Notas Exhaustivas: Espectro de la Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos

Guía Rápida del Espectro de la Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos

• Cuando la psicosis es la razón principal de una valoración de salud mental, el diagnóstico debe clasificarse dentro de las categorías del espectro de la esquizofrenia.
• La diferenciación entre estos trastornos depende del tipo de síntoma, la duración de la enfermedad y la presencia de otros factores como afecciones médicas o consumo de sustancias.
• Se establecen las siguientes categorías principales:
  • Esquizofrenia: Duración de al menos $6$ meses con síntomas psicóticos activos durante al menos un mes.
  • Catatonia asociada a otro trastorno mental: Especificador aplicado a trastornos del estado de ánimo, autismo o afecciones médicas cuando presentan características conductuales graves.
  • Trastorno Esquizofreniforme: Síntomas básicos de la esquizofrenia con una duración de entre $1$ y $6$ meses.
  • Trastorno Esquizoafectivo: Presencia de síntomas básicos de esquizofrenia junto con síntomas prominentes de manía o depresión durante al menos un mes.
  • Trastorno Psicótico Breve: Al menos un síntoma psicótico básico con una duración de entre $1$ día y $1$ mes.
  • Trastorno Delirante: Ideas delirantes presentes durante al menos un mes, sin otros síntomas de esquizofrenia.
  • Psicosis debida a afección médica o sustancias: Síntomas causados directamente por enfermedades neurológicas/médicas o por intoxicación/abstinencia de drogas o alcohol.

Síntomas de la Psicosis y Criterios del DSM-5

• Un paciente psicótico carece de contacto con la realidad, manifestado a través de cinco tipos básicos de síntomas (Criterio A para esquizofrenia).

• Ideas Delirantes: Creencias falsas que no se explican por la cultura o educación y que persisten a pesar de la evidencia contraria.

  • Tipos de ideas delirantes:
  • Erotomaníacas: Creencia de que otra persona (a menudo de posición superior) está enamorada del paciente.
  • De grandeza: Creencia de ser una persona exaltada (un dios, una celebridad).
  • De culpa: Creencia de haber cometido un pecado imperdonable.
  • Celotípicas: Sospecha infundada de infidelidad de la pareja.
  • Pasivas: Creencia de ser controlado por fuerzas externas (ondas de radio, etc.).
  • De persecución: Sensación de ser cazado o interferido negativamente.
  • De pobreza: Creencia de estar en la indigencia a pesar de tener recursos financieros.
  • De referencia: Creencia de que eventos externos (prensa, TV) hablan específicamente del paciente.
  • Somáticas: Creencia de sufrir alteración de funciones corporales o enfermedades terribles.
  • De control: Creencia de que otros introducen pensamientos en su mente.
  • Diferencia con ideas sobrevaluadas: Estas últimas no son claramente falsas pero se sostienen sin pruebas suficientes (ej. superioridad política/racial).

• Alucinaciones: Percepciones sensoriales falsas en ausencia de estímulos externos.

  • Deben ocurrir mientras se está despierto y alerta; no cuentan las hipnagógicas (al dormir) o hipnopómpicas (al despertar).
  • El paciente suele carecer de discernimiento sobre su irrealidad.
  • Síndrome de Charles Bonnet: Ejemplo de alucinación visual por pérdida de visión donde el paciente sabe que las imágenes no son reales ($no$ es psicosis).
  • Diferencia con ilusiones: Las ilusiones son interpretaciones erróneas de estímulos reales (ej. confundir ropa en una silla con un intruso).

• Lenguaje Desorganizado: También llamado asociaciones laxas. La comunicación está tan interferida que impide el entendimiento lógico, utilizando rimas o reglas no evidentes.

• Comportamiento Anómalo (Catatonia): Acciones físicas sin objetivo claro (desvestirse en público, posturas incómodas, movimientos repetitivos).

• Síntomas Negativos: Reducción de la riqueza de la personalidad.

  • Afecto aplanado: Variedad limitada de expresiones emocionales.
  • Reducción del lenguaje: Marcada falta de fluidez.
  • Abulia: Pérdida del deseo de actuar o realizar actividades.

