Harnblasenkarzinom VL V2_11-72

Urinsediment und Zytologie

• Urinsediment: Nachweis von Marko- bzw. Mikrohämaturie.
• Zytologie:
  • Mikroskopische Untersuchung abgeschilferter Urothelzellen im Urin.
  • Zuverlässige Identifikation von G2- und G3-Zellen eines Urothelkarzinoms.
  • Gut differenzierte Tumoren schilfern seltener Zellen ab.
  • Abgrenzung zu entzündlichen Veränderungen z.T. schwierig.

Urinmarker

• Verbesserung der Erkennung von Harnblasentumoren in Risikogruppen.
• Ggf. Reduzierung Frequenz d. Zystoskopien der Nachsorge oberflächlicher Tumore.
• Generelle Anwendung von Urinmarkern zur Früherkennung d. Harnblasenkarzinoms von der S3-Leitlinie nicht empfohlen (DGU, 2016).
• Sensitivität und Spezifität von Urinmarkern (Point-of-Care Tests):
  • NMP 22: Sensitivität 47-100\%, Spezifität 55-98\%.
  • BTA stat: Sensitivität 29-83\%, Spezifität 56-86\%.
  • ImmunoCyt: Sensitivität 52-100\%, Spezifität 63-75\%.

Bildgebung: Sonographie

• Voraussetzung: volle Harnblase.
• Blasenkarzinom = echogene Masse im Lumen.
• Klärung von Harnstauungsnieren.

Bildgebung: Computertomografie (CT)

• CT-Abdomen mit Ausscheidungsphase zur Abklärung oberer Harntrakt, insbesondere bei ostiumnahen Tumoren.
• CT-Thorax/Abdomen (inkl. Ausscheidung) zum Staging bei fortgeschrittenen Tumoren.

Zystoskopie

• Wichtigste Untersuchung.
• Beurteilung von:
  • Größe und Lokalisation des Tumors
  • Anzahl der Tumoren.
  • Aussehen des Tumors (solide, papillär etc.).

TUR Blase (Transurethrale Resektion)

• Diagnostik und Therapie zugleich.
• Resektion endoskopisch mittels Elektroschlinge.
• Histologische Diagnostik.
• Entfernung oberflächlicher Tumore ggf. fluoreszensgestützt mit Hexaminolevulinat (5-ALA).
  • Bei Erstdiagnose und Rezidiv.
  • 20\% verbesserte Tumordetektionsrate.
  • 40\% verbesserte Detektion von Cis (Carcinoma in situ).
  • Instillation via Katheter für 60 Minuten prä-OP.
  • Photoaktives Porphyrin mit höherem Umsatz in Tumorzellen.
  • Unter blauem Licht rot aufleuchtend.

Mitomycinfrühinstillation nach TUR-B

• Instillation Mitomycin-C 40mg in Harnblase via DK.
• Einmalig post-OP (binnen 24h).
• Einwirkzeit 2h.
• Indikation = Resektion papillärer Tumor.
• Senkung Rezidivrisiko um 40\%.

Kurative Resektion und Diagnostik

• Kurative Resektion bei Ta und T1 möglich.
• Diagnostik/Detektion Cis.
• Endoskopische Sanierung T2 vor trimodaler Therapie sofern möglich (ggf. en-bloc).
• Fortgeschrittenes T2 bis T4 operative Therapie.
• Begleitendes Cis = Risikofaktor und behandlungsbedürftig.

TNM-Klassifikation (UICC 2002)

• T - Ausbreitung des Primärbefundes.
• N - Regionäre Lymphknotenmetastasen.
• M - Fernmetastasen.
• G = Histopathologische Grading (WHO 1973):
  • G1 → hochdifferenziert.
  • G2 → mäßig differenziert.
  • G3 → schlecht differenziert.
• (WHO 2004):
  • Niedrig maligne Potenz (PUNLMP).
  • Low-grade Karzinom (LGPUC).
  • High-grade Karzinom (HGPUC).

