Tandlægeetik i år 2000 og fremover – komprimerede studienoter (dansk)

Indledning

• Ved indgangen til det næste årtusind fokuseres der i samfundet på økonomien i sundhedsvæsenet og prioritering af udgifter, hvilket også involverer tandbehandling og dermed politiske og etiske overvejelser omkring adgang og betaling.

• I Norden er det offentlige offentlige ansvar for sygdomsbehandling udbredt, men brugerbetaling tilfalder i stigende grad private tilbud og ventetider kan undgås gennem private tilbud.

• Betaling for tandbehandling har længe været en del af hverdagen, men den offentlige tilskudsniveau til voksenbehandling er generelt lavt. I Danmark er tilskuddet til tandbehandling faldet fra 47\% af de samlede omkostninger i 1977 til 28\% i 1996.

• Denne udvikling fører til, at al behandling i praksis er brugerfinansieret, idet borgerne også bidrager gennem skatter til hospitalerne. I offentlige behandlingsinstanser kan prioriteringen derfor være præget af økonomiske forhold frem for individuelle behov.

• Etiske problemstillinger opstår, når odontologisk behandling i væsentlig udgangspunkt hviler på et økonomisk mellemværende mellem patient og behandler, hvilket giver ulig adgang til behandling og adskiller tandlægelig behandling fra lægelig behandling, der ofte er omkostningsfri for patienten i Danmark.

• Sundhedsvæsenets værdigrundlag (Etisk Råd) inkluderer: bekæmpelse af sygdom, lindring af lidelse, forebyggelse af sygdom, øgning af befolkningens følelse af sikkerhed, solidaritet med de svage, øgning af velvære/livskvalitet og lighedshensyn.

• Der er en historisk og etisk skillelinje mellem mundsundhed og generel sundhed, og hvis udviklingen fortsætter med stigende brugerfinansiering, kan flere borgere tabe adgangen til nødvendig tandbehandling.

Betaling for tandbehandling

• Tandlægeområdet har været vant til visse betalinger fra brugere, men andelen er stigende, og offentlige tilskud til voksenbehandling i Norden er generelt beskeden.

• I Danmark er det offentlige tilskud til tandbehandling faldet fra 47\% af de samlede omkostninger i 1977 til 28\% i 1996.

• Brugeren betaler ofte gennem skatterne for hospitaler, men i offentligt system er prioriteringen ofte overladt til andre (finansielt set), hvilket kan betyde, at adgangen til visse ydelser ikke er baseret på behov men på økonomiske forhold.

• Den etiske konsekvens er, at en del behandlinger ikke nødvendigvis er tilgængelige for alle, hvis patientens økonomiske formåen sætter grænserne for, hvilken behandling der kan tilbydes. Dette ses som et brud på princippet om lige ret til adgang til sundhedsydelser.

• Eksempler og konsekvenser:

  • Kirurgisk parodontalbehandling kan give begrænset offentlig dækning, hvilket kan tvinge patienten til at opgive behandlingen og tandlægen kan være ude af stand til at yde den nødvendige behandling.

  • Ligesom ved andre odontologiske behandlinger som kroner, broer og proteser, kan den bedste løsning fraveges af økonomiske grunde.

• Den økonomiske finansiering gør, at adgangen til behandling i højere grad er betinget af patientens økonomiske formåen end af behov, hvilket betragtes som et etisk problem – en skævfordeling i sundhedsvæsenets ydelser.

• Væsentligt pointe: Samfundets prioritering af behandlingens kvalitet og tilgængelighed bør ikke alene hænge på enkeltes etik, men også på systemiske rammer og dokumentation for behandlingskvalitet.

Tandlægearbejde: sundhedsvidenskabelig profession eller kommercialisme?

• Et centralt problem er skismaet mellem tandlægen som kommerciel aktør (købmandsmodellen) og som sundhedsvidenskabelig profession (sundhedsvidenskabelig model).

• Købmandsmodellen (privat praksis):

  • Behandlinger sælges i overensstemmelse med patientens ønsker og tandlægens incitamenter, hvor aflønningen er baseret på ydelsesantal (løn som akkordløn).

  • Incitamenter til at maksimere indtjening kan føre til forhøjede behandlinger eller krav, der ikke nødvendigvis er professionelt begrundede; kvalitet kan være ukontrolleret, og der kan optræde krav om behandlinger for at imødekomme patientforventninger påvirket af medier.

  • Frit marked betyder også åben markedsføring og fri konkurrence, hvilket omfatter aktører som tandplejere, tandteknikere og andre, hvilket kan ændre brugerens forbrugsmønster og accepterede standarder.

• Den rene sundhedsvidenskabelige model:

  • Behandling styres udelukkende af objektivt behandlingsbehov uden økonomiske incitamenter mellem behandler og patient og uden begrænsninger i omkostninger ved valgte behandlinger.

  • Realisme: ressourcer er ikke ubegrænsede, og en fuldstændig fri model risikerer lav produktivitet og underprioritering af krævende behandlinger.

