Medicina interna C2

MEDICINĂ INTERNĂ - CURS NR. 2

TUBERCULOZA (TBC)

  • Definiție:

    • Una dintre cele mai vechi boli infecțioase ale omului.

    • Determinată de Mycobacterium tuberculosis (BK).

    • Evoluție cronică – deseori, fatală.

    • Largă răspândire în populație.

    • Problemă de sănătate la nivel mondial.

  • Epidemiologie:

    • România - locul 1 între țările U.E.

    • locul 5 în Europa

ETIOLOGIE

  • Factori determinanți: BK

  • Factori favorizanți:

    • Bacili aerob (localizare în țesuturi bogate în oxigen - plămânul).

    • Capacitate de supraviețuire în citoplasma celulelor fagocitare.

    • Distrus de radiațiile u.v. (lumina solară).

    • Sărăcia.

    • Supraaglomerarea.

    • Subponderabilitatea.

    • Diabetul zaharat (DZ).

    • Personalul medical - frecvent.

SURSELE DE INFECȚIE

  • Omul bolnav cu leziuni pulmonare ce comunică cu exteriorul (caverne).

  • Animalele bolnave.

CĂILE DE TRANSMITERE

  • Cale aeriană - preponderentă (picături Pfluge):

    • Mici (tuse, strănut, vorbit).

    • O cavernă de 2 cm - 100 milioane de BK.

  • Cale digestivă (M. bovis) - lapte nesterilizat.

  • În timpul nașterii.

  • Cale sexuală (partener cu epididimită netratată).

ISTORIA NATURALĂ A BOLII

  • După inhalare:

    • Bacilii încep să se multiplice în noua gazdă.

    • În funcție de agresivitatea multiplicării BK și eficiența mecanismelor de apărare, evoluțiile pot fi diferite:

    • Clearence-ul (eliminarea) imediată a BK (70%).

    • INFECȚIA LATENTĂ:

      • BK este prezent în organism.

      • Persoanele - asimptomatice, Rgf pulm. N.

      • Răspuns tuberculinic pozitiv (IDR, QuantiFeron - pozitiv).

    • Apariția BOLII, propriu-zise, cu simptome, semne, modificări Rgf.:

      • PRIMOINFECȚIA – manifestări clinice la pacienții fără contact anterior cu BK.

      • TB POSTPRIMARĂ – reapariția bolii după o perioadă de latență.

CLASIFICAREA TBC

  • TBC LATENTĂ

  • TBC BOALĂ

  • A COPILULUI

  • A ADULTULUI

  • PULMONARĂ

  • EXTRAPULMONARĂ

TBC LATENTĂ

  • Pacienți asimptomatici.

  • Prezența BK în organism, fără simptome, semne, modificări Rx, modificări bacteriologice.

  • 1/3 din populația lumii - TBC latentă:

    • Poate evolua spre boală clinic manifestă, în timp.

    • Condiții de imunosupresie.

  • Strategia OMS EndTB de eliminare a TBC – identificarea/tratarea persoanelor cu forme latente și risc evolutiv spre boală activă.

  • Diagnostic:

    • IDR la TUBERCULINĂ.

    • QuantiFERON.

    • Metode moleculare noi.

    • Pe cine testăm? Ce sunt aceste teste? Ce obiectivează?

INDICAȚII DE TESTARE

  • Persoanele (asimptomatice) cu risc crescut de a avea TBC:

    • Contacții pacienților cu TBC activă, netratați.

    • Utilizatorii de droguri.

    • Persoanele fără adăpost.

    • Personalul ce lucrează în sănătate.

    • Pacienții cu HIV.

    • Pacienții cu tratamente cu imunosupresoare (citostatice, cu anti TNF alfa, posttransplant).

IDR la PPD (test cutanat la tuberculină)

  • Substanță ce conține componente proteice purificate ale BK.

  • De ce este util testul???

    • Test pozitiv - stabilește dacă persoana are infecție cu BK (latentă sau activă – nu poate face diferențierea).

  • Tehnica:

    • Se introduce intradermic tuberculina, pe fața internă a antebrațului stâng.

    • Citirea: 72 h.

