Lectura 2
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RESUMEN DE ESTUDIO EXTENSO
Capítulo 1.
El proceso terapéutico
Autoras: María José Fuentes Pallas y María del Carmen Lorenzo Pontevedra Fuente: Psicoterapias contemporáneas, Capítulo 1. Todo el contenido siguiente se basa únicamente en la lectura proporcionada y conserva su terminología, secuencia y énfasis, dando prioridad a lo subrayado en el documento.
2. Oblitas. Cap. 1. El proceso terapéutico_b7d6e49b4f806b7f6beed3b90baddd44.pdf
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1. INTRODUCCIÓN
1.1. Inicio del proceso terapéutico
El proceso terapéutico comienza cuando una persona se presenta ante el terapeuta en busca de ayuda por un problema concreto que le ocasiona un trastorno o malestar.
A partir de este primer contacto, si procede, se inicia:
• la relación terapéutica;
• y la terapia propiamente dicha.
Este inicio es importante porque desde la primera entrevista se comienza tanto a recopilar información como a construir la relación entre paciente y terapeuta.
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1.2. Objetivos principales de la primera entrevista
En la primera entrevista, el terapeuta debe tener suficiente habilidad para lograr dos objetivos fundamentales:
1. Obtener la mayor cantidad de información trascendente posible
• que sirva para:
• evaluar;
• diagnosticar;
• y utilizar clínicamente;
• y obtenerla en el menor tiempo posible.
2. Crear y mantener una buena relación de trabajo con el paciente.
De estos dos componentes, las autoras enfatizan que resulta fundamental:
• conseguir los datos básicos;
• y establecer rapport.
La primera entrevista dura aproximadamente una hora.
Al finalizarla, idealmente se debe haber:
• obtenido información básica del paciente;
• establecido las bases para una buena relación de trabajo.
En palabras sencillas
La primera entrevista no sirve únicamente para “hacer preguntas”. El terapeuta tiene dos tareas simultáneas: conocer al paciente y su problema, y al mismo tiempo comenzar a construir una relación que permita que el paciente confíe, colabore y continúe en terapia.
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2. LA EVALUACIÓN COMO PRIMERA FASE DEL PROCESO
Dentro del proceso terapéutico, la primera fase se destina a la evaluación.
La evaluación:
• comienza en la primera entrevista;
• continúa durante gran parte del proceso terapéutico.
La información reunida debe ser comprensiva y obtenerse desde diferentes perspectivas.
Entre ellas:
• conductual;
• social;
• médica;
• entre otras.
La información debe incluir datos de diferentes áreas:
• datos biográficos;
• datos familiares;
• información sobre salud mental;
• información sobre salud física;
• aspectos de conducta;
• aspectos de pensamiento.
Idea importante para examen
La evaluación no termina necesariamente en la primera entrevista. Comienza allí, pero puede extenderse durante varias sesiones e incluso continuar mientras avanza el tratamiento.
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3. IMPORTANCIA DE LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE
Frank, citado a partir de Frank y Frank (1991), comparó distintas psicoterapias y concluyó que casi todos los enfoques destacan la importancia de la relación terapeuta-paciente para producir cambios.
Cuanto mejor sea esta relación:
1. más abierto se mostrará el paciente;
2. tenderá a explorar sus sentimientos con el terapeuta;
3. prestará atención y actuará según la opinión manifestada por el psicólogo.
En consecuencia:
el paciente será más susceptible al cambio.
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3.1. Una buena relación no es suficiente por sí sola
Aunque es necesario establecer una relación positiva entre paciente y terapeuta, basada en:
• respeto;
• confianza;
esto no es suficiente para que el cambio se produzca.
La buena relación funciona como:
• una base;
• un punto de partida;
para que las técnicas terapéuticas puedan surtir efecto.
Pero también es necesario que el paciente:
• cumpla las tareas;
• participe;
• ponga en práctica las técnicas;
• continúe el tratamiento.
Diferencia importante
Buena relación terapéutica ≠ tratamiento suficiente.
La buena relación facilita el proceso, pero el cambio requiere también:
• intervención;
• participación activa;
• cumplimiento de tareas.
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4. DURACIÓN DE LA EVALUACIÓN
Aunque durante la primera entrevista debería reunirse la mayor cantidad posible de información, muchas veces se necesitan varias sesiones de evaluación.
Esto depende de:
• las variables del paciente;
• el tipo de problema;
• la manera en que el paciente se comunica.
Por ejemplo, se pueden requerir más sesiones si el paciente es:
• muy hablador;
• impreciso;
• hostil;
• receloso;
• difícil de comprender.
También puede ser necesario alargar las sesiones, aunque esto no siempre es posible porque muchos pacientes no toleran entrevistas demasiado largas.
Además, si es necesario entrevistar a otros informantes, como:
• padres;
• hermanos;
• otros familiares;
serán necesarias sesiones adicionales.
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4.1. Incorporación progresiva de información
Aunque la información principal debe recogerse en las entrevistas iniciales, a lo largo de la terapia pueden agregarse:
• nuevos hechos;
• nuevas observaciones;
• nueva información relevante.
En muchas ocasiones esta información nueva no cambia sustancialmente:
• el diagnóstico;
• ni el tratamiento.
Sin embargo, en otros casos sí puede modificar la comprensión del problema, especialmente cuando cambian las circunstancias que rodean al paciente o aparece información relevante previamente desconocida.
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5. DEFINICIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO
El proceso terapéutico hace referencia al:
conjunto de fases sucesivas implicadas en el tratamiento psicológico que abarcan desde la primera consulta por parte del paciente hasta la finalización del tratamiento.
Esta definición es central.
Desde la perspectiva de las autoras, como terapeutas de conducta, el proceso atraviesa varias fases.
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6. FASES GENERALES DEL PROCESO TERAPÉUTICO
6.1. Primera fase: establecimiento de una relación terapéutica
El primer paso consiste en crear una buena relación con el paciente.
De esta relación dependerán parcialmente:
• la aceptación;
• la confianza;
• la cooperación.
