Klausur Abrechnung

Personalfeld

  • Das Personalienfeld enthält Informationen zur Krankenkasse bzw. Kostenträger, Name und Vorname des Versicherten, Geburtsdatum, Adresse.
  • Die WOP-Kennzeichnung (Wohnortprinzip) bezeichnet den KV-Bereich, in dem der Versicherte gemeldet ist (z.B. KV Nordrhein = 38).
  • Weitere Informationen im Personalienfeld:
    • Kostenträgerkennung (9-stellige Institutionskennnummer)
    • Versichertennummer
    • Status
    • Betriebsstättennummer des abrechnenden Arztes
    • Arztnummer
    • Datum
    • Sozialhilfeempfänger
    • DMP Asthma bronchiale
  • Die lebenslange Versichertennummer des Versicherten bleibt auch bei Wechsel der Krankenkasse durch die Lebenslange zentrale Antragsnummer (LZAR) vergeben.
  • Die WOP Kennzeichnung bezeichnet den KV-Bereich, in dem der Versicherte gemeldet ist.
  • Der Status im Personalienfeld gibt Auskunft über den Versichertenstatus des Patienten:
    • 1. Stelle: Versichertenart (1 = zahlendes Mitglied, 3 = Familienversicherte(r), 5 = Rentner(in))
    • 2. Stelle: Angabe bei besonderen Personengruppen (4 = Sozialhilfeempfänger nach dem BSHG, 6 = Kriegsopfer nach dem BVG, 7 = Person aus dem Ausland mit Wohnsitz im Inland nach dem SVA - Abrechnung nach Aufwand, 8 = Person aus dem Ausland mit Wohnsitz im Inland nach dem SVA - Abrechnung pauschal, 9 = Flüchtling/Asylbewerber mit eingeschränktem Leistungsanspruch)
    • 3. Stelle: Angabe bei Teilnahme an einem besonderen Behandlungsprogramm (1 = DMP Diabetes mellitus Typ 2, 2 = DMP Brustkrebs, 3 = DMP Koronare Herzkrankheit, 4 = DMP Diabetes mellitus Typ 1, 5 = DMP Asthma bronchiale, 6 = DMP COPD)
  • Wenn der Patient keiner besonderen Personengruppe angehört, wird die "0" als Platzhalter in der zweiten Stelle eingetragen.

Arzneimittel-, Heil- und Hilfsmittel

  • Im Gesundheitswesen gibt es drei Kategorien von Mitteln zur Heilung oder Linderung von Krankheiten:
    • Arzneimittel: Medikamente oder Wirkstoffe, die zur Heilung, Linderung oder Verhütung von Krankheiten eingesetzt werden (z.B. Schmerztabletten, Antibiotika, Impfstoffe).
    • Heilmittel: Maßnahmen oder nicht-medikamentöse Behandlungen, die Beschwerden lindern oder heilen können (z.B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie).
    • Hilfsmittel: Medizinische oder technische Produkte, die Menschen mit gesundheitlichen Einschränkungen unterstützen (z.B. Rollstühle, Hörgeräte, Blutzuckermessgeräte).
  • Beispiele für Heilmittel: Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie, Lymphdrainage, Podologie, Beckenbodentherapie, Krankengymnastik.
  • Beispiele für Arzneimittel: Nasenspray, Hustensaft, Augentropfen, Schmerzgel, Antibiotika.
  • Beispiele für Hilfsmittel: Blindenstock, Rollator, Prothesen, Kompressionsstrümpfe, Bauchgurt, Inkontinenzprodukte, Milchpumpe, Inhalator, Krücken, Blutzuckermessgerät.
  • Es ist wichtig für MFAs, diese Kategorien zu kennen, um die korrekten Formulare zur Arznei-, Heil- oder Hilfsmittelverordnung auszuwählen und anzufertigen.