    • Testul este pozitiv funcție de:

      • Lungimea (mm) a indurației (se citește indurația, nu eritemul).

      • Riscul ca persoana respectivă să aibă TBC.

        • Ex.: indurație peste 10 mm - pozitivă la persoane imunocompetente.

        • Indurație peste 5mm - pozitivă la pacienții imunosuprimați (HIV, transplantați).

  • Principiul testului:

    • După expunerea la BK a unei persoane fără infecție cu BK în antecedente - necesare 3 săptămâni pentru ca răspunsul imun det tip întârziat să apară.

    • La pac. cu infecție latentă (ce are deja Ac=LT) – după injectarea tuberculinei, LT sensibilizate în prealabil față de BK - se acumulează la sediul injectării după circa 72 h - zonă roșie, indurată.

TESTUL QuantiFERON

  • Test de sânge.

  • Evaluează eliberarea de GAMA -INTERFERON de către limfocitele T sensibilizate deja de infecția cu BK (se incubează o mostră de sânge cu antigene de BK).

  • Avantaje: ambele evaluează hipersensibilitatea de tip întârziat pe care o dezvoltă organismul față de BK (infecția latentă).

  • Dezavantaje: nu fac diferența între infecția latentă și cea activă (ptr. activă este necesară identificare BK).

  • O DATĂ IDENTIFICAȚI PACIENȚII CU TBC LATENTĂ - TRATAMENT OBLIGATORIU: IZONIAZIDĂ, 6 LUNI.

TBC COPILULUI

  • Diagnostic greu de stabilit:

    • Copiii expectorează cu dificultate, sputa - paucibacilară.

  • Diagnostic se poate stabili:

    • La copiii contacți cu pacient cu TBC.

    • Cu simptomatologie respiratorie trenantă.

FORME CLINICE ALE TBC LA COPIL = PRIMOINFECȚIA

  • PRIMOINFECȚIA - ansamblul modificărilor ce apar la un organism care, până la acel moment, nu a avut niciun contact anterior cu BK.

  • Primoinfecția poate fi:

    • Ocultă (latentă) – copii cu imunitate acceptabilă:

      • Diagnostic se stabilește prin IDR la PPD (copii -asimptomatici).

    • Clinic manifestă – copii cu imunitate deprimată:

      • Context epidemiologic.

      • Tablou clinic: tuse, febră/subfebră, scădere ponderală peste 10%.

      • Radiografia pulm.: la copil - cea mai importantă - complex primar.

COMPLEXUL PRIMAR

  • Adenopatie hilară

  • Limfangită

  • Șancru de inoculare - lobii inferiori

Evoluția TBC pulmonare a copilului - complicații

  • FOCARULUI PRIMAR PULMONAR:

    • Caverna primară – după necroza parenchimului pulmonar și eliminarea acestuia (a cazeumului).

    • Pleurezie serofibrinoasă (extensia unui focar pulmonar subpleural).

  • COMPRESII BRONHIILOR DE VECINĂTATE PRIN ADENOPATIA HILARĂ:

    • Atelectazii.

  • DISEMINĂRI HEMATOGENE:

    • Miliara TB, meningita TB (forme extrapulm.).

TBC PULMONARĂ A ADULTULUI = TBC SECUNDARĂ (FTIZIA)

  • Cea mai frecventă localizare a BK - pulmonară.

  • BK se localizează în LOBII SUPERIORI (BK în TBC copilului - lobii inferiori).

  • Ce apare:

    • Reactivarea focarelor de primoinfecție (rămase mult timp latente).

    • Nou contact cu o sursă de infecție.

  • Diagnosticul - coroborarea datelor epidemiologice, clinice, RX, bacteriologice.

MANIFESTĂRILE CLINICE: TBC ADULTULUI

  • CONTEXT EPIDEMIOLOGIC

    • Contact cu pacient cu TBC.

    • TBC în antecedente, incomplet tratată.

  • SIMPTOME NESPECIFICE

    • Astenie

    • Inapetență

    • Scădere ponderală

    • Subfebrilitate

    • Transpirații nocturne

  • EXAMEN OBIECTIV: poate fi normal uneori:

    • INSPECȚIE: aspect ftizic:

      • Suferind, absența bulei Bichat.