Se debe establecer un buen rapport psicológico.
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7. EVALUACIÓN CONDUCTUAL
Al mismo tiempo que se establece la relación terapéutica, comienza la evaluación conductual.
Esta consiste en recopilar datos de la manera más exhaustiva posible sobre las diferentes áreas de la vida del paciente.
Se exploran, entre otras:
• relaciones familiares;
• relaciones sociales;
• aspectos laborales;
• aspectos ocupacionales;
• relaciones de pareja;
• sexualidad;
• aspectos fisiológicos;
• enfermedades;
• motivo de consulta.
La atención se centra especialmente en el motivo de consulta.
Según Llavona (1993), realizar una buena entrevista es indispensable para determinar:
• los objetivos;
• las áreas de intervención.
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8. ANÁLISIS CONDUCTUAL
Con la información recogida en las entrevistas se realiza un análisis conductual.
Este consiste en buscar relaciones funcionales entre los diferentes componentes de la conducta del paciente.
El modelo se organiza de la siguiente manera:
• E = estímulos antecedentes;
• R = respuestas o conductas;
• C = consecuencias de la respuesta.
Las conductas o respuestas R guardan una relación funcional con:
• los estímulos antecedentes E;
• y las consecuencias C.
Para memorizar
E → R → C
• E: estímulos antecedentes;
• R: respuesta/conducta;
• C: consecuencias.
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En palabras sencillas
El análisis conductual busca comprender:
• qué ocurre antes de la conducta;
• cuál es exactamente la conducta;
• qué ocurre después.
Esto permite entender qué factores están relacionados con el inicio o mantenimiento del problema.
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9. HIPÓTESIS EXPLICATIVAS
Después del análisis conductual se establecen las hipótesis explicativas.
Esto implica:
• enmarcar los resultados del análisis conductual en un esquema teórico;
• formular una explicación del problema;
• plantear cuál pudo haber sido su origen;
• determinar qué ocasiona que el problema se mantenga.
Diferencia importante
Análisis conductual → busca las relaciones funcionales entre antecedentes, respuestas y consecuencias.
Hipótesis explicativas → interpretan esos resultados dentro de un esquema teórico para explicar el origen y mantenimiento del problema.
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10. SELECCIÓN DE LAS ÁREAS DE INTERVENCIÓN
Una vez que se dispone de:
• información;
• análisis conductual;
• hipótesis explicativas;
se seleccionan las áreas de intervención.
Esto equivale a determinar:
las conductas a modificar.
En muchos casos existe más de una conducta o área problemática.
Cuando esto sucede es necesario:
• establecer prioridades;
• decidir qué se abordará primero.
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11. PLAN DE INTERVENCIÓN
Después de seleccionar las conductas que serán objeto de cambio, se establece un plan de intervención.
Se seleccionan las técnicas más adecuadas.
Esta selección puede estar mediada por el paciente.
El terapeuta debe explicar previamente:
• en qué consisten las técnicas;
• qué tendrá que hacer;
• cómo deberá aplicarlas.
El paciente debe:
• estar dispuesto a ponerlas en práctica;
• estar de acuerdo con ellas.
También se deben considerar:
• la situación del paciente;
• su entorno;
• los recursos disponibles;
• los factores que puedan facilitar el cambio.
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12. APLICACIÓN Y EVALUACIÓN DE LAS TÉCNICAS
Una vez seleccionadas las técnicas se pone en marcha el tratamiento.
Es decir:
se empiezan a aplicar las técnicas.
Estas deben evaluarse continuamente.
El objetivo es asegurarse de que el paciente:
• las comprende;
• las aplica correctamente;
• las trabaja como corresponde.
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12.1. Qué hacer si el paciente no responde
Si un paciente no responde al tratamiento propuesto, se deben considerar nuevas técnicas.
Sin embargo, antes de cambiar la intervención debe analizarse:
por qué el paciente no está respondiendo.
Entre las posibles razones:
• las técnicas no se explicaron adecuadamente;
• el paciente no las comprende;
• las técnicas son demasiado complicadas;
• el paciente no es capaz de llevarlas a cabo.
Por tanto, no se debe asumir automáticamente que una técnica “no funciona” sin analizar primero la causa.
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13. FINALIZACIÓN Y SEGUIMIENTO
Una vez aplicadas las técnicas y cuando:
• el paciente se ha recuperado;
• el trastorno se ha solucionado;
• o se ha conseguido el objetivo terapéutico;
se procede a:
1. valorar los resultados;
2. establecer un seguimiento.
El propósito del seguimiento es comprobar que los resultados obtenidos se mantengan a lo largo del tiempo.
Aunque casi todos los autores incluyen el seguimiento como fase del proceso terapéutico, en la práctica clínica privada no siempre es posible realizarlo.
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14. MOTIVACIÓN DEL PACIENTE
Durante todo el proceso terapéutico el terapeuta debe tener la habilidad necesaria para mantener al paciente motivado.
Debe ayudarlo a:
• reconocer avances pequeños o grandes;
• aplicar las técnicas aprendidas;
• utilizar las habilidades adquiridas;
• no abandonar la terapia antes de solucionar completamente el problema.
Uno de los principales retos terapéuticos es evitar el abandono prematuro.
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15. MODELOS DE FASES DEL PROCESO TERAPÉUTICO
El número de fases varía según los autores.
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15.1. Cautela y Upper (1975)
Dividen el proceso terapéutico individual en seis fases fundamentales:
1. comienzo de la relación;
2. análisis conductual y diagnóstico;
3. elección terapéutica;
4. evaluación de la eficacia del tratamiento;
5. modificación de la estrategia terapéutica;
6. decisión de terminar la terapia.
Esta enumeración debe memorizarse completa.
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15.2. Kanfer y Grimm (1980) y Kanfer y Schefft (1988)
Proponen siete fases, siguiendo un modelo de autorregulación:
1. estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica;
2. desarrollo de compromiso para el cambio por parte del paciente;
3. análisis conductual;
4. negociación del tratamiento;
5. ejecución del tratamiento y mantenimiento de la motivación;
6. monitorización y evaluación de los progresos y resultados del tratamiento;
7. mantenimiento, generalización de los resultados y terminación del tratamiento.
