ESC guide on diagnosing and treating heart failure

2021 ESC Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

Authors/Task Force Members:

  • Theresa A. McDonagh (Chairperson) (United Kingdom)
  • Marco Metra (Chairperson) (Italy)
  • Marianna Adamo (Task Force Coordinator) (Italy)
  • Roy S. Gardner (Task Force Coordinator) (United Kingdom)
  • Andreas Baumbach (United Kingdom)
  • Michael Bo¨hm (Germany)
  • Haran Burri (Switzerland)
  • Javed Butler (United States of America)
  • Jelena Celutkien e_ (Lithuania)
  • Ovidiu Chioncel (Romania)
  • John G.F. Cleland (United Kingdom)
  • Andrew J.S. Coats (United Kingdom)
  • Maria G. Crespo-Leiro (Spain)
  • Dimitrios Farmakis (Greece)
  • Martine Gilard (France)
  • Stephane Heymans

*Corresponding authors: The two chairpersons contributed equally to the document.

ESC Subspecialty Communities:

  • Associations: ACVC, ACNAP, EACVI, EAPC, EAPCI, EHRA, HFA
  • Councils: Cardio-Oncology, Basic Cardiovascular Science, Valvular Heart Disease
  • Working Groups: Adult Congenital Heart Disease, Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Regenerative and Reparative Medicine, Cardiovascular Surgery, e-Cardiology, Myocardial and Pericardial Diseases, Myocardial Function
  • Patient Forum

Keywords:

  • Guidelines
  • Heart failure
  • Natriuretic peptides
  • Ejection fraction
  • Diagnosis
  • Pharmacotherapy
  • Neuro-hormonal antagonists
  • Cardiac resynchronization therapy
  • Mechanical circulatory support
  • Transplantation
  • Arrhythmias
  • Comorbidities
  • Hospitalization
  • Multidisciplinary management
  • Advanced heart failure
  • Acute heart failure

Table of Contents:

  • 1 Preamble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3607
  • 2 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3609
  • 2.1 What is new . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3609
  • 3 Definition, epidemiology and prognosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612
  • 3.1 Definition of heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612
  • 3.2 Terminology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612
  • 3.2.1 Heart failure with preserved, mildly reduced, and reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612
  • 3.2.2 Right ventricular dysfunction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613
  • 3.2.3 Other common terminology used in heart failure . . . . . . 3613
  • 3.2.4 Terminology related to the symptomatic severity of heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613
  • 3.3 Epidemiology and natural history of heart failure . . . . . . . . . . . 3613
  • 3.3.1 Incidence and prevalence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613
  • 3.3.2 Aetiology of heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614
  • 3.3.3 Natural history and prognosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614
  • 4 Chronic heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614
  • 4.1 Key steps in the diagnosis of chronic heart failure . . . . . . . . . . 3614
  • 4.2 Natriuretic peptides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3616
  • 4.2.1 Use in the non-acute setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3617
  • 4.3 Investigations to determine the underlying aetiology of chronic heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3617
  • 5 Heart failure with reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619
  • 5.1 The diagnosis of heart failure with reduced ejection fraction . 3619
  • 5.2 Pharmacological treatments for patients with heart failure with reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619
  • 5.2.1 Goals of pharmacotherapy for patients with heart failure with reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619
  • 5.2.2 General principles of pharmacotherapy for heart failure with reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619
  • 5.3 Drugs recommended in all patients with heart failure with reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3620
  • 5.3.1 Angiotensin-converting enzyme inhibitors . . . . . . . . . . . . . . 3621
  • 5.3.2 Beta-blockers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3621
  • 5.3.3 Mineralocorticoid receptor antagonists . . . . . . . . . . . . . . . 3621
  • 5.3.4 Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor . . . . . . . . . . . . . . . 3621
  • 5.3.5 Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors . . . . . . . . . . . 3622
  • 5.4 Other drugs recommended or to be considered in selected patients with heart failure with reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3622
  • 5.4.1 Diuretics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623
  • 5.4.2 Angiotensin II type 1 receptor blockers . . . . . . . . . . . . . . . . 3623
  • 5.4.3 If-channel inhibitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623
  • 5.4.4 Combination of hydralazine and isosorbide dinitrate . . . . 3623
  • 5.4.5 Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623
  • 5.4.6 Recently reported advances from trials in heart failure with reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624
  • 5.5 Strategic phenotypic overview of the management of heart failure with reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624
  • 6 Cardiac rhythm management for heart failure with reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624
  • 6.1 Implantable cardioverter-defibrillator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3625
  • 6.1.1 Secondary prevention of sudden cardiac death . . . . . . . . . 3626
  • 6.1.2 Primary prevention of sudden cardiac death . . . . . . . . . . . . 3626
  • 6.1.3 Patient selection for implantable cardioverter- defibrillator therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3626
  • 6.1.4 Implantable cardioverter-defibrillator programming . . . . . 3626
  • 6.1.5 Subcutaneous and wearable implantable cardioverter-defibrillators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3626
  • 6.2 Cardiac resynchronization therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3627
  • 6.3 Devices under evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3628
  • 7 Heart failure with mildly reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . 3628
  • 7.1 The diagnosis of heart failure with mildly reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3628
  • 7.2 Clinical characteristics of patients with heart failure with mildly reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629
  • 7.3 Treatments for patients with heart failure with mildly reduced ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629
  • 7.3.1 Angiotensin-converting enzyme inhibitors . . . . . . . . . . . . . . 3629
  • 7.3.2 Angiotensin receptor II type 1 receptor blockers . . . . . . . 3629
  • 7.3.3 Beta-blockers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629
  • 7.3.4 Mineralocorticoid receptor antagonists . . . . . . . . . . . . . . . 3629
  • 7.3.5 Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor . . . . . . . . . . . . . . . 3629
  • 7.3.6 Other drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
  • 7.3.7 Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
  • 8 Heart failure with preserved ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
  • 8.1 The background to heart failure with preserved ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
  • 8.2 Clinical characteristics of patients with heart failure with preserved ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
  • 8.3 The diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
  • 8.4 Treatment of heart failure with preserved ejection fraction . . 3631
  • 9 Multidisciplinary team management for the prevention and treatment of chronic heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
  • 9.1 Prevention of heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
  • 9.2 Multidisciplinary management of chronic heart failure . . . . . . . 3633
  • 9.2.1 Models of care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
  • 9.2.2 Characteristics and components of a heart failure management programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
  • 9.3 Patient education, self-care and lifestyle advice . . . . . . . . . . . . . . 3633
  • 9.4 Exercise rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
  • 9.5 Follow-up of chronic heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
  • 9.5.1 General follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
  • 9.5.2 Monitoring with biomarkers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
  • 9.6 Telemonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
  • 10 Advanced heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637
  • 10.1 Epidemiology, diagnosis, and prognosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637
  • 10.2 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3639
  • 10.2.1 Pharmacological therapy and renal replacement . . . . . . . 3639
  • 10.2.2 Mechanical circulatory support . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3639
  • 10.2.3 Heart transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3643
  • 10.2.4 Symptom control and end-of-life care . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644
  • 11 Acute heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644
  • 11.1 Epidemiology, diagnosis and prognosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644
  • 11.2 Clinical presentations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3646
  • 11.2.1 Acute decompensated heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3646
  • 11.2.2 Acute pulmonary oedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647
  • 11.2.3 Isolated right ventricular failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647
  • 11.2.4 Cardiogenic shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647
  • 11.3 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649
  • 11.3.1 General aspects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649
  • 11.3.2 Oxygen therapy and/or ventilatory support . . . . . . . . . . . 3650
  • 11.3.3 Diuretics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3652
  • 11.3.4 Vasodilators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3654
  • 11.3.5 Inotropes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655
  • 11.3.6 Vasopressors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655
  • 11.3.7 Opiates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655
  • 11.3.8 Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656
  • 11.3.9 Thromboembolism prophylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656
  • 11.3.10 Short-term mechanical circulatory support . . . . . . . . . . 3656
  • 11.3.11 Pre-discharge assessment and post-discharge management planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657
  • 12 Cardiovascular comorbidities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657
  • 12.1 Arrhythmias and conduction disturbances . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657
  • 12.1.1 Atrial fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657
  • 12.1.2 Ventricular arrhythmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660
  • 12.1.3 Symptomatic bradycardia, pauses and atrio-ventricular block . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660
  • 12.2 Chronic coronary syndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660
  • 12.2.1 Medical therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3661
  • 12.2.2 Myocardial revascularization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662
  • 12.3 Valvular heart disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662
  • 12.3.1 Aortic stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662
  • 12.3.2 Aortic regurgitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664
  • 12.3.3 Mitral regurgitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664
  • 12.3.4 Tricuspid regurgitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666
  • 12.4 Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666
  • 12.5 Stroke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666
  • 13 Non-cardiovascular comorbidities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666
  • 13.1 Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666
  • 13.2 Thyroid disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3667
  • 13.3 Obesity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668
  • 13.4 Frailty, cachexia, sarcopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668
  • 13.5 Iron deficiency and anaemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668
  • 13.6 Kidney dysfunction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3669
  • 13.7 Electrolyte disorders: hypokalaemia, hyperkalaemia, hyponatraemia, hypochloraemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3670
  • 13.8 Lung disease, sleep-disordered breathing . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3671
  • 13.9 Hyperlipidaemia and lipid-modifying therapy . . . . . . . . . . . . . . . 3671
  • 13.10 Gout and arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672
  • 13.11 Erectile dysfunction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672
  • 13.12 Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672
  • 13.13 Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672
  • 13.14 Infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675
  • 14 Special conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675
  • 14.1 Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675
  • 14.1.1 Pregnancy in pre-existing heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675
  • 14.1.2 New heart failure presenting during pregnancy . . . . . . . . 3675
  • 14.2 Cardiomyopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677
  • 14.2.1 Epidemiology and diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677
  • 14.2.2 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677
  • 14.3 Left ventricular non-compaction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3681
  • 14.4 Atrial disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
  • 14.4.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
  • 14.4.2 Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
  • 14.4.3 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
  • 14.5 Myocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
  • 14.5.1 Epidemiology and diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
  • 14.5.2 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
  • 14.6 Amyloidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
  • 14.6.1 Epidemiology and diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
  • 14.6.2 Therapy of amyloidosis and heart failure . . . . . . . . . . . . . . 3685
  • 14.7 Iron overload cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3685
  • 14.8 Adult congenital heart disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3686
  • 15 Key messages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3688
  • 16 Gaps in evidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3689
  • 17 ‘What to do’ and ‘what not to do