Diagnostische besluitvorming in de klinische ontwikkelingspsychologie

Hoofdstuk 3 - De diagnostische cyclus

3.1 - van hulpvraag tot cyclus

In de klinische praktijk start het diagnostisch proces nadat de cliënt zich heeft aangemeld met één of meer hulpvragen.

• Niet elke hulpvraag is ook een diagnostische hulpvraag.

• Een diagnostische hulpvraag wordt uiteindelijk gezamenlijk geherformuleerd tot een vraagstelling.

• Er zijn een paar soorten hulpvragen → door de vraagstelling op te vatten als onderzoeksvraag legt de diagnosticus een verbinding tussen type vraagstelling en type diagnostisch onderzoek.

Dit kan als volgt worden afgebeeld: (C = inbreng cliënt, D = inbreng diagnosticus)

Hulpvraag (C) → type diagnostische hulpvraag (D) → type vraagstelling (C en D) → type onderzoek (D)

• Het verschil tussen een diagnostische hulpvraag en een type vraagstelling benadrukt dat de diagnosticus samen met de cliënt de hulpvraag interpreteert en het bijpassende prototype van vraagstelling herkent.

• De keuze van het onderzoekstype is als het ware het technische antwoord van de ene partij (D) op de hulpvraag van de andere partij (C).

De diagnostische hulpvraag is vaak complex →in veel gevallen zijn er meerdere hulpvragen → bij een combinatie van twee of meer typen hulpvragen volgt ook een combinatie van onderzoekstypen

Als er een combinatie van hulpvragen voorkomt, is er een noodzakelijke volgorde waarin deze beantwoord dienen te worden. Deze geordende sequentie noemen we een diagnostisch scenario.

De diagnosticus moet altijd starten met de verheldering van de hulpvraag → verhelderend onderzoek

• Als hierna wordt besloten dat er geen verder onderzoek nodig is wordt er gesproken van een 0-scenario

• Als er wel verder onderzoek plaats vindt wordt dat benoemd met het aantal overgangen dat gemaakt wordt.

• Het meest volledige geval is een 3-scenario:

  • verheldering → onderkenning → verklaringen → indicatie

• Er is niet altijd een 3-scenario nodig.

• Voor elk scenario geldt dat de diagnosticus het alleen toe kan passen als de cliënt dat ook noodzakelijk vindt.

De term diagnose wordt in de praktijk doorgaans in de volgende twee betekenissen gebruikt:

• Als onderkenning van een stoornis → bv. hier is er spraken van ADHD

• Als verklaring voor het probleem of de stoornis → bv. haar gedragsstoornis is een gevolg van een onveilige hechting

• Hier wordt er gekozen om de term diagnose los te koppelen van één bepaald type diagnostiek

In de context van diagnostische besluitvorming hebben hypothesen de status van voorlopige uitspraken die nog getoetst moeten worden.

• Als er in de praktijk wordt gesproken over het hypothese toetsend model bedoelt men meestal een diagnostische werkwijze waarbij de verklarende hypothesen getoetst worden.

• Hier blijven in de stap van de verklaringsanalyse het genereren en toetsen van hypothesen een belangrijke rol spelen, dit kan ook bij andere onderzoekstypen voorkomen.

3.2 - de diagnostische cyclus

In de praktijk worden de stappen van de diagnostisch proces vaak niet rechtlijnig doorlopen. De aard van de problematiek vergt meestal het herhaald doorlopen van de volledige scenario of onderdelen daaruit.

In elke stap van het proces moeten de veronderstellingen en ideeën van de diagnosticus aan de feiten worden getoetst.

• De diagnostische cyclus is bedoeld om te voldoen aan de fundamentele structuur van de empirische cyclus.

• De cyclus is prescriptief: hij schrijft de stappen en substappen voor die de diagnosticus moet doorlopen.

In de diagnostische cyclus hangt de beslissing om door te gaan, stappen te herhalen of terug te gaan af van de mate van zekerheid van de info die de betreffende stap oplevert.

Alleen als iedere stap na de eerste uitvoering tot voldoende zekerheid leidt, kan een eenmalige doorlopen van de sequentie volstaan

Bij het voorwaarts bewegen of teruggaan dient het resultaat van iedere stap als uitgangspunt voor de daaropvolgende stap.

Onder teruggaan verstaan we zowel het herhalen van de laatste stap als het terugkeren naar een eerdere.

Elke stap levert een conclusie op.

Stappen diagnostische cyclus:

• In de klachtenanalyse verzamelt de diagnosticus de klachten en gaat hij na of de verwoording ervan door de cliënt ook overeenkomt met wat deze bedoelt. Verder wordt er nagegaan welke diagnostische hulpvraag aan de klachten tegemoet zou kunnen komen.

  • De uitkomst van de klachtenanalyse is een ordening van de klachten die door de cliënt onderschreven en herkend worden en waarop diens hulpvragen betrekking hebben → de verhelderende diagnose

• In de probleemanalyse legt de diagnosticus een verband tussen klachten en problemen, controleert hij deze correspondentie, groepeert en benoemt hij de problemen, en taxeert hij de ernst ervan.

  • De uitkomst van de probleemanalyse is een benoeming van het probleem in een terminologie die door het forum van diagnostici onderschreven kan worden → de onderkennende diagnose

  • Ongunstig betekent binnen de probleemanalyse dat de psychosociale aanpassingen en ontwikkeling van de cliënt verstoord zijn of dreigen te worden

• In de verklaringsanalyse genereert de diagnosticus hypothesen, leidt hij er empirisch toetsbare voorspellingen uit af, formuleert en toetst deze, en stelt een integratief beeld op.

  • De uitkomst van de verklaringsanalyse is een samenhangend beeld, waarin één of meerdere condities met een bepaalde mate van waarschijnlijkheid als verklaring voor het probleem gelden → de verklarende diagnose

• In de indicatieanalyse formuleert de diagnosticus in overleg met de cliënt een globaal interventiedoel, inventariseert hij de in aanmerking komende interventie, bepaalt in onderling overleg het nut van de mogelijke alternatieven, onderzoekt of de indicatiecriteria voor de verschillende interventies van toepassing zijn, schat de kans van slagen in van de mogelijke keuzen en formuleert een uiteindelijke aanbeveling

  • De uitkomst van de indicatieanalyse is een lijst van indicaties in de zin van aanbevelingen voor mogelijke interventies → de indicerende diagnose

3.3 - de diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus

De hoofdactiviteiten in de hulpverlening kunnen gegroepeerd worden onder diagnostiek en interventie.

De diagnostische cyclus heeft enkel betrekking op de stappen die de daadwerkelijke uitvoering van een behandeling voorafgaan, maar staat er niet los van.

De laatste stap van de diagnostische cyclus, de indicatieanalyse, leidt tot het kiezen van een interventie, inclusief het formuleren van globaal doel.

Vervolgens wordt een nieuwe empirische cyclus doorlopen die we kunnen aanmerken als interventie-, behandelings-, of therapiecyclus.

De koppeling van de diagnostische cyclus (DC) aan de therapiecyclus (TC) - met als stappen planning (PL), uitvoering (UV) en beoordeling van het effect (BE) - leidt tot een volledige klinische cyclus (KC).

In de KC worden de DC en TC beschouwd als deelcycli.

Verder is een evaluatie (EV) vereist van de opbrengst van de volledige cyclus.

Het samenbrengen van de deelcycli betekent niet dat dat twee afzonderlijke deelcycli minder belangrijk zijn voor diagnose en behandeling:

• Er zijn problemen waarvoor geen interventie bekend, beschikbaar of nodig is, en gevallen waarbij diagnostische informatie ontbreekt of onbekend is → dan is er maar één deelcyclus.

• Als er wel een volledige KC mogelijk is, vormt de ene deelcyclus een controle op de andere.

  • De kans van slagen van een interventie is mede afhankelijk van de juistheid van de diagnostische info. Dus evaluatie van het behandeleffect is ook een evaluatie van de diagnostiek inhoud.

  • Zelfs als de diagnostische info goed is, kan de interventie fout worden toegepast of kunnen er foutieve keuzes zijn gemaakt.

  • De uitkomst van de diagnostische cyclus heeft de vorm van een voorwaardelijke voorspelling die middels een correct uitgevoerde interventie op zijn geldigheid getoetst kan worden

  • Pas als de verklarende en indicerende diagnoses correct gesteld zijn, kan beoordeeld worden of de interventie effectief is; pas als de interventie correct uitgevoerd is, kan beoordeeld orden of de voorgaande diagnosen correct gesteld waren.

  • Dit impliceert dat de klinische cyclus fungeert als een overkoepelende structuur waarin de DC en TC als in principe zelfstandige subcycli verankerd liggen.

De koppeling van de DC aan de TC heeft niet alleen implicaties in empirisch-analytische zin, maar is ook noodzakelijk om op langere termijn winst te boeken in de systematisering en uitbreiding van het klinisch inhoudelijke kennisbestand.

De behandelcyclus wordt uiteengelegd in de stappen: verkennende behandelingsanalyse (VBA), voorspellen van reacties (VR), toetsende behandeling (TB) en evaluatie ten opzichte van het globale doel (EGD).

Net als in de DC bestaat er voor de behandelingscyclus een voorkeursvolgorde en kan voortdurend worden teruggegaan naar eerdere stappen.

Regulatieve cyclus (van Strien) → De algemene methodologische grondfiguur van het wetenschappelijke handelen.

Hij kiest de term ‘regulatief’ om aan te geven dat de hulpverlener van meet af aan gericht is op het bewerkstelligen van een verandering in een ongewenste situatie.→ hierdoor wordt het denkproces in al zijn fasen begeleid door een normatief moment.

Het is van belang om twee normen te onderscheiden:

• Normen die bepalen of het zoekproces als empirische-analytische onderneming correct verloopt

• Normen die bepalen wat als afwijkend en behandelingswaardig beschouwd kan worden.

In het diagnostisch proces worden ook met waarderingsnormen gewerkt, wat echter net als het verwerken van empirisch-analytische informatie gebonden is aan procesregels.

3.4 - model en praktijk

De omzetting van het diagnostisch model in de vorm van een procedure kan verschillende vormen en gradaties van ‘strakheid’ aannemen.

In meest informele en losse vorm houdt de diagnosticus het model in het achterhoofd en wordt het pas later zichtbaar in het diagnostisch verslag.

In de meest formelen en strakke vorm wordt de cyclus stikt volgens een vooraf vastgelegd stappenplan doorlopen aan de hand van vooraf geformuleerde regels.

Het gezin als referentiekader speelt bij het onderzoek van kinderen een cruciale rol.

Het is niet altijd nodig om alle stappen van de diagnostische cyclus te doorlopen, maar zelfs als alle componenten van de diagnostische cyclus vanuit de hulpvraaganalyse als logisch0noodzakelijk naar voren komen, dan betekent dit nog niet dat het volledig kan of moet worden afgewerkt. Hiervoor zijn er meerdere redenen:

• Soms ontbreekt er de tijd en middelen om om het volledige scenario in een concrete procedure om te zetten

• Soms bied het gedeeltelijk doorlopen van het cyclus al voldoende informatie om bruikbaar advies voor de cliënt te formuleren.

• Het kan ook zijn dat de diagnosticus ontdekt dat de kennis binnen zijn vakgebied gewoon niet voldoende is om een volledige cyclus te doorlopen.

Er zijn ook redenen waarom in het bijzonde de stap van de verklaringsanalyse juist wel belangrijk is:

• Hoe hardnekkiger een probleem is, en hoe meer onsuccesvolle behandelingen bestaat, neemt de behoefte aan verklarende gegevens die een meer gerichte indicatieanalyse mogelijk maakt toe.

• Ook als er voor de aanpak van een probleem duidelijk onderscheiden alternatieven bekend zijn, kan de verklaring doorslaggevend zijn voor een juiste keuze in de indicatieanalyse.

• Ook als de cliënt graag de verklaring voor zijn problemen wil kennen, ook al heeft dat voor de verdere hulpverlening geen consequenties.

Vanuit de optiek van de diagnostische cyclus zijn onvolledige of gefragmenteerde scenario’s niet zozeer onbruikbaar, maar wel minder optimaal.

Wanneer de volledige cyclus doorlopen kan worden, betekent dit niet dat er sprake is van het moeten volgen van een rigide procedure. Er zijn alternatieve procedures denkbaar die toch compatibel zijn met de interne logica van de diagnostische cyclus:

• Tijdens de klachtenanalyse kan er gesproken worden over meer dan alleen de klachten (zoals in de DC staat omschreven). De diagnosticus kan overige info gebruiken om meer info over klachten uit te lokken.

• Tijdens de probleemanalyse wordt soms een standaardpakket aan instrumenten afgenomen om een beter idee te krijgen van het probleem en of om andere problemen af te sluiten. Dit levert vaak info op die tijdens de verklaringsanalyse verzamelt dient te worden. Dit is vaak niet per se efficiënt.

Heuristieken → algemeen voorkomende vuistregels voor het verwerken van complexe informatie → kunnen tot fouten of vertekeningen in het oordeel leiden.

Belangrijke cognitieve vuistregels (heuristieken):

• Causale (actor-observator) attributie → de persoon die handelt, verklaart zijn gedrag doorgaans vanuit externe, situationele omstandigheden. De observator, daarentegen, verklaart het handelen van de actor over het algemeen vanuit interne, stabiele disposities

  • Meeste betrekking tijdens KA, VA en IA

• Gedragsconfirmatie (behavioral confirmation) → het door eigen gedrag uitlokken van informatie die de eigen denkbeelden ondersteunt.

  • Meeste betrekking tijdens KA, PA en VA

• Beschikbaarheid (availability) → het oordeel over de mate waarin een verschijnsel voorkomt, wordt geleid door het gemak waarmee men voorbeelden kan bedenken.

  • Meeste betrekking tijdens PA, VA en IA

• Representativiteit (representativeness) → het oordeel over de kans waarmee een verschijnsel optreed, wordt geleid door de mate waarin het te beoordelen verschijnsel overeenkomt met wat als daarvoor typerend wordt opgevat.

  • Meeste betrekking tijdens PA, VA en IA

• Verankering (anchoring) → oordelen over de frequentie of omvang van verschijnselen blijven sterk verankerd in de aanvangswaarden die de beoordelaar hanteert.

  • Meeste betrekking tijdens KA, PA, VA en IA

• Confirmatorische teststrategie (confirmatory test strategy) → het opzoeken van informatie die bij de eigen mening aansluit.

  • Meeste betrekking tijdens PA, VA en IA

Hoofdstuk 11 - Het diagnostisch verslag

11.1 - verantwoording

De beste controle van de kwaliteit van het gehele diagnostisch proces is het verslag waarin de diagnosticus zijn gedachtegang van de besluitvorming in termen van de diagnostische cyclus presenteert.

Het verslag is het middel om het diagnostisch proces inzichtelijk te maken en om verantwoording af te leggen.

De verantwoording heeft zowel betrekking op het procedurele aspect van het diagnostisch denkproces als op het inhoudelijke invulling ervan → het moet de lezer duidelijk zijn welke beslissingen zijn genomen, waarom en op grond waarvan.

De cliënt moet inzicht hebben in het diagnostisch denkproces → de cliënt heeft recht op inzage in alle diagnostische gegevens en overwegingen → cliënten die begrijpen hoe de diagnostische besluitvorming tot stand is gekomen en hoe het tot de advisering heeft geleid, gemotiveerder zullen zijn om het advies te volgen.

Een zorgvuldige verslaglegging is ook het middel om in geval van externe consultatie of doorverwijzing een collega over de gang van zaken te informeren.

Daarnaast is het noodzakelijk dat de diagnosticus verantwoording aflegt aan andere vakgenoten door middel van het rapport, om de kwaliteit van de diagnostische professie te waarborgen.

De verslaglegging is het document dat geëvalueerd zal worden door het college van toezicht van de beroepsverenigingen wanneer er een klacht is over vermeende onzorgvuldigheid of onjuistheid in de gevolgde procedure en de gebruikte instrumenten.

11.2 - begrippen

Technisch-professioneel verslag → bedoeld voor collega’s en andere vakgenoten.

→ alle stappen van de diagnostische cyclus worden helder en beknopt gepresenteerd, met de juiste en volledige vermelding van naspeurbare bronnen, instrumenten, uitslagen en psychometrische gegevens.

→ cliënt heeft ook recht op inzage.

Cliëntverslag → een vertaling van het technisch-professionele verslag.

→ bestemd voor de cliënt zelf.

→ het verschil tussen de technische-professioneel verslag ligt in de taalgebruik

→ de taal van de cliëntenverslag is afgestemd op het begripsniveau, de belevingen en het taalgebruik van de cliënt

11.3 - professionele voorwaarden

De voorwaarden waaraan de diagnosticus moet voldoen ligt in deze laatste fase van de diagnostisch proces uitsluitend op het professionele vlak: kunnen rapporteren.

Om de doelstelling van de rapportage te realiseren, dient de diagnosticus te beschikken over de volgende vaardigheden:

• Een verslag moet voldoen aan de wettelijke voorschriften en de beroepscodes van NIP en NVO.