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15.3. Comparación entre modelos
En esencia, los diferentes modelos atraviesan las mismas fases.
La diferencia principal se encuentra en:
el énfasis que cada autor coloca en unas partes más que en otras.
Una fase que un autor considera única puede ser subdividida por otro.
Además, en la práctica clínica:
• no siempre se siguen todas las fases estrictamente;
• no siempre se siguen en el mismo orden.
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16. VARIABLES Y CUALIDADES DEL PACIENTE
Las variables del paciente pueden afectar el proceso terapéutico, aunque las autoras aclaran que no necesariamente afectan el resultado final.
Entre las principales se encuentran:
• edad;
• sexo;
• nivel intelectual;
• estado civil;
• sinceridad;
• participación activa.
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17. EDAD DEL PACIENTE
La edad puede delimitar la manera de desarrollar la terapia.
Niños
Los niños:
• toleran menos tiempo de sesión;
• requieren más descansos;
• pueden necesitar intervalos de juego.
Además, algunas fases de evaluación pueden resultar más difíciles.
Personas mayores
Puede requerirse más tiempo porque:
• sus historias vitales son más largas;
• existe mayor cantidad de información que explorar.
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18. SEXO DEL PACIENTE
El sexo del paciente puede influir especialmente en determinados tipos de problemas.
Ejemplo dado por la lectura:
• trastornos sexuales.
A algunas personas puede resultarles más difícil comunicar información íntima a un terapeuta de sexo diferente.
En esos casos el terapeuta debe ser:
• más hábil;
• más ingenioso.
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19. NIVEL INTELECTUAL
El terapeuta debe adaptarse a la capacidad del paciente.
Ejemplo de la lectura:
Si una persona mayor tiene dificultades importantes para escribir, podría ser inadecuado pedirle que realice un autorregistro escrito convencional.
En ese caso debe buscarse una alternativa.
Idea central
Las técnicas no deben imponerse de forma rígida.
Deben adecuarse a las capacidades reales del paciente.
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20. ESTADO CIVIL
El estado civil puede dificultar algunos procesos terapéuticos.
El ejemplo ofrecido es una paciente que consulta por un problema sexual pero:
• no tiene pareja estable.
Esto puede limitar o modificar la manera en que se aborda el problema.
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21. SINCERIDAD DEL PACIENTE
El grado de sinceridad se presenta como una de las cualidades más importantes del paciente.
Desde el inicio se solicita que el paciente sea:
• honesto;
• sincero.
Sin información sincera, el terapeuta puede tener dificultades para comprender adecuadamente:
• el problema;
• sus antecedentes;
• sus circunstancias;
• su mantenimiento.
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22. ROL ACTIVO DEL PACIENTE
El paciente debe adoptar un rol activo dentro del proceso terapéutico.
Este aspecto es muy importante.
Muchos pacientes:
• no saben en qué consiste la terapia;
• no conocen el tratamiento que se aplicará;
• no saben qué tendrán que hacer;
• pueden esperar una actitud más pasiva.
Por ello, a algunos les sorprende que la terapia requiera su participación activa.
En palabras sencillas
La terapia no consiste en que el terapeuta “arregle” al paciente. El paciente tiene que participar, practicar, cumplir tareas y trabajar en el cambio.
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23. VARIABLES Y CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA
El terapeuta debe tener prioritariamente:
• buena formación;
• interés por las personas y su bienestar.
Además, existen variables personales del terapeuta que pueden influir en la relación terapéutica.
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24. EDAD DEL TERAPEUTA
La edad del terapeuta no debe determinar el resultado de la terapia, pero sí puede afectar la confianza inicial.
Un paciente puede percibir a un terapeuta muy joven como:
• poco experimentado;
• incapaz de solucionar el problema.
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25. ESTADO CIVIL Y EXPERIENCIA DE VIDA
El estado civil del terapeuta o el hecho de tener hijos puede hacer que ciertos pacientes perciban que posee:
• mayor experiencia vital;
• mayor capacidad para comprender determinadas situaciones.
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26. CARACTERÍSTICAS DE UN BUEN TERAPEUTA
Las autoras señalan las siguientes características:
1. aceptación;
2. empatía;
3. honestidad;
4. credibilidad;
5. flexibilidad;
6. buen conocimiento de sí mismo.
Esta enumeración es especialmente importante.
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27. ACEPTACIÓN
La aceptación hace referencia a:
• respeto;
• preocupación;
• interés;
que el terapeuta muestra hacia el paciente.
Lo importante es que el paciente perciba esa aceptación.
Según Beck, Rush, Shaw y Emery (1983):
resulta más importante la percepción de aceptación que el grado real de aceptación del terapeuta.
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27.1. Evitar extremos
No son adecuadas:
• una relación exageradamente cordial;
• una relación excesivamente fría y distante.
Ambas pueden ser malinterpretadas por el paciente.
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27.2. Manifestaciones de aceptación
La aceptación se transmite mediante:
• atención;
• gestos;
• tono de voz;
• expresiones verbales.
La aceptación es especialmente relevante al principio del tratamiento, aunque debe mantenerse durante todo el proceso.
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28. EMPATÍA
La empatía alude a:
la capacidad para comprender los sentimientos del otro.
Ejemplo de la lectura:
Paciente:
“No sé si seré merecedor de esta persona.”
Respuesta empática:
“No te crees lo suficientemente bueno para ella.”
En cambio:
“Quizá no sea ella la persona que te conviene.”
no sería una respuesta empática, porque expresa el punto de vista del terapeuta.
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28.1. Funciones de la empatía
La empatía favorece:
• una buena relación terapeuta-paciente;
• la obtención de más información;
• la percepción de comprensión por parte del paciente.
Sin embargo, debe:
• manejarse con cautela;
• adaptarse a cada paciente;
• modificarse a lo largo del proceso.