Primärtumor Klassifikation

• TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
• T0: Kein Hinweis auf einen Primärtumor.
• Ta: Nicht-invasives papilläres Karzinom.
• Tis: Carcinoma in situ (bei flachen, nicht-papillären Tumoren).
• T1: Tumor infiltriert die Lamina propria.
• T2: Tumor infiltriert die Muskulatur.
  • T2a: Tumor infiltriert nur die oberflächliche Muskulatur (<50\%$).
  • T2b: Tumor infiltriert die tiefe Muskulatur (äußere Hälfte).
• T3: Tumor infiltriert das perivesikale Fettgewebe.
  • T3a: Nur mikroskopische Infiltration des Fettgewebes.
  • T3b: Makroskopische Infiltration/extravesikale Tumormasse.
• T4: Tumor infiltriert Prostata, Uterus, Vagina, Becken- oder Abdominalwand.
  • T4a: Tumor infiltriert Prostata, Uterus, Vagina.
  • T4b: Tumor infiltriert die Becken- oder Abdominalwand.

Lymphknotenmetastasen (LK)

• NX: Regionale Lymphknoten nicht untersucht.
• N0: Keine regionalen Lymphknotenmetastasen.
• N1: Metastase in 1 LK, ≤2 cm im größten Durchmesser.
• N2: Metastase in 1 LK, >2-5 cm, Metastasen in multiplen LK, keine >5 cm.
• N3: Metastase(n) >5 cm im größten Durchmesser.

Fernmetastasen

• MX: Präsenz von Fermetastasen nicht untersucht.
• M0: Keine Fernmetastasen.
• M1: Fermetastasen nachgewiesen.

Klassifikation: PUNLMP und Cis

• PUNLMP (papilläre urotheliale Neoplasie von niedrig malignem Potential):
  • Minimale histopatholgisch veränderte Zellarchitektur, nicht invasiv.
  • Progressionsrisiko 4%, Rezidivrisiko 35%.
• Cis (Carcinoma in situ):
  • Flaches, nicht invasives, nicht papilläres High-Grade Urothel-Ca.
  • Begleitend bei 5-20% der oberflächlichen Urothelkarzinome.
  • Genetisch instabil.

Klassifikation: Low und High grade Karzinom

• Low grade Karzinom:
  • Erkennbare Veränderung Histoarchitektur und Zytologie, genetisch stabil.
  • Rezidivrisiko 50-70%.
  • Progressionsrisiko 10%.
• High grade Karzinom:
  • Deutliche Veränderung der Histoarchtiektur und atypische Zytologie.
  • Schnelle Mitoseraten, genetisch instabil.
  • Rezidivrisiko 70-75%.
  • Progressionsrisiko 15-40%.
  • Mortalität 20%.

Risikostratifizierung

• EORTC-Risikoklassifizierung (Sylvester u.a., 2006) des Rezidivrisikos und Progressionsrisikos für ein oberflächliches Harnblasenkarzinom anhand der Risikoscores.
• Risikofaktoren:
  • Tumoranzahl:
    • 1: Rezidivscore 0, Progressionsscore 0
    • 2-7: Rezidivscore 3, Progressionsscore 3
    • ≥8: Rezidivscore 6, Progressionsscore 3
  • Tumorgröße:
    • \textless3 cm: Rezidivscore 0, Progressionsscore 0
    • ≥3 cm: Rezidivscore 3, Progressionsscore 3
  • Tumorrezidivrate:
    • Erstbefund: Rezidivscore 0, Progressionsscore 0
    • \textless 1 Rezidiv/Jahr: Rezidivscore 2, Progressionsscore 2
    • >1 Rezidiv/Jahr: Rezidivscore 4, Progressionsscore 2
  • T-Stadium:
    • Ta: Rezidivscore 0, Progressionsscore 0
    • T1: Rezidivscore 1, Progressionsscore 4
  • Begleitendes CIS:
    • Ohne CIS: Rezidivscore 0, Progressionsscore 0
    • Mit CIS: Rezidivscore 1, Progressionsscore 6
  • Grading:
    • G1: Rezidivscore 0, Progressionsscore 0
    • G2: Rezidivscore 1, Progressionsscore 0
    • G3: Rezidivscore 2, Progressionsscore 5
• Rezidivrisiko:
  • Niedrig (0 Punkte): 1 Jahr 15\%, 5 Jahre 31\%.
  • Intermediär (1-4 Punkte): 1 Jahr 24\%, 5 Jahre 46\%.
  • Intermediär (5-9 Punkte): 1 Jahr 38\%, 5 Jahre 62\%.
  • Hoch (10-17 Punkte): 1 Jahr 61\%, 5 Jahre 78\%.
• Progressionsrisiko:
  • Niedrig (0 Punkte): 1 Jahr 0.2\%, 5 Jahre 0.8\%.
  • Intermediär (2-6 Punkte): 1 Jahr 1\%, 5 Jahre 6\%.
  • Intermediär (7-13 Punkte): 1 Jahr 5\%, 5 Jahre 17\%.
  • Hoch (14-23 Punkte): 1 Jahr 17\%, 5 Jahre 45\%.