• De diagnosticus moet is staat zijn de gedachtegang van de diagnostische besluitvorming intern consistent, helder en beknopt weer te geven.

• De cliënt moet zichzelf, het kind en hun persoonlijke situatie in het cliënt verslag herkennen.

11.4 - werkwijze

11.4.1 - het technisch-professionele verslag

Wanneer het technisch-professionele verslag wordt geschreven, zijn alle gegevens al verzameld en in principe vastgelegd. De diagnosticus moet deze informatie nu aan elkaar relateren en overlap verwijderen.

De technisch-professionele verslag bevat de volgende acht rubrieken:

1. Identificatiegegevens en relevante achtergrondgegevens van de cliënten en diagnosticus, aard en datum van het onderzoek, type instelling waar het onderzoek is verricht, verwijzer en aanmelder

2. Aanmelding

3. Klachtanalyse

4. Diagnostisch scenario

5. Probleemanalyse

6. Verklaringsanalyse

7. Indicatieanalyse

8. Advies

Belangrijkste aandachtspunten per rubriek

2. Aanmelding:

• Betrokkenen en hun wettelijke positionering

• Infromatie over het aanmeldingstraject

• Reden van aanmelding

• Klachten en wie van de betrokkenen ze ervaart

• Verwachtingen cliënt en diagnosticus

• Bereidheid van ouders/opvoeders om de rol van de cliënt te accepteren

• Afspraken over het vervolg van het diagnostisch traject

• Termijn waarbinnen dit traject zal plaatsvinden

• Wie er wordt geïnformeerd door de diagnosticus en hoe dit gebeurt

• Wie bij het overleg met de diagnosticus wordt betrokken en wat hun positie is

• Bij wie zo nodig externe informatie kan worden opgevraagd

• De wijze waarop de diagnostische gegevens worden overdragen aan de betrokkenen

• Eventuele financiële aspecten betreffende vergoeding

3. Klachtanalyse → met de verhelderende diagnose als antwoord op een verhelderende vraagstelling:

• De klachten in de bewoordingen van de cliënt

• De inhoudelijke en de emotionele betekenis van de klachten

• De positieve belevingen van de cliënt

• De bij de klachten behorende hulpvragen en een ordening van klachten en hulpvragen naar belangrijkheid

4. Diagnostisch scenario:

• Diagnostische hulpvragen en deelhulpvragen van de cliënt

• Geïdentificeerde typen vraagstelling en typen onderzoek

• Het diagnostisch scenario → ordening van onderzoekstypen

• Voorlopige doelen en middelen van het onderzoek

5. Probleemanalyse → met de onderkennende diagnose als antwoord op een onderkennende vraagstelling:

• Specifieke casusinventarisatie met een concrete beschrijving van:

  • de probleemgedragingen

  • de situaties waarin die zich voordoen

  • de intensiteit en frequentie van het probleemgedrag

  • de ontstaansgeschiedenis van de probleemgedragingen

• Probleeminventarisatie binnen het algemene en brede kader van mogelijke problemen

• De classificatie

• De taxatie van ernst van de problemen of de stoornis

• Weging van negatieve en positieve gedragingen van het kind, gezinsklimaat en/of sociaal netwerk

6. Verklaringsanalyse → met de verklarende diagnose als antwoord op een verklarende vraagstelling:

• Een voorlopig diagnostisch denkschema

• De deelbeweringen uit het denkschema

• Onderzoekshypothesen met telkens een beknopte theoretische verantwoording

• Per onderzoekshypothese:

  • wat precies wordt geoperationaliseerd

  • een inventarisatie van de onderzoeksmiddelen

  • de keuze van de meest geschikte onderzoeksmiddelen

• Per onderzoeksmiddel → de gekozen criteria

• Een korte beschrijving van de omstandigheden tijdens het daadwerkelijke onderzoek

• De evaluatie van de uitkomsten van het onderzoek tegen de toetsingscriteria, resulterend in aanname, aanhouding of verwerping van de onderzoekshypothesen

• Een integratief beeld waarin de aangenomen diagnostische hypothesen verwerkt zijn. Dit beeld bevat:

  • de klachten en hulpvraag

  • de onderkennende problemen

  • een overzicht van de aangenomen diagnostische hypothesen, waarbij de aard van de verklarende relaties is verwoord en de mate van zekerheid is geëxpliciteerd

  • de relaties die men tussen de condities uit de aangenomen diagnostische hypothesen onderling vermoedt

  • de diagnostische hypothesen die zijn aangehouden voor verder onderzoek, hun belang en suggesties voor de uitvoering van dat onderzoek

  • de diagnostische hypothesen die verworpen zijn

  • ene relatie tussen het integratief beeld en de hulpvraag en klachten van de cliënt

  • de positieve ontwikkelingscondities

7. Indicatieanalyse → met de indicerende diagnose als antwoord op een indicerende vraagstelling:

• De argumenten waarom een interventie wel/niet ingezet kan worden

• De interventie doelen

• De in aanmerking komende typen interventies, met telkens:

  • het gekozen theoretisch referentiekader

  • het type setting

  • of het gaat om directe of indirecte interventie

  • de interventieduur

• Per geselecteerde interventie:

  • het positieve en negatieve nut

  • de kans van slagen en falen

  • het verwachte nut

• Een lijst met één of meer aanbevelingen, die gerangschikt zijn van het type interventie met de hoogste verwachte nut tot en met die met het laagste verwachte nut

8. Advies:

• Wie bij het advies gesprek aanwezig was en wat hun rol is

• Wat is besproken → de gegevens uit het integratief beeld en/of indicatieanalyse

• De reacties van het cliënt op de gegevens uit het integratief beeld

• De controle van deze gegevens

• De reactie van de cliënt op de gegevens uit de indicatieanalyse

• De controle van deze gegevens

• De uitvoerbaarheid van de aanbevelingen

• De gekozen aanbeveling → het advies

• De concretisering van het advies

• De afspraken die gemaakt zijn over het informeren van betrokkenen

• De afspraken die gemaakt zijn over de evaluatie van diagnose en advies

11.4.2 - het cliëntverslag

In het cliëntverslag worden hypothesen geformuleerd als vragen voor onderzoek → zo maken we het duidelijk in welke richting we de verklaring van het probleem zoeken en hoe dit ons onderzoek stuurt.

Technische informatie vermelden we niet in een cliëntverslag doordat deze moeilijk interpreteerbaar zijn.

Scores op toetsen, tests en vragenlijsten kunnen wel in een bijlage worden opgenomen.

In principe streven we naar een zo groot mogelijke openheid en naar een diagnostisch proces dat voor de betrokkenen inzichtelijk is. Er zijn echter enkele opmerkingen die hierbij gemaakt moeten worden:

• Het is de taak van de diagnosticus om vast te stellen aan welk soort informatie de cliënt behoefte heeft en om de hoeveelheid en aard van de informatie af te stemmen op deze individuele behoefte.

• Het is denkbaar dat bepaalde informatie te confronterend is en daarmee een negatief effect heeft op de hulpverlening. Een hypothese over een beladen onderwerk zal dan ook met voorzichtigheid moeten worden gepresenteerd, op een moment dat het professioneel verantwoord is.

• Het is mogelijk dat een persoon uit het cliëntsysteem informatie verschaft die niet bestemd is voor andere personen uit het cliëntensysteem. Het recht van de kind op privacy prevaleert boven het recht van de ouder op inzage van alle informatie.

• Rapporteer in het verslag die gegevens die een rol hebben gespeeld in de diagnostische oordeelsvorming en die vanuit een agogisch-ethisch oogpunt verantwoord aan het cliëntsysteem meegedeeld kunnen worden.

Aanbevelingen voor een bruikbaar rapport:

• Is afgestemd op de lezer

• Is doelgericht en geeft antwoord op de vraag van de lezer

• Spitst zich toe op het individuele cliëntsysteem en de situatie daarvan

• Is praktijkgericht, niet te theoretisch of abstract

• Vermijd het wekken van onnodige weerstand door zorgvuldige afweging van de informatie en door voorzichtig formuleren

• Leidt tot een duidelijke conclusie en concrete aanbevelingen

• Laat de lezer meedenken in de besluitvorming

Aandachtspunten voor het cliëntverslag met eventueel aangepaste kopjes:

1. Identificatiegegevens/personalia/achtergrondgegevens

2. Aanmelding → aanmeldingscontract

3. Klachtanalyse → klachten en hulpvragen

4. Diagnostisch scenario → onderzoeksplan, stappenplan

5. Probleemanalyse → de problemen

6. Verklaringsanalyse → verklaringen voor de problemen

7. Indicatieanalyse → mogelijkheden voor aanpak

8. Advies

Belangrijkste aandachtspunten per rubriek:

1. Identificatiegegevens/personalia/achtergrondgegevens:

• Identificatiegegevens cliënt en diagnosticus, aard en datum van het onderzoek, type instelling waar het onderzoek is verricht, verwijzer en aanmelder

2. Aanmelding → aanmeldingscontract:

• Betrokkenen en hun wettelijke positionering

• Infromatie over het aanmeldingstraject

• Reden van aanmelding

• Klachten en wie van de betrokkenen ze ervaart

• Verwachtingen cliënt en diagnosticus

• Bereidheid van ouders/opvoeders om de rol van de cliënt te accepteren

• Afspraken over het vervolg van het diagnostisch traject

• Termijn waarbinnen dit traject zal plaatsvinden

• Wie er wordt geïnformeerd door de diagnosticus en hoe dit gebeurt

• Wie bij het overleg met de diagnosticus wordt betrokken en wat hun positie is

• Bij wie zo nodig externe informatie kan worden opgevraagd

• De wijze waarop de diagnostische gegevens worden overdragen aan de betrokkenen

• Eventuele financiële aspecten betreffende vergoeding

3. Klachtanalyse → klachten en hulpvragen:

• De klachten in de bewoordingen van de cliënt

• De positieve belevingen van de cliënt

• De bij de klachten horende hulpvragen

4. Diagnostisch scenario → onderzoeksplan, stappenplan:

• De diagnostische hulpvragen van de cliënt

• De typen vraagstellingen

• Het diagnostisch scenario → de ordening van onderzoekstypen

5. Probleemanalyse → de problemen

• Een concrete beschrijving van:

  • de specifieke probleemgedragingen

  • de situaties waarin die zich voordoen

  • de intensiteit en frequentie van het probleemgedrag

  • de ontstaansgeschiedenis van de probleemgedragingen

• Een meer algemene probleeminventarisatie en/of een beschrijving van de classificatie in termen die voor de cliënt te begrijpen zijn

• Ernsttaxatie

• Negatieve en positieve gedragingen

6. Verklaringsanalyse → verklaringen voor de problemen:

• De onderzoeksvragen

• Een korte uitleg van de achtergrond van de onderzoeksvragen

• Per onderzoeksvraag de gekozen onderzoeksmiddelen

• Een korte beschrijving van de omstandigheden tijdens afname van de middelen

• Per onderzoeksvraag een onderbouwd antwoord

• In een bijlage de scores op de diagnostische instrumenten

• Een integratief beeld, met informatie over:

  • de klachten en hulpvragen

  • de onderkennende problemen

  • een overzicht van positief beantwoorde onderzoeksvragen, waarbij de aard van de verklarende relaties is verwoord en de mate van zekerheid wordt toegelicht

  • de onderzoeksvragen die negatief zijn beantwoord en die zijn aangehouden voor verder onderzoek

  • de protectieve factoren

7. Indicatieanalyse → mogelijkheden voor aanpak:

• De argumenten waarom een interventie wel/niet ingezet kan worden

• De interventiedoelen

• De in aanmerking komende interventies, met per interventie:

  • het type setting

  • de keuze voor een directe of indirecte interventie

  • de interventieduur

• Per geselecteerde interventie:

  • het positieve en negatieve nut

  • de kans van slagen en falen

  • het verwachte nut

• een lijst met één of meer aanbevelingen

8. Advies:

• Wie bij het gesprek aanwezig was

• Wat is besproken → de gegevens uit het integratief beeld en/of uit de indicatieanalyse

• De reacties van de cliënt op deze gegevens

• Eventueel de naar aanleiding van deze reacties bijgestelde gegevens

• De keuze van een aanbeveling en de concretisering van dit advies

• De afspraken die gemaakt zijn over het informeren van de betrokkenen

• De afspraken die gemaakt zijn over de evaluatie

11.5 - aandachtspunten

De belangrijkste beroepsethische richtlijnen voor verslaggeving:

• Gelegenheid tot inzage vorafgaand aan de rapportage

• Blokkeren van rapportage aan een externe opdrachtgever → cliënt heeft hier in principe recht op

• Beperking tot relevante gegevens in rapportages en verklaringen

• Correctie, aanvulling of verwijdering van gegevens in de rapportage → cliënt heeft hier recht op indien deze kan aantonen dat de gegevens onjuist of onvolledig zijn, of gezien de doelstelling van de rapportage niet terzake zijn

• Voorkomen van onbedoeld gebruik en misbruik van rapportages

• Rechten van de cliënt → deze moeten voor de aanvang van het onderzoek duidelijk worden gemaakt:

  • nabespreking van het onderzoek

  • inzage van het rapport voorafgaande aan het uitbrengen ervan

  • blokkering van het rapport en informatie over de mogelijkheid daartoe voordat de diagnosticus de opdracht aanvaard

  • aanvulling, correctie en eventuele verwijdering van door de cliënt verstrekte gegevens

  • een afschrift van het rapport na het uitbrengen ervan

  • het recht op inzage in het onderzoeksdossier

Verder benadrukken de beroepscodes de vertrouwelijkheid en de geheimhoudingsplicht jegens derden van de verkregen gegevens. Externe opdrachtgevers en andere betrokkenen hebben pas recht op informatie uit het onderzoek na afronding van dit onderzoek en na toestemming van de cliënt.

Hoofdstuk 4 - De aanmelding

4.1 - verantwoording

In de aanmeldingsfase beantwoordt de diagnosticus twee vragen:

• Is de aanmelding ontvankelijk?

• Zo ja: wat is de vervolgtraject?

Een aanmelding is pas ontvankelijk als de formele posities van alle betrokkenen duidelijk zijn, als er geen juridische beletselen zijn en als er voldoende aanwijzingen zijn voor een constructieve samenwerking tussen diagnosticus en cliënt.

Het resultaat van de aanmeldingsfase is de beslissing het diagnostisch proces met de cliënt al dan niet voort te zetten.

Wanneer het wordt voortgezet, moeten afspraken gemaakt zijn over het vervolgtraject en de posities van alle betrokkenen.

De aanmelding valt niet onder de diagnostische cyclus.

Het is belangrijk om een goede start te maken. Een slechte start kan de samenwerking met de cliënt bemoeilijken, met als gevolg een moeizaam verlopend vervolgtraject. Een slechte samenwerkingsrelatie kan een negatief effect hebben op de kwaliteit van de door de cliënt geleverde informatie.

De diagnosticus voert zijn taak uit in de context van een aantal wettelijke en beroepsvoorschriften omtrent de bescherming van de cliënt en het handelen van de professional.

Ook de beslissing tot vervolgonderzoek zal de toets der zorgvuldigheid moeten doorstaan. Zorgvuldigheid vereist dat de diagnosticus eerst dient na te gaan of de aanmelding ontvankelijk is.

Zowel voor het beoordelen van de ontvankelijkheid van de aanmelding als voor het beslissen over de voortgang van het onderzoek, is het noodzakelijk dat de diagnosticus het aanmeldingstraject in kaart brengt. In dit traject formuleert hij onder meer de reden van aanmelding en de formele positie van alle betrokkenen.

4.2 - begrippen

Verwijzer → de persoon die de cliënt vanuit een professionele relatie met die cliënt heeft gewezen op het belang van psychopedagogische hulpverlening.

Aanmelder → de persoon die daadwerkelijk met de hulpverlener contact heeft opgenomen met het verzoek aandacht te besteden aan de problematiek van de cliënt.

Opdrachtgever → de persoon die krachtens een wettelijk-professionele bevoegdheid de opdracht heeft gegeven tot het uitvoeren van een diagnostisch onderzoek.

→ dit onderzoek moet een antwoord geven op een door de opdrachtgever geformuleerde hulpvraag.

→ het kan hierbij gaan om de cliënt zelf, maar ook om een ander dan de cliënt.

Cliënt → de persoon op wie het diagnostisch onderzoek betrekking heeft.

Cliëntsysteem → Bestaat uit de groep van personen waarop het diagnostisch onderzoek betrekking heeft

→ aangezien het bij kinderen en jeugdigen ook om een cliënt systeem kan gaan, verwijzen we met de term cliënt zowel naar de individuele cliënt als naar het cliëntsysteem waartoe het kind behoort.

→ hierbij maken we onderscheid tussen de cliënt-opvoedeling (het kind) en de cliënt-opvoeder (ouders/verzorgers)

Betrokkenen → alle overige personen of instanties die zodanig aan de aanmelding en het vervolgtraject zijn gerelateerd dat zij op enigerlei wijze over de uitkomsten van het onderzoek op de hoogte moeten worden gesteld.