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29. HONESTIDAD
La honestidad implica que el terapeuta sea:
• honesto;
• legal;
• claro;
• abierto en sus opiniones.
Pero ser honesto no significa decir todo lo que se piensa.
Debe manejarse cuidadosamente.
Ejemplo:
Asegurar de manera absoluta que el paciente se recuperará puede hacer que el terapeuta parezca:
• poco sincero;
• absurdo.
En cambio, puede ser más adecuado explicarle que ciertos síntomas pueden eliminarse mediante:
• corrección de ideas poco realistas;
• modificación de conductas.
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29.1. Problemas de la ambigüedad
Si el terapeuta es ambiguo:
• el paciente puede desconfiar;
• puede dudar de su validez;
• puede dejar de expresar abiertamente sus problemas;
• puede deteriorarse la relación;
• puede perjudicarse la terapia.
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30. CREDIBILIDAD
La credibilidad implica que las palabras del terapeuta sean:
• creíbles;
• válidas;
• fiables.
Es una característica básica del buen terapeuta.
Según Johnson y Matross (1977):
a mayor credibilidad, mayor respeto del paciente hacia el terapeuta.
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31. COMPONENTES DE LA CREDIBILIDAD
Según Goldstein (1987), la credibilidad depende de varios componentes.
31.1. Experiencia
La experiencia permite al terapeuta:
• interactuar de manera apropiada;
• manejar situaciones;
• responder a comportamientos;
• manejar emociones;
• desenvolverse con mayor competencia.
Existen conductas que pueden hacer que el paciente perciba al terapeuta como experto:
• dar la mano;
• llamar al paciente por su nombre;
• mantener apariencia cuidada;
• hablar al nivel del paciente;
• evitar lenguaje pedante;
• usar una expresión cordial;
• preguntar directamente;
• ir al centro del asunto;
• realizar preguntas con una programación lógica.
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31.2. Fiabilidad como fuente de información
Comprende:
• formalidad;
• predictibilidad;
• consistencia.
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31.3. Motivos e intenciones del terapeuta
Cuanto más claro perciba el paciente que el terapeuta trabaja por su bienestar:
mayor será la credibilidad.
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31.4. Dinamismo
Se refiere a:
• seguridad;
• potencia;
• nivel de actividad.
Para muchos pacientes es importante percibir a un terapeuta:
• dinámico;
• enérgico;
• capaz de inspirar seguridad.
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32. FLEXIBILIDAD
La flexibilidad es fundamental.
Según Cormier y Cormier (1994), el terapeuta debe:
ajustar su estilo a las necesidades de cada paciente.
Los terapeutas flexibles:
• adaptan métodos;
• adaptan técnicas;
• modifican procedimientos;
• buscan la forma más adecuada para que el paciente pueda cumplir las tareas.
Diferencia esencial
El terapeuta flexible:
adapta las técnicas al paciente.
No:
obliga al paciente a adaptarse a las técnicas.
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33. CONOCIMIENTO DE SÍ MISMO
El terapeuta también posee:
• sentimientos;
• pensamientos;
• problemas personales.
Pero debe procurar que estos no interfieran en la terapia.
Debe centrarse en el proceso y sentirse:
• eficiente;
• capaz;
• competente.
Si transmite inseguridad o fracaso, esto puede influir negativamente en el paciente.
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33.1. Aspectos del autoconocimiento
Según Ruiz y Villalobos (1994), el terapeuta debe conocer:
• sus limitaciones teóricas;
• sus limitaciones prácticas;
• aquello que no sabe;
• pensamientos que influyen en sus juicios;
• sentimientos que influyen en sus juicios;
• dificultades emocionales propias.
No es imprescindible poseer un equilibrio psicológico total.
Sin embargo, es necesario que el autoconocimiento permita poner en marcha:
• mecanismos de autocontrol;
• estrategias cognitivas;
para evitar que las dificultades personales interfieran con la objetividad.
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33.2. Tres áreas personales según Cormier y Cormier
Cormier y Cormier (1994) señalan tres áreas que el terapeuta debe examinar:
1. competencia;
2. poder;
3. intimidad.
Estas pueden influir significativamente en:
• la calidad de la relación;
• el proceso terapéutico.
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34. LUGAR DEL TRATAMIENTO
El tratamiento puede desarrollarse en diversos lugares:
• consulta privada;
• habitación de hospital;
• otros espacios clínicos.
La eficacia de la terapia no depende de la habitación.
El requisito esencial es que el lugar sea:
• cómodo;
• privado.
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34.1. Decoración
La decoración debe ser discreta.
La lectura sugiere:
• colores suaves;
• mobiliario sencillo;
• ambiente cómodo;
• ambiente tranquilo;
• ambiente agradable;
• ambiente relajante.
Todo ello debe favorecer el proceso terapéutico.
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35. INDUMENTARIA DEL TERAPEUTA
No existen normas estrictas.
Como regla general, el terapeuta debe:
• estar bien arreglado;
• usar ropa discreta;
• adaptar su vestimenta al rol;
• considerar la edad del paciente;
• respetar normas culturales y locales.
Ejemplo:
Un traje muy formal podría transmitir excesiva seriedad a un niño.
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36. COMIENZO DE LA RELACIÓN
Establecer una buena relación es importante porque de ella dependen:
• aceptación;
• cooperación;
• confianza.
Al iniciar la primera entrevista se recomienda:
• presentarse;
• dar la mano si procede;
• indicar dónde sentarse;
• informar cuánto durará aproximadamente;
• explicar la confidencialidad.
Todo debe realizarse dentro de un clima de confianza.
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36.1. Explicar la entrevista
El terapeuta debe explicar:
• propósito de la entrevista;
• temas sobre los que preguntará;
• qué espera del paciente;
• necesidad de colaboración;
• necesidad de sinceridad;
• necesidad de ajustarse a las preguntas;
• información previa disponible, si existe.
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37. ENTRAR EN MATERIA
Dependiendo del paciente, se puede:
• empezar directamente con el tema principal;
• o conversar brevemente sobre un tema neutral.