Diagnóstico Diferencial de la Esquizofrenia

• El diagnóstico de esquizofrenia ($F20.9 [295.90]$) requiere cuatro clases de datos:

• Criterio A (Síntomas): Dos o más de los cinco tipos de síntomas psicóticos presentes durante una porción significativa del tiempo en un mes. Al menos uno debe ser ideas delirantes, alucinaciones o lenguaje desorganizado.

• Evolución (Criterio C):

  • Duración: Mínimo de $6$ meses de enfermedad total (incluyendo fases prodrómica y residual).
  • Pródromo: Periodo previo a la psicosis activa con anomalías en pensamiento y conducta.
  • Personalidad premórbida: Un buen desempeño previo aleja el diagnóstico de esquizofrenia.

• Complicaciones (Criterio B): Debe existir una disfunción evidente en el desempeño social, laboral o personal (ej. incapacidad para mantener el empleo o casarse).

• Criterios de Exclusión (D, E, F):

  • Descartar causas físicas/médicas.
  • Descartar intoxicación o abstinencia de sustancias (cocaína, alcohol, corticosteroides).
  • Descartar trastornos del estado de ánimo (el trastorno depresivo mayor con psicosis suele tener síntomas congruentes con el ánimo).

• Otras características de apoyo:

  • Antecedentes familiares: Parientes cercanos con esquizofrenia aumentan el riesgo.
  • Respuesta a fármacos: Si responde inicialmente al litio, sugiere trastorno del ánimo.
  • Edad de inicio: Generalmente alrededor de los $25$ años. Inicio después de los $40$ años sugiere trastorno delirante o afectivo.

Análisis de Casos Clínicos: Esquizofrenia

• Lyonel Childs:

  • Presentó ideas delirantes de referencia (creer que guiños eran mensajes de Mary) y alucinaciones auditivas (voces en el auto).
  • Antecedente de personalidad esquizotípica premórbida.
  • Interpretó erróneamente un botón del auto ("rear def") como significado de sordera del oído derecho.
  • Diagnóstico: Esquizofrenia, primer episodio, cuadro agudo activo ($F20.9$).

• Bob Naples:

  • Mostró lenguaje muy desorganizado y comportamiento anómalo (salir desnudo).
  • Presentó síntomas negativos de abulia y ausencia de expresión oral.
  • Personalidad esquizoide premórbida.
  • Diagnóstico: Esquizofrenia, primer episodio, agudo activo (provisional) ($F20.9$).

• Natasha Oblamov:

  • Antecedente familiar (hermano Iván con esquizofrenia).
  • Alucinaciones visuales (anguila en el baño) e ideas delirantes no bizarras (Jason entrando en su cama).
  • Aplanamiento afectivo severo.
  • Diagnóstico: Esquizofrenia, primer episodio, agudo ($F20.9$).

• Ramona Kelt:

  • Diagnóstico de larga duración ($25$ años) con comportamiento bizarro previo (ponerse café en la cabeza).
  • En remisión parcial, manteniendo abulia severa y guiños inapropiados.
  • Diagnóstico: Esquizofrenia, episodios múltiples, en remisión parcial ($F20.9$).

Datos Epidemiológicos y Cronicidad (Esquizofrenia)

• Frecuencia: Afecta hasta al $1\%$ de la población general adulta.
• Género: Los varones presentan síntomas varios años antes que las mujeres.
• Cronicidad: Los síntomas suelen durar toda la vida en la mayoría de los casos.
• Suicidio: Hasta el $10\%$ de los pacientes (especialmente varones jóvenes) se quitan la vida.
• Consumo de Tabaco: Afecta al $80\%$ de los pacientes con esquizofrenia.
• Disfunción cognitiva: Es común encontrar desorientación y distracción a pesar de la integridad sensorial.

Otros Trastornos del Espectro

• Trastorno Esquizofreniforme (F20.81 [295.40]):

  • Igual a esquizofrenia excepto duración ($1$ a $6$ meses).
  • No requiere deterioro funcional para el diagnóstico.
  • Caso Arnold Wilson: Estudiante de medicina con alucinación auditiva clara (voz de mujer) sin consumo de drogas. EEAG de $60$.