• Afvejningen mellem de to modeller i praksis – særligt i voksen tandpleje – ses som en hybrid mellem sundhedsvidenskabelig model og købmandsmodel. Den enkelte tandlæge har stort spillerum for at balancere disse hensyn, hvilket i praksis kan variere og påvirkes af professionel samvittighed, men også af markeds- og mediepres.

Fra paternalisme til respekt for patientens autonomi og informeret samtykke

• Den hippokratiske tradition (hippokratiske ed) betoner at gavne patienten og undgå skade, hvilket i høj grad var paternalistisk: behandleren stikker beslutningsmyndigheden og prioriterer patientens velbefindende ud fra kliniske vurderinger.

  • Hippokratiske princip: „Jeg vil benytte diætetiske forskrifter til gavn for den syge, ifølge mine bedste evner og skøn; jeg vil holde dem fra skade og uretfærdighed."

• Paternalisme er en form for formynderi, hvor behandleren træffer beslutninger på vegne af patienten under påskud af at være til patientens bedste interesser.

• Over de sidste ca. 20 år er paternalisme blevet kritiseret og erstattet af princippet om respekt for patientens autonomi, som indebærer patientens ret til information og til at vælge eller afvise behandling baseret på en informeret vægtning af diagnose, prognose og behandlingsmuligheder.

• I dag anses autonomi som en fundamental ret – en negativ ret til ikke at blive inddraget i ens krop uden informeret samtykke – og kombineres med ret til information om diagnose, prognose og behandlingsmuligheder.

• Den juridiske forankring: Lov om patienters retsstilling trådte i kraft den 1. oktober 1998, som skærpede kravene til informeret samtykke og styrkede patientens ret til selvbestemmelse.

• Overgangen fra etik til jura kan medføre en glidning, hvor flere informationer gives af hensyn til defensiv medicin (for at beskytte behandleren mod klagesager) snarere end ud fra respekt for autonomi. Dette kaldes ofte for en defensiv tilgang og kan underminere hippokratiske og autonome principper.

• Kritikken af denne glidning: nogle anvender autonomiprincippet bredt, også i situationer hvor autonomi ikke er til stede (f.eks. svært demente), og dermed bliver princippet anvendt som et positivt krav, hvilket kan føre til afprofessionalisering og udvisning af fokus fra kerne etiske forpligtelser.

• Modsat kan autonomiprincippet fastholdes som en negativ rettighed uden at falde tilbage i paternalistisk tænkning: patienten har ret til information og ret til at beslutte, om man vil acceptere en given behandling.

• En vigtig etisk diskussion: hvordan man balancerer respekten for autonomi med nødvendigheden af proffessionel vurdering og ikke at forpligte andre til at udføre uetiske eller uprofessionelle handlinger.

Valg af behandlingsmetoder

• En central opgave for tandlægen er at præcisere og afgrænse, hvilke diagnostiske tests og behandlingsmuligheder patienten kan vælge imellem – altså give informeret samtykke eller afslag.

• Dette kræver et objektivt grundlag for de valgte tests og behandlingsmetoder, og den nuværende praksis gør det til en udfordring at opnå sådant objektivt grundlag i forhold til det brede udvalg af ny behandling og diagnostiske metoder.

• Tandlægens egen interesse i at opnå fordel kan påvirke behandlingsvalget gennem aflønningsformen og incitamenter til indtægtsmaksimering, herunder mere indtægtsgivende behandlinger eller mindre nødvendige indgreb. Eksempler inkluderer:

  • Udskiftning af amalgamfyldninger og brug af avancerede parodontalbehandlingsmetoder.

• Citat fra Nordentavisen (juni 1999) om blegning som eksempel på markedsføring:

  • Markedsføring af blegning er blevet mere udbredt og kræver, at klinikpersonalets viden og eksponering til kundemålene er sammenhængende; ofte involverer live- eller før/efter-billeder og medarbejdernes egen erfaring med behandlingen.

  • Ifølge citatet kan markedsføring og bureaukratiske processer udgøre bilag til en mere indbringende behandling og gøre markedsføringen en væsentlig del af praksis, hvilket kan sænke fokus på kerne sundhedsvidenskabelige værdier.

• Diskussionen peger også på risikoen for, at markedets frihed og konkurrence kan gå ud over værdighed og faglig integritet og skærpe behovet for etiske krav og dokumentation af behandlingskvalitet gennem for eksempel registrering af resultater og levetider af fyldninger.

Formidling af objektiv viden som grundlag for det informerede samtykke

• Med den hurtige udvikling af nye behandlinger er det vigtigt at sikre, at beslutninger baseres på objektiv viden om efficacy og sikkerhed.

• Samfundsmæssige tendenser til samarbejde mellem universiteter og industri har ført til bekymringer om urimelig påvirkning af forskningsresultater og informationsstrøm til patienter:

  • Offentlige forskningsinstitutioner kan være bundet af privat industri, hvilket kan farve information til presse og fagfolk og have indflydelse på formidlingen til patienten gennem det informerede samtykke.