El objetivo del segundo método es:
romper el hielo.
Después se entra en el motivo de consulta.
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38. DESARROLLO DEL RAPPORT
El rapport es:
el sentimiento de armonía y confianza que debería existir entre paciente y terapeuta.
Poco después de iniciada la sesión, idealmente el paciente debería sentirse:
• cómodo;
• relajado;
• dispuesto a hablar libremente.
Esto facilita la obtención de información necesaria.
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38.1. Importancia del rapport
El rapport:
• aumenta la confianza;
• facilita el manejo del curso de la terapia;
• favorece la permanencia en el tratamiento;
• constituye un método esencial para obtener buena información.
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38.2. Cómo favorecerlo
Puede desarrollarse mediante:
• apariencia relajada;
• actitud interesada;
• actitud comprensiva;
• expresión facial adecuada;
• contacto ocular apropiado;
• conocimiento del nombre del paciente.
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39. CONTACTO INICIAL
Una de las primeras cosas que debe conocerse es:
si el paciente acude por iniciativa propia o por iniciativa de otras personas.
Puede acudir por iniciativa de:
• padres;
• cónyuge;
• familiares;
• amigos.
Si asiste voluntariamente existe un obstáculo menos para establecer una buena interacción.
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39.1. Quién solicita la consulta
Es útil conocer quién realiza la petición de consulta porque puede dar información acerca de:
• la motivación;
• la disposición;
• el grado de compromiso del paciente.
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39.2. Motivo de consulta
También es fundamental conocer:
• por qué solicita ayuda;
• cuál es el motivo de consulta;
• qué pretende conseguir.
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40. EXPLICAR EN QUÉ CONSISTE LA TERAPIA
El terapeuta debe explicar:
• qué es la terapia;
• qué se le va a hacer;
• qué tendrá que hacer el paciente.
El último punto es especialmente importante porque algunos pacientes pueden sorprenderse al descubrir que deben adoptar una actitud activa.
Si es posible, al finalizar la primera sesión también se ofrece una estimación de la duración del tratamiento.
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41. TOMA DE ANOTACIONES
Es difícil recordar toda la información proporcionada por el paciente.
Por ello, es necesario tomar notas.
Se debe:
• advertir al paciente;
• explicar que las notas son necesarias.
Si el paciente se niega:
• se intenta explicar su utilidad;
• si insiste, se respeta su decisión.
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41.1. Las notas deben ser mínimas
La toma de notas debe ser mínima para permitir que el terapeuta pueda:
• observar al paciente;
• mantener el contacto;
• atender a su conducta.
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41.2. Grabaciones
También pueden utilizarse:
• magnetófono;
• video.
Pero para grabar se necesita:
• consentimiento del paciente;
• explicación del propósito educacional.
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42. LAS PRIMERAS PREGUNTAS
La primera entrevista debe incluir preguntas:
• directivas;
• no directivas.
Al inicio conviene utilizar preguntas no directivas.
Esto ayuda a:
• establecer rapport;
• conocer los problemas;
• conocer los sentimientos que predominan en la mente del paciente.
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43. PRIMERA PREGUNTA ESPECÍFICA
A pesar de lo anterior, la primera pregunta debe ser específica.
Debe centrarse en la queja principal.
Ejemplo de la lectura:
“Dime la razón o el problema que te trae por aquí.”
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44. LA QUEJA PRINCIPAL
La queja principal es importante por dos razones:
1. suele representar el problema principal en la mente del paciente y señala el área que debe explorarse primero;
2. en algunos casos puede ser una negación o valoración incorrecta de lo que realmente le afecta.
Ejemplo:
“Hay una equivocación conmigo. Yo estoy aquí porque el juez lo ordenó.”
Este tipo de expresiones puede indicar:
• patología seria;
• resistencia;
• necesidad de un manejo especial.
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44.1. “Billete de admisión”
La queja declarada puede ser solamente un:
“billete de admisión” al tratamiento.
Es decir, lo que el paciente declara inicialmente puede no coincidir con el problema más relevante.
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45. REGISTRAR LAS PALABRAS EXACTAS
Las quejas deben escribirse utilizando:
las palabras exactas del paciente.
Esto permite comparar posteriormente:
• lo que el paciente declaró;
• lo que el terapeuta considera como motivo real de consulta.
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46. DISCURSO LIBRE
Después de identificar la queja principal, debe permitirse que el paciente hable con libertad.
A esta parte se le denomina:
“discurso libre”.
Se diferencia del formato de:
• pregunta;
• respuesta.
Según Morrison (1995), puede ocupar aproximadamente 10 minutos de una entrevista de una hora.
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47. ADAPTAR EL TIPO DE ENTREVISTA
No todos los pacientes pueden utilizar el discurso libre de la misma manera.
En pacientes con dificultades importantes de expresión, puede ser necesario utilizar una entrevista más estructurada.
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47.1. Paciente poco comunicativo
Conviene disponer de:
• entrevista estructurada;
• entrevista directiva.
Esto evita poner al paciente en una situación demasiado incómoda.
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47.2. Paciente tímido
Puede ser mejor comenzar con una entrevista:
• menos directiva;
• orientada a aumentar comodidad.
Luego puede cambiarse hacia un estilo más directivo si empieza a abrirse.
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48. RIESGOS DE LOS DOS TIPOS DE ENTREVISTA
Según Rojí (1986):
Entrevista demasiado directiva
Puede hacer que el paciente se sienta:
interrogado.
Entrevista demasiado no directiva
Puede hacer que la conversación derive hacia:
temas triviales.
Por ello, el terapeuta debe manejar ambos estilos cuidadosamente.
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49. ORGANIZACIÓN LÓGICA DE LAS PREGUNTAS
La información debe recopilarse de forma:
• lógica;
• estructurada.
Realizar preguntas aisladas y sin orden puede provocar que el paciente perciba al terapeuta como:
• poco experimentado.
Además, puede hacer que se omitan datos relevantes.