      • Reducerea țesutului celular subcutanat.

      • Topirea maselor musculare.

      • Adâncirea foselor supra/infraclaviculare.

      • Coaste vizibile.

    • SIMPTOME RESPIRATORII

      • Tuse - cronică (peste 3 săptămâni).

      • Expectorație: mucopurulentă, hemoptoică.

EXPLORĂRI PARACLINICE

  • RADIOLOGICE

    • Radiografie pulmonară, CT torace

  • BACTERIOLOGICE (BK) – din spută (TBC pulmonară)

    • Microscopice (colorația Ziehl-Nielsen)

    • Culturi (mediul solid Lowenstein-Jensen) - rezultat în 3 săptămâni.

    • Metode moderne: sistemul Gene Xpert - rezultat în 2 ore

  • Forme:

    • Pneumonică

    • Tuberculom

    • Forma cavitară

    • Forma fibrozantă, retractilă = fibrotorax

TUBERCULOMUL

  • Nodul bine delimitat, conține: material cazeos înconjurat de țesut conjunctiv

  • Localizare: lobii superiori

  • Evoluție: calcificare sau excavare

  • OPACITĂȚI (imagine albă radiologic)

  • ZONE DE TRANSPARENȚĂ (imagini negre)

Evoluție - complicații:

  • Abcedare

  • Aspergilom - colonizarea cavităților cu aspergillus fumigatus

  • Hemoptizie - erodarea unui perete arterial bronșic

  • Pneumotorax - ruperea unei caverne în spațiul pleural

  • Pleurezia serofibrionasă tuberculoasă

  • Fibroză pulmonară - insuficiență respiratorie

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL TBC PULMONARE

  • PNEUMONIILE BACTERIENE – simptome respiratorii sub 3 săptămâni

  • SARCOIDOZA - boală autoimună ce duce la apariția de granuloame (asemănătoare celor TBC, fără necroză de cazeificare) în tegumente și plămâni

  • ABCESUL PULMONAR

  • CANCERUL PULMONAR - simptome asemănătoare

TRATAMENTUL TBC - MEDICAMENTE DE PRIMA LINIE

  • IZONIAZIDA, RIFAMPICINA, PIRAZINAMIDĂ, STREPTOMICINA - bactericide,

  • ETAMBUTOL - bacteriostatic

  • EFECTE SECUNDARE:

    • Hepatotoxice - periodic - efectuarea testelor hepatice

    • Nefrotoxice

    • Prelungirea QT

    • Hematologice

  • MEDICAMENTE DE REZERVĂ

    • AMIKACINA

    • LEVOFLOXACINA

    • LINEZOLID

    • CLARITROMICINA

  • Există scheme terapeutice standardizate, utilizate numai de către medicul pneumolog!!!

TUBERCULOZA EXTRAPULMONARĂ

  • TBC localizată în afara plămânului ce apare prin diseminarea hematogenă a BK din perioada primoinfecției și reactivare după mulți ani

  • CARACTERISTICI GENERALE ÎN TBC EXTRAPULMONARĂ:

    • Simptomatologia redusă

    • Leziunile extrapulmonare - paucibacilare - îngreunează confirmarea dg.

    • Explorările paraclinice - dificile

    • Diagnostic de certitudine: bacteriologic și histologic

PRINCIPALELE LOCALIZĂRI EXTRAPULMONARE ALE BK:

  1. TBC MILIARĂ (LOCALIZĂRI DIFUZE, ORIUNDE)

  2. PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ TUBERCULOASĂ

  3. TBC GANGLIONARĂ

  4. TBC OSTEOARTICULARĂ

  5. TBC CU AFECTAREA SEROASELOR: PERITONEALĂ, PERICARDICĂ

  6. TBC UROGENITALĂ

  7. TBC LARINGIANĂ

  8. TBC INTESTINALĂ

  9. TUBERCULOMUL CEREBRAL, CUTANAT, SPLENIC

TUBERCULOZA MILIARĂ

  • Formă gravă de TBC, în care BK diseminează în sânge

  • Termenul miliar - leziunile asemănătoare cu boabele de mei

  • SIMPTOMATOLOGIE (ștearsă)

