endo

Kennisclip 1: de wortelkanaalbehandeling

Behoud:

-          Een geïnfecteerd wortelkanaal zorgt voor ontsteking.

-          Het doel van de wortelkanaalbehandeling is het laten verdwijnen van de ontsteking, door het verwijderen van de ontsteking en het kanaal zo af te dichten, zodat bacteriën het wortelkanaal om niet in kunnen.

Parodontitis apicalis is de immuunrespons van het lichaam op een infectie. Het wortelkanaal dat normaal gesproken is gevuld met pulpaweefsel is dan gevuld met necrotisch weefsel. Het necrotische weefsel is een voedingsbron voor bacteriën, waardoor het wortelkanaal snel bevolkt raakt met micro-organismen. Die micro-organismen en bacteriële toxines kunnen het wortelkanaal verlaten door het foramen apicalis en komen hier in aanraking met het levende kaakbot. Hier zal dan een ontstekingsreactie optreden.

Om parodontitis apicalis te laten genezen, moet de oorzaak gestopt worden, oftewel de infectie in het wortelkanaal moet geëlimineerd worden.

Behoud en/of genezing:

-          Een wortelkanaalbehandeling draagt bij aan het behoud van het element.

-          Behoud is niet hetzelfde als het genezen.

o   Behoud: element is nog functioneel aanwezig in de mond, hoewel er nog een kleine periapicale radiolucentie zichtbaar is.

o   Genezen: de periapicale radiolucentie wordt beduidend kleiner of verdwijnt zelfs helemaal.

Wanneer er eenmaal een infectie is geweest in een wortelkanaal, zal dit kanaal nooit meer steriel worden. Overal in het kanaal zitten er plekjes waar micro-organismen weten te overleven.

Het doel van een wortelkanaalbehandeling is dus niet het elimineren van de infectie, maar het zoverre reduceren van de ontsteking, dat een immuunrespons niet meer nodig is. Als het schoonmaken en afdichten van het kanaal slaagt, zal er genezing optreden. Klachten en symptomen (waarneembaar en provoceerbaar) van parodontitis apicalis verdwijnen. Röntgenologisch is de verdwijning van de zwarting te zien doordat het bot weer ingroeit.

Indicatie van parodontitis apicalis:

Ontdekt door:

-          Toevalsbevinding op röntgenfoto à periapicale radiolucentie

-          Klinische symptomen:

o   Pijn

o   Fistel/zwelling

Fistel op foto zichtbaar boven 21. Bij een koude test, reageert dit element niet meer hierop, omdat er sprake is van een necrotisch geïnfecteerd wortelkanaal. Door middel van een wortelkanaalbehandeling, kan men de infectie reduceren en de immuunrespons opheffen.

Behandelopties:

-          Wortelkanaalbehandeling

-          Extractie: op het moment dat je een element extraheert, ben je elk micro-organismen dat zich op, in of tussen de wortel bevindt voor altijd kwijt en zal de kies nooit meer problemen geven. Tevens zorgt een extractie ervoor dat de ontsteking aan de wortelpunt gegarandeerd geneest.

De keuze wordt bepaald door het behandelplan dat met de patiënt is opgesteld.

Doel van de wortelkanaalbehandeling:

-          Het sterk reduceren van de micro-organismen uit het wortelkanaal en het afsluiten van het wortelkanaal om herinfectie te voorkomen.

-          Het is eenvoudig om micro-organismen te verwijderen uit het wortelkanaal.

Op de foto’s hieronder zie je op de röntgenfoto’s drie mooie wortelkanaalbehandeling waarbij de afsluiting stopt, net voor de apex. Op de derde foto’s zie je de volledige anatomie van een wortelkanaalstelsel en zie je dus dat sommige delen met de wortelkanaalbehandeling niet bereikt kunnen worden. Vanuit hier kunnen bacteriën makkelijk toegang krijgen en verspreiden.

