Flashcards de Cáncer de Colon

Generalidades del Cáncer de Colon

  • Según Globocan 2022:

    • El cáncer colorrectal es el tercero en incidencia a nivel mundial.

    • Es la segunda causa de muerte a nivel mundial después del cáncer de pulmón.

  • Estadísticas en Estados Unidos (2024):

    • Es el cuarto cáncer más diagnosticado.

    • Coincide con la segunda causa principal de muerte por cáncer.

Incidencia y Mortalidad en Estados Unidos

  • Se estiman 106,100 nuevos casos para este año.

  • Se proyectan 46,220 fallecimientos.

    • 53,000 muertes por cáncer de colon.

    • 46,000 casos de cáncer de recto.

Prevención y Diagnóstico Temprano

  • La clave del manejo del cáncer colorrectal es la prevención y el diagnóstico temprano.

  • Colonoscopía: prueba de elección para el diagnóstico precoz.

Origen del Cáncer de Colon

  • 80% de los casos surgen esporádicamente a partir de adenomas persistentes.

  • 1-2% asociado a enfermedad inflamatoria (colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn).

  • 10-15% relacionado con cáncer hereditario familiar de tipo polipósico.

  • 5-10% corresponde al síndrome de Lynch (cáncer hereditario no polipósico).

  • Se considera una enfermedad genética con acumulación de alteraciones que afectan la apoptosis y causan crecimiento celular descontrolado.

Adenomas

  • Los adenomas son excrecencias del epitelio de la mucosa.

    • Tipos: tubular, túbulo-velloso, velloso.

    • El velloso tiene peor pronóstico: baja incidencia (5-10%), pero alta malignidad (hasta 45%).

    • 60% de recurrencia, principalmente en el ángulo esplénico.

  • La historia natural de los pólipos justifica un tratamiento agresivo, ya que el 24% desarrolla cáncer invasivo en 20 años tras la detección.

Inestabilidad Microsatelital (IMS)

  • Definición: Regiones del genoma con secuencias repetidas (microsatélites).

  • Aunque no son codificantes, en algunos casos están relacionados con cáncer colorrectal hereditario.

  • Las secuencias repetitivas predisponen a errores de replicación.

  • Sistema de Reparación de Apareamiento Erróneo (MMR):

    • Proficiente: Repara adecuadamente los errores.

    • Deficiente: No corrige el defecto, lo que lleva a la acumulación de errores (IMS).

  • Inestabilidad microsatelital alta: Pérdida del control del daño en la replicación del ADN.

  • Se asocia a un pronóstico favorable debido a una elevada infiltración de linfocitos y buena respuesta inmunológica contra el tumor.

  • Marcadores del MMR: MLH1, MSH2, MSH6 (relacionados con el síndrome de Lynch).

Cribado

  • Dos o más familiares de primer grado con cáncer colorrectal o un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años:

    • Colonoscopia cada 5 años a partir de los 40 años o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar más joven.

  • Un familiar de segundo grado o varios de tercer grado:

    • Test de sangre oculta en heces anual, sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años a partir de los 50 años.

Diagnóstico

  • Historia clínica y examen físico.

  • Marcador tumoral CA 19-9: No es diagnóstico, pero puede orientar en el seguimiento.

  • Sangre oculta en heces: Bastante específica (80%).

  • Colonoscopia convencional: Permite sacar linaza pólipos pequeños. Confirmación con biopsia.

  • Tomografía abdominopélvica.

  • Radiografía de tórax.

  • Resonancia magnética abdominal: Se pide cuando la tomografía no define bien la lesión hepática.

  • PET/CT: Se utiliza en pacientes con resección hepática, pero no es un estándar.

Síntomas

  • Rectorragia: Puede confundirse con hemorroides; muchos pacientes no son examinados adecuadamente.

  • Naturaleza obstructiva: Evacuación intestinal incompleta, tenesmo, heces estrechas o acintadas.

  • Cansancio y pérdida de peso sin causa aparente.

  • Cambios en el ritmo intestinal.

Diferencias entre Colon Izquierdo y Derecho

  • Cáncer de colon izquierdo (mitad para adelante): Naturaleza obstructiva.

  • Cáncer de colon derecho: Más anemizantes.

