Hormonalna Terapia Zastępcza - Notatki

Hormonalna Terapia Zastępcza (HTZ)

Definicja

Suplementacja żeńskich hormonów płciowych (estrogenów i progesteronu/gestagenów) po wygaśnięciu funkcji jajników lub ich usunięciu.
Efektywna metoda redukcji objawów menopauzy, wymagająca analizy korzyści i ryzyka.

Estrogeny

Syntetyzowane głównie przez jajniki, łożysko, korę nadnerczy, tkankę wątrobową, tłuszczową, mięśnie, mieszki włosowe.
Naturalne: 17β-estradiol (najsilniejszy), estron, estriol (wtórny, krótki czas działania).
Półsyntetyczne/syntetyczne: etynyloestradiol, mestranol, estrogeny skoniugowane.
Działanie: pobudzają wzrost neuronów (NGF), aktywują układ GABA-ergiczny, zwiększają stężenie opioidów, 5-HT, Ach w OUN, obniżają ilość beta-amyloidu, pobudzają receptory estrogenowe.

Progesteron

Jedyny fizjologiczny gestagen, wytwarzany przez ciałko żółte, łożysko, korę nadnerczy i OUN.
Prawidłowy poziom = regularny cykl menstruacyjny.
Niski poziom = nieregularne miesiączki.
Odpowiada za wymianę nabłonka pochwy, macicy i szyjki.

Korzystne efekty progestagenów:

Hamowanie rozrostu błony śluzowej macicy.
Wzmacnianie działania przeciwosteoporotycznego estrogenów.
Obniżanie stężenia triglicerydów.

Negatywne efekty progestagenów:

Zaburzenia nastroju.
Powikłania zakrzepowo-zatorowe, miażdżycogenne, wzrost ciśnienia krwi.
Nieznaczne ryzyko raka piersi.

Menopauza i Klimakterium

Menopauza: brak miesiączki przez rok z powodu niedoczynności jajników (zwykle 48-52 r.ż.).
Klimakterium: naturalne przemiany w organizmie kobiety.

Fazy klimakterium:

Premenopauza: podwyższony poziom FSH, cykle bezowulacyjne (od ok. 40 r.ż.).
Perimenopauza: wzrost FSH i LH, spadek estrogenów i progesteronu, objawy wypadowe (od ok. 45 r.ż.).
Postmenopauza: wysoki poziom FSH i LH, niski poziom estrogenów i progesteronu, częste dolegliwości (uderzenia gorąca, zmienność nastroju).

Niedobór estrogenów - skutki

Neuro-wegetatywne: bóle głowy, chwiejność emocjonalna, zaburzenia snu, zaniki pamięci, uczucie zmęczenia, depresje lub psychozy
Naczyniowo-ruchowe: częste uderzenia gorąca, zlewne poty
Sercowo-naczyniowe: kołatanie serca, drętwienie rąk, nadciśnienie, miażdżyca, choroba wieńcowa, zawał, udar mózgowy
Kostne: zmniejszenie masy kostnej, osteoporoza
Oczne: suche zapalenie spojówek oka
Skórne: skóra cieńsza, sucha, pomarszczona
Moczowo-płciowe : stany zapalne pochwy, pęcherza, nietrzymanie moczu, częste oddawanie moczu, wypadnięcie macicy
Choroba Alzheimera ? (osłabienie funkcji poznawczych, ubytki pamięci)

Wskazania do HTZ

Niedobór estrogenów, menopauza naturalna, interwencja chirurgiczna, osteoporoza (profilaktyka i terapia), odtwarzanie cyklu u anorektyczek.
Cel: naśladowanie naturalnej gry hormonalnej.

Estrogeny - Drogi podania

Doustnie (estradiol, estriol, sprzężone estrogeny): wygodna, ale obciążenie wątroby, wyższe dawki, ryzyko powikłań zakrzepowych.
Pozajelitowo (estry).
Dopochwowo (globulki, krem, krążki): działanie lokalne.
Przezskórnie (estradiol - plastry, żele): dobrze tolerowana, nie obciąża wątroby, łatwość dawkowania, ale odczyny skórne.
Pulsacyjnie (aerozol donosowy): wygodna, ominięcie wątroby, ale odczyny śluzówkowe.
Implanty podskórne (estradiol): do 6 miesięcy działania.

Medyczne uzasadnienia do ominięcia drogi enteralnej

Choroby przewodu pokarmowego (zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba wrzodowa, zespół złego wchłaniania, choroby pęcherzyka żółciowego)
Czynniki metaboliczne (Hypertriglicerydemia typu I i IV, Nadciśnienie tętnicze, Zaburzenia gospodarki węglowodanowej)
Przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa
Nadczynność tarczycy
Palenie papierosów

Schematy terapii HTZ

Wyłącznie estrogeny (po usunięciu macicy).
Estrogeny i progesteron (u większości kobiet):
- Terapia sekwencyjna: estrogeny, następnie estrogeny + progestageny.
- Ciągła terapia estrogenowa z wstawkami progestagennymi.
- Terapia ciągła: estrogeny i gestageny ciągle.
- Terapia miejscowa (preparaty dopochwowe): zapobieganie atrofii pochwy.