E-Rezept

  • Das E-Rezept wird für verschreibungspflichtige Arzneimittel genutzt, die zulasten der Krankenkasse gehen.
  • Erstellung:
    • Rezept wird im Praxisverwaltungssystem (PVS) ausgefüllt.
    • Arzt signiert mittels elektronischen Heilberufeausweises.
    • System erstellt QR-Code.
    • Verordnung wird auf E-Rezeptserver geladen.
  • Einlösung:
    • Patienten können in der Apotheke mittels ihrer eGK das E-Rezept einlösen.
    • E-Rezept kann durch E-Rezept App verwaltet und an Apotheke gesandt werden.
    • Sollte der Patient seine eGK nicht mit sich führen können, werden die Zugangsdaten für das E-Rezept in der Praxis ausgedruckt.
  • Besonderheiten:
    • Medikationserinnerungen
    • Medikationsplan
    • Wechselwirkungscheck

Arzneiverordnungsblatt (Muster 16)

  • Das Muster 16 wird genutzt:
    • Bei technischen Störungen
    • Beim Ersatzverfahren
    • Bei Haus- und Heimbesuchen
    • Bei Verordnung von Hilfsmitteln
    • Bei Verordnung von Sprechstundenbedarf
  • Was bei der Erstellung von Muster 16 beachtet werden muss:
    • Maximal 3 Arzneimittel auf ein Rezept
    • Leerräume müssen entwertet werden, um Missbrauch vorzubeugen
    • Nur verschreibungspflichtige Arzneimittel und Verbandsmittel dürfen verschrieben werden
    • Bei zeitgleicher Verordnung von Arznei- und Hilfsmitteln sind separate Verordnungsblätter zu benutzen
  • Bei Kindern und Jugendlichen unter 12 und bei Erwachsenen mit bestimmten Diagnosen dürfen auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auf Muster 16 verordnet werden.

Sonstige Rezepte: Das grüne Rezept

  • Auf dem grünen Rezept verordnet der Arzt nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel bei GKV-Patienten.
  • Der Patient muss die Arzneimittel selber zahlen, aber erhält ggf. eine Rückerstattung.
  • Das Rezept kann eingereicht werden:
    • Bei der Krankenkasse (Erstattung als Satzungsleistung)
    • Bei der Steuererklärung (ggf. als außergewöhnliche Belastung absetzbar)
  • Das grüne Rezept verbleibt nicht in der Apotheke, sondern wird vom Patienten wieder mitgenommen, so dass es erneut verwendet werden kann.
  • Auf dem grünen Rezept können beliebig viele Arzneimittel vermerkt werden.
  • Ein grünes Rezept gilt unbegrenzt lange.
  • Rezeptfreie Arzneimittel (OTC-Arzneimittel) werden in der Regel nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.
  • Für Kinder bis einschließlich elf Jahren, für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen unter 18 Jahren und in Ausnahmefällen bei besonders schweren Krankheiten können rezeptfreie Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse auf einem rosa Arzneiverordnungsblatt verordnet werden.
  • Möglichkeiten, welchen Nutzen das Grüne Rezept hat, wenn der Patient das Medikament auch ohne Rezept kaufen könnte:
    • Merkhilfe für Patienten, auch für spätere Anliegen
    • Möglichkeit zur Rückerstattung von der Krankenkasse
    • Möglichkeit zur Geltendmachung bei der Steuererklärung bei hoher persönlicher Belastung
    • Für die Praxisdokumentation, für spätere Besuche -> zur Stärkung des Arzt-Patienten-Verhältnisses