DETI (Dutch Endodontic Treatment Index):

-          Om te bepalen of je bekwaam bent om de wortelkanaalbehandeling uit te voeren, wordt de DETI-score ingevuld. Deze score wordt voorafgaand aan de behandeling bepaald en geef de moeilijkheid weer van de wortelkanaalbehandeling. De score wordt bepaald door factoren zoals aantal kanalen, locatie (toegang en bereikbaarheid) en zicht.

Uitkomst van de DETI:

o   DETI A: ongecompliceerd à weinig complicerende factoren.

o   DETI B: gecompliceerd à nadrukkelijker kijken naar de behandeling en of men bekwaam is voor het uitvoeren hiervan.

Om een wortelkanaalbehandeling succesvol uit te voeren moet men erin slagen de desinfectie te bewerkstelligen en vervolgens het wortelkanaal zo goed mogelijk af te sluiten.

Stappen van de endodontische behandeling:

-          Anamnese, klinisch en röntgenologisch onderzoek

-          Diagnose

-          Overleg met patiënt over te kiezen behandeling

-          ASA nagaan en DETI score invullen

-          Openen

-          Aseptisch werken/rubberdam aanbrengen

-          Kanaalingangen opsporen

-          Lengte bepalen

-          Prepareren: wortelkanalen worden zo vormgegeven dat ze wijd genoeg zijn om het hele kanaal bereikt kan worden met de spoelnaald.

-          Desinfectie door spoelen: met natriumhypochloriet.

-          Kanalen drogen

-          Goede kanaalvulling aanbrengen

-          Goede lekvrije restauratie verzorgen

-          Evalueren na behandeling: hierop zal nog steeds een periapicale radiolucentie zichtbaar zijn, omdat het ingroeien van het bot en de genezing tijd kosten. Eén jaar na de behandeling wordt een controle uitgevoerd, waar de gevolgen van de behandelingen geëvalueerd worden.

Deze stappen zijn nodig om een wortelkanaalbehandeling zo voorspelbaar mogelijk tot een goed einde te brengen.

Kennisclip 2: inleiding wortelresorptie

Wortelresorptie I:

Het verlies van dentale harde weefsels veroorzaakt door clastische activiteit is in de blijvende dentitie pathologisch. Voor wortelresorptie is een constante stimulus voor nodig, zoals:

-          Infectie (kan door middel van plaque zijn)

-          Ontsteking

-          Druk

-          Onbekende oorzaak

Suikergebruik heeft geen invloed op wortelresorptie.

Het verlies van de harde weefsels is veel voorkomend. De kroon van een element kan verloren gaan door cariës en slijtage.

Wortelresorptie is een proces dat zowel pathologisch als fysiologisch kan zijn. Bijvoorbeeld bij het wisselen van de melkdentitie naar het blijvende gebit is de resorptie van de melkelementwortels een fysiologisch proces. De wortelresorptie van blijvende gebitselementen wordt als pathologisch gezien.

Wortelresorptie II:

Het alveolaire bot wordt constant omgebouwd, intacte elementen worden niet omgebouwd.

In het dentoalveolair complex is er continu sprake van clastische activiteit. Gelukkig wordt dentine niet zomaar geresorbeerd door odontoclasten. Dat komt omdat zowel het buiten- als het binnenoppervlak van de wortel beschik over een laag:

-          Parodontaal ligament en precement (buiten)

-          Predentine (binnen)

Clasten (afbraak) kunnen niet hechten aan predentine en cement. Botresorptie kan dus alleen optreden wanneer deze beschermlagen beschadigd zijn.

Parodontaal ligament scheidt antiresorptiesignalen uit.