Korzyści HTZ

Znoszenie wczesnych objawów pre- i pomenopauzalnych.
Poprawa wyglądu i elastyczności skóry.
Zmniejszone ryzyko osteoporozy i raka okrężnicy.

Ryzyko HTZ

Zwiększone ryzyko raka endometrium przy stosowaniu samych estrogenów. Ryzyko redukuje się przez zmniejszenie dawki estrogenów lub łączenie z gestagenami.
Progestageny nasilają zaburzenia zakrzepowo-zatorowe (szczególnie doustne preparaty III generacji).
Zwiększone ryzyko raka piersi przy stosowaniu gestagenów.
Częstsze występowanie inwazyjnego raka sutka, jajnika, błony śluzowej macicy. (raka endometrium), czerniaka (Melanoma), zakrzepicy żył głębokich (Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa), zatorowości płucnej, udaru mózgowego, chorób pęcherzyka żółciowego

Przeciwwskazania do HTZ

Bezwzględne: niezdiagnozowane krwawienia, rak piersi/endometrium, melanoma, ostra faza zakrzepicy żył, ostra niewydolność wątroby, hipertriglicerydynemia, choroba niedokrwienna serca.
Względne: nadciśnienie, mięśniaki macicy, zmiany włóknisto-torbielowate sutków, choroba pęcherzyka żółciowego, rodzinna hiperlipidemia, otyłość, porfiria, żylaki podudzi, palenie papierosów.

Monitorowanie HTZ

Badania ginekologiczne (cytologia), USG (grubość endometrium), mammografia, densytometria, poziom estradiolu i FSH, profil lipidowy, układ krzepnięcia, próby wątrobowe - powtarzane co rok.

Zalecenia dotyczące HTZ

Ograniczyć do kobiet z ostrymi objawami menopauzy.
Rozpoczynać jak najwcześniej, stosować najmniejsze dawki.
Maksymalnie skrócić czas stosowania (nie dłużej niż 5 lat).
Ograniczyć stosowanie po 60 r.ż..
Zalecana samokontrola piersi.
Terapię należy przerwać w przypadku wystąpienia: znacznego nasilenia bólów migrenowych głowy, wzrostu ciśnienia tętniczego, żółtaczki podczas terapii podejrzanych zmian w mammografii, objawów zakrzepowego zapalenia żył, zawału serca lub znacznego nasilenia objawów choroby niedokrwiennej serca, przedłużonego nieprawidłowego krwawienia z macicy, wzrostu wielkości mięśniaków, przed planowanym zabiegiem operacyjnym związanym z długotrwałym unieruchomieniem – na 4-6 tyg. przed operacją
Decyzja o HTZ powinna być indywidualna.

Alternatywne terapie do HTZ

Selektywne modulatory receptorów estrogenowych (SERM): raloksyfen, tamoksyfen.
Fitoestrogeny (izoflawony, flawony, lignany, kumestany).
Dehydroepiandrosteron (DHEA).
Bisfosfoniany (w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej).

Selektywne modulatory receptorów estrogenowych (SERM)

Wyeliminowanie działania stymulującego na: gruczoł sutkowy oraz błonę śluzową macicy
Zachowanie korzystnego działania na: pochwę, układ sercowo-naczyniowy, kostny oraz centralny układ nerwowy
Wskazania:
- Osteoporoza u kobiet po menopauzie (Raloksyfen)
- Prewencja i leczenie hormonozależnego raka sutka (Tamoksyfen, droloksyfen)

Fitoestrogeny

Naturalne związki roślinne działające podobnie do estrogenów (1-2 ‰ siły 17-β-estradiolu).
Klasy fitoestrogenów: izoflawony, flawony, lignany, kumestany.
Występują w warzywach strączkowych, granacie, koprze włoskim, dyni i pestkach dyni, nasionach sezamu, nasionach słonecznika, różnych gatunkach czerwonej koniczyny, nawrocie lekarskim, janowcu barwierskim, marchwi, cebuli, czosnku, lukrecji, orzeszkach ziemnych, nasiona lnu, kiełki alfalfa, szyszki chmielu, wiśnie, gruszki, jabłka itp

Dehydroepiandrosteron (DHEA)

Słaby androgen nadnerczowy, produkowany w korze nadnerczy (ok. 35 mg/dobę).
Wydzielanie zmniejsza się z wiekiem.
Do zwiększenia wydzielania DHEA prowadzą: Dieta niskokaloryczna i wegeteriańska, Wysiłek fizyczny
Jest substratem wyjściowym do syntezy testosteronu i estrogenów
Działa antyoksydacyjnie i hamuje rozwój płytki miażdżycowej oraz przeciwkrzepliwie
poprawa libido i potencji
Wskazania:
- Terapia substytucyjna wieku podeszłego – andropauza, menopauza
- niedoczynność kory nadnerczy pierwotna i wtórna

Podsumowanie

Decyzja o HTZ powinna uwzględniać korzyści i ryzyko, stan zdrowia pacjentki i ryzyko powikłań.
Nie zaleca się terapii estrogenowo-progestagenowej w celu zapobiegania chorobom przewlekłym.