→ directe betrokkenen zijn bv. ouders/opvoeders

→ indirecte betrokkenen zijn bv. een leerkracht of arts

Professionele relatie → verwijst naar de formele positie die de betrokkenen ten opzichte van elkaar innemen.

Samenwerkingsrelatie → verwijst naar de kwaliteit van het contact zoals dat tussen diagnosticus en betrokkenen feitelijk plaatsvindt.

→ een diagnosticus dient een professionele relatie met de cliënt alleen aan te gaan, of voort te zetten als dit professioneel-ethisch verantwoord is.

→ voordat het diagnostisch traject ingezet wordt, moet duidelijk zijn wie de opdrachtgever is.

→ de diagnosticus beoordeelt of de hulpvraag van de opdrachtgever door de diagnosticus beantwoord kan worden of dat herformulering tot een diagnostische hulpvraag noodzakelijk is.

• Met een minderjarige vanaf 16 jaar kan een volwaardige professionele relatie aangegaan

• Is de cliënt tussen de 12 en 16 jaar, dan wordt de cliënt ongeacht de aanspraken van zijn wettelijk vertegenwoordigers, zo veel mogelijk bij de uitoefening van zijn rechten betrokken.

• Bij kinderen onder de 12 worden de rechten en plichten van het kind uitgeoefend door de wettelijke vertegenwoordigers

Aanmeldingstraject → verwijst naar de gang van zaken zoals die tot de feitelijke aanmelding heeft geleid.

Vervolgtraject → verwijst naar de gang van zaken bij voortzetting van het contact.

Hulpverleningstraject → als de opdrachtgever samenvalt met de cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger.

→ in dit geval is de aanmelding op initiatief of minstens vrije instemming van de cliënt totstandgekomen.

Dienstverleningstraject → als de opdrachtgever extern is, dus iemand anders is dan de cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger.

→ in dit geval schikt de cliënt zich in het meewerken aan het onderzoek ten behoeve van de opdrachtgever.

Procedurele vrijheid → als bij voorbaat geen stappen uit de diagnostische cyclus worden uitgesloten: hoe het traject eruit zal zien verschilt per aanmelding.

Inhoudelijke vrijheid (beslisruimte) → heeft betrekking op de mate van beslisvrijheid wat de inhoud betreft van wat wordt onderzocht.

→ trajecten waarbij de beslisvrijheid zowel de procedures als de inhoud betreffen, en waarbij zowel diagnosticus als cliënt keuzen kunnen maken, worden alleen binnen een vrijwillige hulpverleningscontext aangetroffen.

→ in de meeste gevallen doen cliënten echter een beroep op institutionele instellingen. De speelruimte van zowel cliënt als diagnosticus wordt hier begrensd door rangvoorwaarden van deze instellingen.

Verslag van de aanmelding → vat de relevante informatie die tijdens de aanmelding is verzameld samen.

→ dit verslag kan men weergeven in de vorm van een startcontract.

Startcontract → hierin expliceert de diagnosticus de verwachtingen over en weer: het geeft de cliënt zicht op wat hij kan verwachten van de diagnosticus en op wat de diagnosticus van hem verwacht.

4.3 - voorwaarden in de aanmeldingsfase: professionele voorwaarden

We maken in de aanmeldingsfase onderscheid tussen twee soorten voorwaarden:

• Relationele voorwaarden → in staat zijn tot een luisterende, empathische, ondersteunende en integere houding

• Zakelijke voorwaarden → verschaffen van correcte informatie, afgestemd op de cliënt.

4.4 - werkwijze

De werkwijze in de aanmelding omvat vier stappen:

• Bepalen van het verloop van het aanmeldingstraject

• Vaststellen van de formele posities van betrokkenen

• Beslissen of de aanmeldingstraject voortgezet kan worden, door:

  • na te gaan of de posities niet in strijd zijn met wettelijke bepalingen ne beroepsvoorschriften

  • na te gaan of de betrokkenen bereid zijn om afspraken te maken over hun inbreng

  • vast te stellen of diagnostisch onderzoek nodig is

  • vast te stellen of dit onderzoen door de diagnosticus uit te voeren is

• Het vervolgtraject bepalen, overdragen aan de betrokkenen en het maken van afspraken

IN een aanmeldingsfase met vrije beslisruimte zijn er geen dwingende redenen om een bepaalde volgorde van informatieverzameling voor te schrijven. anders light dit ten aanzien van de te nemen beslissingen.

De beschrijving van de aanmeldingstraject is pas afgerond als ook de formele posities van de betrokkenen duidelijk aangegeven zijn. Daarom ligt het voor de hand om achtereenvolgens de volgende vragen te beantwoorden:

• Wat is het verloop van het aanmeldingstraject?

• Wie zijn de betrokkenen en wat zijn hun formele posities?

• Kan het aanmeldingstraject voortgezet worden?

• Wat is het vervolgtraject? Welke afspraken zijn gemaakt?

4.4.1 - wat is het verloop van het aanmeldingstraject?

Bij een telefonische aanmelding beperkt men zich tot het maken van een afspraak. Inhoudelijk kan men geen goed beeld van de problematiek krijgen als de sociale context van de aanmelding onbekend is.

Om het verloop van het aanmeldingstraject te beschrijven dient de diagnosticus antwoord te geven op de vragen: wie, wat en wanneer.

De meest natuurlijke wijze om deze vragen te beantwoorden is de cliënt uit te nodigen om te vertellen waarom hij een beroep doet op de diagnosticus of de instelling.

Door het stellen van gerichte vragen krijgt de diagnosticus zicht op de motieven en verwachtingen van de cliënt. Motieven en verwachtingen van de cliënt kunnen zijn informatieverstrekking beïnvloeden.

Door het stellen van gerichte vragen is het ook mogelijk om irreële verwachtingen van de cliënt nu al af te zwakken. Wil of kan de cliënt zijn irreële verwachtingen niet bijstellen, dan is de aanmelding wellicht niet ontvankelijk. De kans op constructieve samenwerking is in dit geval immers gering.

Vragen die bij deze stap van de aanmeldingstraject aan bod kunnen komen:

• Wie?

  • Wie heeft de cliënt op deze diagnosticus of instelling geattendeerd?

  • Wie heeft de cliënt aangeraden of aangemoedigd om hulp te zoeken?

  • Wie heeft me de cliënt over de aanmelding gesproken?

  • Wie was betrokken bij het besluit om aan te melden?

  • Wie is de verwijzer?

  • Wie is de aanmelder?

  • Wie is de opdrachtgever?

  • Wie is de cliënt?

  • Wie behoort tot het cliëntsysteem?

  • Wie zijn de overige betrokkenen, direct en indirect?

• Wat?

  • Wat is de reden van de aanmelding?

  • Wat is de aanleiding om hulp te zoeken?

  • Wat is de voorgeschiedenis; zijn er in het verleden andere aanmeldingen voor hetzelfde probleem geweest?

  • Wat is de aard van de problematiek?

  • Wat wil de cliënt weten en waarom wil hij dat weten?

  • Wat zijn de verwachtingen van de cliënt wat het diagnostisch traject betreft?

  • Wat is het motief van de cliënt, wat beoogt hij met deze aanmelding te bereiken of te voorkomen?

  • Wat is de reden dat de cliënt zich hier aanmeldt en niet bij een andere instantie?

  • Wat heeft de persoon die de cliënt op de diagnosticus of instelling attendeerde, hem hierover verteld?

• Wanneer?

  • Wanneer heeft de cliënt besloten tot aanmelding?

  • Wanneer heeft de cliënt van deze instelling gehoord?

  • Wanneer verwacht de cliënt een reactie van de diagnosticus?

4.4.2 - wie zijn de betrokkenen en wat zijn hun formele posities?

In de hulpverleningscontext is de leeftijd van het aangemelde kind het criterium om de formele positie van de direct betrokkenen te bepalen:

• Wanneer het kind jonger is dan 12 jaar, zijn de ouders/opvoeders in ieder geval de opdrachtgevers

  • als de ouders gescheiden zijn, zijn beiden in principe opdrachtgever

• Indien de aanmelding betrekking heeft op adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar is de ouder/opvoeder de opdrachtgever

  • nu zal de diagnosticus het kind toestemming moeten vragen om aan het aanmeldingstraject mee te werken

• Wanneer de adolescent tussen de 16 en 18 jaar is, spreken we van een jongvolwassene.

  • heeft dezelfde status als een volwassene → is zowel cliënt als opdrachtgever

  • dit is ook het geval als die door de ouders/opvoeders is aangemeld

Afhankelijk van de aard van de aangekaarte problematiek heeft de diagnosticus de verplichting op de ouders/opvoeders erop te wijzen dat zij zelf ook de positie van cliënt kunnen gaan nemen.

Wie zijn er bij de aanmelding betrokken?

• De personen die tot het cliëntsysteem behoren

• De personen die direct bij het cliëntsysteem zijn betrokken

• De personen die indirect bij het cliëntsysteem zijn betrokken

• Degenen die van de aanmelding op de hoogte moeten zijn

• Welke betrokkenen er van het resultaat van het onderzoek op de hoogte moeten zijn

• Personen bij wie nog informatie ingewonnen moet worden

EN: zijn er eventuele betrokkenen waarvan de cliënt niet wil dat zij op de hoogte zijn van de aanmelding?

4.4.3 - kan het aanmeldingstraject voortgezet worden?

In een hulpverleningstraject waarbij diagnosticus en cliënt beslisruimte hebben, kunnen er zowel vanuit het perspectief van de cliënt als van de kant van de diagnosticus redenen zijn om nu al het contact te beëindigen. Redenen die voor de diagnosticus van belang zijn worden verder besproken.

Men kan een aanmelding voorzetten als:

• De posities van de betrokkenen niet in strijd zijn met wettelijke bepalingen en beroepsvoorschriften

  • als een adolescent geen instemming geeft, moet het contact worden beëindigd

  • als één van de gescheiden ouders van een kind onder de 12 geen toestemming geeft, kan de traject niet worden voortgezet

• De betrokkenen bereid en in staat zijn op afspraken te maken over hun inbreng

  • als de ouder niet ook als cliënt onderzocht wil worden, wanneer dit wel nodig is, kan de traject worden afgesloten

  • als de diagnosticus vermoeden heeft van kindermishandeling en de ouders weigeren om zelf in het onderzoek te worden betrokken → een consult bij het algemeen meldpunt kindermishandeling of de raad voor kinderbescherming kan hiervan het gevolg zijn

• Diagnostisch onderzoek nodig is

• De diagnosticus de competentie bezit om het onderzoek goed uit te voeren

In elk van de gevallen deelt de diagnosticus, zowel mondeling als schriftelijk, de reden voor het beëindigen van het traject. De mogelijkheden zien er als volgt uit:

• De posities van de betrokkenen zijn in strijd met wettelijke bepalingen en beroepsvoorschriften → contact beëindigen en het besluit en de reden meedelen

• De betrokkenen zijn niet bereid of in staat op afspraken te maken over hun inbreng → contact beëindigen en het besluit en de reden meedelen

• Diagnostisch onderzoek is niet nodig → contact beëindigen en het besluit en de reden meedelen

• Het onderzoek kan niet door de diagnosticus worden uitgevoerd → meedelen en gericht doorverwijzen naar een andere diagnosticus of instelling

• Het vervolgtraject kan worden voortgezet → afspraken maken over dit vervolgtraject

4.4.4 - wat is het vervolgtraject? Welke afspraken zijn gemaakt?

De diagnosticus bespreekt het verdere verloop van de aanmelding met de cliënt. Dit kan het best door de concrete stappen te beschrijven die nog kunnen gebeuren en door aan te geven wat dit van alle betrokkenen kan vragen.

De aanmelding wordt afgerond met het op schrift stellen van de tot dusver gemaakte vaststellingen en afspraken in verband met het vervolgtraject. Het verslag van de aanmeldingsfase bevat de volgende informatie:

• De betrokkenen en hun wettelijke positionering

• Informatie uit het aanmeldingstraject

• De reden van aanmelding

• De klachten en wie van de betrokkenen ze ervaart

• De verwachtingen van de cliënt en van de diagnosticus

• De bereidheid van de ouders/opvoeders de rol van cliënt te accepteren

• Afspraken over het vervolg van het diagnostisch traject

• De termijn waarbinnen dit traject zal plaatsvinden

• Wie er wordt geïnformeerd door de diagnosticus en hoe dit gebeurt

• Wie bij het overleg met de diagnosticus wordt betrokken en wat hun positie is

• Bij wie. zo nodig externe informatie kan worden opgevraagd

• De wijze waarop de diagnostische gegevens worden overgedragen aan de betrokkenen

• Financiële aspecten betreffende de vergoeding

Het schriftelijke verslag krijgt bij voorkeur de vorm van een startcontract. Doel van dit contract is het expliciteren van de verwachtingen over en weer: het geeft zowel zicht op wat de cliënt kan verwachten van de diagnosticus, als op wat de diagnosticus van de cliënt verwacht.

Een startcontract kan een constructieve samenwerkingsrelatie bevorderen. Bovendien kunnen zowel diagnosticus als cliënt in een volgende fase teruggrijpen op afspraken die eerder zijn gemaakt.

Het startcontract wordt afgesloten tussen de diagnosticus en de opdrachtgever en/of cliënt en, als de wettelijke voorschriften dit vereisen, voor akkoord ondertekend door de opvoeders dan wel de adolescent.

Het contract heeft geen juridisch doel, het is opgesteld in de context van hulpverlening, niet in een juridische context. Wanner de diagnosticus of de cliënt zich niet aan de afspraak houdt, kan dit de samenwerkingsrelatie en de hulpverlening schaden. Het is echter niet uit te sluiten dat zo’n contract in een beroepszaak wel een juridische status krijgt.

4.5 - valkuilen en aandachtspunten

Een valkuil → de diagnosticus of cliënt veronderstelt dat er beslisruimte is qua procedures en/of inhoud, maar deze ruimte is er, gezien de werkwijze van de instelling, niet.

Zicht op inperkingen kan men verkrijgen door de werkwijze voor de situatie waarin ‘beide partijen alle beslisruimte hebben’ naast de werkwijze van de betreffende instelling te leggen: waar liggen de overeenkomsten en verschillen?

Er kunnen zich in de praktijk problemen voordoen wanneer bijvoorbeeld:

• Een diagnosticus vraaggestuurd wil werken of wanneer hij volgens de beroepscode van het NIP/NVO wenst te werken

• Wanneer een cliënt antwoord wil op vragen die met een gangbare werkwijze en middelen niet te beantwoorden zijn.

Bepaal in de aanmeldingstraject de beslisruimte van diagnosticus en cliënt aan de hand van de volgende vragen:

1. Is het een hulpverlenings- of een dienstverleningstraject? → is de opdracht gever ook cliënt?

   • Zo ja: dan heeft de cliënt beslisruimte (hulpverlening)

   • Zo nee: dan heeft de cliënt nauwelijks beslisruimte (dienstverlening)

2. Is er speelruimte wat de procedures betreft?

   • Als al van tevoren vaststaat welke stappen van de diagnostische cyclus doorlopen zullen worden, dan is er geen beslisruimte

   • ALs verschillende stappen uit de diagnostische cyclus mogelijk zijn, dan is er wel beslisruimte

3. Is er beslisruimte wat de inhoud van het onderzoek betreft?

   • Als de inhoud van de onderzoek van tevoren vaststaat, dan is er geen beslisruimte

   • Als de inhoud van het onderzoek kan variëren, dan is er beslisruimte

4. Wie heeft beslisruimte wat de procedures en/of inhoud van het traject betreft?

   • Diagnosticus OF cliënt hebben beslisruimte

   • Diagnosticus EN cliënt hebben beslisruimte

   • Diagnosticus NOCH cliënt hebben beslisruimte

Aandachtspunten bij het vaststellen van de formele posities van de betrokkenen:

• Overloop systematisch de wie-vragen

  • geef hierbij duidelijk aan waarom u deze vragen stelt

  • geef aan waarom deze informatie relevant is

• Combineer de wie-vragen met de mogelijke posities van de ouders

  • besteed met de ouders aandacht aan deze verschillen demogelijkheden en attendeer hen op eventuele dubbelrollen en de concrete gevolgen daarvan voor het verdere traject

  • Als ouders gescheiden zijn, maak dan een afspraak met beide ouders, bij voorkeur gezamenlijk

• Houd rekening met de leeftijd van het kind, dit bepaalt zijn formele positie

  • wanneer een kind gedurende het diagnostisch traject 12 of 16 wordt, dan heeft dit implicaties voor zijn beslisingsbevoegdheid ten aanzien van het vervolgtraject

• Vraag altijd schriftelijke toestemming aan de ouders voor het opvragen van informatie van andere diagnostici of hulpverleners

Aandachtspunten bij het startcontract:

• Maak het startcontract niet te zakelijk

• Overweeg in sommige gevallen een voorlopig contract, waarbij bijstelling nog mogelijk is

Aandachtspunten bij het bepalen of een vervolgtraject mogelijk is. Een aanmeldingstraject kan niet voortgezet worden als:

• De positie van de direct betrokkenen niet conform de wettelijke en beroepsvoorschriften zijn

• De vereiste in- en toestemming van de direct betrokkenen uit het cliëntsysteem ontbreken

• De belangen van de direct betrokkenen tegenstrijdig zijn

• De direct betrokkenen de rol van opdrachtgever en/of cliënt niet goed kunnen of willen vervullen

• De mogelijkheid en bereidheid van de opdrachtgever en/of cliënt om goed te rapporteren ontbreken

• Het onwaarschijnlijk is dat de samenwerking diagnosticus-cliënt constructief zal verlopen

• De diagnosticus inschat dat het onderzoek niet met succes kan worden uitgevoerd

• De diagnosticus van mening is dat het onderzoek niet nodig is

• De competentie van de diagnosticus onvoldoende is gezien de aard van de problematiek

Hoofdstuk 5 - Klachtanalyse

5.1 - verantwoording

In de fase van de klachtenanalyse staat het verhaal van de cliënt centraal. De diagnosticus ondersteunt de cliënt bij het brengen van dit verhaal zodat deze zich begrepen voelt en inzicht verwerft in de hulpvragen die hem bewegen. De bouwstenen van het verhaal zijn de klachten van de cliënt.