EAU NIMBC Risk Calculator

• EAU NIMBC (Non-Muscle Invasive Bladder Cancer) Risk Calculator zur Abschätzung des Progressionsrisikos.
• Parameter:
  • Alter (> 70 Jahre, ≤70 Jahre).
  • Tumor Status (Primär, Rezidivierend).
  • Anzahl der Tumoren (Einzeln, Multipel).
  • Maximaler Tumordurchmesser (\textless3 cm, ≥3 cm).
  • Stadium (Ta, T1).
  • Vorhandensein von CIS (Nein, Ja).
  • WHO Grade (1973: G1, G2, G3; 2004/2016: LMP-LG, HG).

Therapieentscheidung bei oberflächlichem Harnblasenkarzinom

• TURB (ggf. mit PDD) und Nachresektion in Abhängigkeit des Tumorstadiums.
• Ta:
  • Niedriges Risiko: Nachsorge mit Zystoskopien.
  • Mittleres Risiko: Intravesikale Mitomycin-Gabe.
  • Hohes Risiko: Intravesikale BCG-Gabe, ggf. Nachresektion.
• Bei High-grade Rezidiv oder >T2-Tumor: Staging.
• M0: Zystektomie + neoadjuvanter oder adjuvanter Therapie.
• M1: Systemische Therapie

Diagnostischer Verdacht

• Klinischer Verdacht:
  • Leitsymptom: schmerzlose Makrohämaturie.
  • Irritative Miktionsbeschwerden.
  • Mikrohämaturie.
• Primärdiagnostik:
  • Sonographie (Ausschluss Harnstau).
  • Zystoskopie.
  • Ggf. Urinzytologie.
• Bildgebung oberer Harntrakt bei:
  • ED CT inklusive Urographie, MR-Urographie.
  • Tumor Trigonum.
  • Multifokalem Tumor.
  • High grade Tumoren.
• Histologische Sicherung.

Nachsorge/zystoskopische Kontrolle

• Ta, low grade, unilokulär.
• TUR-Blase Nachresektion (innerhalb 4-6 Wochen):
  • T1 Befunde und high grade Tumore.
  • Tumor > 3cm.
  • Keine miterfasste Muskulatur (ausser bei TaG1 Befund).
  • Multilokuläre Befunde.
• Indikation Mitomycininstillation:
  • Mittleres und hohes Rezidivrisiko.
  • Mittleres Progressionsrisiko.
• Indikation BCG:
  • Mittleres und hohes Rezidivrisiko.
  • Mittleres und hohes Progressionsrisiko unter Beachtung von Alter und Gesundheitszustand der Patienten.

BCG-Instillation

• Bacillus Calmette-Guerin (BCG):
  • Abgeschwächter Stamm des Mycobacterium bovis.
  • Führt zu lokale Entzündungsreaktion → Immunreaktion hat antikanzerogenen Effekt.
• Induktionszyklus (6 Wochen):
  • Intravesikal per Einmalkatheter 1x wöchentlich, Einwirkzeit 2h.
  • 6 Wochen Pause.
  • Anschließend TUR-B Nachresektion + Quadrantenbiopsie.
  • Cave: high grade Rezidiv → anstreben Zystektomie (bei hohem Risiko ggf. 2. Zyklus).
• Erhaltungstherapie:
  • Nach erfolgreichem Induktionszyklus.
  • Instillationen im wöchentlichen Abstand in den Monaten 3, 6, 12, 18, 24, 30 und 36.
  • Zystoskopische Kontrollen.

