és ARB kombináció
· szakubitril, valzartán
- a nátriuretikus peptideknek diuretikus és vazodilátor hatása van (ellentétben az angiotenzin II-vel)
§ ANP = atrialis nátriuretikus peptid (kamrai töltöttség megemelkedésének hatására)
§ BNP a kamraizomzatból szabadul fel, és gátolja a fibrézist (hegesedést) — a szintje emelkedett szívelégtelenségben
- a szakubitril egy neprilizin gátló, és összességében gátolja a nátriuretikus peptidek elbontását
- szívelégtelenség kezelésére
Szelektív α - antagonisták
· doxazozin, urapidil
- az α1R gátlása révén a Ca szint nem emelkedik, a simaizmok elernyednek
- az erekben levő simaizmok elernyedésével a vérnyomás csökken:
§ a doxazozin per os vérnyomáscsökkentésre
§ az urapidil nagyon magas vérnyomás csökkentésére per os vagy iv. használható
- mellékhatások: orrödéma, ortosztatikus hypotonia
§ első dózis hatás, reflex tachycardia
Szelektív α2 - agonisták
· metildopa
- α2-agonista
- perifériás és centralis α2-stimuláció miatt a szimpatikus tónus csökken
- erek tágítása révén vérnyomáscsökkentő
- mellékhatás: szedáció
- a metildopa elsőként választandó szer terhességi hypertoniaban - minden szakaszban alkalmazható
- napi 3-4 részletben alkalmazva a kívánt hatás eléréséig, a dózisnövelés este javasolt a szedatív hatás miatt
- veszélyes mellékhatás:
§ haemolyticus anaemia - antitestek kötődnek a vörösvértestekhez, amik a pusztulásukat okozzak és így anaemiat
§ pozitív Coombs-teszt magától a gyógyszertől
· moxonidin, rilmenidin
- α2 és centrális 11-imidazolin receptor agonista
- az I1R a központi idegrendszerben található, és aktiválódása a
- szimpatikus hatások csökkenéséhez vezet
- vérnyomáscsökkentők
- mellékhatás: szedáció
A Ca-csatornák elhelyezkedése
· szív
- ingerképzéshez és ingerületvezetéshez szükségesek
- szívizom-összehúzódáshoz szükségesek
- a szívben található Ca csatornákra erősebben ható gyógyszerek főleg a ritmusszabályozásban játszanak szerepet
· simaizomzat
- az artériak tónusának szabályozása
- a teljes perifériás ellenállás szabályozása az erek simaizmában található Ca csatornákra erősebben ható szerepek főleg a teljes perifériás ellenállás szabályozásában játszanak szerepet
Ca-csatorna blokkolók
· verapamil, diltiazem
- nem dihidropiridin-típusú Ca csatorna blokkolók
- a szív izomzatára is hatnak, a verapamil szelektív a szívre
- csökkentik a vérnyomást
§ csökkentik a szív vezetőképességét (negatív dromotróp hatás)
§ csökkentik a szív kontraktilitását (negatív inotróp hatás)
§ a diltiazem csökkenti az erek tónusát
- nem alkalmazhatóak terhességi magas vérnyomás kezelésére; a verapamil legfeljebb a harmadik trimeszterben
- nem előnyös a használatuk szívelégtelenségben
- antiaritmias szerek, csökkentik a szívfrekvenciát
· nifedipin, amlodipin
- dihidropiridin-típusú Ca-csatorna blokkolók
- a szívben kevésbé kifejezett a hatásuk
- az erek simaizmait ellazítva csökken a teljes perifériás ellenállás és így a vérnyomás
- mivel simaizom-relaxációt okoz, tokolitikus hatása is van
- a nifedipin tokolitikumként is használható
- várandósság esetében a második trimesztertől használható, de nem első vonalban
- magas vérnyomás, stabil és prinzmetal angina kezelésére használható
- mellékhatások:
§ szédülés
§ székrekedés
§ perifériás ödéma
§ hypotenzió, reflex tachycardia