Zaburzenia gospodarki lipidowej, dyslipidemia, cukrzyca, dieta i zaburzenia odżywiania.

Zaburzenia gospodarki lipidowej

  • Miażdżyca (atherosclerosis)

    • Definicja: Przewlekła choroba zwyrodnieniowa naczyń krwionośnych.
    • Opisuje zmiany zewodnieniowe i wytwórcze na wewnętrznej i środkowej błonie ścian tętnic.
    • Mechanizm powstawania blaszek miażdżycowych:
    • Powstanie blaszek miażdżycowych ze złogów lipidów, elementów krwi, węglowodanów i włóknika.
    • Odkładanie złogów wapnia oraz zwapnienie blaszki miażdżycowej.
    • Konsekwencje blokady tętnicy, w zależności od miejsca:
    • Ograniczony przepływ krwi prowadzi do upośledzenia zaopatrzenia tkanki w tlen.
      • Serce: Dusząca, zawał serca.
      • Mózg: Udar mózgu.
      • Ucho: Niedołuch.
      • Kończyny dolne: Chromanie przestankowe, zgorzel miażdżycowa, amputacja nóg.

  • Diagnostyka zaburzeń lipidowych

    • Klasyczne parametry profilu lipidowego:
    • Cholesterol całkowity (Total cholesterol, TC) < 190 mg/dl
    • Cholesterol LDL (LDL-C) < 115 mg/dl
    • Cholesterol HDL (HDL-C) > 40 mg/dl (mężczyźni) lub > 45 mg/dl (kobiety)
    • Trójglicerydy (TG) < 150 mg/dl
    • Cholesterol nie-HDL (non-HDL-C) < 130 mg/dl
    • Lipoproteiny:
    • Lipoproteiny nieaterogenne (np. HDL) - nie sprzyjają budowie blaszki miażdżycowej.
    • Lipoproteiny aterogenne (np. LDL, MDL, VLDL, Chylomikrony) - sprzyjają budowie blaszki miażdżycowej.
      • LDL - Lipoproteiny o małej gęstości, związane z:**:
      • Budowa błon komórkowych.
      • Produkcja hormonów płciowych.
      • Transport cholesterolu z wątroby do tkanek obwodowych.
      • HDL - Lipoproteiny o dużej gęstości, działają jako:
      • Anty miażdżycowe, transportują cholesterol z ustroju do wątroby.
      • Chylomikrony - źródło powstania w nabłonku jelita cienkiego, przenoszą triglicerydy egzogenne między tkankami.
      • VLDL - powstaje w wątrobie jako transport tłuszczu do tkanki tłuszczowej.
    • Pozostałe biomarkery:
    • Lipoproteiny a (Lp(a)) - prowadzą do tworzenia blaszki miażdżycowej, norma < 50 mg/dl, dla pacjentów wysokiego ryzyka < 30 mg/dl.
    • Apolipoproteiny:
      • Apolipoproteina B (ApoB)
      • Apolipoproteina A1 (ApoA1)
    • Markery funkcji fibrynolitycznej:
      • Stosunek TC/HDL-C
      • Stosunek TG/HDL-C
    • Stężenie LDL-C w osoczu można oznaczać bezpośrednio, stosując metody enzymatyczne lub ultrawirowanie analityczne, w praktyce najczęściej oblicza się je za pomocą wzoru Friedwalda.

Dyslipidemia

  • Definicja: Wysoki poziom lipidów we krwi jako jeden z najważniejszych czynników ryzyka wczesnego rozwoju miażdżycy.

  • Podział dyslipidemii:

    • A) Hipercholesterolemia - podwyższone stężenie cholesterolu.
    • Prawidłowy poziom trójglicerydów w surowicy.
    • B) Hipertriglicerydemia - podwyższone stężenie trójglicerydów.
    • Prawidłowy poziom cholesterolu.
    • C) Hiperlipidemia mieszana - wszystkie lipidy są podwyższone.

  • Diagnostyka zaburzeń lipidowych:

    • Podstawowa ocena nie wymaga badań na czczo, gdy stężenia TC, LDL-C, HDL-C nie różnią się istotnie.