Het eindproduct van de klachtenanalyse bestaat uit de hulpvragen die uit deze klachten zijn afgeleid. Voor cliënten leidt dit tot ordening en verheldering → verhelderende diagnose.

Klachten zijn per definitie subjectief → ze weerspiegelen de belevingswereld van de cliënt.

De analyse van hoe de cliënt de problematiek ervaart is onmisbaar. Hiervoor zijn er op zijn minst 3 reden voor gegeven:

• De cliënt is een medemens, een verantwoordelijk persoon en niet slechts een onderzoeksobject → ethisch van aard

  • de professional toont respect voor de fundamentele rechten en waardigheid van de betrokkenen en diens zelfbeschikking en autonomie bevordert

• De ervaring van de cliënt dat de diagnosticus in staat is in zijn belevingswereld te treden en onduidelijkheden daarin te verhelderen, bevordert het totstandkomen van een goede samenwerkingsrelatie → professioneel van aard

  • een goede samenwerkingsrelatie is voor 2 redenen van belang in het diagnostisch onderzoek:

    • het motiveert de cliënt om tijd en energie te investeren in een onderzoek waarbij hij met zichzelf en zijn situatie geconfronteerd wordt

    • het bevordert de kwaliteit van de cliënt als informant

• De diagnostische hulpverlening dient in te gaan op de hulpvragen van de cliënt en deze hulpvragen kunnen het best via het verhelderen van de klachten worden opgespoord → klinisch-methodisch van aard

5.2 - begrippen

Klacht → iets dat iemand negatief beleeft

→ de cliënt of diens omgeving spreekt in eerste instantie uit onmacht of vanuit de zorg over een problematische situatie of de gevolgen daarvan

→ uitspraken van de cliënt die aangeven dat het gedrag/situatie van de cliënt, of de gevolgen daarvan, negatief worden beleeft

Klachtanalyse → het process van het verhelderen van de klachten, met het oog op het formuleren van expliciete hulpvragen die het aanknopingspunt vormen voor verder onderzoek

→ uitkomst is de verhelderende diagnose

Hulpvraag → de vraag naar het soort hulp waar de cliënt of diens omgeving behoefte aan heeft

• Hulpvraag als funderend beginsel → verwijst naar de veronderstelde relatie tussen de ervaringen van van een discrepantie enerzijds en de behoefte van een persoon of diens omgeving om hier een positieve verandering in te brengen anderzijds

  • ligt ten grondslag aan het principe at hulpverlening hoe dan ook in een persoonsgerichte context wordt aangeboden

• Hulpvraag zoals die bij een bepaalde cliënt voorkomt → we gaan ervan uit dat wij de hulpvraag niet uitvinden of opleggen, maar dat de cliënt of diens omgeving werkelijk behoefte aan hulp heeft

  • impliciete hulpvraag → verwijst naar de onuitgesproken, maar latent aanwezig veronderstelde hulpvraag

  • expliciete hulpvraag → verwijst naar de duidelijk geformuleerde vraag om bepaalde hulp die op grond van de klachtenanalyse totstandkomt

→ een hulpvraag is altijd in de woorden van de cliënt geformuleerd en kan op verschillende manieren verwoord zijn

Interpretatie → verwijst naar het toekennen van een inhoudelijke en emotionele betekenis aan de klacht van de cliënt of diens omgeving en aan de daarbij aansluitende hulpvraag

Verhelderende diagnose → een voor de cliënt overzichtelijke ordening in diens klachten en hulpvragen, die door de cliënt als dekkend wordt ervaren voor de beleefde zorgen en onmacht

5.3 - voorwaarden

De klachten worden verhelderd in de context van een persoonsgerichte benadering. In een samenwerking met de cliënt onderzoekt men gezamenlijk de omgeving en intensiteit van de klachten

Professionele voorwaarden → betreffen in het bijzonder de attitude van de diagnosticus

• een onbevangen en luisterende houding hebben in een open dialoog

• een inlevend vermogen hebben en kunnen meevoelen met de cliënt

Methodologische voorwaarden → hebben betrekking op een verhelderende gespreksmethodiek, op kennis van vertekeningen in de besluitvorming van deze fase en op de manier waarop deze voorkomen kunnen worden.

• kunnen hanteren van een verhelderende of reflectieve gespreksmethodiek

• kennis hebben van vertekeningen en van de manier waarop deze voorkomen kunnen worden

5.4 - werkwijze

Een klachtanalyse wordt in een interpersoonlijke gesprekscontext uitgevoerd en heeft de flexibele structuur van de menselijke dialoog. De diagnosticus weet waar die op moet letten en welk soort tussenkomsten in het gesprek nodig zijn. Maar het moment van deze tussenkomsten en hoe vaak we hierop terugkomen wordt bepaald door het verloop van het gesprek.

Drie fasen klachtanalyse gesprek:

1. Start

De diagnosticus:

• introduceert kort de bedoeling van het gesprek

• neemt de afspraken uit de aanmeldingsfase door

• legt hij kort de bedoeling, belang en methodiek van de KA uit

• legt uit dat de doel van de KA is om de hulpvragen zo goed mogelijk in kaart te brengen aan de hand van de probleemervaringen

• belang toelichten door uit te leggen dat de hulpvragen het verdere onderzoek zal sturen

• de methodiek introduceren door de cliënt mee te delen dat het erom gaat een zo goed mogelijk beeld te krijgen van de probleemervaring van de cliënt zelf en dat de diagnosticus in het gesprek zal proberen de cliënt hierbij te ondersteunen.

• indien nodig geeft de diagnosticus voorbeelden van denkbare tussenkomsten die hij zal plegen

2. Het gesprek

Het is niet mogelijk om het gesprek zelf in strikte stappen op te delen, maar er zit wel een opbouw in het gesprek. De diagnosticus werkt naar de formulering van hulpvragen toe.

De vaardigheid van de diagnosticus bestaat erin de cliënt op het juiste moment te stimuleren om een hulpvraag te formuleren, wanneer de cliënt hier cognitief en emotioneel klaar voor is. Dit moment is niet te voorspellen, maar de werkwijze van de diagnosticus is gericht naar dit punt toe te werken en de signalen hiervoor op te vangen.

Globale werkwijze van het gesprek aan de hand van 4 gesprekstaken:

• Het formuleren van klachten en hulpvragen

  • de cliënt wordt uitgenodigd te vertellen wat hij als probleem ervaart en hoe hij dit ervaart → pas als dit voldoende geëxploreerd is, kan de stap naar de formulering van de hulpvragen worden gemaakt.

  • explicitering → klachten en hulpvragen moeten zo expliciet mogelijk op tafel komen

  • specificiteit → bij elke klacht of hulpvraag dient de diagnosticus zich af te vragen in hoeverre duidelijk is of de inhoud betrekking heeft op algemene dan wel specifieke zaken

  • feitelijkheid → bij elke klacht of hulpvraag dient de diagnosticus zich af te vragen of deze zich feitelijk voordoen dan wel door de cliënt ingebeeld of verwacht worden

  • de diagnosticus is gericht op het ondersteunen van de cliënt in het zo expliciet mogelijk formuleren en in het controleren van de formulering op specificiteit en feitelijkheid

  • de uitspraken van de cliënt weerspiegelen vaak niet de gevoelens en gedachten die leven op het moment dat het probleem zich voordoet

  • bij de formulering van. de hulpvragen geldt dat het om de bewoordingen van de cliënt gaat

• Het controleren van de betekenis van de geformuleerde klachten en hulpvragen

  • de diagnosticus controleert dit door zijn interpretatie duidelijk te vertolken → heeft betrekking op zowel inhoudelijke als emotionele betekenis

  • dit kan op een:

    • directe manier → de diagnosticus legt de interpretatie aan de cliënt voor en vraagt naar de juistheid ervan

    • indirecte manier → de diagnosticus controleert de juistheid van de interpretatie via het helder krijgen van de situatie

• Het controleren van de volledigheid van de geformuleerde klachten en hulpvragen

  • kan door:

    • duidelijk samenvatten en vragen naar herkenning

    • het vragen naar andere situaties en belevingen

  • er wordt veel aandacht gelegd op negatieve ervaringen, maar positieve zijn ook waardevol op 2 verschillende manieren

    • binnen het domein van klachten → bv. ik vind hem vaak heel brutaal, maar soms ook heel attent

    • uit andere domeinen → bv. ik ben blij dat hij veel hobby’s heeft

• Het controleren van de interne consistentie van de geformuleerde klachten en hulpvragen

  • het is belangrijk dat de uitspraken van de cliënt elkaar niet tegenspreken en dat ze onderling samenhangen.

  • het is echter goed denkbaar dat uitspraken binnen een probleemsituatie soms tegenstrijdig lijken

  • het is belangrijk dat de diagnosticus voortdurend voor zichzelf nagaat in hoeverre uitspraken elkaar bevestigen of tegenspreken, zonder daarmee de cliënt negatief te confronteren

Deze taken hangen nauw met elkaar samen en kunnen niet geordend worden in een strikte volgorde

3. Afronding

Na de formulering van de klachten en hulpvragen van de cliënt wordt het gesprek afgerond met:

• een ordening van de klachten en hulpvragen naar belangrijkheid

• en het schriftelijk vastleggen van de geordende klachten en gerelateerde hulpvragen

  → de verhelderende diagnose.

De hulpvragen vormen het eindpunt van de klachtenanalyse

5.5 - aandachtspunten

Belangrijke aandachtspunten:

• Informeer de cliënt zeer duidelijk over de te nemen stappen

• Maak in steekwoorden aantekeningen van uitspraken van de cliënt

• Wees voortdurend bedacht op het onderscheid tussen gedrag en beleving

  • in de KA staat de beleving van de cliënt centraal

  • Bij elke klacht of door de cliënt geformuleerde hulpvraag dient de diagnosticus zich af te vragen over de specificiteit en feitelijkheid

• Controleer na ‘vertaling’ de instemming van de cliënt in een open dialoog

• Controleer de klachten en hulpvragen op volledigheid

• Controleer de lijst met klachten en hulpvragen meermaals op interne consistentie

  • de consistentie kan betrekking hebben op de volgende relaties:

    • tussen verschillende klachten

    • tussen een klacht en een bijbehorende hulpvraag

    • tussen verschillende hulpvragen

• Pas op voor voortijdige theoretische interpretaties

• Rubriceer de hulpvragen van de cliënt nog niet in typen vraagstellingen

• Kies geen partij

• Let op het cyclische karakter van het proces

• Laat uw aantekeningen uit deze stap niet liggen tot aan de uiteindelijke verslaggeving

  • maak een verslag van het eindproduct van de KA → een werklijst met de geordende klachten en hulpvragen

• Wees bedacht op oordeelsfouten en -vertekeningen die in de fase van de KA kunnen optreden

  • in de KA is de diagnosticus vooral kwetsbaar voor valkuilen als gevolg van de eerste indruk

  • 5 valkuilen die in de KA voor kunnen komen:

    • het vasthouden aan de juistheid van de eigen mening, ondanks informatie die dit ontkracht of zelfs tegenspreekt. Overinterpretatie vindt plaats wanner strijdige informatie toch wordt gebruikt als een positieve bevestiging

    • het bevoordelen van informatie die als eerst wordt verkregen

    • het uitsluitend zoeken naar informatie die consistent is met een opgestelde interpretatie

    • het verzamelen van meer, vaak redundante, gegevens dan nodig is voor een goede KA

    • het toepassen van kennis uit classificatiesystemen en theoretische modellen, waardoor de klacht niet meer een ervaringsgegeven van de cliënt is, maar een onderdeel wordt van een classificatie of theorie van de diagnosticus

  • deze valkuilen tegengaan:

    • de diagnosticus moet bewust zijn van de mogelijke foutbronnen en aan de hand daarvan reflecteren op zijn eigen handelen

    • regelmatig om directe feedback vragen

    • een audio of videoband van het gesprek te maken met als doel de KA te bespreken in intervisie of supervisie

Zie box 5.4 pagina 98 en 99

Hoofdstuk 7 - Probleemanalyse

7.1 - verantwoording

Bij een onderkennende vraagstelling is een probleemanalyse van toepassing

In de probleemanalyse brengt de diagnosticus het probleemgedrag en het verloop ervan in kaart en koppelt hij dit aan meer algemene kennis over soortgelijke problemen. Door de individuele casus aan de hand van meer algemene kenniscategorieën te beschrijven, wordt het mogelijk de resultaten van wetenschappelijk onderzoek op dit geval toe te passen.

In de PA past de diagnosticus zijn kennis uit classificatiesystemen en theoretische modellen toe. Hiermee worden de problemen onderdeel van een classificatie of theorie.

De input van de PA is een diagnostisch scenario met 1+ hulpvragen naar onderkenning van het type probleem. De output is een onderkennende diagnose en vormt het antwoord op de prototypische diagnostische hulpvraag: wat is er met mij/dit kind aan de hand?

De probleemanalyse bestaat uit beschrijving, ordening, benoeming en taxatie van de ernst van het probleemgedrag.

Om te kunnen beoordelen of een ervaren situatie bedreigend is, zal de klachtbeleving gekoppeld moeten worden aan observeerbare gedragingen. Daarmee wordt het mogelijk om de casus in verband te brengen met theoretische of empirische kennis over probleemgedragingen.

Een eerste stap is om de probleemgedragingen in kaart te brengen. Het is handig om deze te ordenen in categorieën en ze als het ware samen te vatten.

Probleemgedragingen zijn vaak aan elkaar gerelateerd en vormen een patroon van niet-adequate gedragsuitingen en reacties. We spreken dan van een disfunctioneel gedragscluster. Onderzoek naar de identificatie en mate van voorkomen van dergelijke gedragsclusters is één van de grondpijlers van het klinisch-wetenschappelijke onderzoek.

Het is belangrijk dat er niet alleen wordt gekeken naar het probleemgedrag zoals dat zich nu manifesteert, maar ook naar de voorgeschiedenis ervan. Omdat het veel kan uitmaken of een probleem zich recent optreed of dat het zich al jaren in de ontwikkeling voordoet, is de leeftijd waarop het probleemgedrag ontstond, een belangrijk criterium bij het onderkennen en benoemen van een stoornis.

Het benoemen van patronen van disfunctionele gedragingen heeft een communicatieve functie in twee richtingen:

• Het vat samen

• Het geeft toegang tot kennis in de literatuur die de diagnosticus als professional verplicht is te kennen en/of te raadplegen

Op grond van deze kennis voert de diagnosticus de verklarings- en indicatieanalyse uit.

Niet alle gedragingen zijn in algemeen geaccepteerde patronen of clusters onder te brengen. Als deze gedragingen wel extra aandacht en zorg vragen, maar niet direct in aanmerking komen voor diagnostisch onderzoek en behandeling binnen de hulpverlening spreken we van subklinisch probleemgedrag. Het advies zal dan gericht zijn op een gangbare aanpak binnen de primaire opvoedings- dan wel leefsituatie. Vooralsnog ontbreekt een instrument om subklinisch probleemgedrag systematisch in kaart te brengen.

Beschrijving, ordening en benoeming geven zicht op het type probleemgedragingen en de samenhang daarbinnen. Een laatste aspect van de PA is een taxatie van de ernst van het probleem. Zo’n inschatting is vaak noodzakelijk vanuit praktisch oogpunt, maar dit is ook noodzakelijk voor zowel de VA en de IA.

7.2 - begrippen

Probleemgedrag → Verwijst naar zowel interne als externe disfunctionele gedragingen die een normaal ontwikkelingsverloop in gevaar brengen.

• Interne gedragingen → gedachten en gevoelens

• Externe gedragingen → observeerbare handelingen

Beschrijving → geeft aan dat de diagnosticus in de fase van de PA een zo objectief mogelijk eerste beeld vastlegt van de omvang en de aard van het probleemgedrag

Inventarisatie → de diagnosticus wilt een beschrijving geven van de problemen zoals ze zich observeerbaar en ook voor anderen waarneembaar voordoen

• Niet alle gedragingen zijn even goed waar te nemen (bv. interne gedragingen). We kunnen ze alleen indirect afleiden uit wat de persoon over zichzelf meedeelt of uit de wijze waarop de persoon zich gedraagt

Ordening en benoeming (classificatie) → ordening is het onderbrengen van de probleemgedragingen van het individuele kind in syndromen of stoornissen.