Vergleich BCG und Mitomycin

• BCG-Instillation:
  • Wirksamer als Mitomycin.
  • Oberflächliche high-grade Tumore dauerhafte Remission ca. 50-70\%.
  • Reduktion Rezidivrisiko um ca. 50\% gegenüber alleiniger TUR-B.
• Nebenwirkungen:
  • Dysurische Beschwerden, Pollakisurie.
  • Hämorrhagische Zystitis (7%).
  • Metastatische Infektionen (2%).
  • Bis BCG Sepsis (selten) → Therapie = Triple Therapie (Isoniazid, Ethambutol und Rifampicin).

Mitomycininstillation

• Zytotoxisches Antibiotikum mit alkylierender Schädigung der DNA.
• Intravesikale mit Mitomycin C = besser verträglich als BCG.
• Indikation = Tumoren mit intermediärem Rezidivrisiko od. Progressionsrisiko
• Dosierung:
  • 20-40 mg Mitomycin C intravesikal 1x Woche (6 Instillationen).
  • Anschließend monatliche Gaben (11 Instillationen).
• Nebenwirkung:
  • In 1-10% der Fälle Pollakisurie, Hämaturie, Dysurie.
  • Ca. 1% nekrotisierende Zystitis, Ureterstriktur.

Alternative Instillationstherapien

• Epirubicin oder Doxorubicin:
  • Alternativen zu BCG oder Mitomycin C.
  • Zur intravesikalen Therapie bei oberflächlichen Hochrisiko-Harnblasenkarzinomen.
  • Anwendung selten.
  • Wirkmechanismus der Antrazykline = Interaktion mit DNA u. RNA führt zu Synthesestörung und Strangabbrüchen.

Nachsorgeschema oberflächliche Tumore

Therapie Übersicht nicht invasives Harnblasenkarzinom

• Ta G1 (auch ohne Muskulatur), low grade Tumore.
• Primäres Cis initial TUR-B/ PDD-TUR-B + ggf.
• Frühinstillation 40 mg Mitomycin
• Nachresektion innerhalb von 4-6 Wochen
• Risikostratifizierung:
  • Jedes T1
  • High grade Tumore (außer reines Cis)
  • Inkomplette Resektion
  • Fehlende Muskulatur (außer TaG1)
  • Tumor > 3cm
• Mitomycin Frühinstillation:
  • Makroskop. nicht muskelinvasiv
  • Keine Blutung
  • Keine Blasenperforation

Übersicht Therapie nicht invasives Harnblasenkarzinom

• Low-Risk:
  • Primär oder > 12 Monate, unilokulär, Ta low grade < 3cm, PUNLMP.
  • Zystoskopie alle 3 Monate (Nachsorge).
• Intermdiate-Risk:
  • Weder low noch high risk.
• High Risk:
  • T1, high grade, Cis, multiple rezidivierende > 3cm, low grade Tumore, aggressive histologische Varianten.
  • Frühzystektomie pT1 HG (> 3cm, multifokal), Begleitendes Cis.
• Highest risk:
  • Rezidive
  • Rezidiv: PDD TUR-B, MMC od. BCG Instillation 1 Jahr BCG mind. 1 Jahr
• TK:
  • Erstdiagnose.
  • Spätrezidiv/ < 1 pro Jahr
  • Rezidiv nach oder unter Mitomycin C TUR-B BCG- Erhaltungstherapie 1-3 Jahre
• Tumorrezidiv:
  • Komplette Remission TK
• Risikoidentifizierung (EORTC): www.bladdercalculator.de

Muskelinvasives Harnblasenkarzinom

• Ca. 30\% der Blasenkarzinome bei ED muskelinvasiv.
• T2 bis T4 Befund
• Indikation zur Zystektomie
• Ggf. neoadjuvante Chemotherapie.
• Ggf. trimodale Therapie

