Superbanco de Derivación Departamental: Guía Exhaustiva de Medicina Interna y Estadística

BIOESTADÍSTICA Y METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

• Intervalo de Confianza (IC):

  • El IC busca capturar el parámetro poblacional.

  • Amplitud del IC: Depende de la desviación estándar de los datos, el tamaño de la muestra ($n$) y el nivel de confianza exigido.

  • Precisión: Para estrechar el intervalo (hacerlo más preciso) se debe incrementar el tamaño de la muestra.

  • Margen de error: Se disminuye aumentando el tamaño de la muestra ($n$).

• Variables y Escalas de Medición:

  • Cualitativa Nominal: Categorías sin orden (ej. sexo, presencia/ausencia de enfermedad).

  • Cualitativa Ordinal: Categorías con jerarquía (ej. escalas de dolor, grados de insuficiencia).

  • Cuantitativa Continua: Valores infinitos en un rango (ej. edad, peso, niveles de hemoglobina).

  • Cuantitativa Discreta: Valores enteros (ej. número de hijos, número de síncopes).

  • Escala de Razón: Datos cuantitativos con un cero absoluto real (no valores negativos).

• Estadística Descriptiva:

  • Media Aritmética ($\bar{x}$): Expresa el punto central de una distribución; se utiliza cuando la distribución de los datos es normal.

  • Desviación Estándar ($\sigma$): Medida de dispersión media de una variable; es la raíz cuadrada de la varianza.

  • Varianza ($\sigma^2$): Sumatoria de los cuadrados de las desviaciones respecto a la media.

• Pruebas de Hipótesis y Bioestadística Inferencial:

  • Prueba de t de Student: Compara promedios (medias) entre dos grupos independientes con distribución normal.

  • Prueba de t de Student (Relacionados): Para comparar mediciones antes y después en el mismo grupo.

  • Prueba de Chi-cuadrada ($\chi^2$): Compara frecuencias o proporciones entre variables cualitativas.

  • Prueba de Fisher: Alternativa a $\chi^2$ cuando las frecuencias esperadas son pequeñas.

  • Prueba de Mann-Whitney: Alternativa no paramétrica a la t de Student para comparar medianas de dos grupos con distribución no normal.

  • Prueba de Rangos de Wilcoxon: Alternativa no paramétrica para grupos relacionados (antes/después).

  • Prueba de McNemar: Evalúa cambios en proporciones en grupos relacionados (datos dicotómicos).

  • ANOVA: Compara medias de tres o más grupos.

  • Correlación de Pearson ($r$): Mide la intensidad y orientación de la relación lineal entre dos variables continuas.

  • Regresión: Mide la fuerza de asociación y predice el valor de una variable ($y$) en función de otra ($x$) mediante la ecuación $y = bx + a$.

  • Curva ROC: Se utiliza para determinar el punto de corte ideal de una prueba diagnóstica y su capacidad de discriminación.

  • Prueba de Kolmogorov-Smirnov: Determina si los datos siguen una distribución normal (un valor de p < 0.05 indica distribución no normal).

• Diseños de Estudio:

  • Ensayo Clínico Aleatorizado: Estándar de oro para probar la eficacia de tratamientos.

  • Estudio de Cohorte: Prospectivo, ideal para calcular incidencia y riesgo relativo ($RR$).

  • Estudio de Casos y Controles: Retrospectivo, útil para enfermedades raras y factores de riesgo; utiliza la Razón de Momios ($OR$).

  • Estudio Transversal: Mide prevalencia en un punto único del tiempo.

  • Estudio Cuasiexperimental: Hay intervención pero no aleatorización (sesgo común: compliance bias).

ÉTICA, BIOÉTICA Y NORMATIVIDAD

• Documentos Históricos:

  • Código de Nuremberg: Redactado tras la 2.ª Guerra Mundial para salvaguardar la autonomía y dignidad frente a experimentos sin consentimiento.

  • Declaración de Helsinki (1964): Establecida por la Asociación Médica Mundial para regular la ética en investigación con seres humanos; prioriza el interés del individuo sobre el de la ciencia.

  • Informe Belmont: Define los principios de Beneficencia (no dañar, maximizar beneficios), Justicia e Igualdad, y Autonomía.

• Consentimiento Informado:

  • Debe incluir tres características: Información, Comprensión y Voluntariedad.