→ in de literatuur worden individuele probleemgedragingen vaak als symptomen aangeduid en de disfunctionele gedragsclusters als stoornissen of syndromen. Deze laatste worden benoemd aan de hand van een samenvattende term die door vakgenoten in de onderlinge communicatie op dezelfde wijze worden gebruikt (bv. depressieve stoornis)

→ in deze fase toetst de diagnosticus de onderkennende hypotheses

Taxatie van ernst → heeft betrekking op een uitspraak over de gradatie of mate van ernst, niet alleen van afzonderlijke probleemgedragingen, maar ook van het syndroom/de stoornis

→ de mate van ernst is afhankelijk van de mate waarin het probleemgedrag of de stoornis de persoonsontwikkeling van de cliënt aantast of bedreigt

7.3 - voorwaarden

De probleemanalyse verloopt globaal genomen in de volgende stappen:

• Beschrijving en inventarisatie van probleemgedrag

• Ordening en benoeming (classificatie)

• Taxatie van de ernst

Methodologische voorwaarden aan het handelen van de diagnosticus in de PA:

• Beschrijving en inventarisatie:

  • controleren van de relevantie van de probleemgedragingen

  • streven naar een zo groot mogelijke volledigheid (steekproefvaliditeit)

• Ordening en benoeming (classificatie):

  • controleren van relevantie en volledigheid

  • streven naar een optimaal bereik

  • kunnen formuleren van een toetsbare onderkennende hypothese

• Taxatie van de ernst:

  • controleren van de ontwikkelingsdimensie in het ontstaan van het probleem

Het kunnen toepassen van psychometrische voorwaarden:

• Beschrijving en inventarisatie:

  • objectiviteit van de gedragsbeschrijving (interbeoordelaarbetrouwbaarheid)

• Ordening en benoeming (classificatie):

  • interne consistentie van de categorieën

  • onderscheidend vermogen van de categorieën

  • objectiviteit van de gedragsindeling (interbeoordelaarbetrouwbaarheid)

• Taxatie van de ernst:

  • objectiviteit bij het bepalen van de ernst

Professionele voorwaarden aan het handelen van de diagnosticus:

• Beschrijving en inventarisatie:

  • goed kunnen observeren

  • de cliënt als medeobservator kunnen benaderen en deze helder kunnen instrueren

• Ordening en benoeming (classificatie):

  • op de hoogte zijn van gangbare classificatiesystemen

  • kunnen kiezen van het optimale bereik

  • classificaties met andere systemen kunnen vergelijken

  • individuele probleemgedragingen kunnen koppelen aan kennis in de vakliteratuur

• Taxatie van de ernst:

  • op de hoogte zijn van deviante en normale ontwikkeling

  • kennis hebben over ernstcriteria

  • kennis hebben over risico- en protectieve factoren

  • kennis hebben over en vaardigheden in het afnemen en uitwerken van niveaubepalende en gedragsbeschrijvende instrumenten

7.4 - werkwijze

In de praktijk maken we meestal gebruik van de informatie zoals de cliënt of een ander die verschaft in een gesprek of via speciaal daarvoor ontworpen vragenlijsten.

Voor de onderkenning van een stoornis zijn verschillende inhoudelijke classificatiesystemen beschikbaar. De bruikbaarheid van een systeem is mede afhankelijk van de aard van het probleemgedrag dat erin aan bod komt. De werkwijze die we voorstaan, bestaat uit de volgende stappen:

• Opstellen van een voorlopige casusinventarisatie

  • de PA begint met het maken van een inventarisatie van de probleemgedragingen en van situaties waarin die zich voordoen

  • nu komt ook de ontstaans- en verloopgeschiedenis van de problemen weer expliciet aan bod

• Controleren van de casusinventarisatie

  • Twee vragen sturen deze controle:

    • zijn de probleemgedragingen, de daaraan gekoppelde situaties en de ontstaansgeschiedenis inhoudelijk zo concreet beschreven dat het ook voor anderen duidelijk is waar het over gaat?

    • is er voldoende informatie aanwezig over de intensiteit en frequentie van het probleemgedrag?

• Algemene probleeminventarisatie

  • Onderkenning van een probleem/stoornis vereist dat het gedrag van de individuele cliënt vergeleken wordt met de disfunctionele gedragsclusters die uit de wetenschap bekend zijn

    • de diagnosticus dient na te gaan welke stoornissen voor dit cliënt van toepassing zijn

    • de kans is groot dat een aantal gedragingen die volgens de classificatiesystemen deel uitmaken van een bepaalde stoornis, niet in de KA ter sprake is gekomen

    • de algemene probleeminventarisatie dient de gegevens te vervolledigen voordat een stoornis betrouwbaar kan worden toegewezen → dit wordt gestuurd door de onderkennende hypothesen

  • Voor een goed begrip van de algemene probleeminventarisatie en de eventuele toekenning van een stoornis is het noodzakelijk op de hoogte te zijn van de aard en opbouw van de hier voorgestelde classificatiesystemen

  • De diagnosticus dient zich te realiseren dat de beschrijvende patronen of categorieën van zo’n systeem hun oorsprong vinden in inventarisaties van individuele gedragingen

  • Toegevoegde waarde van het systeem is de interne samenhang

  • Het onderbrengen van probleemgedrag in een bepaald patroon niet leidt niet automatisch tot de toekenning van de daarbij horende stoornis → binnen elk systeem moet aan verschillende criteria worden voldaan voordat de stoornis aan het individuele geval kan worden toegekend

  • Inventarisatie → het maken van een overzicht

  • Classificatie → het uiteindelijk toekennen van een stoornis

  • Om de overstap te maken naar de algemene probleeminventarisatie, kan de lijst uit de voorlopige inventarisatie te vergelijken met criteria die bij stoornissen beschreven staan en eventuele ontbrekende informatie te onderzoeken met de instrumenten die bij de bestaande classificatiesysteem zijn ontwikkeld

  • Er wordt in de praktijk onderscheid gemaakt tussen gedragsproblemen (sociaal-emotionele problematiek) en leerproblemen (lees-, spelling-, en rekenproblemen)

  • Het door Achenbach en Edelbrock ontwikkelde classificatiesysteem onderscheidt, op basis van leeftijd, 5-7 sociaal-emotionele stoornissen

  • De DSM kent maar liefst 52 stoornissen die uitsluitend tijdens de kinderleeftijd al onderkend kunnen worden → een groot aantal kunnen zowel als kind en volwassen optreden

  • Een nadeel van de DSM is dat voor een betrouwbare onderkenning van stoornissen een tijdrovend gestructureerd interview nodig is door een ervaren interviewer → zelfs dan blijken bepaalde stoornissen met geringe objectiviteit vastgesteld te kunnen worden

  • In de praktijk wordt vaak een keuze tussen één van beide systemen gemaakt:

    • de boek staat voor de werkwijze waarbij de gedragslijsten van Achenbach in principe altijd worden afgenomen

    • Afhankelijk van die informatie is dan een overstap naar de DSM te overwegen, mede op basis van de twee eerste stappen van de PA

    • Machine aided diagnosis (MAD) → een computer gestuurd systeem die op basis van uitgebreide Achenbach-probleemlijsten voor de aanwezigheid van DSM-stoornissen in de kinderleeftijd gescreend kan worden

  • Het DSM-classificatiesysteem is van oorsprong gericht op sociaal-emotionele en persoonlijkheidsstoornissen. In vergelijking hiermee is de beschrijving van de leerstoornissen in het systeem vrij beperkt en globaal

    • een voordeel hiervan is dat ze redelijk objectief en eenvoudig aan de hand van een overzichtelijk aantal criteria in kaart kunnen worden gebracht

    • indien er volgens dit systeem sprake lijkt te zijn van een leerstoornis, dan is het noodzakelijk om bij de inventarisatie van probleemgedragingen uit te gaan van meer gespecificeerde onderkennende hypothesen en van criteria die specifieker zijn voor leerstoornissen

• Toewijzing van stoornissen (benoeming en uiteindelijke onderkenning)

  • De algemene probleeminventarisatie bevat een lijst van probleemgedragingen die op de cliënt van toepassing zijn en die over het algemeen binnen de gehanteerde classificatiesystemen geordend kunnen worden

  • De uiteindelijke onderkenning van een stoornis vereist wel dat ook voldaan wordt aan de criteria die elk systeem aan de toewijzing van de stoornis stelt

  • Het Achenbach-systeem heeft een empirisch-psychometrische basis

    • de stoornissen bestaan uit probleemgedragingen die vaker met elkaar dan met andere gedragingen voorkomen

    • de frequenties van de gedragingen binnen een syndroom worden tot een somscore opgeteld

    • door de scores te vergelijken met die van een representatieve norm-groep is het mogelijk ze te interpreteren

  • De DSM-indeling is niet het resultaat van empirisch en psychometrisch onderzoek, maar van consensus tussen zeer grote groepen klinische experts die hun praktijkervaring hebben gebundeld.

    • om een stoornis toe te wijzen moet aan 2 positieve criteria en 1 negatief criterium worden voldaan

      • het 1ste positieve criterium preciseert meestal hoeveel en/of welke probleemgedragingen moeten voorkomen

      • het 2de positieve criterium geeft over het algemeen aan vóór welke leeftijd de probleemgedragingen zich begonnen voor te doen

      • het negatieve criterium is dat de bestaande probleemgedragingen geen onderdeel mogen uitmaken van een andere stoornis die meer omvattend is dan deze stoornis

  • Een stoornis kan pas worden onderkend als het kind het minimale aantal afzonderlijke probleemgedragingen vertoont dat vereist is om de stoornis toe te kennen

  • Vertoont het kind wel afzonderlijke probleemgedragingen die inhoudelijk bij de stoornis aangegeven staan, maar niet het vereiste aantal, dan kan de stoornis niet worden toegekend

  • Inhoudelijke classificatiesystemen voor probleemgedragingen bestrijken evenwel niet alle mogelijke probleemgedragingen

  • Als laatste stap in de probleemanalyse zal de diagnosticus de probleemgedragingen onderscheiden in twee mogelijke rubrieken:

    • stoorniscompatibele probleemgedragingen

    • niet-stoorniscompatibele probleemgedragingen

  • Dit onderscheid is van belang voor het verdere verloop van het onderzoek

    • voor stoorniscompatibele probleemgedragingen kunnen vaak dezelfde verklaringen worden gehanteerd als voor de stoornis zelf

    • voor niet-stoorniscompatibele probleemgedragingen zal de diagnosticus gedragsprobleemspecifieke verklaringen moeten opstellen

• Taxatie van de ernst van de problemen

  • We gaan bij de beslissingen om gedrag als probleemgedrag aan te merken uit van een minimale ernst → het zal echter duidelijk zijn dat er allerlei gradaties van ernst bestaan

  • De ernst van een probleemgedrag kan op verschillende niveau’s worden bekeken:

    • van de gedrag afzonderlijk

    • van de stoornis in haar geheel

  • Voor het aangeven van ernst kan gebruik worden gemaakt van genormeerde tests en vragenlijsten

  • In de CBCL en DSM wordt geen uitspraak gedaan over de ernst van specifiek probleemgedrag → wel wordt een uitspraak gedaan op het niveau van de stoornis dan wel van het probleem in het algemeen

  • CBCL en taxatie van ernst:

    • hier is de uitspraak over de ernst impliciet → de mate van de ernst correspondeert met de hoogte van de score

    • de CBCL laat toe dat de ernst van verschillende afzonderlijke syndromen en van het probleemgedrag in het algemeen kan worden vastgesteld

    • de criterium voor ernst komt dus neer op het aantal verschillende probleemgedragingen dat het kind vertoont en op de mate waarin die overheersen in diens gedragsrepertoire

      • hoe meer probleemgedragingen uit een bepaald categorie van toepassing zijn, hoe ernstiger het betreffende gedragsprobleem is

      • hoe meer categorieën van toepassing zijn, hoe ernstiger de problematiek doorgaans is

  • DSM en taxatie van ernst:

    • de DSM volgt, voor de beoordeling van ernst geen vaste koers

      • voor een beperkt aantal gevallen worden in aanvulling op de classificatiecriteria ook criteria voor ernst vermeld → ook hier gaat het over de beoordelen van ernst in termen van het aantal probleemgedragingen of symptomen

      • de DSM voorziet ook een aparte beoordeling van het globale psychische functioneren van een persoon → global assessment of functioning scale (GAF-scale)

      • in de DSM wordt er ook gekeken naar of het probleemgedrag opgevat kan worden als een in de ontwikkeling te verwachten en in die zin voorbijgaande reactie

      • ook wordt er gekeken naar de consequenties van de stoornis voor het functioneren van de persoon in maatschappelijk belangrijke levensdomeinen

      • hoe meer stoornissen er zijn, hoe ernstiger de problematiek

  • Diagnostische criteria (voor ernst) van Rutter:

    • is het symptoom of probleemgedrag bij de leeftijd passend?

    • is het hardnekkig?

    • treed het frequent op?

    • is het specifiek voor psychopathologie?

    • is het situatiegebonden?

    • is het recent of langdurig bestaand?

    • is het op zichzelf staand of niet?

    • zijn er nadelen:

      • voor het kind en gezin?

      • voor de verdere omgeving?

      • in de zin van sociale beperkingen?

      • in de verstoring van de ontwikkeling?

    • leidt het tot psychosociale stress?

    • hoe is het socioculturele achtergrond?

  • Een andere aanpak is om een op de eigen praktijk toegesneden taxatieschaal te ontwerpen waarbij de deskundigheid van de betrokken diagnostici in rekening wordt gebracht

    • het voordeel hiervan is dat de consensuskennis in een team op systematische wijze in een transparante taxatieprocedure wordt omgezet

• Weging van de positieve en negatieve gedragingen

  • in de diagnostiek staat het door de cliënt of diens omgeving ervaren probleem op de voorgrond, maar op 2 manieren bevat ook het positieve gedrag waardevolle informatie:

    • als positief beoordeeld gedrag binnen het probleemdomein

    • als positief beoordeeld gedrag uit andere domeinen

  • Positieve voorbeelden van concrete gedragingen kunnen:

    • een probleem relativeren

    • aanknopingspunten bieden voor een aanpak

    • een idee geven over de ernst van de totale problematiek

  • Het onderzoek naar beschermende factoren heeft nog niet geleid tot een direct toepasbare standaardlijst voor de diagnostische praktijk. Daar zijn verschillende redenen voor:

    • het is nog niet duidelijk hoe de ernst van de problematiek gewogen moet worden in verhouding tot aanwezige risico- en beschermende factoren

    • het is denkbaar dat alleen het ontbreken van een beschermende factor ene bijdrage kan leveren aan het ontstaan of instandhouden van een probleem

    • onderzoek lijkt te wijzen dat niet 1 factor op zich, maar een samenstel van factoren effectieve bescherming biedt, waarbij de constellatie dan nog van kind tot kind kan verschillen

  • In de literatuur worden steeds naar 3 categorieën beschermende factoren verwezen:

    • aangeboren positieve eigenschappen van het kind

    • een warm en ondersteunend gezinsklimaat

    • een ondersteunend sociaal netwerk

De PA resulteert in 1 of meer onderkennende diagnoses

7.5 - aandachtspunten

Aandachtspunten bij de beschrijving en inventarisatie van probleemgedrag:

• Introduceer de inventarisatie middels een classificatiesysteem

• Gebruik de bij het classificatiesysteem horende technieken om het probleemgedrag in kaart te brengen

Aandachtspunten bij de ordening en benoeming (classificatie) van probleemgedrag:

• Benoem probleemgedrag in termen van het gebruikte classificatiesysteem

• Wees bedacht op verschillen tussen informanten

• Gebruik de meest recente versie van bestaande classificatiesystemen

• Wees erop bedacht dat ordenen nog geen verklaren is

• Ga na of de indeling van probleemgedragingen volledig is

Aandachtspunten taxatie van de ernst van het probleemgedrag:

• Gebruik bij de Achenbach-probleemlijsten in ieder geval steeds de totaalscore

• Combineer informatie uit verschillende bronnen bij een globaal oordeel over de ernst van het probleemgedrag

• Vraag eventueel een tweede opinie over het beargumenteerde ernstoordeel

• Overleg regelmatig met collega’s

• Schenk aandacht aan positieve kenmerken

Hoofdstuk 8 - Verklaringsanalyse

8.1 - verantwoording

De verklaringsanalyse bestaat uit twee stappen:

1. het formuleren van toetsbare verklaringen → hypothesen

2. het toetsen van deze hypothesen

Op basis hiervan wordt een integratief beeld opgesteld waarin we aangeven welke condities waarschijnlijk tot dit probleem hebben geleid of het instandhouden → verklarende diagnose

De verklarende diagnose is belangrijk bij het zoeken naar interventiemogelijkheden.

Na onderkenning van het probleem formuleren we mogelijke verklaringen. De daarop volgende toetsingsprocedure moet uitwijzen of de verwachte gegevens ook werkelijk gevonden worden.

