Ginecologia e Obstetrícia - Diabetes Mellitus na Gravidez

Ginecologia e Obstetrícia: Diabetes Mellitus na Gravidez

Monitorização Glicêmica

• Tipos de perfil glicêmico: Existem dois tipos principais de monitorização glicêmica durante a gravidez:

  • Perfil Glicêmico Simples:

  • Realizar glicemia capilar em quatro períodos do dia:

    1. Jejum

    2. 1 hora pós-prandial (café da manhã)

    3. 1 hora pós-prandial (almoço)

    4. 1 hora pós-prandial (jantar)

  • Indicado para:

    • Diabetes gestacional (DMG) para início de tratamento com dieta e exercícios.

    • Pacientes em uso de insulina com bom controle glicêmico.

  • Perfil Glicêmico Completo:

  • Realizar glicemia capilar em quatro períodos do dia:

    1. Jejum

    2. Pré-prandial (antes das refeições)

    3. 1 hora pós-prandial (café da manhã, almoço, e jantar)

    4. 3 horas da manhã

  • Indicado quando:

    • A paciente está em uso de insulina.

    • Diabetes Mellitus Tipo 1 ou Tipo 2.

• Controle Glicêmico Adequado:

  • Considera-se adequado quando, no mínimo, 70% dos valores de glicemia se encontram na normalidade.

• Educação do Paciente:

  • A monitorização glicêmica tem um papel educativo para as pacientes, que aprendem a identificar alimentos que impactam seus níveis glicêmicos, melhorando assim a adesão ao tratamento.

• Tabela 5:

  • Valores de normalidade no perfil glicêmico.

Uso de Hipoglicemiantes Orais

• Estudos sobre Hipoglicemiantes Orais:

  • Há evidências de benefícios do uso de metformina e glibenclamida durante a gestação, mas não há consenso sobre sua segurança e eficácia.

  • O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Diabetes recomendam contra o uso de hipoglicemiantes orais na gravidez.

• Informação para Provas:

  • A controvérsia sobre o uso de hipoglicemiantes orais raramente aparece em provas de acesso direto.

Conduta Obstétrica

• Decisões sobre Parto:

  • A indicação do parto em pacientes diabéticas é um tema controverso com quatro situações principais:

  1. Pacientes DMG tratadas apenas com dieta:

     • O parto não precisa ser antecipado e deve ocorrer entre 39 e 40 semanas.

  2. Pacientes em uso de insulina com controle satisfatório:

     • Antecipação do parto indicada entre 39 e 39 semanas e 6 dias.

  3. Pacientes em uso de insulina com controle insatisfatório:

     • Antecipação do parto entre 37 e 38 semanas.

  4. Diagnóstico de Macrossomia Fetal:

     • Antecipar o parto no momento do diagnóstico de macrossomia (peso fetal estimado > 4000-4500 g).

  5. Alteração do Bem-Estar Fetal:

     • Realizar o parto no diagnóstico de alteração, considerando a necessidade de maturação pulmonar fetal.

• Situações Especiais:

  • Condições que podem justificar antecipação do parto incluem:

  • Nefropatia diabética franca

  • Retinopatia proliferativa

  • Dificuldade no controle metabólico

  • Associação com hipertensão arterial

  • Restrição do crescimento fetal

  • Sinais de sofrimento fetal

  • Em geral, raramente é necessário interromper a gestação antes de 37 semanas.

Via de Parto

• Escolha da Via de Parto:

  • O parto vaginal é a via de escolha, desde que não haja contraindicações.

  • A cesariana deve ser indicada de forma eletiva em casos de peso fetal estimado maior que 4000-4500 g.

• Controle Glicêmico no Momento do Parto:

  • Para pacientes em uso de insulina, deve-se dosar a glicemia capilar a cada 2 horas e corrigir com insulina regular.

  • O objetivo é manter a euglicemia, geralmente definida como glicemia entre 70–110 mg/dl.

  • A insulina NPH deve ser suspensa no dia do parto.

  • Se a paciente estiver em jejum por mais de 8 horas, realizar infusão contínua de soro glicosado.

Puerpério

• Conduta no Pós-Parto:

  • Pacientes DMG com ou sem uso de insulina:

  • Suspender insulina e controle de glicemia capilar e realizar nova avaliação entre 6-12 semanas pós-parto com TOTG 75 g de glicose.

  • Pontos de corte como na população não gestante.

  • Se o exame não for viável, realizar glicemia de jejum 6 semanas pós-parto (ponto de corte ≥ 126 mg/dl).

  • Pacientes diabéticas prévias em uso de hipoglicemiante oral:

  • Retornar ao hipoglicemiante oral e manter perfil glicêmico simples na internação, com correção e uso de insulina regular conforme necessário.

  • Importância da dieta para diabetes.

  • Pacientes que utilizavam insulina antes da gestação:

  • Retornar à dose pré-gestacional ou metade da dose utilizada no final da gravidez.

  • As necessidades de insulina no pós-parto são 30–40% menores em relação ao período gestacional.

• Risco a Longo Prazo:

  • Até 50% das pacientes que apresentaram diabetes mellitus gestacional desenvolverão diabetes nos 5 anos seguintes ao parto.

  • O Ministério da Saúde recomenda a glicemia de jejum a cada 3 anos para mulheres que tiveram DMG em gestação anterior.