  • En el IMSS existen modalidades para adultos, padres de niños o personas con discapacidad, y asentimiento para menores de $8$ a $17$ años.

  • Se puede omitir solo en investigaciones categorizadas como "sin riesgo" o de "riesgo mínimo" bajo criterio del Comité de Ética.

• Clasificación del Riesgo (Reglamento de la Ley General de Salud, Art. 17):

  • Riesgo Mínimo: Cuestionarios, pesaje, electrocardiogramas, toma de muestras de saliva o orina.

  • Riesgo mayor que el mínimo: Procedimientos invasivos como radiológicos, amniocentesis, biopsias o ensayos farmacológicos.

• Regulaciones del IMSS:

  • Todo protocolo debe ser aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud (CLIS) y el Comité Local de Ética en Investigación en Salud (CEIS).

EDUCACIÓN MÉDICA Y RAZONAMIENTO CLÍNICO

• Teorías del Aprendizaje:

  • Conductismo: Aprendizaje programado y controlado por objetivos y reforzamientos.

  • Constructivismo: El conocimiento es una construcción social por redes; incluye el concepto de "Andamiaje".

  • Capacidad Vicaria: Aprendizaje mediante la observación de un modelo (ej. ver al profesor colocar un catéter).

• Razonamiento Clínico:

  • Sistema 1: Intuitivo, rápido, inconsciente, usa heurísticos.

  • Sistema 2: Analítico, lógico, consciente, usa el teorema de Bayes y herramientas probabilísticas.

  • Calificadores Semánticos: Uso de lenguaje técnico y relación de conceptos para presentaciones de casos eficientes.

INFECTOLOGÍA

• Artritis Séptica:

  • Agente más común: Staphylococcus aureus.

  • Diagnóstico: Punción de líquido sinovial (recuento leucocitario suele ser > 50,000/mcL con predominio de PMN).

  • Tratamiento empírico: Vancomicina + Ceftazidima.

  • Duración: Mínimo $2$ semanas IV seguidas de $2$ semanas VO según evolución.

• Meningitis Bacteriana:

  • Agentes principales: S. pneumoniae y N. meningitidis.

  • Criterios de LCR: Presión de apertura elevada, glucosa baja (< 45 mg/dL), proteínas elevadas (> 45 mg/dL), pleocitosis neutrofílica.

  • Manejo: Dexametasona ($10 mg$ cada $6$ horas por $4$ días) administrada antes o con la primera dosis de antibiótico.

  • Tratamiento: Ceftriaxona ($2 g$ c/$12 h$) + Vancomicina ($15-20 mg/kg$ c/$12 h$).

• Dengue:

  • Agente: Flavivirus (vector Aedes aegypti).

  • Fases: Febril, Crítica (fuga plasmática, riesgo de choque) y de Convalecencia.

  • Signos de alarma: Dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, hepatomegalia, aumento del hematocrito con caída de plaquetas.

  • Tratamiento: Hidratación (Carga de cristaloides $20 ml/kg$ en $30$ min en casos graves).

• Enfermedad por VIH/SIDA:

  • Diagnóstico: ELISA/Pruebas rápidas y confirmación con Western Blot o Carga Viral.

  • Conteo de CD4: Determina el estado inmunológico y riesgo de infecciones oportunistas.

  • Infecciones definitorias: Candidiasis esofágica, sarcoma de Kaposi, tuberculosis.

• Tuberculosis (TB):

  • Diagnóstico: Baciloscopia seriada (sensibilidad $50-80\%$, especificidad $97.5\%$), cultivo o PCR.

  • Esquema primario (DOTS): Fase intensiva ($60$ dosis de HRZE) y fase de sostén ($45$ dosis de HR).

  • Efectos secundarios: Etambutol (neuritis óptica/escotomas), Pirazinamida (hiperuricemia), Isoniazida (hepatotoxicidad).

ENDOCRINOLOGÍA

• Cetoacidosis Diabética (CAD) vs. Estado Hiperosmolar (EHH):

  • CAD: Glucemia > 250 mg/dL, pH < 7.3, bicarbonato < 18, cetonuria/cetonemia y brecha aniónica elevada.

  • EHH: Glucemia > 600 mg/dL, osmolaridad sérica > 320 mOsm/kg, pH normal, sin cetosis significativa.