  • EXAMEN CLINIC OBIECTIV

    • Febră, transpirații nocturne, scădere ponderală

    • Aparatul respirator: formă gravă cu INSUFIC. RESP. și imagine Radiologică tipică

    • Aparatul digestiv: hepatomegalie splenomegalie ascită - TBC peritoneală

    • SNC: meningită (ex. LCR, CT cerebral)

    • IDR la PPD - pozitiv forma miliară tbc peritoneală

PLEUREZIA TUBERCULOASĂ

  • Cea mai frecventă localizare extrapulmonară a BK

  • Mecanism de apariție: ruperea unui nodul pulmonar subpleural

DIAGNOSTIC POZITIV

  • Context epidemiologic

  • Tabloul clinic: junghi toracic, febră, tuse, dispnee ex. obiectiv: abs. transmit. VV, matitate, abs. MV

  • Paraclinic:

    • IDR la PPD - pozitiv

    • Radiografia pulmonară - opacitate omogenă, cu curbă cu concavitatea în sus - linia Damoisseau

    • Ex. lichid pleural:

      • Exsudat, ADA (adenozindeaminaza) -↑

      • BK - rareori identificat (teste moleculare)

    • Biopsia pleurală - granulomul

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

  • Alte cauze de revărsat pleural:

  1. DIN CANCERUL PULMONAR:

    • Citologia pleurală - celule neoplazice

  2. DIN INSUFICIENȚA CARDIACĂ CONGESTIVĂ

    • Lichidul pleural - transudat

  3. REVĂRSATUL PLEURAL PARAPNEUMONIC (complicație a pneumoniei)

    • Lichidul - exsudat

    • Culturi bacteriene - pozitive

TBC SISTEMULUI GANGLIONAR PERIFERIC

  • Apare prin diseminare limfohematogenă

  • Afectare preponderentă: ganglionii laterocervicali și supraclaviculari

  • CLINIC:

    • Adenopatie nedureroasă, consistență fermă, neaderentă de țes. adiacente

    • În timp - necroză - fistulizare - drenarea conținutului cazeos la tegument

  • Dg. +

    • IDR la PPD - pozitiv

    • Biopsia ggl

    • Examenul cazeumului ptr. BK

Alte forme de TBC extrapulmonară

  • TBC OSTEOARTICULARĂ

    • Prin diseminare hematogenă

    • Afectarea coloanei vertebrale

  • TBC LARINGIANĂ - disfonie

  • TBC PERITONEALĂ - ascită

  • TBC INTESTINALĂ - ileonul terminal și cecul - diaree cronică

PACIENȚII CU TBC PULMONARĂ LA MEDICUL STOMATOLOG

  • Măsuri de precauție pentru prevenirea răspândirii infecției

  • Medicul - Masca chirurgicală N-95

  • Ventilarea corectă a cabinetului: pentru a reduce concentrația de aerosoli în aer.

  • Pacienții cu TBC activă - urgențele stomatologice - spital de stomatologie, tratamentele elective - amânate - până după terminarea tratamentului specific.

  • Proceduri de igienă riguroase: Dezinfectarea echipamentelor și suprafețelor

  • Consultație cu medicul curant: să se obțină informații despre starea pacientului.

  • Trat. (RIFA, IZO, PZM) - efecte asupra cavității bucale

    • Xerostomie - crește riscul de infecții orale și carii.