  • Lesiones: Hipo/estenóticas o úlcero-infiltrantes.

  • Colon derecho: Más anemizante.

  • Colon izquierdo: Más obstructivo.

Histología del Colon

  • Epitelio cilíndrico simple con células caliciformes.

  • Membrana basal.

  • Lámina propia.

  • Criptas de la mucosa.

  • Submucosa.

  • Túnica muscular (circular interna y longitudinal externa).

  • Subserosa.

  • Serosa (en la mayor parte del colon).

Neoplasia Maligna

  • Se origina en el epitelio.

    • Carcinoma in situ: No sobrepasa la membrana basal.

    • Carcinoma intramucoso (Tis): Atraviesa la membrana basal y llega a la lámina propia sin comprometer la muscular de la mucosa.

    • T1: Compromiso de la muscular de la mucosa o llega como máximo a la submucosa.

    • T2: Llega a la muscular propia.

    • T3: Llega a la subserosa o tejido pericolónico/perirrectal.

    • T4: Serosa expuesta (T4a) o infiltración a otro órgano (T4b).

  • Tratamiento estándar: Resección quirúrgica.

Diseminación Ganglionar

  • Compromiso ganglionar aumenta con la profundidad de la invasión tumoral (20% en submucosa, más de la mitad en capas más profundas).

  • Comienza en la subserosa de la pared intestinal.

  • Ganglios linfáticos:

    • Epiploicos o epicólicos (en la subserosa).

    • Paracólicos (a lo largo de la arteria marginal).

    • Intermedios (en el trayecto de los grandes vasos).

    • Apicales o principales (en el origen de los grandes vasos: arteria mesentérica superior o inferior).

  • La resección tumoral incluye el mesenterio debido a la ubicación de los vasos.

Ganglios Linfáticos Regionales

  • Ciego: Ganglios de la ileocólica y cólica derecha.

  • Mitad del colon descendente: Rama derecha de la cólica media.

  • Flexura hepática: Ganglios del ángulo hepático y cólica media en su origen.

  • Transverso: Cólica derecha (incluye los inferiores).

  • Sigmoides: Hasta el recto.

Ligadura Alta vs. Baja

  • Lado izquierdo del colon: Arteria mesentérica inferior (termina en la rectal superior o hemorroidal superior) da origen a la cólica izquierda.

  • Ligadura alta: Por encima del nacimiento de la arteria cólica izquierda.

  • Ligadura baja: Por debajo.

  • Se ha determinado que puede haber metástasis hasta en un 8% en la primera rama de la cólica izquierda.

    • Más allá de 1 cm: 14%.

    • Más allá de 2 cm: 22%.

  • Ligadura alta puede ser en casos avanzados (T4), baja en T1, T2 o pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Manejo del Cáncer de Colon

  • La cirugía está indicada en todos los estadios, incluso con enfermedad locorregional o metástasis a distancia (M4), si es resecable.

  • Colectomía o resección laminar, si la metástasis es resecable.

  • Si hay lesión hepática accesible y no diseminada, se puede realizar cirugía que incluya la resección del tumor primario, estaciones ganglionares y metastectomía.

Hemicolectomía Derecha

  • Levantamiento y maniobra de Cattell-Brasch para eliminar el mesocolon.

  • Órgano retroperitoneal secundario (fascia de Toldt).

  • Disecar con planos entrológicos y preservar la fascia intacta.

Tipos de Resección (D1, D2, D3)

  • D1: Sacar hasta la pared del colon, los ganglios epicólicos epiploicos.

  • D2: Ganglios de la marginal

  • D3: Sacar los ganglios principales.- Necesidad de disección.

D3

  • Cranealmente: Límite superior a 5 mm proximal a la línea horizontal que pasa entre el tronco de Henry y los orígenes de la arteria cólica media.

  • Caudalmente: 5 mm distal al origen de la arteria ileocólica.

  • Medialmente: Borde izquierdo de la arteria mesentérica superior.

  • Lateralmente: 1 cm del borde derecho de la arteria mesentérica superior.

Márgenes de Resección

  • Occidentales: 10 cm por derecha, izquierda, superior e inferior.

  • Asiáticos: De acuerdo a la arteria dominante.

Número de Ganglios

  • Debe ser 12. (mínimo)

  • N1a: 1 ganglio comprometido.

