Thoái Hóa Khớp

Thoái Hóa Khớp

Mục tiêu

  • Nắm được định nghĩa và phân loại thoái hóa khớp

  • Trình bày được cơ chế bệnh sinh và YTNC gây bệnh

  • Phân tích được các đặc điểm LS và CLS của bệnh

  • Biết cách điều trị và phòng bệnh hiệu quả

Định nghĩa

  • Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn.

  • Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương

  • Biểu hiện cuối cùng: nứt, loét và mất sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn.

Thoái Hóa Khớp là bệnh lý của toàn bộ khớp

  • Bình thường:

    • Bao khớp

    • Sụn khớp

    • Màng hoạt dịch

    • Khe khớp

    • Xương

  • Thoái Hóa Khớp:

    • Bao khớp dày lên

    • Thoái hóa sụn khớp sớm

    • Viêm màng hoạt dịch

    • Sụn bị xơ hóa

    • Phần xương của gai xương

    • Vỏ sụn của gai xương

    • Thay đổi chu chuyển xương (xơ hóa trên hình ảnh X-quang)

Phân loại

Thoái Hóa Khớp Nguyên Phát

  • Thường gặp

  • Sau 40 tuổi

  • Có thể ở một hoặc hai khớp

  • Tiến triển chậm

  • Yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hoá (mãn kinh, đái tháo đường…) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa.

Thoái Hóa Khớp Thứ Phát

  • Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi

  • Nguyên nhân:

    • Sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi

    • Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài (genu valgum), khớp gối quay vào trong (genu varum), khớp gối quá duỗi (genu recurvatum)

    • Sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, bệnh gút, …)

Tỷ lệ mắc của các bệnh cơ xương khớp

  • >18 tuổi : 54%

Gia tăng các bệnh viêm khớp trong Ds trưởng thành & cao tuổi ở Mỹ

  • Thoái hóa khớp: thường gặp nhất

  • Gout và RLCH Purin

  • Viêm khớp dạng thấp: nặng nề nhất

  • Khoảng 54,4 triệu người trưởng thành được chẩn đoán mắc 1 loại viêm khớp, chiếm 1/4 số người trưởng thành

  • Gần 2/3 số này bị hạn chế, ngay cả những hoạt động hàng ngày, con số này tăng 20% so với năm 2002 và còn tiếp tục gia tăng

  • 60% số bệnh nhân viêm khớp ở lứa tuổi lao động (18 – 64)

Tình hình THK

  • Là quá trình lão hóa (mang tính quy luật) của các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp kết hợp với tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp, xương dưới sụn và các tổ chức quanh khớp, tình trạng viêm mạn tính của màng hoạt dịch

  • Ảnh hưởng tới 50% người > 65 tuổi

  • Ước tính 18 – 20 % dân số, vào 2020

  • Là bệnh khớp viêm thường gặp nhất, chiếm:

    • 30% các bệnh lý CXK

    • 50% các bệnh viêm khớp

  • Là nguyên nhân chính gây tàn phế và giảm chất lượng sống ở người cao tuổi

  • Cùng mắc THA, ĐTĐ, CVD, Béo phì

  • Các bệnh viêm khớp thường gặp tại Mỹ:

    • OA (26.9), Gout (8.1), RA (1.6), PMR (1), PSA (0.52), JCA(0.3).

  • 2010: 27 triệu

  • 2030: 38 triệu

  • 2050: 47 triệu

THK - Đau mạn tính & Chất lượng Cs

  • Ảnh hưởng chung:

    • Giấc ngủ

    • Công việc

    • Sở thích

  • Có thể gây:

    • Buồn bã

    • Chán nản

    • Ảnh hưởng tới cuộc sống gia đình

    • Buồn bã, giận dữ, thất vọng và bực bội

  • Mất vị trí trong gia đình

  • Ảnh hưởng tới tài chính gia đình

  • Hoạt động tình dục

  • Đau mạn tính làm giảm chất lượng cuộc sống

  • DALY=YLD+YLLDALY = YLD + YLL

    • DALY: Disability Adjusted Life Years measure the overall burden of disease, expressed as the cumulative number of years lost due to ill-health, disability or early death.