• Trastorno Psicótico Breve (F23 [298.8]):

  • Duración de $1$ día a $1$ mes con retorno total a la normalidad.
  • Más común en mujeres ($2$ a $1$ respecto a varones).
  • Especificador "con inicio tras el parto": Síntomas en las $4$ semanas posteriores al parto.
  • Caso Melanie Grayson: Alucinación de radio en la almohada posparto; diagnóstico provisional EEAG de $40$.

• Trastorno Delirante (F22 [297.1]):

  • Solo ideas delirantes, sin otros síntomas Criterion A.
  • Edad de inicio tardía ($35$ a $39$ años promedio).
  • Molly McConegal: Celotipia hacia su esposo de $40$ años de matrimonio; creía en orgías inexistentes.
  • Miriam Phillips: Ideas compartidas con su madre (máquinas de gravedad cubanas); las ideas disminuyeron al separarse de la figura primaria.

• Trastorno Esquizoafectivo (F25):

  • Unión de síntomas de esquizofrenia y trastornos del ánimo.
  • Requisito: Síntomas del ánimo presentes durante la mitad ($50\%$) o más de la duración total de la enfermedad.
  • Requisito: Psicosis aislada (sin síntomas de ánimo) por al menos $2$ semanas.
  • Caso Velma Dean: Alucinaciones auditivas según el nivel de agua en un vaso, seguidas de depresión mayor con respuesta parcial al tratamiento.

Psicosis Inducida por Sustancias y Afecciones Médicas

• Trastorno Psicótico Inducido por Sustancia:

  • Alucinaciones o delirios durante intoxicación o abstinencia.
  • Caso Danny Finch: Alucinosis auditiva alcohólica por abstinencia tras consumo de $750\,ml$ de bourbon los fines de semana; voces a $60\,cm$ de distancia.

• Trastorno Psicótico Debido a otra Afección Médica:

  • Conexión fisiológica directa.
  • Caso Rodrigo Chávez: Ideas de envenenamiento por gas causadas por metástasis de carcinoma pulmonar en el lóbulo frontal. EEAG de $15$.

Catatonia

• Se define por la presencia de al menos $3$ de los siguientes signos:

  • Agitación: Actividad motriz excesiva sin propósito.
  • Estupor: Ausencia de actividad psicomotora.
  • Catalepsia: Inducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad.
  • Ecolalia: Repetición de palabras de otros.
  • Ecopraxia: Imitación de movimientos de otros.
  • Mitgehen: Exageración del movimiento pasivo al toque ligero.
  • Gesticulaciones: Muecas faciales.
  • Manierismos: Movimientos caricaturescos de acciones normales.
  • Mutismo: Respuesta verbal nula o mínima.
  • Negativismo: Resistencia a instrucciones o estímulos.
  • Adopción de posturas: Mantenimiento espontáneo de posturas contra la gravedad.
  • Estereotipia: Movimientos repetitivos no dirigidos a un objetivo.
  • Flexibilidad cérea: Resistencia leve al cambio de postura, como si fuera cera.

• Casos de Catatonia:

  • Edward Clapham: Mutismo total y contracturas por años de inmovilidad; mejora dramática tras la cuarta sesión de terapia electroconvulsiva.
  • Marion Wright: Pintor con tumor cerebral (meningioma) del tamaño de una pelota de golf que presentaba catalepsia y "almohada psicológica" (cabeza elevada $5\,cm$ sin apoyo).

Trastornos que se confunden con Psicosis (Diagnóstico Diferencial Externo)

• Fobia específica: Evitación extrema que parece extraña.
• Discapacidad intelectual: Lenguaje o comportamiento extravagante.
• Trastorno de síntomas somáticos: Pseudoalucinaciones.
• Trastorno facticio / Simulación: Simulación de síntomas para atención o beneficios externos (evitar castigo, dinero de discapacidad).
• Folie à deux (Psicosis compartida): Anteriormente un diagnóstico separado, ahora clasificado bajo Trastorno Delirante según el DSM-5.