Intern of extern:

Onderscheid:

-          Externe wortelresorptie: ontstaat door:

o   Anatomische afwijking: glazuur en cement sluiten niet goed op elkaar aan à stuk blootliggend onbeschermd dentine.

o   Trauma: door trauma is het wortelcement beschadigd.

o   Vormen van?:

§  Oppervlakteresorptie

§  Ontstekingsresorptie

§  Vervangingsresorptie

§  Externe cervicale resorptie

§  Drukresorptie

§  Apicale resorptie

-          Interne wortelresorptie: de reden voor de beschadiging aan de binnenkant laag van het wortelkanaalwandoppervlak weet men niet goed.

Om onderscheid te kunnen maken tussen externe of interne wortelresorptie is het belangrijk dat röntgenfoto’s vanuit verschillende hoeken worden geschoten. Bij interne wortelresorptie wordt de resorptie op verschillende foto’s op dezelfde locatie aan de wortel weergegeven. Bij externe wortelresorptie zal de radiolucentie onder een andere hoek, op de foto op een andere locatie worden weergegeven.

Röntgenonderzoek:

Bij het beoordelen en inschatten van een resorptie kan 3D röntgenologie soms essentiële informatie geven. Op de foto hieronder is externe cervicale wortelresorptie te zien. Het proces bereidt zich hier uit tot in de tandkroon.

Verlies van hard tandweefsel kan dus ontstaat door cariës, slijtage en resorptie.

Kennisclip 3: postoperatieve periapicale pathologie

Postoperatieve Periapicale Pathologie:

Het doel van een wortelkanaalbehandeling is genezen van de parodontitis apicalis door het reduceren van de infectie in het wortelkanaal. Bij de follow-up een jaar later, zie je soms dat de periapicale radiolucentie nog steeds aanwezig is. Men spreekt dan van een persisterende parodontitis apicalis, of postoperatieve periapicale pathologie. Het feit dat het lichaam niet in staat is om de proces op te ruimen, heeft vrijwel altijd te maken met infectie. Er zijn ergens micro-organismen achtergebleven. 

Oorzaken van postoperatieve periapicale pathologie:

-          Persisterende infectie:

o   Overal in het wortelkanaal achtergeblevene micro-organismen door onvoldoende reiniging

o   Achtergeblevene micro-organismen doordat een wortelkanaal niet ontdekt en behandeld is.

-          Extraradiculaire infectie: micro-organismen hebben zich op de buitenkant van het wortel of n het ontstekingsweefsel bevonden.

-          Herinfectie: door bijvoorbeeld een coronale restauratie met slechte aansluiting waardoor bacteriën naar binnen kunnen lekken.

-          Vreemd lichaam reactie: betekent dat een vulmateriaal een ander vreemd lichaam buiten de wortel terecht gekomen is wat de ontstekingsreactie in stand houdt???

-          Verticale fractuur: bacteriën via de fractuur vanuit de mondholte het wortelkanaal in lekken.

-          Apicale cyste: bij een cyste is de wand bekleedt met epitheelweefsel, waardoor het lichaam de ontsteking niet kan opruimen.

-          Apicaal litteken: apicale radiolucentie is zichtbaar omdat daar bindweefsel zit, geen ontstekingsweefsel.

Persisterende infectie:

Bij een persisterende parodontitis apicalis, is het belangrijk om te achterhalen wat de oorzaak hiervan is. Omdat het meestal met infectie te maken heeft, wil men weten waar de infectie zich zal bevinden. Is er sprake van een onzorgvuldig uitgevoerde wortelkanaalbehandeling, waarbij de kanalen gemist of niet goed gereinigd of gevuld zijn, waar de behandeling overnieuw uitgevoerd zal moeten? Soms zijn er situaties waar die wortelkanaalbehandeling niet voor verbetering vatbaar is, omdat bacteriën weten te overleven het apicale gedeelte (laatste 3mm van het wortelkanaal) van het wortelkanaal door zijn ingewikkelde anatomie, bijvoorbeeld een apicale delta of een tweede, lateraal kanaal. Oplossing voor het verwijderen van deze persisterende infectie door de ingewikkelde anatomie van het apicale deel van het wortelkanaal is een apexresectie. Het geingewikkelde deel wordt hierbij verwijderd, en de rest van het wortelkanaal wordt als normaal gevuld.