    • YLD: Years Lived with Disability

    • YLL: Years Life Lost

Nguyên nhân - Sinh bệnh học THK

  1. Yếu tố di truyền

  2. Lực sinh-cơ học lên sụn khớp

  3. Rối loạn sinh học TB sụn

  4. Viêm

Các yếu tố nguy cơ

  1. Tuổi cao, giới (nữ > nam)

  2. Thừa cân/béo phì

  3. Chấn thương/bệnh lý khớp…

  • Bệnh của Sụn, Xương dưới sụn và Màng hoạt dịch

  • Cơ học / sinh hóa học

  • Protease, cytokines, NO

  • TB sụn: vừa là “mục tiêu” vừa là “tác giả” của các quá trình

  • Tế bào sụn và tế bào xương là các bộ phận cảm ứng cơ học

  • Mất cân bằng giữa tổng hợp và phá hủy sụn khớp

Các sản phẩm thoái giáng của sụn

  • PA/PlasminPA/Plasmin

  • LatentMMPsLatent MMPs

  • ActiveMMP′sActive MMP's

  • TIMPSTIMPS

  • PAinhibitorPA inhibitor

  • MMP−13MMP-13

  • Aggrecanases\text{Aggrecanases}

Lực sinh-cơ học

  • TRAUMA

  • Chấn thương (lao động, sinh hoạt, thể thao)

  • IL−1IL-1

  • NONO

  • IL−8IL-8

  • IL−1IL-1

  • NONO

  • PGE2PGE2

  • TNF−αTNF-\alpha

Yếu tố Mia sinh học TB sụn

  • collagen\text{collagen}

  • \text{? TGF-\beta}

  • Cheft baˋn\text{Cheft bàn}

  • Osteoclast

  • Osteoblast

Các yếu tố nguy cơ

  • Bệnh khớp viêm phức tạp: Viêm mạn tính MHD

  • Bệnh lý chuyển hóa phức tạp: THA, ĐTĐ, CVD..

Các đặc điểm hao mòn của THK

  • Gai xương

  • TT xương dưới sụn

  • Mặt xương tiếp xúc

  • Sụn bị bào mòn

  • Sụn chêm bị bào mòn

  • Gender: twice as common in women

  • Obesity

  • HT, Diabetes, CVD

  • Previous joint injury or disease

  • Age late 40s onwards

  • inflamma-aging

  • Genetic factors

SLB liên quan đến sự xuất hiện & tiến triển THK

  1. Liên quan đến giảm estrogen

  2. Gây ra do di truyền

  3. Liên quan đến tuổi

  • Các kiểu hình lâm sàng của THK được xác định nhờ quá trình tương tác với các yếu tố cơ học và hội chứng chuyển hóa liên quan đến viêm hệ thống

  • Lão hóa cơ xương khớp (mãn kinh)

  • Tổn thương do tải trọng/cơ học!

Hội chứng chuyển hóa:

  • Các chất trung gian gây viêm từ mô mỡ

  • Thiếu máu lớp dưới sụn

  • Lắng đọng lipid trong tế bào sụn

  • Stress oxy hóa trong mô khớp

  • Viêm hệ thống mức độ thấp

  • Các kiểu hình lâm sàng thoái hóa khớp theo cơ chế và các yếu tố nguy cơ ưu thế

Sinh cơ học
Liên quan đến loãng xương
Chuyển hóa
Viêm

Thoái hóa sụn trong THK

Sụn khớp bình thường

  • Collagen

  • Proteoglycan

  • Giữ nước

THK giai đoạn sớm

  • Mất proteoglycan

  • Mỏng và gãy vỡ lớp collagen

  • Mất nước

THK giai đoạn muộn

  • Mất proteoglycan nhiều hơn

  • Xơ hóa và mất sụn

  • Lộ lớp xương bên dưới

Viêm do tuổi

  • Nồng độ các yếu tố viêm như CRP, TNF-α\alpha và IL-6 tăng theo tuổi

  • Một tình trạng tiền viêm tiến triển mạn tính liên quan đến tuổi (“viêm do tuổi - inflamma-aging” có thể liên quan đến tăng xuất hiện nhiều bệnh lý ở người cao tuổi như THK, sa sút trí tuệ và bệnh tim mạch