Betäubungsmittel (BTM) und ihre Verordnung in der Praxis

  • Betäubungsmittel (BtM) sind Stoffe und Zubereitungen, die nur unter bestimmten Auflagen in den allgemeinen Warenverkehr gebracht werden dürfen (Schutz vor unbefugtem Zugriff, Nachweisführung des Verbrauchs, kontrollierte Vernichtung).
  • Der Umgang mit BtM ist im Betäubungsmittelgesetz (BtMG) geregelt.
  • Es sind Arzneimittel, welche eine Sucht erzeugen können, darunter fallen Opiate und Opioide.
  • Betäubungsmittel werden überwiegend eingesetzt bei chronischen und/oder sehr starken Schmerzen, fortgeschrittenen Krebserkrankungen, HIV/AIDS und nach Operationen.
  • Entsorgung von BtM:
    • BtM-Tabletten oder -Pflaster sollen über den Hausmüll entsorgt werden.
    • Bei der Vernichtung der Betäubungsmittel in der Apotheke oder beim Arzt muss dies in Anwesenheit von 2 Zeugen geschehen.
  • Verordnung von BtM:
    • Die Verschreibung und Verabreichung von BtM wird in der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung geregelt.
    • BtM werden auf einem speziellen Betäubungsmittelrezept verordnet.
    • Bei der Verordnung muss der Arzt die Höchstmengenregelung beachten, welche bestimmt, welche Menge des BtM innerhalb von 30 Tagen höchstens verordnet werden darf.
    • BtM können ebenfalls als Sprechstundenbedarf verwendet werden. Dann sind sie in der Praxis vorrätig und werden dem Patienten mitgegeben oder verabreicht.
  • Aufbau von BtM-Rezepten:
    • Das Formular besteht aus drei Seiten:
      • Blatt Teil I: Apotheke -> Abrechnung mit Krankenkasse
      • Blatt Teil III: Arztpraxis -> 3 Jahre aufbewahren
      • Blatt Teil II: Apotheke -> 3 Jahre aufbewahren
    • BtM-Rezept wird für gesetzlich Versicherte, privat Versicherte und sonstige Kostenträger verwendet.
  • BtM-Rezepte sind nummeriert und müssen gesondert verschlossen aufbewahrt werden. Teil I und Teil III des Rezeptes müssen drei Jahre lang aufbewahrt werden. Auch fehlerhaft ausgestellte BtM-Rezepte dürfen nicht vernichtet werden, sondern werden drei Jahre lang verschlossen aufbewahrt. Fällt der Fehler direkt auf, kann eine Korrektur mit der Unterschrift des Arztes bestätigt werden.
  • BtM-Rezepte sind nur 7 Tage (ohne Verordnungstag) gültig. Sie sind mit einem Ausgabedatum versehen.

Privatrezept

  • Privatrezepte können je nach Praxis unterschiedlich gestaltet sein. Häufig sind Privatrezepte blau gefärbt, allerdings sind weder Farbe noch Layout vorgeschrieben.
  • Sämtliche Verordnungen, die ein Privatpatient erhält, werden auf dem Privatrezept notiert (Ausnahme: Betäubungsmittel).
  • Auch Verordnungen für Kassenpatienten sind mittels Privatrezept möglich. Zum Beispiel wird die „Pille“ im Regelfall nur bis zum 20. Geburtstag von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt.
  • In der Apotheke müssen die Medikamente vom Patienten bezahlt werden. Die Apotheke bestätigt den Verkauf auf dem Rezept und gibt das Rezept dem Patienten zurück. Der Privatpatient kann das Rezept bei seiner Krankenkasse einreichen.
  • Wichtig:
    • Das Privatrezept muss auf keinem festgelegten Vordruck erstellt werden (teilweise blau oder weiß) und muss enthalten:
      • Adresse der Praxis und Fachbezeichnung des Arztes
      • Ort und Datum der Verordnung
      • Die Abkürzung Rp.
      • Name des Patienten
      • Die Bezeichnung bzw. Name des Medikamentes
      • Stückzahl
      • Bei Normgrößen-Verordnung: N1, N2, N3
      • Unterschrift des Arztes

Das Muster 16 - "Kassenrezept"

