Psychofarmacologie
Diagnostiek
Een despressieve episode wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van vijf of meer symptomen die geduderende minstens twee weken een verandering beteken ten opzichte van het vroeger funcioneren.
Voorbeelden van symptomen:
Depressieve stemming
Verlies van intresse of plezier
Gewichtsvermindering of gewichtstoename
Slapeloosheid of hypersomnie
Moeheid of verlies van energie
Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige schuldgevoelens
Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie, besluitloosheid
terugkerende gedachte aan de door, suïcidegedachten, plannen of poging
Pathologie
Het ontstaan van een depressie kan worden begrepen als het resultaat van twee hoofdcomponenten:
Kwetsbaar genetisch materiaal
Er is een veronderstelling dat kwetsbare genen bijdragen aan de kans op het ontwikkelen van een depressie.
Zonder kwetsbare genen is de kans op depressie, ongeacht het aantal ervaren stressoren, aanzienlijk verminderd.
Majeure stressoren
Het verschijnen van significante stressfactoren kan de kans op een depressieve episode vergroten, vooral wanneer deze stressoren optreden bij individuen met een genetische kwetsbaarheid.
De interactie tussen deze twee componenten is cruciaal:
Hoe groter het aantal kwetsbare genen, des te ernstiger een stressor kan zijn en des te groter de kans op het ontwikkelen van een depressieve toestand.
Dat betekent dat zowel de aanwezigheid van genetische kwetsbaarheid als de intensiteit van externe stressoren bijdragen aan de ontwikkeling van depressieve symptomen.
Stressoren
De stressoren kunnen van verschillende aard zijn, zoals levensgebeurtenissen (life-events) in de brede zin van het woord: psychologisch, relationeel, financieel, verslaving en ziektetoestanden. Deze stressoren hebben de potentie om genen te activeren die in een slapende toestand verkeren (inactief) door het plaatsen van een methylgroep. Of dit gebeurt, wordt mede bepaald door de persoonlijkheid van iemand en zijn/haar coping skills, die voornamelijk in de kinderjaren gevormd worden.
De stressweerstand is geen stabiel gegeven. Na meerdere depressieve episodes kan de stressweerstand afnemen, wat het risico op herval (recurrence) vergroot.
Bij stress of emoties wordt de amygdala (zie foto1), die zich in het limbisch systeem bevindt en verantwoordelijk is voor emoties, geactiveerd. Deze activatie onderdrukt de prefrontale cortex (PFC), onze controle over emoties, wat leidt tot verhoogde impulsen. De amygdala stimuleert ook de hypothalamus, die meer CRH (corticotropin releasing hormone) produceert, met als gevolg dat de hypofyse meer ACTH (adrenocorticotroop hormoon) aanmaakt. Deze hormonen zetten de bijnierschors aan tot een grotere productie van cortisol, het stresshormoon, dat ons lichaam voorbereidt op actie.
Bij gezonde personen zorgen de PFC en de hippocampus ervoor dat de amygdala geremd word, waardoor angst en emoties verminderen. Door een negatief feedbackmechanisme, vergelijkbaar met een thermostaatmechanisme, produceren de hypothalamus en hypofyse minder CRH en ACTH, wat leidt tot normalisatie van de cortisolspiegel.
Bij een abnormale situatie is de activiteit van de amygdala toegenomen, wat leidt tot stimulatie van de hypothalamus-hypofyse-adrenal cortex (HPA) as. Hierdoor stijgt het cortisolniveau sterk. De negatieve feedbackmechanismen functioneren niet meer, wat resulteert in een continue toename van cortisol. Deze verhoogde cortisolspiegels zijn toxisch voor de hersenen en onderdrukken de groeifactor BDNF (brain-derived neurotrophic factor), die essentieel is voor de gezonde ontwikkeling van neuronen. Dit leidt tot neurodegeneratie in de PFC en hippocampus.
De overactiviteit van de amygdala in combinatie met verminderde activiteit van de prefrontale corticale structuren leidt tot een verschuiving van de focus naar negatieve stimuli. Dit verhoogt de bewustwording van negatieve elementen, wat invloed heeft op zelfwaardering en zelfbeeld, en kan resulteren in depressieve symptomen. Piekeren en het herhalen van negatieve stimuli zullen toenemen.
Farmacotherapie
De farmacologische behandeling steunt op antidepressiva. Hoe ernstiger de depressie, des te meer zullen antidepressiva een effect hebben. Het is ook van belang de juiste terminologie te gebruiken.
Men spreekt van een respons als er een verbetering van 50% is (te meten op een depressieschaal). Vroeger stelde men zich daarmee tevreden, maar nu streeft men naar ‘remissie’ en ‘recovery’. Remissie houdt in dat men gedurende 4 tot 9 maanden symptoomvrij is, terwijl recovery betekent dat men 12 maanden symptoomvrij is (HRSD < 9).
De therapie met antidepressiva heeft een tijdje nodig om aan te slaan, meestal enkele weken. Voor de stemming verbetert stijgt eerst het energieniveau, de motoriek en het denken wordt actiever. Dit kan aanleiding geven tot verhoogde suïcidegedachten en -pogingen, vooral bij jongeren. Studies wijzen echter uit dat het gebruik van antidepressiva het aantal suïcides aanzienlijk vermindert.
In het begin is wel een verhoogde waakzaamheid noodzakelijk. De therapie moet, eenmaal de remissie bereikt, voldoende lang worden aangehouden. Na ongeveer een jaar behandeling kan men dan het antidepressivum afbouwen. Er is echter een tendens om veel langer te behandelen bij ernstige depressies, vooral wanneer er meer dan één depressieve episode is geweest. Elke episode verhoogt de kans op een volgende depressieve episode, wat te begrijpen is door de erfelijke factoren en de schade die de hersenen oplopen bij iedere depressie, evenals het vaak blijvende voorkomen van stressoren.
Patiënten komen niet altijd tot remissie en ervaren vaak slechts een gedeeltelijke respons, waarbij enkele symptomen de volledige remissie in de weg staan. De behandeling van een depressie is bij een eerste behandeling (SSRI (selectieve serotonine reuptake inhibitoren) slechts succesvol in 33% van de gevallen. Er zijn verschillende behandelingen nodig om de succesvolle respons tot 66% te verhogen.
Bij therapieresistente depressies kunnen ook andere behandelingen aan bod komen, zoals ECT (Electro Convulsie Therapie) en TMS (Transcraniële Magnetische Stimulatie). In sommige gevallen kunnen deze behandelingen ook eerder worden ingezet.