Riassunti UE TES – Trattamento in Salute 2022-2023

Insufficienza renale terminale e strategie di supplenza

  • Definizione IT: perdita irreversibile della funzione renale → senza trattamento il decesso è inevitabile.
  • Origini
    • Evoluzione di una nefropatia cronica.
    • Mancata ripresa dopo IRA.
  • Tecniche di supplenza extra-renale
    • Trapianto di rene ▶️ miglior sopravvivenza/qualità di vita; solo ≈20 % pazienti idonei.
    • Dialisi peritoneale (DP) ▶️ 15 % dei dializzati FR.
    • Emodialisi (HD) ▶️ 85 % dializzati FR; costo elevato, richiede infrastrutture.

Emodialisi (HD)

Principi generali

  • Tecnica di supplenza più utilizzata in Francia (≈85 %).
  • Obiettivo: depurazione e ultrafiltrazione del sangue tramite dializzatore.
  • Durata e frequenza: 3 sedute/sett. × 4-6 h.
  • Ambiente: centro, auto-dialisi, domicilio.

Fisica degli scambi

  • Scambi sangue ↔ dializzato separati da membrana semipermeabile.
  • Flussi controcorrente.
  • Meccanismi
    • Diffusione: movimento soluti ↓ gradiente \Rightarrow rimozione K⁺ modulando [K⁺] dializzato.
    • Convezione/ultrafiltrazione: trasferimento acqua + elettroliti guidato da differenza pressioni ▶️ controllo peso.

Complicanze

  • Per-dialitiche
    • Ipotensione ipovolemica (UF troppo rapida).
    • Crampi (variazione elettrolitica).
    • Aritmie (rimozione rapida K⁺).
  • Croniche
    • Accesso vascolare: trombosi, aneurisma, emorragia, stenosi/hyper-débit.
    • Infezioni sistemiche (stafilococchi).
    • HTA/anuria ⇢ controllo idrico-sodico.
    • Sindrome malnutrizione-infiammazione.

Dialisi peritoneale (DP)

Caratteristiche

  • 15 % dializzati 🇫🇷; effettuata a domicilio, costo minore.
  • Necessita catetere peritoneale tunnellizzato.
  • Limiti: epurazione meno efficace, dialisi continua, perdita permeabilità mediamente dopo 3 anni.

Modalità

DPCA (dialisi peritoneale continua ambulatoriale)

  • 4 scambi/giorno; sistema doppia sacca 2 L.
  • Fasi: drenaggio gravitazionale ↓, infusione ↑, permanenza 4 h.
  • Notte: sacca iperosmotica per maggior UF.

DPA (dialisi peritoneale automatizzata)

  • Scambi notturni (6-8) con cycleur; volume totale 15-20 L.
  • Migliora autonomia, evita dialisi diurna.

Complicanze

  • Principale: peritonite ▶️ liquido torbido, ABT, possibile rimozione catetere.
  • Complicanze HD meno frequenti (ritmo scambi più lento).

Trapianto renale

Razionale

  • Tecnica di supplenza dell’IRT insieme a HD/DP.
  • Migliora qualità & sopravvivenza; penuria di organi (2013: 1 rene/4,6 candidati; 2021: 1/6).

Tipi di donatore

  • Deceduto: morte encefalica (>90 %), cuore fermo (centri esperti).
  • Vivente (Legge Bioetica 2011)
    • Apparentato: genitori-figli, fratelli, cugini, nonni, zii.
    • Non-apparentato affettivo: coniuge (≥2 anni convivenza).
    • Dono incrociato (2 coppie incompatibili ⇢ scambio reni simultaneo).
    • Vantaggi: riduce penuria, tempi d’attesa, ischemia fredda, ↑survival graft, possib. ridurre immunosoppressori.

Lista d’attesa & attribuzione

  • Valutazione cardio-infettivo-onco-psichica.
  • Matching per ABO, punteggio HLA, età, tempo d’attesa, accesso difficile.
  • Priorità nazionali:

Chirurgia (ex-vivo & impianto)

  • Controllo greffone prima anestesia.
  • Dégraissage, verifica decolorazione, esclusione tumori.
  • Veine rénale G: ricostruzione con patch VCI se necessario.
  • Patch arterioso: rimozione se ateromatoso.
  • Anastomosi: venosa terminolaterale (Satinsky), arteriosa su iliaca, controllo declampage.
  • Ureteroneocistostomia extravescicale (Lich-Gregoir) con sonda JJ.