  • Natężenie zaburzeń w dyslipidemii: (Tabela do wyuczenia)

  • Profil lipidowy: Zawartość raportu laboratoryjnego pokazującego HDL i stężenie LDL w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego (Tabela do wyuczenia).

Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego

  • Czynniki ryzyka:

    • Poddające się modyfikacji:
    • Styl życia: palenie, sposób żywienia, nadmierne spożycie alkoholu, mała aktywność fizyczna, stres, dieta.
    • Czynniki biochemiczne i fizjologiczne: nadciśnienie tętnicze, wysoka zawartość cholesterolu, wysoka zawartość triglicerydów we krwi, otyłość, cukrzyca.

  • Nie poddające się modyfikacji:

    • Wiek
    • Płeć
    • Wysokie ryzyko zachorowalności na NCHS (choroby niezakaźne i sercowo-naczyniowe).

Zespół metaboliczny

  • Definicja: Zespół powiązanych czynników metabolicznych zwiększających ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych oraz wystąpienia cukrzycy typu 2.

    • Elementy:
    • Otyłość
    • Podwyższone stężenie glukozy
    • Nadciśnienie
    • Podwyższone stężenie lipidów we krwi.

  • Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego:

    • Kryteria podstawowe: u szczupłego pacjenta nie jest to diagnozowane.

Dietoterapia zaburzeń lipidowych

  • Najistotniejsze czynniki zmniejszające ryzyko CVD (chorób sercowo-naczyniowych):

    • Spożycie ryb i olejów rybnych, źródło omega-3, oraz kwasu linolowego (WNKT N-6).
    • Spożycie kwasu alfa-linolenowego (WNKT N-3).
    • Spożycie stanoli i steroli roślinnych.
    • Spożycie ziaren i orzechów będących naturalnymi źródłami nienasyconych kwasów tłuszczowych, błonnika pokarmowego, magnezu, potasu i związków o właściwościach przeciwutleniających.

  • Czynniki żywieniowe zwiększające ryzyko wystąpienia CVD:

    • Nadmierne spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych, zwłaszcza kwasu mirystynowego i palmitynowego.
    • Nadmierne spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych o konfiguracji trans pochodzących z przetworzonych tłuszczów roślinnych.
    • Nadmierne spożycie energii prowadzące do otyłości.
    • Zbyt duże spożycie cholesterolu, szczególnie w połączeniu z nasyconymi kwasami tłuszczowymi.

  • Modele żywienia: Dieta DASH i dieta śródziemnomorska zalecane w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.

  • Cele dietoprofilaktyki pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia:

    • Redukcja nadwagi i otyłości (BMI < 25 oraz obwód pasa < 80 cm u kobiet, < 94 cm u mężczyzn) poprzez odpowiedni bilans energetyczny oraz regularną aktywność fizyczną.
    • Spożycie tłuszczu ogółem na poziomie ok. 30%.
    • Spożycie SFA < 7% (im mniej tym lepiej).
    • Spożycie PUFA n-3 (2x w tygodniu) oraz roślinnych bogatych w kwasy tłuszczowe.
    • Brak dowodów do określenia właściwego stosunku między n-3/n-6.
    • Spożycie tłuszczów trans < 1% energii diety.
    • Spożycie cholesterolu (ogółem < 300 mg, najlepiej < 200 mg).

Błonnik i jego znaczenie

  • Błonnik nierozpuszczalny: Mniejszy wpływ na przemianę lipidową.
  • Błonnik rozpuszczalny: Zmniejsza stężenie cholesterolu całkowitego w osoczu, zwiększając stosunek HDL do LDL.
  • Zalecenia: Spożycie warzyw (szczególnie strączkowych i korzeniowych), owoców cytrusowych, jabłek oraz produktów zbożowych (jęczmień, owies).

Wpływ białka na stężenie cholesterolu

  • Wpływ rodzaju białka:
    • Lys i Met działają hipercholesterolemicznie.
    • Art i Fly mogą normalizować stężenie cholesterolu.

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

  • Definicja cukrzycy: Grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z deficytu lub działania insuliny, prowadzących do uszkodzenia serca, oczu, nerek, nerwów i naczyń krwionośnych.