    • Gingivită și afte

    • Modificări ale gustului

  • INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE: PRUDENȚĂ LA ASOCIEREA IZONIAZIDEI CU:

    • Clariteomicina - crește conc. Claritr - prelungIre QT - aritmii

    • Acetaminophen (Paracetamol) - își potețează efectele hepatotoxice

    • Epinefrina - fără interacțiuni

CANCERUL PULMONAR

  • La nivel mondial - cea mai frecventă cauză de deces prin cancer

  • Diagnostic tardiv - 10% dintre pacienți pot fi tratați

ETIOLOGIA - FACTORII DE RISC

  • FUMATUL

  • FACTORII GENETICI

    • Rudele de gradul I ale pacienților cu Ca. pulm.- risc de 2x mai mare de ap. a Ca. pulm., inclusiv la nefumători

  • Antecedente personale patologice (APP):

    • PATOLOGIILE PULMONARE PREEXISTENTE: BPOC

  • CVM: EXPUNEREA PROFESIONALĂ: asbest - mezoteliom pleural

  • POLUAREA ATMOSFERICĂ - gazele de eșapament

  • DEFICITELE ALIMENTARE - vitamina A, C, E.

FUMATUL

  • Implicat în apariția a 90% din cazurile de cancer pulmonar (care, de altfel, apare și la: nefumători/foşti fumători)

  • Fumul de țigară - 3500 produși cancerigeni

  • Fumătorii activi - risc de 20x mai ↑ de cancer

  • Fumătorii pasivi ce stau într-o încăpere cu un fumător activ ce fumează 20 țigări = vor inhala pasiv fumul echivalent a 8 țigări;

  • Foştii fumători - după 15 ani de la oprirea fumatului → risc ~ cu nefumatorii.

  • OPRIREA FUMATULUI

    • Scade riscul de cancer pulmonar cât şi al altor neoplazii

    • La pacienţii diagnosticați cu neo pulm.: crește speranţa de viaţă și calitatea vieţii.

CLASIFICARE

  • Cancerul pulmonar:

    • Microcelular

      • Diseminat în momentul diagnosticului.

      • Răspuns favorabil la chimioterapie

    • Non-microcelular

      • Poate fi rezecat

  • ANATOMIE PATOLOGICĂ - provine din epiteliul tractului respirator

Carcinomul microcelular

  • Carcinom slab diferenţiat

  • Localizare - centrală

  • Evolutie rapidă

  • Metastaze precoce

  • Sindroame paraneoplazice: secerţie de ACTH, ADH, factor natriuretic atrial

  • M.O. - celule mici, citoplasma ↓ granulatii intracitoplasmatice -sinteza de polipeptide→caracter hormonal

Carcinomul nonmicrocelular

  • Carcinom scuamos

    • La fumători

    • Localizare – central unde, prin obstrucție bronșică determină:

      • Pneumonii

      • Atelectazie

      • Caverne

  • Adenocarcinom

    • La nefumători, la femei

    • Localizare – periferică - simptome mai reduse față de cele centrale

PATOGENIE

  • Din momentul aparitiei celulelor neoplazice - până la expresia clinică → tumora străbate cea mai lungă perioadă din evoluția sa;

TABLOUL CLINIC

  • SIMPTOME RESPIRATORII - determinate de tumora primară

  • SIMPTOME DETERMINATE DE DISEMINAREA INTRATORACICĂ A TUMORII

  • SIMPTOME DETERMINATE DE PREZENȚA METASTAZELOR

  • SIMPTOME DETERMINATE DE SINDROAME PARANEOPLAZICE

SIMPTOME RESPIRATORII - determinate de tumora primară (similare cu cele din pneumonie)

  • TUSE

    • Cronică

    • Uscată, iritativă sau cu expectoraţie

    • Schimbarea caracterului

  • EXPECTORAȚIE

    • Redusă cantitativ, striuri de sânge

  • JUNGHI TORACIC

  • DISPNEE

    • Masivă - ameninţă viaţa pacientului - apare prin erodarea unui perete vascular de către tumoră

SIMPTOME (continuare)

  • JUNGHIUL TORACIC

    • Deseori, primul simptom (semn de inoperabilitate - prin interesarea filetelor nervoase din afara parenchimului pulm. (lipsit de sensibilitate)

  • DISPNEEA

    • Simptom tardiv

    • Iniţial la efort/repaus

    • Cauze:

      • Atalectazia unui lob/plămân (obstrucţie bronşică)

      • Revărsat pleural masiv

      • Infiltrare limfatică difuză

  • S O C R A T E S

    • Localizare - oriunde pe torace

    • Debut - progresiv

    • Surdă/vie, persistentă, ↑progresiv în intensitate

    • Iradiată

      • Umăr - afectarea tumorală a pleurei diafragmatice

      • Braț - plex brahial - sdr.Pancoast (t. vârfului pulm)