Immunosoppressione

  • Induzione: anticorpi anti-lymphocyte / anti-IL2R.
  • Mantenimento a vita: CNI (ciclosporina/tacrolimus) + MMF + corticoidi.
  • Stretta finestra terapeutica → dosaggi periodici.

Complicanze

  • Chirurgiche: trombosi, urinoma, lymphocele, stenosi.
  • Immunologiche: rigetto cellulare (T) & umorale (anti-HLA).
  • Infettive: nosocomiali precoci, opportunistiche (CMV, BK, PCP…).
  • CV: incidenza ×5, prima causa mortalità.
  • Neoplastiche: incidenza ×100; aumenta con durata IS (15 % a 10 a, 30 % a 20 a). Frequenti virus-indotte (PTLD EBV, HPV, HHV-8). Screening ogni 5 a.
  • Ossee: osteoporosi, osteonecrosi, fratture.

Benefici

  • Stop dialisi, dieta liberalizzata, ritorno lavorativo, gravidanza possibile, sport/viaggi.

Sviluppo del farmaco & farmacologia

Definizioni

  • Farmaco (scienziato): entità che interagisce con processi bio/patologici → effetto terapeutico.
  • Galenica: forma farmaceutica + eccipienti.
  • DCI: nome comune internazionale (OMS).

Piccole molecole vs biomolecole

  • Piccole: 90 % farmacopea; sintesi chimica, tutti i tipi di somministrazione, possono essere prodrug, coniugate, incapsulate.
  • Biologiche: proteine ricombinanti (insulina, mAb), oligonucleotidi, vettori virali/non, cellule (mature, staminali pluripotenti/multipotenti).

Forme farmaceutiche

  • Solide/liquide, unità/dose da dividere; rilascio immediato, controllato o ritardato.

Fasi di sviluppo

  1. Ricerca → hit → lead.
  2. Pre-clinico: dossier analitico, farmacologico, tossicologico (NOAEL, DL_{50}, test Ames, cancerogenesi), galenico.
  3. Clinico: Fase I (tolleranza + PK), Fase II (dose-efficacia), Fase III (confronto), richiesta AMM.
  4. Post-AMM (Fase IV): sicurezza, nuove indicazioni.

AMM & SMR

  • Dossier → ANSM/EMA; RCP, indicazioni, posologia, CI.
  • Commissione Trasparenza valuta SMR (1-5) → rimborso 65 %, 35 %, 0 %.

Farmacologia basata su prove (EBM)

  • Trépiede: desiderio paziente + prove scientifiche + giudizio clinico.

Chirurgia: principi, etica e innovazioni

Storia

  • Da barbitonsori a professione medica (XVII-XVIII s.). Rivoluzione dei 3 A: Anestesia (Wells/Morton), Antisepsi (Lister), Asepsi (Pasteur).
  • Evoluzioni: guanti (Halsted 1889), blocco operatorio (1893), scialitici, tavoli modulabili.

Etica & legislazione

  • Codice civile art.16-3: integrità corporea ↔ necessità medica.
  • Deontologia art.40-41: evitare rischio ingiustificato; necessità consenso libero & informato.
  • Check-list OMS 2008 → versioni FR 2010-2018 (vérification collégiale Go/No-Go, traçabilité).

Tecniche

  • Chirurgia aperta: esposizione ottimale; + dolore, cicatrici, infezione.
  • Coelioscopia: mininvasiva, ↓ dolore/aderenze, meno ergonomica.
  • Robotica: bracci articolati, precisione alta, necessità conversione se complicanze.
  • Endoluminale (NOTES), realtà aumentata, RAAC, simulazione (Sim-one…).

Radioterapia interna vectorizzata (RIV) & Théranostique

Concetto

  • Diagnostica + terapia guidata da biomarcatore (“test compagno”).
  • Radiopharmaceutico = vettore + radionuclide.
  • Diagnosi (γ): selezione pazienti; Terapia (β/α) irradia selettivamente cellule tumorali.

Esempi

  • I-131 tiroide (dal 1941).
  • TNE: targeting recettori somatostatina → ^{68}Ga-DOTATATE (diagnosi) / ^{177}Lu-DOTATATE (terapia). Studio NETTER-1: ↑ OS.

Vantaggi

  • Medicina personalizzata; risparmio tessuti sani; miglior QoL.

Geriatria: epidemiologia, politerapia e EBM

Demografia FR

  • EV nascita 2021: 85,4 ♀ / 79,3 ♂ (–0,5/–0,6 vs 2019).
  • ≥80 aa >10 % pop. stimato 2060.
  • EV a 60 aa: 27,5 ♀ / 19,1 ♂.