Het doel van de stap van de diagnosestelling in de diagnostische cyclus is het opstellen en toetsen van wetenschappelijke, alternatieve verklaringen voor het onderkennende probleem.

Verklaringen hebben de vorm van uitspraken over condities die het probleem kunnen doen ontstaan of instandhouden.

Het nut van werken met alternatieve en aanvullende diagnostische verklaringen is driedelig:

• We weten dat er bij de huidige stand van de wetenschap geen theoretische of empirische grond is voor het in verband brengen van probleemgedrag met slechts één soort condities

• Het belang voor de uitwerking van een eventuele interventie en voor de keuze uit alternatieve mogelijkheden

• Het bewust gericht zijn op alternatieve verklaringen vormt een bescherming tegen fouten

8.2 - begrippen

Voorlopig diagnostisch denkschema → een eerste conceptueel ‘schema’ dat de diagnosticus opstelt op basis van de informatie uit de voorgaande stappen en door een koppeling te maken met de beschikbare kennis

→ in een eerste denkschema komen we immers tot beweringen over de condities die tot dit probleem van de cliënt hebben geleid of die het instandhouden → case formulation

→ het voorlopig diagnostisch denkschema is het uitgangspunt voor het komen tot verklarende hypothesen

Conditie → een variabele die volgens het wetenschappelijke kennisband verantwoordelijk is voor het in gang zetten of houden van een probleem

Wetenschappelijk verklarende hypothese → een bewering over de veronderstelde causale samenhang tussen twee of meer condities

→ in een wetenschappelijke theorie worden de causale relaties tussen condities of variabelen afgebeeld in een conceptueel model dat tot toetsbare verwachtingen leidt

→ in de diagnostiek kunnen we op basis van deze empirisch houdbaar gebleken algemene onderstelling een toetsbare bewering formuleren over de relatie tussen verschijnselen in dit individuele geval → de diagnostische onderzoekshypothese

→ alleen als het optreden van het ene verschijnsel leidt tot een toename van de kans op de andere verschijnsel, spreken we van een causaal verband

→ als personen waarbij een verklarende conditie van kracht is een grote kans hebben op het vertonen van bepaald gedrag dan personen waarbij de conditie niet aangetoond kan worden, spreken we van zinvol probabilistisch te interpreteren verklaring

→ een empirisch vastgestelde causale relatie betekent niet dat het bij een stoornis doorgaans om een simpel verband gaat → er zal sprake zijn van complexe verbanden waarin de verschillende condities elkaar met meer of minder gewicht en meer of minder direct beïnvloeden → multicausaal model

→ in de meeste gevallen willen we in diagnostisch onderzoek nagaan of één of meer te verwachten condities zich voordoen of niet

→ soms zal het mogelijk zijn om niet alleen indirect te beargumenteren met welke kans condities zich voordoen, maar kunnen we de veronderstelde causale relatie meer direct toetsen

→ de mate waarin een probleem te beïnvloeden is, kan een belangrijke inhoudelijke overweging zijn bij de beslissing om een conditie in het diagnostisch onderzoek te betrekken

→ wanneer er een vraag naar behandeling is, is het zinvol om verklarende condities op te sporen die we nog via interventies kunnen sturen

Diagnostische (verklarende) onderzoekshypothese → een toetsbare (deel)bewering over een conditie die verondersteld wordt een verklaring te zijn voor het onderkennende probleem

Diagnostische toetsprocedure → hier operationaliseren we de condities uit de verklarende onderzoekshypothese door de keuze van middelen en criteria

Onderzoeksmiddelen → alle middelen die bruikbaar zijn om een conditie uit een hypothese te operationaliseren

Toetsingscriteria → geven aan welke maatstaven bij de gekozen middelen worden gebruikt om te beslissen of de onderzoekshypothese kan worden aangenomen

→ hiermee geven we op voorhand aan binnen welk bereik van de resultaten we de hypothese zullen aannemen, verwerpen of eventueel aanhouden

→ de toetsingscriteria zijn inhoudelijk gebonden aan het gekozen onderzoeksmiddel

→ toetsingscriteria zijn gebonden aan de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksmiddel

Zekerheid en waarschijnlijkheid → spelen niet alleen een rol bij het opstellen en formuleren van diagnostische hypothesen, maar ook bij de evaluatie van onderzoeksuitkomsten

→ wetenschappelijke verklarende hypothesen zijn probabilistisch van aard

→ er zullen in de onderzoekspopulatie zowel personen zijn die aan de verklaren de condities voldoen, maar niet het gedrag vertonen, als personen die wel het gedrag vertonen, zonder aan de condities te voldoen

→ het gebruik van steekproeven brengt op zich al een onzekerheidsmarge met zich mee

→ onafhankelijk van de conditie die we in een hypothese kunnen opnemen, zijn er ook andere verklarende condities denkbaar. elk van die mogelijkheden heeft een eigen kans en kan nog samen met een andere voorkomen

→ de onderzoeksuitkomsten doen wel of niet aan de toetsingscriteria. Toch is er sprake van ene beperkte zekerheid of van waarschijnlijkheid

Integratief beeld: verklarende diagnose → het diagnostisch onderzoek resulteert meestal om het aannemen van meerdere diagnostische hypothesen.

→ voor een volledige verklaring is het nog noodzakelijk om in kaart te brengen hoe die verschillende condities zich binnen de persoon tot elkaar verhouden → het integratief beeld

Uiteindelijk gestelde verklarende diagnose → een door de diagnosticus tentatief opgestelde verklarende theorie voor deze specifieke cliënt

→ het integratief beeld vormt het antwoord van de diagnosticus op de onderkennende en verklarende diagnostische hulpvragen

→ ook de vooraf waarschijnlijk geachte, maar niet aangenomen hypothesen kunnen een plaats daarin krijgen

8.3 - voorwaarden

Methodologische voorwaarden aan het handelen van de diagnosticus:

• Bewaken van de geldigheid en volledigheid van wetenschappelijke kennis in het voorlopig diagnostisch denkschema

  • Na onderkenning van een probleem moet een verband worden gelegd met condities die het probleem in gang hebben gezet en/of instandhouden. 2 zoekrichtingen zijn daarbij mogelijk:

    • probleem → conditie

    • conditie → probleem

  • Voor het verkennen van de potentiële verklaringen van een probleem is er een voorkeursvolgorde in het type wetenschappelijke kennis waarop we een beroep willen doen:

    1. Experimentele kennis → is causaal van aard

    2. Longitudinale kennis → kan causaal worden geïnterpreteerd

    3. Kennis over samenhang tussen variabelen → correlationele kennis

    4. Systematische praktijkkennis

    *Voor de eerste 3 types zijn er soms reviews of meta-analyses beschikbaar waarin effecten of verbanden meermaals zijn aangetoond

• Kunnen hanteren van de causale structuur van het voorlopig diagnostisch denkschema

  • in de structuur van de voorlopig diagnostisch denkschema moet tot uitdrukking komen op welke manier, volgens de diagnosticus, condities en problemen met elkaar in verband staan

  • condities kunnen onafhankelijk van elkaar staan, maar kunnen elkaar ook beïnvloeden

    • ze kunnen elkaar zowel naast en na elkaar beïnvloeden

• Kunnen toepassen van de structuur van een logische redenering in verklarende hypothesen

  • een verklarende hypothese is een bewering die bestaat uit verschillende ondubbelzinnig geformuleerde onderdelen:

    • er is sprake van 1+, mogelijk samenhangende, problemen

    • er is spraken van 1+ condities die daarmee in verband worden gebracht

    • en de aard van dat verband wordt aangegeven

  • de basisstructuur van een diagnostisch verklarende hypothese is die van een syllogisme, waarbij het probleem vanuit een causaal probabilistische wet verklaard wordt

    • wat we observeren, moet dus verklaard worden

    • een verklaring gaat op als de condities de beschreven staan in de wet ook op het individuele geval van toepassing zijn. Wet en condities samen verklaren het probleem.

    • explanans → wet en condities

    • explanandum → conclusie

• Kunnen formuleren van een toetsbare diagnostische (verklarende) onderzoekshypothese

  • Een correct geformuleerde verklarende hypothese laat toe om daaruit een voorspelling af te leiden

  • Een verklarende onderzoekshypothese moet als toetsbare voorspelling voldoen aan de volgende voorwaarden:

    • de voorspelling wordt beschreven als uitkomst van een toetsing

    • de aangegeven onderzoeksuitkomsten zijn controleerbaar terug te voeren op de veronderstelde conditie

    • de formulering van een voorspelling is zodanig dat toetsing door een andere diagnosticus in principe haalbaar is en tot dezelfde uitkomst kan leiden

    • de voorspelling discrimineert tussen de onderzoekshypothese en een daaraan tegengestelde bewering

• Correct uitvoering van de daadwerkelijke toetsing

  • Falsificatie → als we met de gekozen onderzoeksmiddelen geen resultaten vinden die tegen een voorspelling pleiten, dan houden we de hypothese aan

  • Verificatie → men acht de hypothese waarschijnlijker naarmate meer voorspellingen uitkomen

• Tegengaan van fouten

  • Veelvoorkomende fouten en systematische vertekeningen bij het formuleren en toetsen van diagnostische hypothesen:

    • Belief perseverance → het vasthouden aan de juistheid van de eigen mening, ondanks informatie die dit ontkracht of zelfs weerlegt

      • overinterpretatie vindt plaats wanneer strijdige informatie toch wordt gebruikt als een positieve bevestiging, in plaats van daarmee nieuwe hypothesen te formuleren

    • Primacy effect → het in de oordeelsvorming bevoordelen van informatie die het eerst wordt verkregen

    • Confirmation bias → het uitsluitend zoeken naar informatie die consistent is met een opgestelde hypothese

    • Overconfidence in positive test results → het overschatten van de waarde van positieve testuitslagen en daarmee het onderschatten van de kans dat bepaalde scores gewoonlijk in de populatie gevonden worden

    • Excessive data collection → het verzamelen van veel meer en vaak redundante gegevens dan nodig is

    • Search for the exotic → het zoeken naar het buitengewone, ten nadele van het meer voor de hand liggende

    • Premature closure → het te vroegtijdig beperken van het aantal mogelijke hypothesen

    • Illusory correlation → het veronderstellen van verbanden die in werkelijkheid niet worden aangetroffen

    • Overconfidence in own capability → het overschatten van de kwaliteit van het eigen oordeelsvermogen, onder meer door achteraf het uitkomen van een gedane voorspelling als vrijwel onvermijdelijk op te vatten

    • Framing effect → het te weinig rekening houden met de invloed van de manier waarop je keuzesituaties structureert

• Op een juiste wijze onderzoeksuitkomsten kunnen evalueren

Het kunnen hanteren van de psychometrische voorwaarden die aan de onderzoeksmiddelen worden gesteld:

• Objectiviteit → een diagnostisch instrument dient bij onafhankelijk gebruik door verschillende diagnostici bij dezelfde persoon tot dezelfde resultaten te leiden

  • afhankelijk van de mate waarin de wijze van afnemen en scoren gestandaardiseerd is

• Betrouwbaarheid → betreft de nauwkeurigheid waarmee een met het instrument gevonden score de werkelijke score benadert

  • hoe betrouwbaarder een onderzoeksmiddel, hoe preciezer het meet

• Validiteit → heeft betrekking op de vraag in hoeverre een instrument voldoet aan zijn doel, meten wat het moet meten

  • begripsvaliditeit → het begrip dat de test pretendeert te meten, dient samen te vallen met de conditie uit de hypothese

• Normering → hiermee kan de diagnosticus de kenmerken van een individu vergelijken met die van een bepaalde normpopulatie

Professionele voorwaarden aan het handelen van de diagnosticus:

• Beschikken over contactuele vaardigheid in het omgaan met cliënten

• Kunnen lezen van wetenschappelijk onderzoek en beoordelen van wetenschappelijke kennis

• Beschikken over metakennis over de keuze van onderzoeksmiddelen en hun toepassing

  • de diagnosticus moet voor de keuze van het onderzoeksmiddel goed op de hoogte zijn van de praktijkrelevante kenmerken ervan, om het te kunnen laten aansluiten bij de omstandigheden en persoonskenmerken van de cliënt

  • de diagnosticus moet bedreven zijn in de toepassing van het middel, zowel in de afname als in de scoring

• Kunnen omgaan met eigen lacunes

  • het kennen van eigen mogelijkheden en beperkingen

8.4 - werkwijze

Bij het formuleren en toetsen van diagnostische verklaringen onderscheiden we 10 stappen:

• Stappen in het formuleren van diagnostische verklaringen:

  1. Activeren van algemeen theoretische kennis

     • er zijn verschillende indelingen in theorieën mogelijk, zoals naar gedragsinhouden of naar verklarende oriëntatie

  2. Opsporen van relaties tussen probleem en condities

     • dit kan in 2 zoekrichtingen worden geëxploreerd:

       • probleem naar conditie

         • het probleemclassificatie uit de probleemanalyse is hierbij het startpunt

         • het voordeel is dat men via het label terecht kan komen bij een diversiteit van relaties tussen problemen en condities, dus bij een set verklarende hypothesen

       • conditie naar probleem

         • hierbij moet er beroep worden gedaan op de beschikbare kennis over verklarende theorieën

         • een nadeel is dat de diagnosticus telkens 1 type verklarende conditie zal aantreffen

         • het voordeel is dat de verklarende theorie ook zicht kan geven op nog andere problemen van de cliënt

         • een 2de nadeel is dat het aantal potentiële verklarende condities vrijwel onuitputtelijk is

     • Indeling velden van verklarende condities:

       • omgevingscondities

         • fysieke omgeving → woonomstandigheden, SES, etnische gemeenschap

         • sociale omgeving → gezinssituatie, school en klas, sociaal netwerk

         • pedagogische omgeving → opvoedingsstijl, pedagogisch klimaat, draagkracht opvoeders

       • individu gebonden condities

         • functioneel → cognitie, werkhouding en taakgedrag, relationele vaardigheden

         • structureel → zintuigelijke conditie, motorische en lichamelijke conditie, biologische factoren

         • genetisch → erfelijkheid

  3. Ordenen van relaties tussen probleem en condities in een voorlopig diagnostische denkschema en prioritering

     • de prioritering loop als volgt:

       • zoek naar verklarende condities die ontleend zijn aan: experimentele kennis, longitudinale kennis die causaal kan worden geïnterpreteerd, correlationele kennis of eventueel systematische praktijkkennis

       • Stem de keuze in eerste instantie af op de mate van overeenstemming tussen het probleem en de verklarende condities zoals beschreven in de theorieën. Een duidelijke overeenstemming pleit voor een hoge prioriteit

       • controleer of er condities zijn. waarvan bij niet-toetsing een onaanvaardbaar risico voor het kind zelf of voor zijn/haar omgeving zou kunnen ontstaan. Geef die alsnog een hoge prioriteit

  4. Opdelen van het voorlopig denkschema in deelbeweringen: onderzoekshypothesen

  5. Nagaan of er kennis is die toetsing rechtvaardigt

• Stappen in het toetsen van diagnostische verklaringen:

  6. Operationaliseren van de onderzoekshypothesen in onderzoeksmiddelen in drie substappen:

     • bepalen wat precies wordt geoperationaliseerd

     • inventariseren van onderzoeksmiddelen

       • de voorlopige keuze van onderzoeksinstrumenten wordt mede bepaald door de soort conditie:

         • in het geval van een gebeurtenis zal de diagnosticus in een gesprek of interview navragen of deze werkelijk is opgetreden

         • betreft de conditie waarneembaar gedrag, dan is observatie als onderzoeksmiddel aangewezen

         • gaat het om het al dan niet beheersen van een vaardigheid, dan zal de prestatie van de onderzochte op bepaalde taken vastgesteld worden met een test, toets, interview, vragenlijst of observatie

         • indien de conditie een cognitie, emotie, of beleving betreft, dan is de diagnosticus in principe op de persoon zelf als informatiebron aangewezen

         • indien de conditie betrekking heeft op onbewuste thema’s, dan is in principe een projectieve techniek aangewezen om inzicht te krijgen in deze thema’s

         • kenmerken van het gezin of school zijn vast te stellen in een gesprek of tijdens een observatie

         • heeft de conditie betrekking op het verleden, dan is de diagnosticus vaak aangewezen op het dossier of op een gesprek met de betrokkenen

     • het meest geschikte middel daaruit kiezen

       • we kiezen het instrument dat het meest betrouwbaar en begripsvalide is

       • voor het kiezen tussen onderzoeksmiddelen met gelijke betrouwbaarheid en begripsvaliditeit wordt een kosten-batenanalyse uitgevoerd met betrekking tot hun praktijk relevante aspecten

       • de onderzoeksmiddelen worden gekozen waarmee tegelijkertijd meerdere hypothesen getoetst kunnen worden

       • als niet 1 instrument aan psychometrische eisen voldoet, moet worden nagegaan of misschien een combinatie van instrumenten daaraan kan voldoen

  7. Vaststellen van de toetsingscriteria bij de middelen

     • bij een test of genormeerde vragenlijst bestaat het toetsingscriterium uit het bereik van standaardscores die men verwacht te vinden als de onderzoekshypothese juist is

     • toetsingscriteria bij observatie betreffen de absolute of relatieve frequentie van voorkomen , van duur of intensiteit van de voorspelde gedragsgebeurtenissen

     • bij een interview bepaalt de diagnosticus als inhoudelijke toetsingscriteria welke antwoorden hij verwacht te krijgen als de onderzoekshypothese juist is

     • bij het gebruik van een dossier als onderzoeksmiddel geeft men globaal aan welke gegevens men daarin onder de onderzoekshypothese verwacht te vinden

  8. Daadwerkelijk toetsen

  9. Evalueren van de uitkomsten en bepalen van de mate van zekerheid:

     • aannemen, aanhouden of verwerpen van de hypothese

  10. Verwerken van de toetsingsresultaten tot een integratief beeld: de verklarende diagnose

      • in het intergratief beeld worden alle onderzoeksuitkomsten samengevat en geïntegreerd in functie van de hulpvraag, klacht en onderkennende problemen. daarbij gelden de volgende deelstappen:

        1. beschrijf het onderkende probleem → de uitkomst van de stap van de probleemanalyse

           • doe dat in termen van de geïdentificeerde problemen/gedragsclusters, hun aard en hun ernst

        2. geef een overzicht van de aangenomen verklarende hypothesen in termen van meest aannemelijke losse verklaringen voor het onderkennende probleem

           • geef bij elke hypothese aan hoe zeker u bent van die verklaring

        3. formuleer op basis van de aangenomen verklarende hypothesen een integratief beeld voor het onderkende probleem van de cliënt

           • geeft ten eerste aan welke condities in hoofdzaak verantwoordelijk zijn voor het ontstaan of instandhouden van het probleem

             • als is gebleken dat verschillende problemen verklaarbaar zijn vanuit 1 conditie dan is het zinvol om dat in het integratief beeld te benadrukken

           • geef ook aan welke causale verbanden of relaties er worden vermoed tussen de condities uit de aangenomen verklarende hypothesen onderling

        4. vermeld daarna welke verklarende hypothesen zijn aangehouden voor verder onderzoek, geef aan wat hun belang is en geeft zo mogelijk suggesties voor de uitvoering van dat onderzoek

        5. vermeld welke hypothesen zijn verworpen, eeneen met een beknopte samenvatting van de toets gegevens

        6. leg een relatie tussen het integratief beeld en de hulpvraag en klachten van de cliënt

        7. een volledig intergatief beeld vereist ook dat de protectieve factoren daarin worden opgenomen.