  • N1b: 2-3 ganglios comprometidos.

  • N1c: Depósitos tumorales o ganglios satélites en las adventicias.

  • N2a: 4-6 ganglios.

  • N2b: Mayor o igual a 7 ganglios.

Metástasis

  • M1a: Metástasis en un solo órgano.

  • M1b: Metástasis en dos órganos (ej. hígado y pulmón).

  • M1c: Carcinomatosis, con o sin compromiso de órganos.

TNM y Estadios

  • Estadio 0 (Tis, N0, M0): Carcinoma in situ o intramucoso. No hay metástasis. TIS es cuando atraviesa la membrana basal y llega hasta la almendra propia.

  • Estadio 1 (T1/T2, N0, M0): Compromete la muscular de la mucosa o la submucosa. T1 y T2: Cuando ya llegó a la musculatura propia

  • Estadio 2 (T3/T4a, N0, M0): Llega hasta la cerosa.

  • En qué estadios no se da tratamiento ayudante? 0 y 1

  • El estadiaje de 2 se divide en 2 A de alto riesgo y bajo riesgo. Ya el 2B en adelante con vigilancia definitiva.

  • El número de ganglios es un factor pronóstico importante. Extraer 16 o más ganglios impacta en la sobrevida. Mayor o igual a 12 ganglios.

  • Estadio 4: Mal pronóstico (5 años de sobrevida solamente el 5.7%).

Guías de la NCCN

  • Si se encuentra un pólipo serrado pediculado:

    • Remover completamente con características favorables (Tis, bien diferenciado, sin invasión linfovascular, bordes negativos): Observar.

    • Características desfavorables: considerar hemicolectomía segmentaria.

    • Si es un pólipo césido, se puede optar por una hemicolectomía, hematización reguetal.

  • Es importante determinar si hay inestabilidad microsatelital (IMS) o déficit de genes MMR.

Manejo según Resultados de Pruebas

  • Si es resecable no obstructivo: Colectomía con decisiones.

  • Si tiene enfermedad ganglionar numerosa: considerar neo-adyuvancia si no está obstruido. Si no, Sacar enfermedad. Hacer colectomía en una etapa. RRemoción de los ganglios. O resección ccon derivación.

  • Si es resecado obstructivo sin enfermedad gliandular luminosa: En unadirección lostomía luego se estabiliza y luego hacer colectomía

Presentación, MMR y Estabilidad

  • MMR eficiente y MS estable: Le damos ciclo de caida.

  • Si colon izquierdo y tiene metástasis sincrónica al hígado. Lo sacamos.

  • Si es cable. Tratamiento de antigüedad.

  • 0 y 1 se observa.

Factores de Alto Riesgo

  • Para pacientes T3 N0: No ser un T4, no tener invasión linfovascular o perineural, no haber estado obstruido, bordes quirúrgicos libres, resección nebulosa adecuada, carcinoma G1 o G2.

    • Si están presentes, se puede observar, si no, se da tratamiento, capacidad viene, es una opción. 0 y 1 se observa.

  • T3 N0 de alto riesgo: No tiene característica de alto riesgo - si no se da capacita viene infold Fox.

Presentación Clínica MMR

  • Si tenemos una neopresión másciclónica metastásicos, vemos si solamente tiene ciclo de caida lo hacemos y lo sacamos.

Resumen

Voy a avanzando, lo principal son T4, poco diferenciado, con invasión hipovascular. Si ese MS está alto a alto que lo puedo observar!

Metástasis

  • 50-60% de pacientes resecados por cáncer colorrectal tienen metástasis resecada.

  • 80% de estos tienen enfermedad hepática y tienen que ser operados.

  • Metacrónica: Se diagnostica un cáncer de colon. Luego aparece la metástasis (hígado).

  • Sincrónica: Se detecta el cáncer de colon y la metástasis hepática al mismo tiempo (20-34%).

  • Seguimiento: Siempre seguimiento.

    • CA 19-9. Si vemos una relación seria se revisa con tomografía y colonoscópica. Es para ver si hay metástasis o no. Si es Negativo en las pruebas se realiza un pezscan, si sigue negativo, esperar. Si es positivo recurrencia metastásica y se considera resecable o no según el caso.