Oftewel oorzaken voor persisterende infectie:

-          Ramificaties, apicale delta, Laterale en accessorische kanalen

-          Onzorgvuldige kanaalbehandeling

-          Zelfstandige extraradiculaire infectie

-          Coronale lekkage

-          Vreemd lichaam

-          Verticale wortelfractuur: bij een breuk in de wortel waarbij bacteriën zich in de barst bevinden, wordt extractie aangeraden.

-          Apicale cyste

-          Apicaal litteken

Evaluatie van behandeleffect:

Eerst het doel bepalen:

Het volledig elimineren van een infectie in het wortelkanaal

Kritische vragen die je jezelf moet:

-          Is de wortelkanaalbehandeling haalbaar of moet het doel aangepast worden? à wortelkanaalbehandeling heeft geen 100% slagingskans. à met welk resultaat is de patiënt tevreden? Soms hoeft de parodontitis apicalis niet volledig te genezen, omdat het behoud van het element behaalt is, en dit het gewenste resultaat van de patiënt was.

-          Ziekteproces gericht of patiëntgericht?

Effectief of niet-effectief:

In plaats van spreken over genezing of persisterende parodontitis apicalis, wordt er gesproken over:

1.       Effectieve wortelkanaalbehandeling: patiënt is klachtenvrij, verschijnt geen klinische symptomen, en de periapicale radiolucentie is beduidend kleiner. Foto’s rechts geven een effectieve wortelkanaalbehandeling weer.

2.       Niet-effectieve wortelkanaalbehandeling: persisterende klachten, klinische symptomen en/of toename van de periapicale radiolucentie. à vervolgbehandeling.

3.       Twijfelachtige wortelkanaalbehandeling: geen klachten of klinische symptomen, maar de periapicale radiolucentie is niet afgenomen. Het element wordt gemonitord en wordt na weer één jaar nogmaals geëvalueerd.

revisie van de kanaalbehandeling, apicale chirurgie of accepteren?:

Bij een niet-effectieve wortelkanaalbehandeling kan men de volgende stappen zetten:

-          Wortelkanaalbehandeling opnieuw uitvoeren

-          Extractie van het element

-          Apicale chirurgie à wortelresectie

-          Accepteren dat er een persisterende periapicale radiolucentie blijft.

Keuze van de vervolgbehandeling hangt af van:

-          Allerlei risico’s die met de patiënt samen moeten worden afgewogen.

-          Kans op groter worden laesie

-          Kans op opvlamming

-          Effect persisterende parodontitis apicalis op algemene gezondheid

-          Kans op niet-endodontische oorzaak

Behandeling van persisterende parodontitis apicalis (PPA):

-          Accepteren

-          Extractie

-          Revisie van de wortelkanaalbehandeling

-          Apicale chirurgie

Kennisclip 4: bleken van endodontisch behandelende elementen

Intern bleken van endodontisch behandelde elementen:

Oorzaak van bleken:

-          Intrinsiek: verkleuring in glazuur dentine, pulpa of combinatie van deze factoren.

o   Element wordt na de wortelkanaalbehandeling intern gebleekt, zodat de kleur van het element weer esthetisch acceptabel is.

-          Extrinsiek: door stoffen van buitenaf

Of de kleuring intrinsiek of extrinsiek is, bepaalt welke bleekmethode wordt gekozen.

Preventie van interne verkleuring:

Veel patiënten associëren een wortelkanaalbehandeling met het verkleuren van het element, terwijl dit helemaal niet geval hoeft te zijn. Zolang de sealer zich niet in de pulpakamer bevindt, is de verkleuring van het dentine niet zichtbaar probleem voor de patiënt.