    • Accentată de respiraţie şi tuse-lez.nv.intercostali

SIMPTOME DETERMINATE DE DISEMINAREA INTRATORACICĂ A TUMORII

  • Disfonia - invazia nv. recurent laringeu

  • Disfagie - invazia esofagului

  • Sdr. de venă cavă superioară - invazia tumorală a VCS

    • Edem facial

    • Edem toracic superior-în “pelerină”

    • Circ. colaterală pe per. toracic anterior

    • Jugulare dilatate, nepulsatile

  • Sdr. Pancoast Tobias - tumorile vf. pulmonar

    • Invazia plexului brahial durere membru superior

    • Atrofie musculară

    • Erodarea arcurilor costale

  • Pericardită

  • Pareză diafragmaică - nerv frenic

SIMPTOME DETERMINATE DE PREZENȚA METASTAZELOR

  • Cerebrale: cefalee, vărsături de tip central

  • Osoase: dureri osoase, fracturi pe os patologic

  • Hepatice: durere hipocondru drept, hepatomegalie

SIMPTOME DETERMINATE DE SINDROAME PARANEOPLAZICE

  • Manifestari nemetastatice, extrapulmonare det. de secreția de către celulele tumorale a unor substanțe like-hormoni (carcinomul cu celule mici);

  • Reprezintă "semnale de alarmă":

    • Pot precede decelarea tumorii

    • Se remit după tratament

    • Pot fi primul semn de recidivă - după tratament

  • EXEMPLE:

    • Endocrinologice - secreție inadecvată de ACTH, ADH -hiponatremie severă

    • Osteoartropatia hipertrofică: hipertrofia falangei distale + hipocratism digital

    • Achantosis nigricans

    • Dermatomiozita

    • Tromboflebita recurentă

  • Imagini:

    • osteoartropatie hipertrofică

    • achantosis nigricans

    • dermatomiozită

EXAMENUL OBIECTIV - variate aspecte

  • Obstrucția bronșică incompletă - wheezing

  • Obstrucția bronșică completă - atelectazie

  • Ex. obiectiv al unei pneumonii (prin infecție bacteriană a tumorii)

  • Ex. obiectiv al revărsatului pleural

  • Sdr. Horner - invazia simpaticului cervical:

    • Ptoză palpebrală

    • Mioză

    • Enoftalmie

    • Anhidroză a hemifaciesului de aceeași parte cu tumora

EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN CANCERUL PULMONAR

  • RADIOGRAFIA PULMONARĂ

  • CT CU SUBSTANȚĂ DE CONTRAST

  • TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRONI (PET)

  • REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN, IRM)

  • BIOPSIA TUMORII PENTRU EXAMEN HISTOPATOLOGIC ȘI TRATAMENT PRIN:

    • BRONHOSCOPIA CU BIOPSIE

    • MEDIASTINOSCOPIA

  • Markerii tumorali - nu stabilesc diagnostic, se folosesc în monitorizarea evoluției: CYFRA 21-1. Antigen carcinoembrionar (CEA)

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

  • PNEUMONIA

  • ABCESUL PULMONAR

  • TUBERCULOZA PULMONARĂ

TRATAMENTUL CANCERULUI PULMONAR

  • NONMICROCELULAR

    • Chirurgical (dacă este localizat, fără metastaze)

  • MICROCELULAR

    • Chimioterapie

  • Metastaze prezente - paliativ

PACIENȚII CU CANCER PULMONAR ÎN CABINETUL STOMATOLOGIC

  • Medicii dentiști pot observa semne care pot sugera probleme pulmonare (de exemplu: dispnee, tuse persistentă, sdr. Claude Bernard Horner, turgescența jugularelor)

  • Datorită tratamentului cu citostatice sau radioterapie - modificări la nivelul cavității bucale: xerostomie, candidoză
    medicii stomatologi - oferă recomandări pentru gestionarea problemelor stomatologice care pot apărea secundar trat. oncologic.