  • Manejo: Hidratación con solución salina $0.9\%$, reposición de potasio (si K < 5.2) e insulina ($0.1 U/kg$ en bolo o infusión).

• Patología Tiroidea:

  • Nódulo Tiroideo: Sugieren malignidad en USG las microcalcificaciones, bordes irregulares, hipoecogenicidad y vascularidad central.

  • Enfermedad de Graves: Bocio tóxico difuso, TSH suprimida, anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb).

  • Tiroiditis Subaguda: Dolor en cuello, VSG muy elevada (> 100 mm), hipertiroidismo inicial por liberación hormonal.

• Insuficiencia Suprarrenal (Crisis de Addison):

  • Clínica: Hipotensión, hiperpigmentación de piel y mucosas (por elevación de ACTH/MSH), hiponatremia e hiperkalemia.

  • Tratamiento: Reemplazo con hidrocortisona y fludrocortisona.

CARDIOLOGÍA

• Síndrome Coronario Agudo (SICA):

  • Infarto con Elevación del ST (IAMCEST): Clasificación por cara (Inferior: DII, DIII, aVF; Anterior: V1-V4; Lateral: DI, aVL, V5-V6).

  • Manejo: Reperfusión inmediata (ICP idealmente en < 90 min o fibrinólisis si no hay hemodinamia).

  • Clasificación Killip-Kimball: Evalúa severidad clínica (I: sin IC; II: S3 o estertores basales; III: edema agudo pulmonar; IV: choque cardiogénico).

• Fibrilación Auricular (FA):

  • Tratamiento: Control de frecuencia (Betabloqueadores) o ritmo (Amiodarona) y anticoagulación según escala CHA2DS2-VASc.

• Valvulopatías:

  • Estenosis Aórtica: Tríada de síncope, angina y disnea. Área valvular severa < 1.0 cm^2. Soplo sistólico crescendo-decrescendo.

  • Estenosis Mitral: Soplo diastólico, causa frecuente: fiebre reumática.

GASTROENTEROLOGÍA

• Pancreatitis Aguda:

  • Etiología: Litiasis biliar e hipertrigliceridemia (> 1000 mg/dL).

  • Gravedad: Escala de BISAP (> 3 puntos indica mayor mortalidad), Ranson y PCR (> 150 mg/L a las $48$ horas).

  • Manejo: Hidratación agresiva, no se recomienda antibiótico profiláctico.

• Hemorragia de Tubo Digestivo Alto (STDA):

  • Causa más común: Úlcera péptica. Escala de Glasgow-Blatchford (necesidad de intervención) y Forrest (riesgo de resangrado en endoscopia).

  • Tratamiento: Inhibidores de bomba de protones IV (omeprazol), manejo endoscópico (clips, adrenalina).

• Cirrosis y Encefalopatía Hepática:

  • Encefalopatía: Clasificación de West-Haven. Tratamiento con lactulosa y rifaximina.

  • Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE): Recuento de PMN > 250/mm^3 en líquido de ascitis. Profilaxis con Norfloxacino.

NEFROLOGÍA

• Enfermedad Renal Crónica (ERC):

  • Clasificación KDIGO basada en TFG (G1 a G5) y Albuminuria (A1 a A3).

  • Metas de Hemoglobina: $10.5 - 11.5 g/dL$; evitar niveles > 13 por riesgo cardiovascular.

• Síndrome Nefrótico vs. Nefrítico:

  • Nefrótico: Proteinuria > 3.5 g/24 h, hipoalbuminemia, edema, dislipidemia.

  • Nefrítico: Hematuria (cilindros eritrocitarios), hipertensión, edema, falla renal aguda.

NEUROLOGÍA

• Evento Vascular Cerebral (EVC) Isquémico:

  • Ventana terapéutica para r-tPA: hasta $4.5$ horas desde el inicio de síntomas.

  • NIHSS: Evalúa severidad del déficit neurológico.

• Estatus Epiléptico:

  • Definición clínica: Actividad convulsiva continua por > 5 minutos.

  • Tratamiento: 1.ª línea: Benzodiacepinas (Diazepam/Lorazepam); 2.ª línea: Fenitoína, Levetiracetam o Valproato; 3.ª línea: Midazolam en infusión o Propofol.