-          Al het pulpaweefsel verwijderen

-          Wortelkanaalvulmateriaal voldoende tot de kanaalingangen verwijderen.

-          Vullen met een lichtgekleurd composiet dat goed gehecht is.

Behandelmethoden:

Verkleuring van het element heeft lang niet altijd te maken met pulpapathologie of pulpanecrose. Wanneer hier geen sprake van is, maar er is toch verkleuring, waar de patiënt een esthetische verfraaiing voor wenst, kies dan eerst voor een veilige, niet-invasieve externe benadering om het element weer op kleur te krijgen. Soms is er een combinatie van methoden nodig:

-          Polijsten

-          Abrasie

-          Extern bleken

-          Intern bleken van avitale elementen

Klinische procedure ‘walking bleach’:

Walking bleach à intern bleken. Alleen wanneer er een wortelkanaalbehandeling zit in het element.

In dit geval zie je een verkleurd element en er is sprake van pulpanecrose, dus er wordt een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd. Vervolgens wordt het element intern gebleekt met de ‘walking bleach’ methode.

1.       Kwaliteit van de kanaalvulling wordt beoordeeld

2.       Polijsten buurelementen

3.       Kleur bepalen

4.       Onder rubberdam pulpakamer openen

5.       Vulmateriaal en uit de pulpakameren pulphoorns verwijderen: al het dentine moet vrij zijn van vulmateriaal, zodat bleekmiddel toegankelijk is voor het dentine.

6.       Guttapercha 2mm onder de galzuur-cementgrens verwijderen (Bij recessie zal de guttapercha onder de gingivarand verwijderd moeten worden): omdat de dentinetubuli vanuit de kanaalwanden schuin naar coronaal lopen, dient het bleekmiddel tot 2 mm onder de glazuur-cementgrens de tubuli in te trekken. Dit betekent dat de Guttapercha tot 2 mm onder de glazuur-cementgrens verwijderd hoort te worden. Dit is ook bij een normale  wortelkanaalbehandeling de juiste procedure om verkleuring door je wortelkanaalbehandeling te vermijden.

7.       Klinisch kwaliteit kanaalvulling beoordelen en afsluiten met een onderlaag: checken dat er geen periapicale pathologie aanwezig wat kan betekenen dat je eerst een revisie van het wortelkanaalbehandeling uitvoert. Is element periapicaal gezond, dan check je na het verwijderen van overmaakt guttapercha of je kanaalvulling er adequaat en gezond uitziet. Je beschermt je wortelkanaalvulling tegen het bleekmiddel met het aanbrengen van onderlaag kaviet of composiet. Je brengt hierna GEEN bonding, primer en ets aan omdat je hiermee de dentinetubuli dichtsmeert en het bleekmiddel de tubuli niet meer kan bereiken.

8.       Natriumperboraat of Carbamide peroxide (bleekmiddel) aanbrengen

9.       Afsluiten met tijdelijke restauratie: op het bleekmiddel wordt een laag kaviet of composiet aangebracht als tijdelijke afsuiting. Het bleekmiddel werkt drie tot zes dagen. Na deze periode wordt er beoordeeld of de gewenste kleur wordt bereikt is of dat het element nog eens gevuld moet worden met vers bleekmiddel. Hoe vaak het overnieuw aanbrengen van het bleekmiddel moet plaatsvinden, is afhankelijk van de mate van verkleuring en de oorzaak hiervan (meestal is dit na vier keer). Het doel is om het behandelde elementen een tintje lichter te krijgen dan het buurelement, omdat de kleur altijd weer wat terug loopt.

Prognose:                        

Het is bekend dat het effect van intern bleken na verloop van de behandeling kan afnemen. Dit hangt af van:

-          De oorzaak van de verkleuring

-          eventuele coronale lekkage van de restauratie

Het is dus belangrijk na het voltooien van de ‘walking bleach’ procedure het gebitselement af te sluiten met goede adhesieve composietrestauratie.