  • Zasady określenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej (dla Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego):

    • Wartości HbA1c:
    • > 6,5% -> cukrzyca
    • 5,7% - 6,4% -> stan przedcukrzycowy
      • Test obciążenia glukozą - pytanie na egzaminie.
    • Wartość HbA1c odzwierciedla średnie stężenie glukozy we krwi z ostatnich 3 miesięcy.

  • Klasyfikacja etiologiczna cukrzycy:

    • Typ 1 (insulinozależna): bezwzględny niedobór insuliny, wymaga podawania insuliny.
      • Choroba autoimmunologiczna niszcząca komórki beta trzustki.
    • Typ 2 (insulino-niezależna): względny niedobór insuliny lub insulinooporność; często wymaga farmakoterapii insulina.
    • Typ LADA: inny rodzaj cukrzycy typu 1, często po 35 r.ż.; konieczne są przeciwciała typowe dla cukrzycy typu 1 (anty-GAD65/niskie stężenie peptydu C).
    • Cukrzyca monogenowa: występuje u młodych ludzi, z brakiem zależności od insuliny, bez przeciwciał charakterystycznych dla typu 1.
    • Cukrzyca noworodkowa: rozpoznawana przed 9. miesiącem życia.

  • Podstawowe objawy cukrzycy:

    • Zwiększone pragnienie
    • Wzmożone wydalanie moczu
    • Chudnięcie i osłabienie
    • Obecność acetonu w moczu
    • Trudno gojące się rany

  • Powikłania cukrzycy:

    • Udar mózgu
    • Choroby sercowo-naczyniowe
    • Retinopatia
    • Nefropatia
    • Stopa cukrzycowa
    • Neuropatia
    • Choroby naczyń obwodowych.

Żywienie w cukrzycy typu 1

  • Zasady: żywienie zbilansowane, dostosowane do potrzeb indywidualnych.
  • Zapewnienie komfortu życia oraz aktywności fizycznej.
  • Prawidłowo zbilansowana dieta jest istotnym czynnikiem profilaktyki.

Zalecenia w diagnostyce zaburzeń gospodarki węglowodanowej

  • Oznaczanie glikemii w celu wczesnego rozpoznania stanu przedcukrzycowego/cukrzycy.
  • Testy powinny być przeprowadzane u osób po 45 r.ż. (co 3 lata) oraz u osób z nadwagą/otyłością z co najmniej 1 dodatkowym czynnikiem ryzyka.
  • U kobiet, które wcześniej nie miały cukrzycy, w 24-28 tygodniu ciąży należy wykonać test obciążenia glukozą.

Grupy ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2

  • Osoby z nadwagą lub otyłością.
  • Osoby z rodzinną historią cukrzycy.
  • Mało aktywne fizycznie.
  • Osoby z grupy środowiskowej lub etnicznej narażonej na cukrzycę.
  • Kobiety, które miały cukrzycę ciążową.
  • Kobiety, które urodziły dziecko o masie > 4 kg.
  • Osoby z nadciśnieniem tętniczym (>140/90 mmHg).
  • Osoby z dyslipidemią (stężenie HDL < 40 mg/dl lub TG > 150 mg/dl).

Prewencja i opóźnienie cukrzycy typu 2

  • Pacjenci z stanem przedcukrzycowym: zdrowe odżywianie, aktywność fizyczna, redukcja masy ciała o 7% w roku.
  • Celem wyrównania HbA1c, nie więcej niż 7%.
  • Stężenie LDL < 55 mg/dl.

Normalizacja masy ciała

  • Deficyt powinien być ustalony indywidualnie,
    • Powolna i systematyczna redukcja masy ciała (0,5-1 kg/tydz.).
    • Wystarczy zmniejszenie masy ciała o 5% w porównaniu z masą wyjściową.
    • Dzienny deficyt: 500-700 kcal.

Zapotrzebowanie na węglowodany i białka

  • Węglowodany: 45-65% (przy niskim IG i dużym udziale błonnika też do 60%, dla osób aktywnych).
    • Główne źródło: produkty pełnoziarniste.
  • Białko: 15-20% wartości energetycznej (1,1-1,5 g/kg mc).