סיכום - עקרונות הטיפול ב PEEP

לחץ סוף נשיפתי חיובי (PEEP) מוגדר כלחץ הגבוה מהלחץ האטמוספרי הנמדד בנאדיות בסוף הנשיפה. PEEP משמש כדי לשמור על הנאדיות פתוחות בסוף הנשיפה, למנוע קריסה שלהן, ובכך לשפר את חילוף הגזים.

נפחי ריאה פיזיולוגיים

נפח שארית (RV): $1200$ מ"ל - הנפח הנותר בריאה לאחר נשיפה מקסימלית. נפח זה אינו משתנה משמעותית בתנאים נורמליים.

נפח נשיפה מקסימלי (ERV): $1100$ מ"ל - הנפח המקסימלי שניתן לנשוף לאחר נשיפה רגילה.

נפח משתחלף (TV): $500$ מ"ל - נפח האוויר הנכנס ויוצא מהריאות בכל נשימה רגילה במנוחה.

נפח שאיפה מקסימלי (IRV): $3000$ מ"ל - הנפח המקסימלי שניתן לשאוף לאחר שאיפה רגילה.

סוגי PEEP

• Intrinsic PEEP: נוצר כסיבוך של לכידת אוויר בריאות, בעיקר במצבים של חסימת דרכי אוויר או זמן נשיפה לא מספיק. גורם להיפר-אינפלציה דינמית.

• Extrinsic PEEP: לחץ המופעל על ידי מכשיר חיצוני כמו מכונת הנשמה כדי לשמור על לחץ חיובי בדרכי האוויר בסוף הנשיפה.

• Auto PEEP (PEEP אנדוגני): מתרחש כאשר נוצר לחץ חיובי בריאות בסוף הנשיפה ללא התערבות חיצונית, נגרם מזמן נשיפה לא מספק או הפרעה במעבר האוויר. מצב זה עלול להחמיר מצוקה נשימתית.

חיבור מכשיר PEEP

מתבצע באמצעות וסת חיצוני המתחבר למכשיר ההנשמה או למפוח. יש לוודא שהמכשיר מחובר כראוי ומכוייל בהתאם להנחיות.

ערכי PEEP ושיטות יישום

• PEEP פיזיולוגי: $3-5$ ס"מ מים. משמש לשמירה על פתיחת נאדיות בסיסית גם בנשימה ספונטנית.

• הגדרות טיפוליות: מכוונים ל-$3-5$ ס"מ מים כהתחלה, ויכולים לעלות בהתאם לתגובת המטופל ומצבו הקליני.

• ערכים גבוהים: יעילים במצבי ARDS, טביעה, אספירציה ודלקת ריאות חמורה. יש לנטר בקפידה את ההשפעות ההמודינמיות.

מנגנון הפעולה של PEEP

• העלאת לחץ חלקי: משפר פעפוע גזים בנאדיות הריאה על ידי הגדלת הלחץ החלקי של החמצן.

• הרחבת הריאה: מגדיל את שטח הפנים הזמין לחילופי גזים, ובכך מייעל את החמצון.

• שיפור חילוף גזים: מאפשר חילוף גזים יעיל יותר בנימים הקפילאריים על ידי שמירה על נאדיות פתוחות וזמינות לחילוף גזים.

השפעת PEEP על מבנה הנאדיות

שומר על הנאדיות פתוחות ומונע קריסה, ובכך מקטין את הסיכון לתמט ריאתי.

השפעות פיזיולוגיות

• חילוף גזים: מפחית את ה-Shunt הריאתי ומשפר חמצון על ידי הגדלת שטח הפנים הזמין לחילופי גזים.

• מערכת הנשימה: מונע תמט, משפר היענות ריאתית, מגדיל FRC (Functional Residual Capacity) - נפח האוויר שנשאר בריאות לאחר נשיפה רגילה.

השפעות המודינאמיות של PEEP

• העלאת לחץ ורידי מרכזי (CVP).

• הפחתת החזר ורידי ללב.

• עלייה ב-Afterload של הלב: מוביל לירידה בתפוקת הלב, במיוחד במטופלים עם תפקוד לב לקוי.

יתרונות השימוש ב-PEEP

• שיפור חילוף גזים: משפר את החמצון ומקטין את הצורך ב-FiO2 גבוה.

• הגנה על מבנה הריאה: מונע פגיעה נוספת בריאות על ידי שמירה על הנאדיות פתוחות.

• הוצאת נוזלים: מסייע בהפחתת בצקת ריאות על ידי הגדלת הלחץ בנאדיות.

• שיפור חמצון: מגדיל את הלחץ החלקי של החמצן בדם.

חסרונות ותופעות לוואי של PEEP

• Barotrauma: פגיעה בריאות עקב לחץ יתר, כולל פנאומוטורקס.

• השפעות קרדיוגניות: מוריד החזר ורידי ותפוקת לב, במיוחד במטופלים היפוולמיים.

• ירידת לחץ דם: ומעלה לחץ תוך גולגולתי, במיוחד במטופלים עם פגיעות ראש.

אינדיקציות לשימוש ב-PEEP

• Atelectasis ו-ARDS: במצבים של תמט ריאתי נרחב ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה.

• בצקת ריאות קרדיוגנית: מסייע בהפחתת הנוזלים בריאות ושיפור החמצון.

• דלקת ריאות והיפוקסמיה: במקרים של חוסר חמצן בדם עקב דלקת ריאות.

קונטרא-אינדיקציות לשימוש ב-PEEP

• לחץ תוך גולגולתי גבוה: עלול להעלות את הלחץ התוך גולגולתי עוד יותר.

• אי-יציבות המודינאמית: במצבים של תת לחץ דם חמור או הפרעות קצב לב.

• מחלות ריאה ספציפיות: אסתמה ו-COPD במקרים מסוימים, יש לשקול את הסיכונים מול התועלת.

• ניתוח ריאתי לאחרונה: קיים סיכון לדליפת אוויר.

• הנשמה בישיבה: עלולה להגביר את הסיכון לתת לחץ דם.

עקרונות הטיפול ב PEEP

• הערכה קלינית: מעקב אחר סימנים חיוניים, בדיקת גזים בדם, צילומי חזה.

• התאמת פרמטרים: התאמת רמות ה-PEEP בהתאם לתגובת המטופל ומצבו הקליני.

• מעקב רציף: ניטור תמידי של חמצון, לחץ דם, ותפוקת לב.

• התאמות דינמיות: ביצוע שינויים בפרמטרים של PEEP בהתאם לשינויים במצב המטופל.