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50. EVITAR LA CURIOSIDAD IRRELEVANTE
El terapeuta debe dejar a un lado la curiosidad personal.
Debe concentrarse en:
las preguntas más trascendentes para el problema.
No toda información interesante es clínicamente relevante.
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51. PREGUNTAR POR OTROS PROBLEMAS
Antes de continuar, debe preguntarse si existen otros problemas distintos a los ya mencionados.
Esto reduce el riesgo de omitir:
• áreas problemáticas;
• problemas vitales relevantes.
Luego, el terapeuta debe resumir lo expresado por el paciente para demostrar que lo ha comprendido.
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52. EVALUACIÓN, ANÁLISIS CONDUCTUAL Y OBJETIVOS
En algunos casos, después de unos 10 minutos de contacto inicial se puede pasar directamente a la evaluación mediante:
• cuestionarios;
• pruebas estandarizadas.
En la parte final de la primera sesión puede realizarse un:
análisis funcional.
Se explica al paciente:
• cómo se inició el problema;
• cuáles son los antecedentes;
• cuáles son los consecuentes;
• por qué la conducta se mantiene.
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53. ACUERDO DEL PACIENTE CON LA EXPLICACIÓN
El terapeuta debe comprobar si el paciente está de acuerdo con la explicación ofrecida.
Esto es importante porque:
si no está de acuerdo, puede no implicarse en la terapia.
Además, debe comprobarse que comprende la explicación.
En algunos casos debe presentarse con cuidado por la reacción emocional que pueda provocar.
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54. EXPLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Después se explican:
• tipo de intervención;
• objetivos;
• conductas que deben cambiar;
• tareas para casa.
Ejemplos de tareas:
• autorregistros de pensamientos;
• registros de la conducta problema.
También se recomienda iniciar algún tipo de intervención desde el principio para:
animar al paciente a continuar la terapia.
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55. RESUMEN DE LAS FUNCIONES INICIALES DEL TERAPEUTA
En la mayoría de los casos el terapeuta debe ser capaz de:
1. establecer una buena relación terapéutica;
2. realizar evaluación;
3. realizar análisis funcional;
4. establecer hipótesis explicativas;
5. seleccionar áreas de intervención;
6. iniciar estrategias de intervención.
Sin embargo, esto depende del:
• paciente;
• problema.
En casos complejos, la evaluación conductual puede completarse hasta la:
tercera o cuarta sesión.
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56. SELECCIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
Seleccionar el área de intervención no siempre es sencillo.
En algunos problemas el objetivo es evidente.
Ejemplos:
• adicción a máquinas tragamonedas;
• fobia a los ascensores.
Pero en otros casos la prioridad debe decidirse considerando:
• intereses del paciente;
• necesidades del paciente;
• probabilidad de éxito;
• circunstancias sociofamiliares.
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57. MANTENIMIENTO DEL RAPPORT
A medida que avanza el proceso debe quedar claro que la relación será:
estrictamente profesional.
Un comentario personal o una expresión emocional puntual puede ser adecuado.
Pero el intercambio sistemático de:
• opiniones;
• emociones;
con la finalidad de ser cordial puede perjudicar el proceso.
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58. MANIFESTACIONES PERSONALES DEL TERAPEUTA
Puede ser apropiado que el terapeuta revele ocasionalmente algo de sí mismo.
Sin embargo, esa información debe ser:
• irrelevante respecto de los problemas personales del paciente;
• compatible con una relación profesional.
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59. APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS
Los tratamientos:
no son simples recetas.
No deben aplicarse sin el conocimiento del paciente.
El terapeuta debe:
• capacitarlo;
• enseñarle las técnicas;
• entrenarlo para utilizarlas.
En la práctica clínica, este entrenamiento suele comenzar casi desde la primera consulta.
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60. LAS FASES NO SON RÍGIDAS
En la práctica diaria:
• las fases no siempre están claramente diferenciadas;
• no siempre siguen un orden fijo.
Ejemplo de la lectura:
Un paciente puede consultar por dejar de fumar y descubrirse en la tercera sesión un problema de bulimia.
Esto demuestra la necesidad de continuar explorando sistemáticamente las distintas áreas psicosociales.
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61. IMPORTANCIA DE LA CONFIANZA
Algunos problemas no aparecen inicialmente porque el paciente:
• no se atreve a hablar;
• siente vergüenza;
• todavía no confía suficientemente.
Por ello, establecer una relación de confianza permite descubrir progresivamente información relevante.
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62. CONTRATO CONDUCTUAL
Si el paciente no cumple las tareas, puede utilizarse un contrato conductual.
Consiste en un escrito donde aparecen:
• objetivos que el paciente se compromete a cumplir;
• objetivos que el terapeuta se compromete a cumplir;
• premios;
• refuerzos;
• contingencias asociadas al cumplimiento.
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63. PAQUETES DE TRATAMIENTO
Los problemas reales suelen ser más complejos que los ejemplos simples descritos en publicaciones.
Por ello, muchas veces se utilizan:
“paquetes de tratamiento”.
Esto significa que se combinan diferentes técnicas en lugar de aplicar únicamente una técnica aislada.
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64. REAJUSTE DEL TRATAMIENTO
El terapeuta debe ser flexible.
Debe:
• adaptar el tratamiento;
• considerar las circunstancias del paciente;
• reajustarlo conforme avanza el proceso.
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65. PREPARAR AL PACIENTE PARA LAS RECAÍDAS
El terapeuta no debe desesperarse frente a una recaída.
En algunos trastornos las recaídas son frecuentes.
Debe ayudar al paciente a:
• analizar lo ocurrido;
• superar la recaída;
• evitar interpretar que todo el tratamiento fue inútil.
En problemas en los que la recaída es previsible, se debe preparar al paciente desde el inicio.
Ejemplos:
• juego patológico;
• tabaquismo.
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66. FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
A medida que avanza el tratamiento, el terapeuta debe:
• analizar progresos;
• estimar cuándo finalizar;
• preparar al paciente.
Se recomienda:
distanciar las sesiones paulatinamente.