           • Lijst van de belangrijkste protectieve factoren:

             • kindfactoren → intelligentie, ego-veerkracht, gemakkelijk temprament

             • opvoederfactoren → responsieve en ondersteunende opvoedingsstijl, goede partnerrelatie, afwezigheid van psychische stoornissen

             • sociale omgevingsfactoren → responsieve en ondersteundende leerkrachten, vriendschapsrelaties, ondersteunend sociaal netwerk

           • ter afronding volgt hier een voorbeeld van een toevoeging aan het integratief beeld op grond van beschermende factoren

8.5 - aandachtspunten

• Ga na of de hypothesen qua betekenis in voldoende mate de onderscheiden condities in het voorlopig diagnostisch denkschema dekken

• Vermijd formulering van niet-wetenschappelijke hypothesen

• Ga na of de aard van de verklarende relatie, met name inzake het onderscheid tussen in gang zettend en instandhoudend, uit de formulering van de hypothese valt op te maken

• Laat u bij het formuleren van de hypothesen niet weerhouden door het feit dat oorzaak-gevolg relaties vaak moeilijk te toetsen zijn

• Ga na of er hypothesen zijn voor elke stoornis

• Ga na of elke hypothese minstens 1 stoornis dekt

• Ga na of hypothesen met dezelfde condities voor een andere stoornis, maar er 1 hypothese van

• Ga na of er geen hypothesen zijn die tegenstrijdig zijn met een andere stoornis

• Ga na of de hypothesen zo onafhankelijk mogelijk geformuleerd zijn

• Ga na of uw voorkeur, onafhankelijk van de problematiek, ten onrechte heeft bepaald uit welke theoretische richtingen de hypothesen voortkomen

• Ga na of je kunt verantwoorden waarom hypothesen niet zijn opgenomen die wel voor de hand liggend zijn gezien de probleembeschrijving en/of de theorie behorende bij een bepaald probleemgebied

• Ga na of het theoretische referentiekader van alle hypothesen zo volledig is gerefereerd dat derden zich daarvan onafhankelijk van u op de hoogte kunnen stellen

• Ga na of in geval van niet erg gangbare theorieën een korte samenvatting van de theorie is toegevoegd, waarin de aard van de oorzakelijke relaties wordt toegelicht, alsook de verklarende mechanismen

• Ga na of de a-priori waarschijnlijkheid van de hypothese is aangegeven

• Controleer of bij het zoeken in de literatuur wel goed onderscheid wordt gemaakt tussen ‘verklaringen’ die eigenlijk echte syndromen zijn en ‘echte’ verklaringen, die het ontstaan of instandhouden van syndromen verantwoorden

Loop de volgende vragen na alvorens met de afname van de onderzoeksmiddelen te beginnen:

• Is de te operationaliseren conditie zo duidelijk omschreven dat de begrippen erin objectief vat te stellen zijn?

• Hebben we inzicht in alle mogelijke geschikte onderzoeksmiddelen, gezien de conditie?

• Zijn de onderzoeksmiddelen consistent met het theoretische referentiekader van waaruit de hypothese geformuleerd is?

• Zijn het soort onderzoeksmiddel en de gekozen informatiebron geoorloofd, gezien het soort informatie dat we willen verzamelen?

• Is de informatie die we gaan verzamelen, relevant voor de toetsing?

• Vertegenwoordigt het onderzoeksmiddel de vast te stellen conditie in voldoende mate?

• Voldoen de onderzoeksmiddelen in voldoende mate aan de psychometrische eisen van objectiviteit en validiteit en, indien van toepassing, aan de specifieke eisen van betrouwbaarheid en normering?

• Voldoen de onderzoeksmiddelen aan de praktische eisen: zijn ze praktisch haalbaar, leveren ze voldoende diagnostische informatie op, wegen de baten op tegen de kosten?

• Worden er per hypothese meer onderzoeksmiddelen gebruikt?

  • Zo ja, leidt de afname van beide dan tot meer zekerheid betreffende de waarschijnlijkheid van de hypothese dan in geval er slechts maar 1 wordt afgenomen? zijn de onderzoeksmiddelen zo onafhankelijk mogelijk?

• Gebruikt de diagnosticus hetzelfde onderzoeksmiddel om meer dan 1 hypothese te toetsen?

  • Zo ja, zijn de subtests begripsvalide en aan een norm te relateren?

• Zijn de toetsingscriteria correct, objectief en duidelijk geformuleerd?

• Differentiëren de toetsingscriteria tussen bevestiging en verwerping?

• Zijn de toetsingscriteria consistent met de omschrijving van de conditie en met het theoretische kader van de hypothese?

• Als er meer onderzoeksmiddelen worden gehanteerd per hypothese, is dan telkens de relatie met het toetsingscriterium geformuleerd?

• Werd er rekening gehouden met mogelijk storende invloeden?

• Werd er gecontroleerd op protectieve factoren?

Loop het voorlopig diagnostisch denkschema na om vast te stellen of het integratief beeld antwoord geeft op de hulpvraag. Controleer daarvoor de kwaliteit van de overgangen:

• Van hulpvraag en klacht naar probleembeschrijving

• Van probleembeschrijving naar clustering

• Van clustering naar diagnostische hypothesen

• Van diagnostische hypothesen naar onderzoeksmiddelen

• Van onderzoeksmiddelen naar conclusie van de toetsing

Dekt een volgende stap de voorgaande? Zo ja, dan zal het integratief beeld goed aansluiten bij de hulpvraag en klachten

Hoofdstuk 9 - Indicatieanalyse

9.1 - verantwoording

Het integratief beeld is de input voor de verklaringsanalyse.

Het doel van de indicatieanalyse is te komen tot een verantwoorde, wetenschappelijk gefundeerde aanbeveling voor de best passende aanpak van het probleem, bij voorkeur als resultaat van toetsing van indicerende hypothesen.

In de stap van de indicatienanlyse richten diagnosticus en cliënt zich expliciet op de toekomst, met als vraag: op welke wijze kan dit probleem van deze cliënt het best aangepakt worden?

De uitkomst van de indcatieanalyse is de indicerende diagnose: een lijst van 1+ aanbevelingen die het uitgangspunt zijn voor de advisering

De indicatieanalyse geeft antwoord op de vraag wat het best passende type aanpak is, gegeven dit probleem van deze cliënt

De uitkomsten van de probleemanalyse en de verklarende analyse geven de richting van de interventie aan, maar nog niet de precieze weg die daarbij gevolgd zal worden.

Voor de start van de behandelingscyclus zullen nog globale doelen moeten worden bepaald, is het het nodig een verantwoording te geven van een eerste keuze van aanpak en is een inschatting gewenst door de diagnosticus van de daarbij passende indicaties en contra-indicaties

Dat de diagnosticus bij de indicatieanalyse met de onderkennende diagnose rekening houdt spreekt voorzich. Maar de diagnostische cyclus gaat, in het meest volledige geval, uit van een scenario waarin tussen probleemanalyse en indicatieanalyse diagnostische verklaringen worden getoetst

De indicatieanalyse omvat zowel informatie uit de klachtenanalyse, de probleemanalyse en de verklartingsanalyse, als kennis over de best passende interventie voor dit probleem met deze diagnostische verklaring

De diagnosticus moet ook bedacht zijn op het verschil tussen een gesloten indicerende hulpvraag (is x behandeling geschikt?) en een open indicerende hulpvraag (welke interventie is meest geschikt?)

9.2 - begrippen

Belangrijkste stappen van de indicatieanalyse:

1. Nagaan of een interventie ingezet kan worden

2. Formuleren en prioriteren van doelen

3. Selecteren van de in aanmerking komende typen interventies

4. Bepalen van het nut en de kans van slagen per geselecteerde aanpak

5. Controle op de uitvoerbaarheid van een type interventie

Indicatieanalyse (leidend tot de indicerende diagnose) → het komen tot een beslissing over het best passende type interventie voor het probleem

→ de uitkomst is de indicerende diagnose

Indicerende diagnose → een lijst van 1+ aanbevelingen voor een type interventie

Indicatiestelling → de eindresultaat van de indicatieanalyse, overeenkomend met de ruime betekenis die het in de klinische praktijk heeft

Interventie → alle vormen van professioneel-gedragswetenschappelijke hulpverlening

Het globale doel van de interventie → het opheffen of reduceren van een probleem en het tot stand brengen van een positieve verandering

→ 2 aspecten spelen hierbij een rol:

• De aansluiting bij het onderkennende probleem

• De theoretische oriëntatie ten aanzien van ontstaans- en veranderingsprocessen

→ doelen kunnen zowel algemeen als specifiek worden geformuleerd, bij de indicatieanalyse worden deze algemeen geformuleerd

• hierbij de voorkeur om doelen positief te formuleren

Theoretisch onderbouwde aanbevelingen → verwijzen bij voorkeur naar de ontstaans- en veranderingsprocessen van klachten en problemen, omdat die inzicht kunnen geven in de werkzame principes van de voorgestelde behandeling

→ komen voor in verklaringsanalyse

Empirisch onderbouwde aanbevelingen → betreffen feitelijke kennis over, onder andere, de uitkomsten vam een interventie bij cliënten met gelijkaardige klachten, problemen en verklaringen, maar ook de werkwijze, duur en omvang van een interventie

Indicatiecriteria → elk kenmerk dat positief gerelateerd is aan het succes van een interventie

→ aanwezigheid verhoogt kans van slagen

Contra-indicatiecriteria → elk kenmerk dat negatief gerelateerd is aan het succes van de behandeling

→ aanwezigheid verlaagt kans van slagen

Binnen de doelstelling van de diagnostische cyclus zijn voor de eerste selectie van kandidaat-interventies die criteria die het belangrijkst die betrekking hebben op het soort probleem en de daarbij vastgestelde verklaring

• in een latere fase kunnen andere criteria worden meegewogen

Empirische criteria → criteria waarvan is vastgesteld dat zij de kans van slagen van de behandeling beïnvloeden

Hypothetische criteria → criteria waarvan er slechts ondersteld wordt dat zij de kans van slagen van de behandeling beïnvloeden

→ afkomstig uit theorieën over het ontstaan en veranderen van problemen, over de voorwaarden waaraan er voldaan moet zijn om een behandelingseffect te bereiken en uit klinische ervaring

Verwacht nut → de nutswaarde kan variëren van positief tot negatief of nul zijn

→ wordt berekend door de baten te verminderen met de kosten

→ het bepalen hiervan is subjectief

Baten → afhankelijk van de mate waarin de gestelde doelen zullen worden bereikt en van eventuele bij-effecten

Kosten → zijn af te meten aan factoren als benodigde tijd, geld, gevraagde inspanning en negatieve bij-effecten

Overleg met cliënt → tijdens de indicatieanalyse heeft het overleg met de cliënt het karakter van een uitlokkend gesprek

→ de diagnosticus stimuleert de cliënt tot het uitspreken van een voorkeursvolgorde wat de geformuleerde doelen betreft en helpt bij het onder woorden brengen van het verwachte nut zoals dit door de cliënt wordt ervaren

9.3 - voorwaarden

Het doel van de indicatieanalyse is te komen tot een verantwoorde, liefst wetenschappelijk gefundeerde aanbeveling voor een interventie. Deze aanbeveling zal het uitgangspunt zijn voor de afsluitende stap van de advisering.

In de indicatieanalyse is het belang van de dialoog met de cliënt groot. De diagnosticus streeft naar een aanbeveling waarin een zo optimaal mogelijke afstemming plaatsvindt tussen de opbrengst van de voorgaande stappen, de kennis over behandelingscriteria en de voorkeuren en waarderingen van de cliënt

Methodologische voorwaarden aan het handelen van de diagnosticus:

• Zodanig kunnen specificeren van het globale behandeldoel en het type interventie dat later controle mogelijk is over de mate waarin deze zijn gerealiseerd

• Kunnen formuleren van indicatie- en contra-indicatiecriteria die conceptueel helder en eensluidend te operationaliseren zijn

  • de criteria moeten empirisch gefundeerd en theoretisch doorzichtig zijn

• Correct uitvoeren van de daadwerkelijke toetsing ten aanzien van de indicatie- en contra-indicatiecriteria

• tegengaan van fouten

Het kunnen hanteren van de psychometrische voorwaarden van objectiviteit en betrouwbaarheid die van toepassing zijn op de middelen om de aanwezigheid van indicatie- en contra-indicatiecriteria in het individuele geval te controleren.

Indien deze informatie uit de voorgaande stappen nog niet bekend is uit de voorgaande stappen, kan afzonderlijke toetsing nodig zijn

Professionele voorwaarden aan het handelen van de diagnosticus:

• Kunnen lezen en beoordelen van wetenschappelijke publicaties over effectiviteitsonderzoek

• Beschikken over vaardigheid in het ontlokken en expliciteren van het perspectief van de cliënt

• Op de hoogte zijn van technieken om informatie over waarden en kansen uit te lokken en op inzichtelijke wijze weer te geven

• In staat zijn om waarden en kansen op consistente wijze met elkaar te combineren

  • ter ondersteuning hiervan is kennis nodig van de hiervoor geschikte besliskundige technieken

• Kennis hebben van de vakinhoudelijk te beargumenteren kosten en baten van de behandelingen, maar ook van de kosten en baten zoals die doorgaans door andere cliënten beleefd zijn

• In staat zijn de vorm, inhoud en werkwijze van van de behandeling op een heldere en beknopte wijze te formuleren en uit te leggen

• Op de hoogte zijn van het algemene en lokale aanbod van typen interventies

• Kunnen omgaan met eigen lacunes

9.4 - werkwijze

Hoofd en substappen in de indicatiestelling:

1. Nagaan of een interventie ingezet kan worden:

   • Is behandeling nodig?

     • de kans op een geslaagde interventie is voor de cliënt groter naarmate de klacht minder intens, de ernst van het probleem geringer en de oproepende en instandhoudende condities beter beïnvloedbaar zijn

     • de diagnosticus vormt zich een beeld van de verhouding tussen draagkracht en draaglast van de cliënt

   • Is behandeling mogelijk?

     • er zijn 2 typen handboeken over interventies te onderscheiden:

       • het eerste kiest de soort problematiek als ingang

       • het tweede de soort behandeling

   • Is behandeling wenselijk?

     • voor haalbare kandidaat-interventies geldt als algemeen principe dat ze mede bijdragen tot de verhoging van de draagkracht van de cliënt

     • om dit te kunnen beoordelen moet de diagnosticus in overleg met de cliënt een overzicht maken van de materiële grenzen, als ook de sociale, persoonlijke en ethische grenzen die bij de uiteindelijke keuze een rol kunnen spelen

2. Formuleren en prioriteren van doelen:

   • Wat is het uiteindelijke globale interventiedoel?