Polimedicazione

  • >70 aa: 90 % ≥1 farmaco; media 8-10/die.
  • Rischi: eventi avversi, emorragie (AVK/DOAC + ASA), interazioni (AINS+ARA II ⇒ IRA, iperK⁺; colchicina+macrolidi).
  • Iatrogenia: 20 % ricoveri urgenti.

Limiti linee guida

  • Raccomandazioni single-disease inapplicabili al soggetto ↯ multi-morbidità.
  • Necessità approccio globale: fisiologia, patologie croniche, fattori acuti, contesto funzionale-sociale-giuridico.

Invecchiamento eterogeneo

  • “Too good”, “Frail”, “Too bad”.
  • Marathoner Fauja Singh (100 aa, 8 h25). Strategie terapeutiche differenziate.

Périnatalità: approcci non farmacologici

Mobilizzazione & idroterapia

  • Posizione eretta e uso del pallone ↓ dolore, ↓ analgesici.
  • Immersione in acqua calda: rilassamento + mobilità.

Massaggio & Metodo Bonapace

  • Digitopressione sui punti di agopuntura + massaggio + rilassamento ▶️ ↓50 % dolore.

Ipnoterapia

  • Stato di coscienza modificato (imaging dal 1990). Usata per nausea HG, MAP, versione podalica, lavoro, cesareo, PTSD ostetrico.

Agopuntura in ostetricia

  • MTC: Yin/Yang, Qi, 5 elementi.
  • Indicazioni by trimestre: HG, MAP, lombalgie, RCIU, HTA, presentazione podalica, induzione travaglio, analgesia, allattamento.
  • Vantaggi: non irradiante, pochi EA, costo ridotto.

Radioterapia esterna: percorso paziente

  1. Consulto oncologo: indicazione, consenso.
  2. Scanner dosimetrico + immobilizzazione; se necessario gating 4D, tracking.
  3. Delineazione volumi
    • GTV macroscopia.
    • CTV = GTV + margine microestens.
    • ITV = movimento interno.
    • PTV = CTV/ITV + margini setup.
  4. Piano fisico: scelta fasci, HDV, validazione medico.
  5. Controllo image-guidato quotidiano + dosimetria in vivo.
  6. Trattamento da parte TSRM; follow-up settimanale.

Ruoli

  • Medico: contorni + prescrizione + validazione dosi.
  • Fisico: fasci, calcoli, QA fascio.
  • Manipolatore: posizionamento, erogazione.

Imaging interventistico minimo-invasivo

Guide ecografiche

  • Nessuna IR; tempo reale; difficile vedere ago → microbolle + fusion imaging (CT/MRI).

Capteur plan (angiografo 3D)

  • Scopia bassa dose; acquisizione 3D; aiuti traiettoria; usato anche in embolizzazioni.

Scanner guidance

  • Vantaggio: visibilità ago sempre.
  • Tecnica step & shoot; radioprotezione: tablier Pb toraco-addominale, paravento, dosimetri.
  • Possibile biopsie ossee, vertebro-plastica, termoablazione.

IRM guidance

  • Zero radiazioni; compatibilità ferromagnetica imprescindibile; real-time rapid sequences.

PET-CT

  • Lesioni poco visibili CT; alta dose; slot limitati.

Biomateriali bio-ispirati e dispositivi intelligenti

Stimuli chimici

  • pH-sensibili: polyacidi (COOH, SO₃H) & polybasi (NR₂); gonfiamento hydrogels PAA.
  • Redox: ROS/RNS → gonfiamento, segnale elettrochimico, cambio colore.

Stimuli fisici

  • Termosensibili: LCST (es. PNIPAAm 32 °C) → rilascio farmaco.
  • Polimeri conduttori (PPy, PEDOT) ▶️ biosensori/elettrodi.
  • Magnetici; fotosensibili: generazione calore o cleavage.

Sistemi complessi

  • Lente a contatto smart: GOx su grafene + LED + antenna NFC → rileva glucosio lacrimale.
  • Electronic tattoos: rete Au/PU estendibile → sensore strain + antenna.
  • Microrobot: batteri o spermatozoi + microtube magnetico.

Formulae & riferimenti numerici

  • DL_{50}: dose letale 50 %.
  • NOAEL: no observed adverse effect level.
  • PRA > 80\% = iperimmunizzato.
  • Emodialisi: 3×/sett × 4-6 h; 20\,\text{anni} sopravvivenza media.
  • Incidenza neoplasie post-trapianto: 100\times popol. gen.; 15\% a 10 a, 30\% a 20 a.