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66.1. Abandono prematuro
Algunos pacientes, al sentirse mejor:
• abandonan;
• cambian citas;
• espacian demasiado las sesiones.
Esto puede provocar recaídas porque:
• las conductas nuevas no están consolidadas;
• los cambios todavía no son estables.
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67. MOMENTO IDEAL PARA TERMINAR
Lo ideal es finalizar cuando:
• se han cumplido los objetivos terapéuticos;
• terapeuta y paciente están de acuerdo.
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68. SEGUIMIENTO
En la práctica clínica, el seguimiento suele establecerse a:
• 3 meses;
• 6 meses;
• 12 meses.
Como muchos pacientes no vuelven, el contacto puede realizarse mediante:
• teléfono;
• carta.
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69. PACIENTE QUE NO ACUDE A LAS CITAS
Si el paciente:
• falta;
• cambia constantemente las citas;
el terapeuta debe analizar los motivos.
Puede ser necesario establecer límites.
Ejemplos:
• cobrar la sesión si no se cancela con anticipación;
• suspender el tratamiento si las inasistencias son frecuentes.
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69.1. Abandono prematuro
Si el paciente abandona, conviene intentar contactarlo para conocer:
• las razones;
• los factores involucrados.
Si el trastorno puede producir consecuencias graves, se debe intentar:
• conseguir una sesión;
• discutir la situación;
• o derivarlo a otro terapeuta.
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70. RESISTENCIA DEL PACIENTE AL CAMBIO
La resistencia al cambio puede deberse a:
• temor a descubrir su intimidad;
• temor a lo que piense el terapeuta;
• temor a asumir responsabilidad sobre su propia vida;
• diferencias entre objetivos del terapeuta y del paciente.
Ejemplo:
El paciente puede buscar realmente:
• apoyo;
• amistad;
en lugar del objetivo terapéutico planteado.
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71. LA RESISTENCIA NO SIEMPRE PROCEDE DEL PACIENTE
Este punto es especialmente importante.
La resistencia también puede originarse en el terapeuta si:
• no estableció un rapport adecuado;
• no detectó el problema principal.
Por tanto, el incumplimiento del paciente no debe interpretarse automáticamente como falta de voluntad.
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71.1. Estrategias para trabajar la resistencia
Se recomienda:
• detectar señales;
• plantearlas al paciente;
• trabajar creencias irracionales relacionadas con el cambio;
• respetar el ritmo del paciente;
• ajustar las exigencias;
• considerar las habilidades disponibles;
• utilizar algún tipo de recompensa.
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72. PACIENTES QUE LLORAN
No todos los pacientes lloran por las mismas razones.
El terapeuta debe adaptar su respuesta.
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72.1. Llanto por dolor emocional
Si el paciente llora mientras intenta contar algo doloroso:
• el terapeuta debe mostrar empatía;
• permanecer callado;
• esperar a que se calme;
• luego ayudarlo a expresar verbalmente lo ocurrido.
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72.2. Silencio para evitar llorar
Si el paciente guarda silencio para evitar llorar, puede ser adecuado explicarle que:
desahogarse puede resultar beneficioso.
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72.3. Llanto habitual
Si el llanto se utiliza como una conducta habitual, el terapeuta debe:
intentar extinguir dicha conducta.
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73. INFORMACIÓN RELEVANTE AL FINAL DE LA SESIÓN
Algunos pacientes reservan información importante para los últimos minutos.
En general, se puede proponer:
tratar ese tema en la siguiente sesión.
Excepción
Si la información es vital debe abordarse inmediatamente.
Ejemplo señalado por la lectura:
• ideas de suicidio.
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74. PACIENTE QUE HABLA DEMASIADO
El terapeuta debe:
• limitarlo con cordialidad;
• redirigir la entrevista;
• centrarse en la información relevante;
• orientar la conversación hacia los objetivos terapéuticos.
Debe explicarle por qué esto es importante para su progreso.
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75. FAMILIARES O ALLEGADOS QUE NO COLABORAN
En ciertos casos la colaboración familiar puede ser:
• adecuada;
• necesaria.
Especialmente en:
• problemas infantiles;
• adicciones.
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75.1. Pacientes adultos
En adultos se requiere permiso del paciente.
El terapeuta debe explicar:
• por qué la colaboración puede ser útil;
• cómo puede favorecer el progreso;
• que se respetará la confidencialidad.
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75.2. Si el paciente no autoriza
Si el paciente no desea involucrar a otras personas, deben buscarse:
otras alternativas.
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75.3. Si el familiar no quiere colaborar
Puede iniciarse solicitando colaboración solamente para:
• contrastar información;
• ampliar datos.
Posteriormente puede intentarse involucrarlo progresivamente.
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76. CONTACTOS ENTRE SESIONES
Con algunos pacientes puede ser adecuado permitir:
llamadas de control.
Estas pueden darse:
• durante el tratamiento;
• después de finalizarlo.
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76.1. Riesgo de dependencia o manipulación
Algunos pacientes realizan llamadas frecuentes de petición de ayuda.
Se debe determinar si existe:
• una necesidad real;
• intento de manipulación;
• intento de control.
Dependiendo del caso, puede ser necesario:
• extinguir la conducta;
• mantenerla a una tasa baja.
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76.2. Solicitud de adelantar sesiones
Algunos pacientes llaman porque desean adelantar la próxima sesión.
Se debe valorar:
• gravedad;
• necesidad real.
En muchos casos no es necesario.
La ansiedad por mejorar puede hacer que el paciente no comprenda que:
adquirir nuevas habilidades requiere tiempo.
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77. CONCLUSIÓN GENERAL DEL CAPÍTULO
Cuando una persona acude a consulta por problemas relacionados con:
• conductas desadaptativas;
• conductas inadecuadas;
• conductas problemáticas;
• problemas de salud física;
• hábitos poco saludables;
comienza el proceso terapéutico.
Ejemplos mencionados:
• ansiedad;
• depresión;
• estrés;
• fobias;
• trastornos de personalidad;
• tabaquismo;
• juego patológico.