     • wordt vooral gestuurd door de globale inhoud van de klacht, probleem en verklaring

   • Wat zijn eventueel de specifieke doelen?

     • dit gebeurt over het algemeen later bij het doorlopen van de behandelingscyclus

     • hierbij gaat het om concrete gedragingen in welomschreven situaties

3. Selecteren van de in aanmerking komende typen interventies:

   • Welk theoretisch referentiekader wordt gekozen?

     • bij de precisering van de aanpak gaat de diagnosticus na of er factoren zijn die een bepaald type interventie noodzakelijk maken

     • interventieprincipes zijn gebaseerd op theoretische inzichten omtrent het ontstaan, in stand blijven en veranderen van probleem

     • het is voor de diagnosticus mogelijk om de pretenties en werkingsprincipes van de hoofdrichtingen te inventariseren en te vergelijken met de genoemde kenmerken van de cliënt en diens context

   • In welk type setting vindt uitvoering plaats?

     • bij de afweging van een mogelijke setting doet de diagnosticus er goed aan steeds uit te gaan van een voorkeur voor het instandhouden van de natuurlijke opvoedingssituatie

     • de argumenten voor interventie buiten de natuurlijke gezins- of onderwijscontext dienen gebaseerd te zijn op een inschatting van de ernst van de problematiek en van de positieve mogelijkheden van de cliënt om de problemen binnen de eigen levenssituatie op te lossen

   • Direct of indirect?

     • we kunnen 3 hoofdvarianten van aanpak onderscheiden:

       • individuele aanpak → direct gericht op het kind

       • groepsaanpak → direct gericht op de leefgroep of klasgroep

       • opvoeders aanpak → indirect ten opzichte van het kind en gericht op een ouder, groepsleider of leerkracht

         • wordt ook wel als mediatietherapie aangeduid

     • Voor een deel is de vraag naar de beste interventievorm te beantwoorden op grond van het globale doel

   • Zijn er eisen ten aanzien van de interventieduur?

     • er kunnen omstandigheden zijn die dwingen tot een explicite beslissing over de interventiedoel, ook al geldt vanzelfsprekend als algemeen principe dat een interventie niet langer moet duren dan strikt nodig

4. Bepalen van het nut en de kans van slagen per geselecteerde aanpak:

   • Wat is het positieve en negatieve nut?

     • de nut is de optelsom van de positieven en negatieve opbrengsten van de behandeling

     • als werkwijze worden 3 deelstappen voorgesteld:

       1. het afmeten van de positieve nut aan de ate waarin de klacht-probleem-verklaring koppelingen van de cliënt en de daarop afgestemde doelen door de pretenties em werkingsprincipes van de behandeling gedekt lijken

       2. de diagnosticus inventariseert de nut voor de cliënt

       3. er wordt voor de resterende opties het theoretische en subjectieve nut gecombineerd in een schatting

   • Wat is de kans van slagen en falen?

     • de kans van slagen wordt gebaseerd op de de problematiek van de cliënt past bij de indicatie- en contra-indicatiecriteria voor de desbetreffende behandeling

     • de lijst van kandidaat-behandelingen in deze stap is mede tot stand gekomen door gebruik te maken van indicatie en contra-indicatiecriteria

     • bij de inschatting van de kans van slagen van de resulterende lijst van behandelingen moet enkel gelet worden op criteria die in het keuzeproces nog niet aan de orde is geweest en betrekking hebben op kenmerken die de cliënt of diens situatie meer of minder geschikt maken voor een bepaalde aanpak

     • het beantwoorden van de vraag in welke mate de cliënt aan de criteria voldoet gebeurt in 2 stappen:

       • het inventariseren van criteria

       • het beoordelen van criteria

   • Wat is de uitkomst van de weging van nut met de kans van slagen?

     • in het geval van meer kandidaat-behandelingen is de werkwijze dat de diagnosticus eerst een globale ordening aanbrengt, met de optie die het meest kans van slagen lijkt te hebben bovenaan en de behandeling met de laagste subjectieve kans onderaan

9.5 - aandachtspunten

• Raadpleeg regelmatig de literatuur

• Raadpleeg een geode sociale behandelingskaart

• Let erop onderscheid te maken tussen indicatie- en contra-indicatiecriteria

• Maak bij de primaire criteria duidelijk onderscheid tussen criteria die op het type probleem betrekking hebben en criteria die verwijzen naar de verklaring van het probleem

• Maak bij de secundaire criteria minstens onderscheid tussen voorwaarden die voor de therapie aan de cliënt of diens omgeving gesteld worden en voorwaarden doe betrekking hebben op externe materiële aspecten

• Maak gebruik van opeenvolgende werkbladen voor iedere stap van de indicatieanalyse

• Maak een overzicht van instrumenten en technieken die ter operationalisering van de criteria gebruikt worden

• Neem kennis van een aantal basale begrippen en procedures uit de klinische besliskunde Zorg ervoor dat iedere beslissing in elke stap van de indicatieanalyse inhoudelijk helder verwoord wordt

• Houd een overzicht bij van de waarderingen door de cliënten ten aanzien van de aard en opbrengst van de gedane interventievoorstellen

• Blijf kritisch op de gevoeligheid voor signalen in het contact met cliënten

Hoofdstuk 10 - Advisering

10.1 - verantwoording

Het diagnostisch proces start bij de aanmelding van de cliënt en eindigt met de advisering

De diagnosticus geeft de cliënt hierin een beargumenteerd antwoord dat aansluit bij zijn hulpvraag

Het antwoord is de resultaat van de indicatieanalyse

De reactie van de cliënt hierop geldt als een vorm van controle op de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen

Het eindproduct van de advisering bestaat uit een concretisering van het gekozen advies en afspraken over de evaluatie van de diagnose en/of het gekozen advies

Een veelgehoorde klacht in de praktijk is dat diagnostische uitspraken niet aansluiten bij de hulpvragen van de cliënten

Cliënten zelf geven ook aan dat ze vaan onvoldoende bij de advisering betrokken worden. Zij ervaren dat een advies hun wordt opgelegd in plaats van voorgelegd en dat ze niet kunnen kiezen uit alternatieven

Het lijkt aannemelijk dat een cliënt zich minder zal inzetten voor een opgelegd advies dan voor een advies dat hij zelf heeft gekozen

Bij de indicatieanalyse zijn duidelijke aanbevelingen in goed overleg met de cliënt opgesteld. Hieruit kiest de cliënt in de adviesfase het uiteindelijke advies

Een goed advies houdt immers minstens ook rekening met de uitvoerbaarheid van de voorgestelde alternatieven

Samenwerking met ouders en school is een essentieel aspect van verantwoord adviseren. samenwerken in de adviesfase vereist wederzijdse erkenning van elkaars verantwoordelijkheden

Het vergt ook een zodanig gemeenschappelijke referentiekader dat de diagnosticus op de hoogte is van de theorie van de ouders en de school en dat de school en ouders op de hoogte zijn van de theorie van de diagnosticus

10.2 - begrippen

Advies → raadgeving of bericht

→ het antwoord op de hulpvraag van de cliënt

→ het diagnostisch proces is pas afgerond met het geven van het definitieve advies

Adviesgesprek → deze variëren naar opzet, inhoud en doel

• Opzet → betreft onder andere de samenstelling van deelnemende personen, de locatie waar het gesprek plaats zal vinden, de duur ervan, de indeling in stappen, de te hanteren gesprekstechnieken, enzovoorts

• Inhoud → geeft aan waarop het gesprek betrekking heeft

• adviesgesprekken hebben over het algemeen 4 doelen:

  • de diagnosticus verschaft informatie over de onderkennende en verklarende diagnose, over de argumenten uit de indicatieanalyse en de uiteindelijke aanbeveling

  • het controleren van het door de diagnosticus verrichte werk aan de hand van de reacties van de cliënt

  • de diagnosticus tracht via overleg tot overeenstemming te komen omtrent zijn aanbevelingen en de voorkeur van de cliënt

  • het verzamelen van informatie met het oog op de concrete invulling van het gekozen advies

Gespreksmodus → in de loop van de diagnostische cyclus voert de diagnosticus een aantal gesprekken met de cliënt, elk gericht op het bereiken van verschillende doelen:

• het uitwisselen van informatie

• het bereiken van consensus

• het op gang brengen van verandering

→ elk doel geeft een ander karakter aan het gesprek: de gespreksmodus

10.3 - voorwaarden ten aanzien van de advisering

Methodologische voorwaarden:

• Een controleerbaar en inzichtelijk antwoord kunnen geven op hulpvragen

• Aantoonbaar kunnen verantwoorden van aanbevelingen

Professionele voorwaarden:

• Kunnen hanteren van verschillende gespreksvaardigheden

• Beschikken over goede relationele vaardigheden

• Kunnen omgaan met emoties van anderen

• Zich kunnen inleven in het perspectief van de cliënt

• Informatie helder en objectief kunnen overdragen

• Kunnen aansluiten bij het taalgebruik en referentiekader van de cliënt

• Op de hoogte zijn van wettelijke en beroepsethische richtlijnen

3 gespreksmondi:

• Informatiemodus → praten met als doel het uitwisselen van informatie

• Consensusmodus → overleg met consensus als doel

• Beïnvloedingsmodus → praten met als doel het handelen van een ander re beïnvloeden en te veranderen

10.4 - werkwijze

4 doelen in de werkwijze van de advisering:

• het verschaffen van informatie over de onderkennende en verklarende diagnose, over de argumenten uit te indicatieanalyse en de uiteindelijke aanbevelingen

• het controleren van het door de diagnosticus verrichte werk aan de hand van de reacties van de cliënt

• het via overleg tot overeenstemming komen omtrent zijn aanbevelingen en de voorkeur van de cliënt

• het verzamelen van informatie met het oog op de concrete invulling van het gekozen advies

Met deze doelen onderscheiden we globaal 4 stappen in het adviesgesprek:

• de voorlichting

• de controle

• het overleg

• het concretiseren van het advies

De adviesgesprek bestaat uit een werkwijze van 6 stappen:

1. de voorbereiding van het adviesgesprek door de diagnosticus

   • wie zal er bij de adviesgesprek aanwezig zijn en waar vindt het plaats?

   • hoe kan ik de cliënt het beste voorlichten?

   • welke van mijn conclusies wil ik controleren aan de cliënt?

   • op welke wijze presenteer ik mijn aanbevelingen zodat de cliënt een goede keuze kan maken?

   • welke informatie heb ik nodig voor de concretisering van het gekozen advies?

   • hoe rond ik het adviesgesprek af?

2. de voorlichting aan de cliënt

   • de adviesgesprek begint met een introductie en uitleg over jet gespreksindeling → hierna gaat het meteen over het beantwoording van de hulpvraag

   • het doel van deze fase is de cliënt op een begrijpelijke manier informatie te verstrekken over de uitkomst van de verklarings- en indicatieanalyse

   • de overheersende gespreksmodus is de informatiemodus

   • als richtlijn kan de volgende indeling worden gevolgd voor het toelichten van de indicatieanalyse:

     • het gegeven dat de interventie door de diagnosticus nodig, mogelijk en wenselijk wordt gevonden

     • de in het overleg met de cliënt geformuleerde en geprioriteerde interventiedoelen

     • de specificatie van de in aanmerking komende interventies

     • de prioritering in interventies op basis van het verwachte nut

     • de uiteindelijke aanbeveling

3. de controle door de diagnosticus

   • in principe controleert de diagnosticus voortdurend zijn uitspraken aan de reacties van de cliënt

   • de overheersende gespreksmodus is de informatiemodus

4. het overleg tussen diagnosticus en cliënt

   • het doel hier is het bereiken van overeenstemming tussen diagnosticus en cliënt ten aanzien van de aanbevelingen can de diagnosticus

   • de overheersende gespreksmodi zijn de consensus- en beïnvloedingsmodi

   • door het diagnostisch onderzoek af te stemmen op de hulpvraag van de cliënt en door de wensen en verwachtingen van de cliënt in de aanbeveling te betrekken, beoogt men de kans op overeenstemming te verhogen

     • deze kans kan ook verhoogd worden door de cliënt inzicht te geven in de verklarings- en indicatieanalyse

   • Er zijn meerdere mogelijkheden voor de verloop van deze stap:

     • de cliënt neemt de aanbeveling van de diagnosticus over. De aanbeveling wordt het advies

     • de cliënt is ten dele, of in het geheel, niet met de aanbeveling eens, zodat verder overleg nodig is. dit kan 2 situaties opleveren:

       • de cliënt en de diagnosticus worden het alsnog met elkaar eens → de cliënt neemt de aanbeveling over

       • er ontstaat geen overeenstemming → hier zijn er ook 2 mogelijkheden:

         • de diagnosticus gaat akkoord met de wens van de cliënt en de aanbeveling wordt bijgesteld of veranderd

         • de diagnosticus gaat niet akkoord met de wens en het advies wordt niet bijgesteld

   • de diagnosticus fungeert als een beslissingsondersteuner en niet als beslisser → de cliënt beslist uiteindelijk → behalve als het welzijn van het kind in gevaar is

5. het concretiseren van het advies door de diagnosticus

   • Eenmaal een advies is gekozen, is het vervolgens de zaak om deze, weliswaar globaal maar toch enigszins concreet in te vullen

     • het specifieke interventieplan zal de behandelaar in de therapeutische of behandelcyclus opstellen

   • de overheersende gespreksmodus is de informatiemodus

   • Bij de concrete invulling van de gekozen advies zijn vooral praktische omstandigheden van belang

   • In het interventieplan worden de volgende 10 aspecten gespecificeerd:

     1. het interventie doel

     2. het type interventie

     3. de vorm van de interventie en zo mogelijk de theoretische referentiekader

     4. de locatie of setting waar de interventie zal worden uitgevoerd

     5. de te hanteren methoden, technieken en procedures met het oof op het behalen van de doelstelling van de interventie

     6. de persoon die de interventie toepast en contact met de cliënt onderhoudt

     7. de personen uit het cliëntensysteem die bij de interventie worden betrokken en de wijze waarop dit zal gebeuren

     8. een inschatting van de frequentie en duur van de behandeling of begeleiding

     9. de urgentie van de interventie doelen en een eventuele prioritering daarbinnen met gevolgen voor verschillende stappen

     10. de evaluatie van het plan

     • Wanneer de diagnosticus de cliënt verwijst naar een externe behandelaar, dan zal hij alleen de punten 1, 2, 3 en 4 uitwerken

6. de afronding van het adviesgesprek

   • de diagnosticus vat eerst de genomen besluiten samen en controleert hij of de cliënt deze heeft begrepen en ermee instemt

   • daarna wordt nagegaan wie over de uitkomsten van het onderzoek geïnformeerd moeten worden

     • hierbij kan de diagnosticus, naast de in de aanmelding besproken personen, het volgende rijtje van personen doornemen, om te bezien of ze geïnformeerd moeten worden:

       • de verwijzer

       • de aanmelder

       • de opdrachtgever

       • de betrokkenen

   • tenslotte komen de afspraken over de evaluatie ten orde

     • hierbij stelt de diagnosticus de volgende vraag:

       • is de verwachte/voorspelde vermindering in het probleemgedrag opgetreden? oftewel: is het interventie doel bereikt?

   • In de ze stap zijn de informatie- en consensusmodi van toepassing

10.5 - aandachtspunten

• Ga constructief om met weerstand:

  • accepteer dit en bied geen weerstand tegen weerstand

  • signaleer en benoem het, toon er begrip voor

  • zwijg bewust en met een geïnteresseerde en uitnodigende houding, zodat de ander de gelegenheid krijgt zijn emoties te uiten

  • luister en vraag door, probeer de oorzaken van de weerstand te achterhalen

  • vraag om suggesties en oplossingen, richt je op de toekomst, zoek perspectief

• Controleer of de cliënt het integratiefbeeld goed begrepen heeft:

  • welke emoties roept de informatie op?

  • geeft het beeld een duidelijk antwoord op hun hulpvraagen?

  • is het beeld begrijpelijk?

  • is het beeld herkenbaar?

  • waarmee is de cliënt het wel of niet eens?

  • hoe. verhoudt het beeld zich tot de verwachtingen die door de cliënt bij de aanmelding zijn verwoord?

  • hoe verhoudt het beeld zich tot de eigen opvattingen van de cliënt over de problemen?

• Controleer of de cliënt de indicatieanalyse goed begrepen heeft:

  • is de relatie tussen het integratiefbeeld en de aanbeveling consistent en duidelijk?

  • is het duidelijk welke mogelijke adviezen de diagnosticus heeft overwogen en waarom hij dat heeft gedaan?

  • zijn visies, verwachtingen en wensen van de cliënt op de juiste wijze verwerkt in de argumenten voor en tegen?

  • begrijpt de cliënt waarom de diagnosticus tot deze aanbeveling is gekomen en niet tot een anderen? wordt ook de ordening naar voorkeur begrepen?

  • zijn de concrete implicaties van de aanbeveling duidelijk?

  • hebben de ouders al ervaringen met bijvoorbeeld hulpverlening door een instelling voor jeugdzorg of onderwijsbegeleiding?