Muskelinvasives Harnblasenkarzinom, Übersicht

• Fit for cisplatin-based ChT:
  • 3-4 cycles cisplatin-based ChT [I, A].
  • Radical cystectomy with pelvic lymphadenectomy [I, A].
  • Multimodality bladder-sparing treatments [II, B].
  • Risk- and treatment-adapted follow-up

Muskelinvasives Harnblasenkarzinom – Indikation zur Radikaloperation

• ≥ pT2 N0, M0
• Radikale Zystektomie vordere Exenteration pelvine + iliakale Lymphadenektomie (10-16 LK)
• Innerhalb von 3 Monaten.
• T K LK: Lymphknoten

Neoadjuvante Chemotherapie

• 4 Zyklen Gemcitabine/Cisplatin (alternativ MVAC).
• Für T2 bis T4 möglich.
• Voraussetzung:
  • Guter Performance-Status (ECOG 0-1).
  • Gute Nierenfunktion (Krea-Clearence mind. 50-60 ml/Min.).
  • Kein höhergradige Polyneuropathie.
  • Keine höhergradige Herzinsuffizienz
• Verbesserung des Gesamtüberlebens um 5-10% nach 10 Jahren

Zystektomie - Indikation

• T1, high grade Tumore mit hohem Progressionsrisiko (Frühzystektomie).
• V.a. bei schnellen Rezidiven und Rezidiv unter BCG.
• Muskelinvasive Tumore (T2-T4) ohne Metastasierung (N0, M0).
• Endoskopisch nicht beherrschbare oberflächliche Befunde.
• Palliative Zystektomie zur lokalen Symptomkontrolle

Radikale Zystektomie

• Mann:
  • Entfernung Harnblase mit Prostata, Samenblasen, distale Ureteren.
  • Pelvine Lymphadenektomie.
  • Ggf. Schnellschnitt Urethra am Absetzungsrand.
  • Ggf. mit Nerverhalt.
• Frau:
  • Entfernung Harnblase mit vorderer Vaginalwand, Uterus und ggf. Adnexen.
  • Pelvine Lymphadenektomie.
  • Ggf. Schnellschnitt Urethra am Absetzungsrand.

Vorbereitung und Durchführung Zystektomie

• Vorbereitung:
  • Ggf. Markierung Stoma
  • Ggf. Darmvorbereitung
  • Antibiotische Prophylaxe
• Lagerung:
  • Rückenlage mit leicht überstreckter LWS
  • Beine leicht gespreizt
  • Einlage transurethraler Katheter
• Durchführung:
  • Mediane Unterbauchlaparotomie
  • Radikale Zystektomie Mann/ Frau
  • Pelvine LAD
  • Anlage Harnableitung
  • In einigen Zentren bereits robotisch assistiert

Harnableitung kontinent: Ileum Neoblase

• Orthotope kontinente Harnableitung
• Harnleiterimplantation in Ileum-Neoblase (nach Studer od. Hautmann)
• Entleerungs Neoblase über Bauchpresse
• Voraussetzung:
  • Normale Nierenfunktion
  • Gute Complicance u. Kognition
  • Intakter Schließmuskel
  • Tumorfreie Urethra
• Komplikationen:
  • Dysregulation Säure-Base-Haushalt → metabolische Azidose, Hyperkaliämie
  • Verschleimung Harnblase
  • Harnwegsinfektionen
  • Urolithiasis
  • Neoblasen Entleerungsstörung

Harnableitung kontinent: Mainz-Pouch I

• Heterotope kontinente Harnableitung
• Implantation Harnleiter in Ileozökal-Reservoir
• Katheterisierung mit Zugang über den Nabel
• Voraussetzung:
  • Normale Nierenfunktion
  • Gute Complicance u. Kognition
• Komplikationen:
  • Dysregulation Säure-Base-Haushalt → metabolische Azidose, Hyperkaliämie
  • Verschleimung Mainz-Pouch
  • Harnwegsinfektionen
  • Urolithiasis