Các thay đổi hệ thống

  • Viêm

  • Các chất trung gian gây viêm từ mô mỡ

Lão hóa – liên quan đến kiểu hình chế tiết
Các thay đổi tại chỗ

  • Phá hủy mô

  • Viêm hệ thống

  • Đau & tàn phế

Lâm sàng

  1. Đau:

    • Tính chất cơ giới, đối xứng

    • Âm ỉ, từng đợt, tăng dần

    • Viêm nhẹ +-

    • Vị trí: khớp chịu lực (CSTL, CS cổ, khớp gối, khớp háng, khớp cổ chân, …)

    • Pư màng hoạt dịch:sung huyết, tiết dịch --> khớp sưng

  2. Hạn chế vận động:

    • Động tác chủ động & thụ động

    • Cơ teo

    • Cứng khớp “phá rỉ khớp”: buổi sáng, mới hoạt động (15p - 30p)

  3. Biến dạng khớp:

    • Từ từ

    • Mọc thêm xương (gai xương)

    • Phì đại đầu xương

    • Phù nề quanh khớp, lệch trục, thoát vị bao hoạt dịch

Thoái hóa CSTL

  • Đau tại chỗ, ko lan xa

  • Đau tăng khi thay đổi tư thế, vận động nhiều, thay đổi thời tiết

  • CSTL có thể bị biến dạng, vẹo & hạn chế 1 số động tác

  • Các cơ cạnh CS thường co cứng

Thoái hóa khớp gối

  • Rất thường gặp, PN chiếm 80%

  • Liên quan chặt chẽ “thừa cân, béo phì”

  • Thường thứ phát

  • Tiếng “lạo xạo”

  • Dấu hiệu “phá rỉ khớp”

  • Dấu hiệu “kẹt” khớp do sụn khớp ko trơn nhẫn

  • Sưng, viêm khớp

Đánh giá mức độ thoái hóa

  • Mức độ 1: Thoái hóa khớp nhẹ, ảnh hưởng rất ít hoặc không ảnh hưởng CLCS

  • Mức độ 2: Thoái hóa khớp vừa, đau và ảnh hưởng hoạt động

  • Mức độ 3: Thoái hóa khớp vừa, kèm theo các vấn đề SK khác (bệnh kèm theo)

  • Mức độ 4: Thoái hóa khớp nặng, đau khi ngủ và ảnh hưởng nghiêm trọng CLCS và hoạt động

Cận lâm sàng

  1. Xquang: có 3 dấu hiệu cơ bản

    • Hẹp khe khớp hoặc hẹp khe liên đốt của cột sống

    • Đặc xương dưới sụn

    • Gai xương

  2. SA khớp gối: Kén Baker +- (thoát vị màng hoạt dịch khớp, tràn dịch khớp)

  3. Dịch khớp: trong, nhớt, BC < 2.000/mm32.000/mm^3

  4. Yếu tố thấp: (-)

  5. MRI: có giá trị chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991

Tiêu chuẩn 1: Dựa vào lâm sàng

Đau gối và có ít nhất 3 trong 6 tiêu chuẩn:

  1. Tuổi > 50

  2. Cứng khớp buổi sáng <30p

  3. Có tiếng lạo xạo

  4. Đau xương xung quanh khớp gối khi khám

  5. Phì đại xương xung quanh khớp gối

  6. Không nóng khi sờ

Tiêu chuẩn 2: Dựa vào lâm sàng + Xquang

Đau gối, có hình ảnh gai xương trên Xquang và có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn:

