Guía Definitiva de Trauma Ocular, Otorrinolaringología y Patología Nasal
TRAUMA OCULAR: FUNDAMENTOS Y CLASIFICACIÓN
Definición de Trauma Ocular: Es toda lesión ocasionada por un agente externo que entra en contacto con el globo ocular y sus anexos (párpados, conductos lagrimales y sistema lagrimal).
Tipos de Agentes Etiológicos: - Mecánicos: Impactos directos como bolazos, puñetazos o proyectiles. - Físicos: Lesiones térmicas por sol, radiación ultravioleta o cámaras de bronceado. - Químicos: Sustancias corrosivas clasificadas en ácidos y álcalis.
Importancia y Prevención: - El de los traumas oculares son prevenibles mediante el uso de gafas de seguridad y la resolución pacífica de conflictos. - Representa entre el y el de las visitas de urgencia a nivel mundial.
Epidemiología: - Incidencia global: de a casos por cada habitantes. - Perfil típico: Hombre joven en edad laboral, víctima de accidente laboral o agresión. - Dominancia masculina: Relación de a en comparación con las mujeres. - Riesgo Pediátrico: Representa el de los casos; frecuentemente vinculado a mordeduras de perro o violencia intrafamiliar en menores de años. - Impacto según la OMS: millones de lesionados al año requieren restricción de actividad; millones terminan en ceguera monocular.
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON TRAUMA OCULAR
Anamnesis Detallada: - Registrar la velocidad del impacto (vuelo de esquirlas vs. golpe romo). - Identificar el objeto causante (vidrio, rama, metal, químicos). - Determinar el tiempo de evolución: Factor crítico para el pronóstico visual. - Antecedentes quirúrgicos: Ojos con cirugías previas (ej. cataratas) tienen zonas de debilidad donde un impacto puede causar luxación del lente o desprendimiento de retina.
Contexto del Trauma: - Rural/Agrícola: Alto riesgo de infecciones fúngicas (hongos) o bacterianas atípicas resistentes a antibióticos comunes. - Industrial: Riesgo de toxicidad retiniana por metales (siderosis por hierro, calcosis por cobre) y quemaduras químicas.
Signos Vitales del Ojo (Registro Obligatorio): - Agudeza Visual (AV): Tomar por separado, primero el ojo derecho y luego el izquierdo. Utilizar tablas de Snellen; si no es posible, evaluar cuenta dedos, movimiento de manos o percepción de luz. - Examen Pupilar: Evalúa la integridad neurológica del nervio óptico y la vía posterior. - Revisar tamaño, forma, simetría y respuesta fotomotora. - Pupila Deforme (Gota o V): Sugiere trauma en el esfínter pupilar o iris. - Defecto Pupilar Aferente Relativo (DFAR): Al iluminar el ojo afectado, la pupila se dilata o se mantiene en midriasis en lugar de contraerse simultáneamente con el otro, indicando daño neurológico grave.
Precauciones de Examen: - En sospecha de herida abierta (cámara anterior plana, herida visible), nunca aplicar presión ni intentar evertir párpados a la fuerza, para evitar la herniación y el vaciamiento del contenido ocular.
HERRAMIENTAS Y CLASIFICACIÓN TÉCNICA DEL TRAUMA MECÁNICO
Instrumental Básico de Urgencia: - Fluoresceína: Colorante (gotas o tirillas) revelado con luz azul cobalto para ver lesiones corneales. - Signo de Seidel Positivo: La salida de humor acuoso transparente barre la fluoresceína en la córnea, indicando herida penetrante profunda. - Protector Ocular Rígido: Debe ser rígido y apoyarse en el hueso orbital. Se prohíben parches oclusivos de presión en heridas abiertas.
Ayudas Diagnósticas: - Regla de oro: TAC de órbita y ecografía ocular. - Contraindicación de Resonancia Magnética (RM): Prohibida ante sospecha de cuerpos extraños metálicos intraoculares (el campo magnético destruiría el ojo al mover el metal).
Clasificación BETS (Birmingham Eye Trauma Terminology System): - Globo Cerrado: Contusión y laceración laminar. - Globo Abierto: - Rotura: Por objeto romo (estallido). - Laceración: Por objeto cortopunzante. Se subdivide en: - Penetrante: Una sola herida de entrada. - Perforante: Orificio de entrada y de salida. - Cuerpo extraño intraocular (CEIO): Esquirla alojada dentro del globo.
PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS POR TRAUMA OJO CERRADO Y ABIERTO
Trauma Contuso (Objeto Romo): - Mecanismo: El diámetro anteroposterior se acorta y el ecuatorial se ensancha, rompiendo puntos de anclaje bajos (iris, zónula). - Hifema (Sangre en cámara anterior): - Clasificación: Grados a ( es "Bola Ocho", totalmente negro). - Riesgos: Hemocórnea (impregnación de sangre en córnea) y glaucoma secundario. - Manejo: Reposo, protector rígido, atropina en gotas (dolor) y corticoides tópicos. - Iridodiálisis: Desprendimiento de la base del iris (pupila en forma de D). - Anillo de Vossius: Depósito de pigmento sobre el cristalino por impacto del iris. - Catarata en Roseta: Opacidad del cristalino tras trauma. - Edema de Berlín: Conmoción retiniana; la retina se torna blanca por daño en fotorreceptores.
Fractura de Órbita (Blowout): - Localización común: Suelo de la órbita. - Clínica: Diplopía (visión doble) al mirar hacia arriba por atrapamiento del músculo recto inferior, enoftalmos e hipoestesia infraorbitaria. - Signo radiológico: Signo de la gota en el seno maxilar.
Trauma Químico (Urgencia de Manejo Inmediato): - Irrigación: Acción prioritaria. Lavar con agua o suero de a minutos para neutralizar el pH antes de cualquier examen. - Álcalis (Amoníaco, cal, soda cáustica): Más graves porque producen necrosis por licuefacción y penetran profundamente. - Ácidos: Producen necrosis por coagulación, que limita su penetración. - Complicación: Simbléfaron (adherencia de conjuntiva palpebral a la bulbar).
RINOSINUSITIS: ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Anatomía Nasal y Senos Paranasales: - Estructura: Dividida en pirámide externa (huesos propios, cartílagos alares y triangulares) y cavidad nasal. - Cornetes: Inferior (más largo, mayor impacto respiratorio), medio y superior. - Meatos: Espacios bajo los cornetes. - Meato Inferior: Drena el conducto nasolagrimal. - Meato Medio: Drenan senos maxilar, frontal y celdillas etmoidales anteriores. - Meato Superior: Drenan seno esfenoidal y celdillas posteriores. - Desarrollo: Al nacer solo están desarrollados los senos maxilar y etmoidal. El frontal y esfenoidal se desarrollan hacia la adolescencia.
Irrigación: Doble suministro (Carótida interna vía arteria oftálmica/etmoidales y Carótida externa vía arteria maxilar interna/esfenopalatina).
Clasificación por Tiempo: - Aguda: < semanas. - Subaguda: a semanas. - Crónica: > semanas ( meses).
Criterios Diagnósticos: - Mayores: Secreción purulenta (ant/post), obstrucción, congestión facial, alteración del olfato (hiposmia/anosmia), fiebre (solo en aguda). - Menores: Cefalea, otalgia, halitosis, dolor dental (premolares), fatiga. - Diagnóstico: criterios mayores o mayor + menores.
ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS
Microbiología: - Viral: Rinovirus, Influenza, Adenovirus (Causa más común, duración < días). - Bacteriana Aguda: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. - Inmunocomprometidos: Staphylococcus aureus, Pseudomonas.
Diagnóstico por Imagen: - Radiografía (Set de Sinus): - Waters (Nasomentoniana): Senos maxilares. - Caldwell: Senos frontales y etmoidales. - Lateral: Seno esfenoidal. - Tomografía (TAC): Estándar de oro (precisión > ).
Manejo Médico: - Antibióticos: Amoxicilina o Cefalexina (primera línea). Amoxicilina-Clavulanato (segunda línea/crónica). Duración: días en niños, días en adultos. - Coadyuvantes: Lavados nasales con solución salina, corticoides nasales (Mometasona), analgésicos.
Manejo Quirúrgico: - Cirugía Endoscópica Senoparanasal: Apertura de ostiums obstruidos. - Cirugías Convencionales: Caldwell-Luc (maxilar), Lynch (frontal).
Complicaciones: Meningitis, absceso cerebral y celulitis orbitaria (el moco pasa por la lámina papirácea).
URGENCIAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA: CUERPOS EXTRAÑOS Y TRAUMA EAR/NOSE
Cuerpos Extraños en Oído: - Animados (Insectos): Provocan desesperación extrema por arañazos en el tímpano. Manejo: Matar primero con líquido pesado (glicerina, vaselina líquida) y luego extraer. - Inanimados: Semillas, juguetes, cera. Advertencia: Nunca irrigar semillas con agua/salina porque se expanden y se impactan.
Trauma Nasal: - Hematoma Septal: Urgencia quirúrgica. Acumulación de sangre entre pericondrio y cartílago. Si no se drena antes de horas, causa necrosis de cartílago y nariz en silla de montar. - Fracturas Nasales: Reducción cerrada (preferida) o abierta (fracturas complejas).
Trauma Auricular: - Otohematoma: Debe drenarse y ponerse vendaje compresivo para evitar la reconstrucción fibrosa conocida como oreja en coliflor.
Trauma de Membrana Timpánica: Por cambios de presión o trauma directo. La mayoría cierra sola en semanas. Manejo: "Oído seco" (algodón con vaselina al bañarse).
Absceso Periamigdalino: Complicación de amigdalitis. Presenta odinofagia, sialorrea y trismus. Tratamiento: Incisión, drenaje y antibióticos IV.
Absceso Epiglótico: Urgencia obstructiva. Imagen: Signo del pulgar o Signo de la torre en Rx lateral de cuello.
VÉRTIGO Y EPISTAXIS
Diferenciación del Vértigo: - Periférico: Inicio súbito, intenso, con tinnitus/hipoacusia. Nistagmo horizontal unidireccional. Dix-Hallpike positivo en VPPB. - Central: Inicio gradual, menos intenso pero persistente, con signos neurológicos (diplopía, disartria). Nistagmo vertical o rotatorio bidireccional. - Protocolo HINTS: Impulso cefálico, Nistagmo, Test de Skew para diferenciar de ACV. - Maniobras de Reposicionamiento: Epley para canal posterior (no requiere fármacos).
Epistaxis: - Anterior: Plexo de Kiesselbach; tratamiento con cauterización con nitrato de plata al . Maniobra de Trotter (cabeza hacia adelante). - Posterior: Arteria esfenopalatina; requiere taponamiento posterior con sonda Foley o ligadura quirúrgica.
OTITIS: EXTERNA Y MEDIA
Otitis Externa: - Signo del Trago Positivo: Dolor al presionar el trago (Patognomónico de externa, ausente en media). - Etiología: Pseudomonas. Favorecida por humedad. - Otitis E. Maligna/Necrotizante: En diabéticos; Pseudomonas invade hueso temporal. - Tratamiento: Gotas de Ciprofloxacina con dexametasona.
Otitis Media Aguda (OMA): - Clínica: Otalgia súbita, fiebre, membrana abombada e hiperémica. - Tratamiento: Amoxicilina .
Otitis Media Crónica Colesteatomatosa: - Colesteatoma: Saco de queratina que destruye hueso por necrosis mecánica y enzimática. - Síntoma clave: Otorrea fétida (fetidez intensa) sin dolor. - Tratamiento: Mastoidectomía obligatoria para evitar complicaciones intracraneanas.
OJO ROJO NO TRAUMÁTICO: ENFOQUE CLÍNICO
Conjuntivitis: - Viral: Reacción folicular, ganglio preauricular, secreción mucoide. Adenovirus es la causa principal. - Bacteriana: Secreción purulenta. Tratamiento: Tobramicina o Sulfas. - Alérgica: Reacción papilar (empedrado). Signo cardinal: Prurito (picazón).
Uveítis Anterior: - Inflamación del iris y cuerpo ciliar. Ojo rojo peri-querático, miosis, Tyndall (células en cámara anterior). - Asociación: HLA-B27 positivo / Espondilitis Anquilosante. - Tratamiento: Ciclopléjicos (Tropicamida) para evitar sinequias y corticoides.
Queratitis (Úlcera Corneal): - Herpética: Úlcera dendrítica (rama de árbol). Contraindicados los corticoides. Tratamiento: Aciclovir. - Bacteriana: Por pseudomonas en usuarios de lentes de contacto.
Glaucoma Agudo de Ángulo Cerrado: - Presión intraocular disparada (). Síntomas: Dolor "en clavo", visión de halos, náuseas, pupila en midriasis media fija. - Tratamiento: Acetazolamida, Manitol e iridotomía láser periférica.