Postoperative Versorgung nach Harnableitung

• Spezielle Versorgung:
  • MJ-Katheterversorung der Harnleiter für 10-14d post-OP
  • Katheterversorgung Reservoir für 14-21d post-OP (Spül-DK)
  • Regelmäßige Spülung Neoblase/Conduit 3x täglich
  • Ggf. Darstellung Reservoir mittels Zystogramm (Dichtigkeitsprüfung) vor DK ex
  • Kontrolle oberer Harntrakt nach MJ-Entfernung (Abfluß)
  • Kontrolle S-B-Status
• Allgemeine Versorgung:
  • „Fast track“
  • Frühmobilisation
  • Kostaufbau
  • Thromboseprophylaxe
  • Laborkontrollen
  • Wundkontrollen, Drainageentfernung

Harnableitung kontinent, Stoffwechsel

• Resorbtion von Urinbestandteilen bei kontinenter Harnableitung • eine Grundfunktion von Dünndarm = Resorption von Wasser und Elektrolyten
• Cl^− wird durch Ileummukosa im Austausch von HCO_3 absorbiert
• Na^+ wird im Austausch mit H^+ absorbiert
• cave: typischerweise mehr Cl^− als Na^+ absorbiert
• mehr HCO_3 als H^+ sezerniert
• Entstehung hyperchlorämische metabolische Azidose
• Bei nierengesunden Patienten in der Regel nicht klinisch manifest und kompensiert werden
• Bei verminderte GFR Probleme hinsichtlich der H^+- und Elektrolytausscheidung
• Therapie: oralen Alkalisierung mit Kalium- oder Natriumbikarbon
• Daher nach Harnableitung zunächst regelmäßige Kontrollen S-B-Status!

Kontraindikation kontinente Harnableitung

• Allgemein:
  • Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
  • Niereninsuffizienz (GFR <60–80 ml/min)
  • Schlechte Compliance, niedrige Lebenserwartung
• Spezielle Kontraindikationen orthotope kontinente Harnableitungen:
  • Defekter Sphinkter
  • Karzinombefall der membranösen Harnröhre, Prostata od. Harnblasenhals
• Spezielle Kontraindikationen für heterotope kontinente Harnableitungen:
  • Unfähigkeit des Patienten, sich selbst zu katheterisieren

Harnableitung inkontinent: Ileum-Conduit

• Heterotope inkontinente Harnableitung
• Anstomosierung Harnleiter in kurzem Ileumsegment (nach Wallace o. Bricker)
• Ausleitung Ileumsegment in Haut als Urostoma
• Häufigste verwendete Harnableitung
• Indikation:
  • Notwendigkeit der Urethrektomie
  • Vorbestehende Harninkontinenz
  • Niereninsuffizienz (GFR < 60–80 ml/min$$)
  • Fehlende Compliance des Patienten
  • Geringe Lebenserwartung
• Komplikationen:
  • Harnwegsinfektion
  • Harnleiterimplantationsstenosen
  • Urolithiasis
  • Parastomale Hernie

Postoperative Versorgung Ileum-Conduit

• Allgemeine postoperative Versorgung
  • „Fast track“ (Frühmobilisation, Kostaufbau)
  • Thromboseprophylaxe
  • Laborkontrollen
  • Wundkontrollen
• Spezielle postoperative Versorgung
  • MJ-Katheter der Harnleiter für 10-12d
  • Entfernung MJ und Kontrolle oberer Harntrakt (Sonografie)

Harnableitung inkontinent: Ureterkutaneostomie

• Ureterhautfistel = direkte Ausleitung Harnleiter im Hautniveau
• Aufgrund Stenoserisikos mit MJ-Dauerversorgung
• Indikation:
  • Kurze Lebenserwartung
  • Notwendige Vermeidung Darmanastomose (z.B. nach Radiatio, Kurzdarmsyndrom, multiplen Vor-OPs)
  • Hohe Komorbiditäten, hohes operatives Risiko
• Nachsorge:
  • Hohes Stenoserisiko im Faszien- und Hautniveau → MJ-Katheter Dauerversorgung → Wechsel ca. alle 3 Monate