• Forslag til afbødning og kontrol:

  • Etiske selvdeklarationer i forbindelse med faglige konferencer og udmeldinger i pressen eller publikationer, hvor involverede klart oplyses om hvilke firmaer de har eller har haft samarbejde med.

  • Tandlægeforeningerne kunne kræve, at medlemmer afgiver sådanne erklæringer ved foredrag, i pressen og i publikationer.

• Konsekvensen af manglende gennemsigtighed er en nedbrydning af troværdigheden i sundhedssektoren og kan vanskeliggøre autorisation og legitimitet.

• Eksempel for fokus i Danmark: Bonelock-skandalen ved hofteimplantater viste manglende dokumentation og behovet for kritisk vurdering af dokumentation og evidens.

Konsekvenser og politiske/etiske implikationer

• Samfundets krav til behandlingens kvalitet: på længere sigt er det tvivlsomt, at samfundet vil acceptere ren markedsbaseret udnyttelse af sundhedsydelser uden professionelle etiske standarder og dokumentation.

• Tandlægeforeningers rolle kunne være at sætte etiske krav og at fremme dokumentation af behandlers systemers kvalitet gennem rutinemæssig dokumentation af resultater og effekter af behandlinger (f.eks. parodontal behandlingers effekt og livslængden af tandfyldninger).

• Objektiv viden som grundlag for det informerede samtykke indebærer også at forstå og formidle resultaterne af industri-samarbejder og at arbejde for at minimere bias gennem etiske selvdeklarationer og åbenhed.

• Den overordnede bekymring er, at en for stærk markedsstyring og utilstrækkelig dokumentation kan udvande tilliden til sundhedsvæsenet, hvilket er problematisk i et system, der kræver autorisation og faglig integritet.

• I praksis betyder det, at der bør være en balance mellem markedsmekanismer og professionelle standarder, hvor fagligt samvittighedsfuld praksis og dokumentation af kvalitet står i centrum.

Litteratur og kilder (oversigt)

• Holmstrup P. Er der etiske problemer i tandlægens hverdag? Tandlægebladet 1997; 101: 400-10.

• Andersen M. Brugerbetaling breder sig. Tandlægebladet 1996; 100: 799.

• Andersen M. Når regningen er over smertegrænsen. Tandlægebladet 1996; 100: 794-6.

• Prioritering inden for sundhedsvæsenet. Et debatoplæg. Det Etiske Råd, København, 1996.

• Rossel P. Hvorledes begreber og principper kan forhekse forstanden. Månedsskr Prak Lægegern 1997; 75: 1419-27.

• Rossel P: Medicinsk Etik. København: G.E.C. Gads Forlag, 1979.

• Rossel P. Det informerede samtykke. I: Andersen D, Mabeck CE, Riis P, red. Medicinsk Etik. København: F.A.D.L.'s Forlag, 1985; 252-62.

• Rossel P. Autonomi, paternalisme og den typiske danske læge. I: Holm S, Lützen K. Ekspert og medmenneske. København: Akademisk Forlag, 1997: 23-35.

• Sperly K. Når både dag og nat lyser op - Day White™ WhiteⓇ. Nordentavisen, 1999; 45:5.

• Hedin A. Kvalitetskontrol i parodontalbehandling. I: Hjørting-Hansen E, red. Odontologi 98. København: Munksgaard, 1998: 7-19.

• Holmstrup P. Den er gal med troværdigheden. Berlingske Tidende, 4. sektion, 19. maj 1998.

Sundhedsvæsenet står over for økonomiske og etiske udfordringer, særligt inden for tandpleje, hvor adgang og betaling debatteres. I Norden ses en tendens til øget brugerbetaling, og i Danmark er det offentlige tilskud til voksenbehandling faldet markant fra 47\% i 1977 til 28\% i 1996. Dette fører til en overvejende brugerfinansieret model, hvor økonomi frem for behov kan diktere behandling, hvilket skaber ulighed i adgangen til sundhedsydelser – i kontrast til typisk omkostningsfri lægelig behandling.

Der opstår en konflikt mellem tandlægen som en sundhedsvidenskabelig profession og en kommerciel aktør (købmandsmodellen), hvor aflønning baseret på antal ydelser kan anspore til unødvendige behandlinger. Samtidig er der sket et skift fra paternalisme til respekt for patientens autonomi og informeret samtykke, juridisk forankret siden 1998. Dette kræver objektiv information om diagnose, prognose og behandlingsmuligheder, men risikerer at blive undermineret af defensive praksisser eller påvirkning fra industri-samarbejder.

Det er afgørende for tilliden til sundhedsvæsenet, at samfundet og tandlægeforeningerne stiller etiske krav og fremmer dokumentation af behandlingskvalitet for at sikre en balance mellem markedsmekanismer og faglige standarder. Åbenhed omkring industri-samarbejder og etiske selvdeklarationer er nødvendige for at opretholde troværdigheden og forhindre bias i formidlingen af viden.