  1. Tuổi > 50

  2. Cứng khớp buổi sáng <30p

  3. Có tiếng lạo xạo

Tiêu chuẩn 3: Dựa vào lâm sàng + XN CLS

Đau gối và có ít nhất 5 trong 9 tiêu chuẩn:

  1. Tuổi > 50

  2. Cứng khớp buổi sáng < 30p

  3. Có tiếng lạo xạo

  4. Đau xương xung quanh khớp gối khi khám

  5. Phì đại xương xung quanh khớp gối

  6. Không nóng khi sờ

  7. VS 1 giờ < 40mm

  8. Rf < 1

  9. Dịch khớp thoái hóa

Chẩn đoán phân biệt

  • VKDT

  • Viêm khớp gout

  • Viêm CS dính khớp

  • Lao khớp

  • Viêm khớp phản ứng

  • CSTL: Thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, viêm thân sống đĩa đệm, đa u tủy xương, …

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

  • Giảm đau trong các đợt tiến triển.

  • Phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp.

  • Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi.

  • Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Các phương pháp không dùng thuốc:

  • Vật lý trị liệu: tập vận động, chườm nóng/ lạnh,…

  • Hạn chế vận động: ngồi xổm, lên xuống dốc,…

  • Mang đai gối

  • Giữ cân nặng hợp lý

Thuốc:

  • Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh

  • Thuốc tác dụng chậm (SYSADOA)

Một số phương pháp mới

THUỐC ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TÁC DỤNG NHANH

  • Mục đích: giảm đau

    • Paracetamol: 1-2g/ ngày, uống

    • NSAID: Tiêm, uống, bôi, dán tại chỗ

    • Diclofenac, Meloxicam, Ibuprofen, Celecoxib, Etoricoxib,…

    • Corticoid: Tiêm nội khớp, hạn chế sử dụng đường toàn thân

      • Hydrocortison: 2-3 lần/ đợt, 5-7 ngày/ lần tiêm

      • Methylprednisolon, Betamethason: 1 lần/ đợt, 6-8 tuần/ lần tiêm

      • Không quá 3 đợt/ năm

      • Lưu ý các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc

THUỐC ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TÁC DỤNG CHẬM (SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis)

  • Glucosamin sulfate crystallized

  • Chodroitin sulfate

  • Diacerein

  • Hyaluronic acid

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP MỚI

Tiêm nội khớp:

  • Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân

  • Tế bào gốc tử mô mỡ tự thân

  • Tế bào gốc tử tủy xương tự thân

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

  • Nội soi khớp:

    • Cắt lọc, bào, rửa khớp

    • Khoan kích thích tạo xương (microfrature)

    • Cấy ghép tế bào sụn

  • Phẫu thuật thay khớp nhân tạo: được chỉ định ở các thể nặng tiến triển, có giảm nhiều chức năng vận động

Phòng ngừa

  1. Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động hàng ngày (ngồi xổm, ngồi bó gối), bảo đảm vệ sinh và an toàn lao động. Tập thể dục, thư giãn sau mỗi giờ lao động.

  2. Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột, tránh sai tư thế khi mang vác nặng.

  3. Bảo đảm chế độ dinh dưỡng đầy đủ, cân đối

  4. Bổ sung đầy đủ Calci, Phospho, Protide, Vitamin D, C, nhóm B, Collagen vào khẩu phần ăn hàng ngày của người có tuổi.

  5. Giảm và duy trì cân nặng hợp lý

  6. Tập thể dục đều đặn, vừa sức, không gây tăng áp lực cho khớp (đi xe đạp, đi bộ đường bằng phẳng, tập dưỡng sinh…). Tuân thủ chế độ “tiết kiệm khớp”.

  7. Phát hiện và giải quyết sớm các bệnh lý kèm theo (đặc biệt các bệnh lý viêm khớp), chấn thương khớp, các dị tật của xương, khớp và cột sống.