  • Auf dem Muster 16 werden verschreibungspflichtige Arzneimittel, Verbandmittel und Hilfsmittel bei GKV-Patienten verordnet.
  • Das Muster 16 ist vier Wochen (28 Tage) gültig.
  • Das Muster 16 darf in Ausnahmefällen auch für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel genutzt worden:
    • Bei Kindern bis 12 Jahren und bei Entwicklungsstörungen bis 18 Jahren
    • Bei Erwachsenen mit bestimmten Diagnosen, z. B. ASS bei KHK oder in der Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall, können nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auf dem Muster 16 verordnet werden. Diese Ausnahmen stehen in der sogenannten OTC-Liste.
  • Häufige Fehler beim Ausfüllen des Musters 16 (Dont's):
    • Die maximale Menge der verordneten Arznei-, Verband- oder Hilfsmittel pro Formular wird nicht beachtet (maximal drei verschiedene Arznei- und Verbandmittel oder Hilfsmittel).
    • Es wird nur der Name des Arzneimittels im Feld Rp. eingetragen (Name des AM, Wirkstoffdosierung, Darreichungsform, Packungsgröße, Einnahmeempfehlung).
    • Die Leerräume im Feld „Rp.“ bleiben frei (Leerräume entwerten (wegstreichen oder "Rp. Ende") -> Missbrauchsgefahr).
    • Die Angaben bei einem Arbeitsunfall sind nicht vollständig (Arbeitsunfall ankreuzen, Geb.frei, Unfallkasse bei Kostenträger eintragen).
    • „Gebühr frei“ bei Zuzahlungsbefreiten ist nicht angekreuzt (Muss angekreuzt werden zB bei Kindern und Jugendlichen unter 18 J., Personen mit Befreiungsschein (chron. Kranke 1% des Bruttogehalts), bei Verordnungen in direktem Zusammenhang mit Schwangerschaft).
    • Aut idem wird nicht angekreuzt, obwohl der Patient nur genau das namentlich genannte Arzneimittel erhalten soll (Muss angekreuzt, wenn ausgeschlossen werden soll, dass die Apotheke ein preisgünstiges, wirkstoffgleiches AM ausgibt).
    • Hilfsmittel und AM sind zusammen auf einem Rezept (Hilfsmittel und AM müssen auf verschiedene Formulare und die 7 muss bei Hilfsmitteln angekreuzt werden. Die Patienten müssen AM und Verbandmittel in der Apotheke und viele Hilfsmittel im Sanitätshaus abholen).

E-Rezept (Elektronische Rezept)

  • Seit dem 1. Januar 2024 wurde das rosafarbene Papier-Rezept durch das E-Rezept abgelöst.
  • Vorteile:
    • Steigert die Sicherheit
    • Schneller erkannt + weniger Fälschungen
    • Wechselwirkungen werden erkannnt
    • Videosprechstunde zugänglich
    • Spart Zeit und Wege
    • Erweitert den Einsatzbereich von Telemedizin
    • Diskretion
    • Keine Ensenduy per Post
    • Umweltfreundlich
    • Kein Verlieren oder Zerknittern des Rezeptes
    • Bessere Arzneimittelversorgung in abgelegenen Orten.
  • Das E-Rezept kann von den Patientinnen und Patienten über verschiedene Wege genutzt werden:
    • Mit der elektronischen Gesundheitskarte (eGK)
    • Per Smartphone über eine sichere E-Rezept-App
    • Als Papierausdruck
  • Bereits ausgestellte eRezepte können nicht korrigiert, aber gelöscht und neu ausgestellt werden.
  • Bestimmte Korrekturen kann die Apotheke wie bisher auch vornehmen.
  • Die Praxis kann das eRezept nur stornieren, wenn es noch keiner Apotheke zugewiesen wurde. Sonst muss die Apotheke das Rezept freigeben.
  • Wenn es nicht funktioniert, dann Muster 16 nutzen, u. a. bei:
    • technischen Störungen
    • Haus- und Pflegeheimbesuchen
    • Verordnungen für im Ausland Versicherte