Médula Espinal: Anatomía, Plexos y Niveles Neurológicos

Anatomía General de la Médula Espinal

La médula espinal es una estructura del SNC alojada en el canal vertebral que se extiende desde el foramen magnum hasta el borde superior de la segunda vértebra lumbar ($L2$). Presenta una morfología cilíndrica de aproximadamente $45\,cm$ de longitud y color blanquecino debido a sus fibras mielinizadas. Su estructura muestra dos engrosamientos fusiformes: el engrosamiento cervical ($C3-T2$), relacionado con el plexo braquial, y el engrosamiento lumbar ($L1-S3$), asociado al plexo lumbosacro. El extremo distal finaliza en el cono medular.

Meninges y Espacios Espinales

La integridad de la médula está protegida por tres capas: duramadre, aracnoides y piamadre. El espacio epidural (o peridural) contiene tejido conjuntivo laxo y el plexo venoso vertebral interno. El espacio subaracnoideo, situado entre la aracnoides y la piamadre, contiene líquido cefalorraquídeo ($LCR$), el filum terminale y la cauda equina (o "cola de caballo"). El filum terminale es una extensión de la piamadre que fija la médula caudalmente hacia el borde inferior de $S2$, siendo esta región subaracnoidea la zona de menor riesgo para realizar una punción lumbar.

Configuración Externa y Sustancia Blanca

La médula presenta surcos longitudinales: la fisura mediana anterior, el surco mediano posterior y el surco lateral posterior. Se divide en tres columnas de sustancia blanca denominadas cordones o funículos: Cordón Posterior (entre el surco mediano posterior y el lateral posterior), Cordón Lateral (entre el surco lateral posterior y la salida de raíces anteriores) y Cordón Anterior (entre las raíces anteriores y la fisura mediana anterior). De ella emergen $31$ pares de nervios espinales mediante raíces posteriores sensitivas y anteriores motoras.

Irrigación Arterial y Venosa

El aporte hemático longitudinal depende de una arteria espinal anterior (que irriga los dos tercios anteriores) y dos arterias espinales posteriores (para el tercio posterior). Segmentariamente, recibe arterias radiculares propiamente tales, radículo-piales y radículo-medulares. Destaca la arteria radicular mayor (de Adamkiewicz), vital para el territorio inferior entre $T12$ y $L4$. El sistema venoso se organiza en un plexo venoso vertebral interno y externo, con una disposición análoga a las arterias arteriales, incluyendo venas sulcales y piales.

Plexo Braquial y Niveles Neurológicos Superiores

El plexo braquial ($C5-T1$, con aportes de $C4$ y $T2$) inerva el miembro superior a través de troncos, divisiones y fascículos. Sus ramas terminales principales son el nervio musculocutáneo, axilar, radial, mediano y cubital. Clínicamente se evalúan niveles neurológicos específicos: $C5$ (músculo deltoides, reflejo del tendón del bíceps), $C6$ (extensión de muñeca, reflejo del supinador largo), $C7$ (flexión de muñeca y extensión de codo por el tríceps), $C8$ (flexión de los dedos) y $D1$ (músculos interóseos para abducción/aducción).

Plexo Lumbar y Niveles Neurológicos Inferiores

El plexo lumbar se forma por las ramas anteriores de $L1$, $L2$, $L3$ y parte de $L4$. Los niveles críticos incluyen $L2-L3$ (flexión de cadera por el iliopsoas), $L2-L4$ (extensión de rodilla por el cuádriceps e inervación del nervio femoral). En la exploración física, $L4$ corresponde a la inversión del pie (tibial anterior) y el reflejo rotuliano; $L5$ a la extensión del primer dedo; y $S1$ a la eversión del pie (peroneos), flexión plantar y el reflejo aquíleo. Las herniaciones discales más comunes ocurren en $L4-L5$ (afecta raíz $L5$) y $L5-S1$ (afecta raíz $S1$).

Vías y Tractos de la Médula Espinal

La sustancia blanca contiene vías ascendentes y descendentes. Entre las ascendentes (sensitivas) se encuentran el fasciculus gracilis, fasciculus cuneatus, el tracto espinotalámico lateral (dolor y temperatura) y anterior, y los tractos espinocerebelosos. Las vías descendentes (motoras) incluyen el tracto corticoespinal lateral (piramidal cruzado), el tracto rubroespinal, el tracto vestíbuloespinal y el tracto corticoespinal ventral. El fasciculus proprius rodea la sustancia gris para la comunicación intersegmentaria.