Indikation zur Urethrektomie

• Intraoperativ Schnellschnitt:
  • Beide Geschlechter: Harnröhrenabsetzungsrand
  • Frau: vaginale Vorderwand bei geplanter Neoblase
• Allgemeine Histologie:
  • Harnröhrenabsetzungsrand
  • Blasenhals
  • Vaginalvorderwand
  • Prostatische Harnröhre
  • Stromainfiltration der Prostata
• Keine Urethrektomie Urethrale s Rezidiv Urethrektomie
• T K positiv negativ

Adjuvante Therapie

• Indikation:
  • Histologie > pT3; R1; und/oder N+
• Adjuvante Therapien
  • 4 Zyklen Gemcitabine/Cisplatin
  • Nivolumab für 1 Jahr
  • Für Cisplatin nicht geeignete Patienten
  • Cisplatin bereits neoadjuvant erhalten
  • PD-L-1 Expression >1%

Adjuvante Therapie - Ubersicht

• pT>2
• Neoadjuvant
• (ggf. in Abhängigkeit von Alter + ECOG)
• 4 Zyklen Gemcitabin/Cisplatin
• oder ddMVAC
• Restaging alle 2 Zyklen
• PT> 3 und R1 und/oder pN+
• Adjuvant
• 4 Zyklen Gemcitabin/Cisplatin
• Adjuvanz mit Nivolumab für 1 Jahr (wenn Cisplatin bereits neoadjuvant verabreicht oder Cisplatin ungeeignet und PD-L1-Expression ≥ 1%)
• Restaging alle 8-12 Wochen

Trimodale Therapie

• Organerhaltende Therapie des muskelinvasiven Urothelkarzinoms der Harnblase
  1. Maximale TUR-Blase (vollständige Tumorresektion)
  2. Radiatio der Harnblase
  3. Begleitende Chemotherapie (Cisplatin/Mitomycin-FU)
• Voraussetzungen:
  • Unilokulärer Tumor
  • Vollständige Resektion in TUR-B möglich
  • Kein begleitendes Cis -> nicht OP-fähige aber behandlungsbedürftige Patienten -> Patienten mit Wunsch nach Organerhalt

Kurzfristige Kontrollzystoskopie

• Organerhaltende Therapie des muskelinvasiven Urothelkarzinoms -> kurzfristige Kontrollzystoskopie zur Identifikation von „Non-Respondern“
• -> non-Responder erhalten Salvage Zystektomie (ca. 25-30%)
• -> 5-J. tumorspezifisches Überleben 50-82%
• 5-J. Gesamtüberleben 36-74%
• -> entscheidend ist sorgfältige Patientenselektion
• Nachsorge: zystoskopische Verlaufskontrollen ggf. Zytologie Verlaufskontrolle oberer Harntrakt

Vergleich Zystektomie vs. trimodale Therapie

• Keine randomisierten Studien
• Auswertung von 12843 Pat. der National Cancer Data Base (2004-2011): 1257 (9.8%) mit TMT und 11 586 (90.2%) mit primärer radikaler Zystektomie
• TMT assoziiert mit signifikant schlechterem OS (HR 1.37, 95% CI 1.16–1.59; p < 0.001) (A) 100-

Alternative zur Radikalen Zystektomie

• partielle Zystektomie TUR-B + Tumorgrund bis tumorfrei + Blasenmapping (mind. 6 Biopsien) keine Standardtherapie Lebenslange Tumorkontrolle lokal begrenztes Urachuskarzinom inklusive en bloc Resektion Lig. umbilicale med. und pelviner Lymphadenektomie ggf. Salvage- Zystektomie
• Wenn tumorfrei und unilokulär: Radiochemotherapie 66 Gy +

1. Cisplatin (40 mg/m² KOF/w) oder 2. 5-FU + Mitomycin C Bei invasivem Rest oder Rezidivtumor nicht RZE-geeignete Patienten Wunsch Organerhalt (endoskopisch sanierbar: unilokulär, vollständig reseziert und kein begleitendes Cis) TK

• Re-Staging n. 6-12 Wochen (CT + TUR-B Tumorgund)

Urothelkarzinom oberer Harntrakt

• Symptome: