Processus psychopathologiques - Episode dépressif majeur
UPEC
UNIVERSITÉ PARIS-EST CRÉTEIL
FACULTÉ DE SANTÉ
UE 2.6.S5 - Processus psychopathologiques
Episode dépressif majeur
I. Introduction
Humeur : Disposition des individus à la gaieté ou à la tristesse.
Variations pathologiques de l'humeur :
Euphorie : Pathologie de la manie ou hypomanie.
Humeur dépressive : Dépression.
Diagnostic de trouble de l'humeur :
Type d'épisode : dépression ou manie ?
Dans quelle maladie : trouble dépressif récurrent, bipolaire, ou dysthymique ?
II. Episode Dépressif Majeur (EDM)
1. Prévalence
Fréquence :
La prévalence est de 5 à 6 % par an et 10 à 15 % sur la vie entière de présenter un episode dépressif majeur (EDM).
Sévérité :
Maladie mortelle !
50 % des sujets qui se sont suicidés avaient un diagnostic de dépression.
Multiplie par 30 le risque de suicide.
11 000 décès chaque année en France.
Ratio homme/femme : 1 homme pour 2 femmes.
2. Étiologies
Grande hétérogénéité des patients.
Interactions gènes-environnement.
Anomalies neurobiologiques (neuromédiateurs, vitamine D, inflammations…).
Anomalies en imagerie.
3. Facteurs de Risques
Rôle de l'environnement :
Événements de vie : enfance, traumatismes, deuil, stress…
Les facteurs environnementaux précipitent l'entrée dans la maladie en agissant sur un terrain vulnérable (vulnérabilité génétique).
4. Les symptômes
Instauration des troubles le plus souvent rapidement progressive.
Etat dépressif : rupture avec le fonctionnement antérieur, altération du fonctionnement socio-professionnel, souffrance morale, risque majeur de suicide.
Les troubles doivent persister au moins deux semaines et être présents presque tous les jours.
5. Humeur dépressive
(I)
Tristesse de l'humeur : intensité variable, mais différente du simple sentiment de « cafard », pouvant aller jusqu'à la douleur morale intense.
Sentiment d'ennui, irritabilité voire d'agressivité (dépression << hostile >>).
Colère : fréquent chez l'enfant et l'adolescent.
(II)
Trouble du contenu de la pensée (cognitions) :
Vision négative de soi, de l'avenir et de la réalité générale : déformation négative du traitement des informations.
Sentiment d'auto-dévalorisation (incapacité, infériorité, perte de l'estime de soi), culpabilité pouvant aller jusqu'à des idées délirantes.
(III)
Auto-apitoiement peut remplacer la culpabilité : sentiment d'incompréhension, projetant la responsabilité de ses troubles sur autrui.
Pessimisme fréquent, pouvant aller jusqu'aux idées délirantes de maladie incurable ou de ruine.
(IV)
Anhédonie : incapacité à ressentir du plaisir pour les situations habituellement agréables.
Anesthésie affective : incapacité à éprouver des sentiments pour ses proches ; vécu souvent douloureux accompagné de culpabilité.
6. Troubles Somatiques
(I)
Troubles de l'appétit :
Anorexie ou hyperphagie, variations de poids à quantifier.
Troubles du sommeil :
Insomnie d'endormissement (plus de deux heures par rapport à l'heure habituelle), réveils nocturnes ou réveils précoces sans possibilité de se rendormir.
Baisse de la libido.
(II)
Asthénie : fatigue intense ou fatigabilité peu améliorée par le repos ou le sommeil.
Certains symptômes, comme les douleurs physiques récalcitrantes, peuvent être au premier plan (dépression « masquée »).
Variations des troubles au cours de la journée (souvent plus intense le matin).
7. Troubles psychomoteurs
(I)
Ralentissement psychique (bradypsychie):
Troubles cognitifs : difficultés de concentration et de mémoire, allure pseudo-démentielle.
Difficulté de passer d'un thème à un autre avec des ruminations : mono-idéisme dépressif.
Pauvreté du discours jusqu'au mutisme.
(II)
Ralentissement moteur :
Lenteur des gestes (bradykinésie), délai dans l'initiation motrice, rareté des gestes jusqu'à la stupeur.
Pauvreté de la mimique (hypomimie jusqu'à l'amimie), lenteur du débit verbal, prosodie monocorde ou aprosodie (disparition des variations de l'intonation).
(III)
Agitation :
Activité fébrile improductive (anxiété au premier plan), ne tient pas en place, déambule.
L'agitation et le ralentissement ne sont pas mutuellement exclusifs.
(IV)
Inertie : manque d'initiative, indépendamment des stimulations environnementales.
Indécision : difficulté à prendre des décisions même pour des choses simples.
Incurie : négligence des soins corporels et de la tenue vestimentaire.
(V)
Aboulie : perte de la volonté, perte de l'envie de se projeter ou de réaliser des activités de la vie quotidienne.
Apragmatisme : incapacité à accomplir une action, même souhaitée.
Clinophilie : recours excessif à la position allongée sans nécessairement d'hypersomnie.
8. Troubles anxieux
Anxiété : non spécifique mais très fréquente dans la dépression.
Phobies, agoraphobie, nosophobie, trouble anxieux généralisé, attaque de panique.
Symptômes qui régressent le plus souvent avec la disparition de la dépression.
9. Critères de classification de l'OMS (ICD-10)
(I)
Définir le diagnostic et l'intensité de l'épisode actuel.