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78. SECUENCIA GENERAL DEL PROCESO TERAPÉUTICO
La secuencia presentada en la conclusión es:
1. Establecimiento de una relación terapéutica ↓ 2. Evaluación y análisis conductual ↓ 3. Formulación de hipótesis explicativas ↓ 4. Selección de áreas de intervención ↓ 5. Propuesta del plan de intervención ↓ 6. Aplicación de técnicas ↓ 7. Valoración de resultados ↓ 8. Seguimiento
Esta secuencia es una de las partes más importantes para memorizar.
⸻
79. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA COMO ELEMENTO TRANSVERSAL
Aunque se presenta como primera fase, la relación terapeuta-paciente:
está presente durante todo el proceso terapéutico.
Una buena relación ayuda a que el paciente:
• continúe en terapia;
• facilite información;
• colabore;
• participe en el tratamiento.
La relación de colaboración debe fortalecerse progresivamente.
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80. VARIABLES DEL PACIENTE: RESUMEN PARA MEMORIZAR
La conclusión del capítulo menciona:
• edad;
• sexo;
• estado civil;
• nivel económico;
• nivel intelectual;
• grado de sinceridad.
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81. CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA: RESUMEN PARA MEMORIZAR
El buen terapeuta debe poseer:
1. aceptación;
2. empatía;
3. honestidad;
4. credibilidad;
5. flexibilidad;
6. buen conocimiento de sí mismo.
⸻
CUADRO DE CONCEPTOS CLAVE PARA MEMORIZACIÓN
Concepto Definición o idea central
Proceso terapéutico Conjunto de fases sucesivas implicadas en el tratamiento psicológico, desde la primera consulta hasta la finalización.
Relación terapéutica Relación profesional cuya calidad influye en aceptación, confianza, cooperación y disposición al cambio.
Rapport Sentimiento de armonía y confianza entre paciente y terapeuta.
Evaluación conductual Recopilación exhaustiva de información de distintas áreas de la vida, especialmente sobre el motivo de consulta.
Análisis conductual Búsqueda de relaciones funcionales entre E, R y C.
E Estímulos antecedentes.
R Respuestas o conductas.
C Consecuencias de la respuesta.
Hipótesis explicativas Explicación teórica del origen del problema y de los factores que lo mantienen.
Área de intervención Conducta o conductas que serán modificadas.
Plan de intervención Organización del tratamiento y selección de técnicas.
Aceptación Respeto, preocupación e interés que el terapeuta muestra hacia el paciente.
Empatía Capacidad para comprender los sentimientos del otro.
Honestidad Actitud abierta y clara, sin implicar decir todo lo que se piensa.
Credibilidad Grado en que las palabras del terapeuta se perciben como válidas, fiables y dignas de confianza.
Flexibilidad Capacidad de adaptar métodos y técnicas al paciente.
Conocimiento de sí mismo Reconocimiento de limitaciones, pensamientos, sentimientos y dificultades propias que puedan interferir en la terapia.
Contrato conductual Documento donde se establecen objetivos, compromisos, premios, refuerzos o contingencias.
Seguimiento Evaluación posterior a la finalización para comprobar mantenimiento de resultados.
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ENUMERACIONES QUE CONVIENE MEMORIZAR TEXTUALMENTE
Cautela y Upper (1975): seis fases
1. Comienzo de la relación
2. Análisis conductual y diagnóstico
3. Elección terapéutica
4. Evaluación de la eficacia del tratamiento
5. Modificación de la estrategia terapéutica
6. Decisión de terminar la terapia
⸻
Kanfer y Grimm / Kanfer y Schefft: siete fases
1. Estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica
2. Desarrollo de compromiso para el cambio para el paciente
3. Análisis conductual
4. Negociación del tratamiento
5. Ejecución del tratamiento y mantenimiento de la motivación
6. Monitorización y evaluación de los progresos y resultados
7. Mantenimiento, generalización de los resultados y terminación
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Características del buen terapeuta
Aceptación + empatía + honestidad + credibilidad + flexibilidad + conocimiento de sí mismo.
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Componentes de la credibilidad según Goldstein
Experiencia + fiabilidad como fuente de información + motivos e intenciones + dinamismo.
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Áreas personales del terapeuta según Cormier y Cormier
Competencia + poder + intimidad.
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DISTINCIONES QUE PUEDEN APARECER EN EXAMEN
Rapport vs. relación terapéutica
El rapport es el sentimiento de armonía y confianza.
La relación terapéutica es un concepto más amplio y se desarrolla durante todo el proceso.
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Evaluación conductual vs. análisis conductual
La evaluación conductual recopila información.
El análisis conductual busca relaciones funcionales entre esa información:
E → R → C.
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Análisis conductual vs. hipótesis explicativas
El análisis identifica relaciones funcionales.
Las hipótesis explicativas formulan una explicación teórica sobre:
• origen;
• mantenimiento del problema.
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Aceptación vs. empatía
Aceptación: respeto, preocupación e interés hacia el paciente.
Empatía: comprensión de los sentimientos del paciente.
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Honestidad vs. decir todo
Ser honesto significa ser claro y sincero.
No significa expresar absolutamente todo lo que el terapeuta piensa.
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Flexibilidad vs. rigidez técnica
La flexibilidad exige:
adaptar el tratamiento al paciente.
No obligar al paciente a ajustarse rígidamente a las técnicas.
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Entrevista directiva vs. no directiva
Demasiado directiva: puede sentirse como interrogatorio.
Demasiado no directiva: puede desviarse hacia temas triviales.
La terapia requiere equilibrar ambas.
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SECUENCIA ULTRACORTA PARA RECORDAR TODO EL CAPÍTULO
Contacto inicial → rapport → evaluación → análisis E-R-C → hipótesis explicativas → áreas de intervención → plan de intervención → técnicas → evaluación de resultados → prevención de recaídas → finalización → seguimiento.
Y durante todo el proceso deben mantenerse:
relación terapéutica + motivación + flexibilidad + participación activa del paciente.