A. Critères généraux (obligatoires) :
Episode dépressif doit persister au moins deux semaines.
Episode non imputable à un trouble mental organique.
(II)
B. Présence d'au moins 2 des 3 symptômes :
Humeur dépressive ayant un degré nettement anormal, durant au moins deux semaines.
Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour les activités habituellement agréables.
Réduction de l'énergie ou augmentation de la fatigabilité.
(III)
C. Présence d'au moins un des symptômes :
Perte de la confiance en soi ou de l'estime de soi.
Sentiment injustifié de culpabilité excessive et inappropriée.
Pensées récurrentes de mort ou d'idées suicidaires, ou comportement suicidaire de n'importe quel type.
(IV)
Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer.
Modification de l'activité psychomotrice.
Perturbation du sommeil.
Modification de l'appétit avec variation pondérale.
III. Les formes cliniques de dépression
Dépression mélancolique :
Sans caractéristiques psychotiques.
Avec caractéristiques psychotiques.
Avec caractéristiques catatoniques.
Dépression atypique.
Dépression saisonnière.
Dépression du post-partum.
Dépression secondaire.
1. Dépression mélancolique
(I)
Forme sévère de dépression.
Perturbation nette des activités professionnelles, sociales ou des relations.
Intensité des symptômes plus importante.
Culpabilité excessive ou inappropriée.
Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué.
Anhédonie importante.
Anorexie et perte de poids significative.
(II)
Spécificité des symptômes :
Perte de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités.
Absence de réactivité aux stimuli habituellement agréables.
Réveils précoces (au moins 2 heures avant l'heure habituelle).
Symptômes plus marqués le matin ou amélioration au cours de la journée.
(III) avec caractéristiques psychotiques
Idées délirantes ou hallucinations accompagnant le tableau dépressif :
Congruentes à l'humeur et contenant des thèmes dépressifs typiques (dévalorisation, culpabilité, mort, indignité).
Non congruentes à l'humeur (peut être indicatif de la schizophrénie).
Syndrome de Cotard ou syndrome de négation d'organe : conviction délirante du non-fonctionnement de certains organes.
(IV) avec caractéristiques catatoniques
Au moins deux des éléments suivants :
Immobilité motrice se traduisant par la catalepsie.
Activité motrice excessive (sans but et sans stimuli externes).
Négativisme extrême (résistance à toute consigne sans motif apparent).
Mouvements volontaires étranges : adoption de postures, mouvements stéréotypés, mimique grimaçante.
Écholalie, échopraxie.
2. Dépression atypique
Hypersomnie.
Hyperphagie (aliments sucrés) avec prise de poids.
Sensation de lourdeur dans les membres.
3. Dépression saisonnière
Répétition des épisodes dépressifs à la même période de l'année (automne, hiver).
Altération des rythmes circadiens ?
Spécificité du traitement : luminothérapie.
4. Dépression du post-partum
Perturbations des interactions précoces « mère-enfant ».
Survient dans les quatre semaines suivant le post-partum.
À distinguer du « baby blues » : survient dans les jours suivant l'accouchement et disparaît spontanément en quelques jours.
5. Dépression secondaire
iatrogènes : médicamenteuses, toxiques.
Pathologies psychiatriques : troubles anxieux, troubles de la personnalité, schizophrénie, états délirants chroniques, alcoolisme, toxicomanie.
Pathologies somatiques :
Neurologiques : démences, tumeurs, AVC.
Endocriniennes, infectieuses.
IV. Trouble dépressif récurrent
Survenue d'au moins deux épisodes dépressifs majeurs, avec un intervalle libre d'au moins deux mois.
8 à 12% de la population générale sur la vie entière.
80% des patients avec un EDM vont récidiver au cours de leur vie.
Risque d'accélération du risque de récidive et de chronicisation.
Trouble dysthymique
Trouble chronique d'une durée minimum de deux ans.
Humeur dépressive pratiquement toute l'année, sans intervalle libre supérieur à deux mois.
Asthénie chronique, sentiment de perte d'espoir, troubles du sommeil et de l'appétit.
V. Cas cliniques
(I) Cas de Monsieur G
Âgé de 45 ans, présenté aux urgences, accompagné de son épouse.
Adresse de son médecin traitant pour fatigue persistante depuis plusieurs semaines et amaigrissement.
Anxiété liée à des soucis professionnels, humeur triste, amaigrissement récent de 5 kg.
À l’entretien, il est figé, visage inexpressif, réponses lentes et sur un ton monocorde.
Se plaint de difficultés de concentration, fatigue intense, insomnie, et racines de pensées suicidaires.
Refus des soins.
(II) Cas de Monsieur B
Âgé de 53 ans, arrive aux urgences, amené par les pompiers.
Tentative de suicide après l'avoir vu essayer de se jeter dans la Marne.
À l'examen, il est calme, sans mouvement, répond lentement.
Pense qu'il est responsable de tout « le mal que j'ai fait ».
Explications de sa femme : licenciement, fatigabilité, perte d'énergie, perte de 14 kg en 3 mois.
Réponses des cas cliniques
Episode dépressif majeur : tristesse de l'humeur, asthénie, anhédonie, amimie, voix monocorde, idéations suicidaires, troubles du sommeil, dévalorisation.
Dépression mélancolique : idées de dévalorisation, incapacité, incurabilité, risque suicidaire élevé, réveil matinal précoce, amaigrissement.
Hospitalisation : SDT car risque suicidaire élevé et refus de soins.
Recherche d'antécédents maniaques ou troubles bipolaires.