GÃY XƯƠNG HỞ

Đại cương

  • Gãy xương hở là loại gãy xương kèm vết thương phần mềm và vết thương này thông vào ổ xương

  • Nguyên nhân:

    • Chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô

    • Thời bình: tỉ lệ gãy hở chiếm ~8-10% các tổn thương cơ quan vận động

    • Chiến tranh: Tỉ lệ cao ~40-45% tổng số các vết thương

  • Gãy xương hở thường có 40-70% kết hợp với chấn thương nơi khác (đầu, ngực, bụng,…)

  • Gãy xương hở thường xuyên đi kèm với tổn thương mô mềm gây ra hội chứng chèn ép khoang, đi kèm với tổn thương dây chằng với các khớp kế cận

Sinh lý bệnh

  • Về mặt tổn thương giải phẫu, gãy xương hở có thể thấy:

    • Tổn thương mạch máu, thần kinh

    • Tổn thương dây chằng của khớp kế cận

    • Tổn thương phần mềm

    • Tổn thương xương

  • Về mặt diễn biến sinh lý bệnh, phải xem xét hai vấn đề:

    • Nhiễm trùng

    • Liền vết thương phần mềm và liền xương

Phân độ gãy xương hở theo Gustilo

  • Độ I:

    • Rách da <1cm.

    • Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra.

    • Đụng giập cơ tối thiểu.

    • Gãy xương với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn.

  • Độ II:

    • 1cm < rách da < 10 cm.

    • Tổn thương phần mềm rộng, có thể là tróc da còn cuống hoặc tróc hẳn vạt da.

    • Cơ đụng giập từ nhẹ đến vừa, có khi làm nên chèn ép khoang.

    • Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ.

  • Độ III:

    • Tổn thương phần mềm rộng > 10 cm, bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh mạch máu.

    • Tốc độ tổn thương cao đưa tới giập nát phần mềm nhiều và hợp thành chèn ép dữ dội.

    • Loại này gồm 3 nhóm:

      • Độ IIIA: Vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương gãy lộ ra ngoài nhưng phần mềm còn đủ để che phủ vùng xương gãy.

      • Độ IIIB: Vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương bị gãy lộ ra ngoài. Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều, tổ chức phần mềm không đủ che phủ xương gãy.

      • Độ IIIC: Vết thương giập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu chính cấp máu cho chi, cần phải phục hồi.

Các biến chứng gãy xương:

Biến chứng sớm:

  • Sốc chấn thương.

  • Tắc mạch máu do mỡ.

  • Chèn ép khoang.

  • Tổn thương mạch máu và thần kinh chính.

  • Gãy hở nghiêm trọng.

Biến chứng muộn:

  • Rối loạn dinh dưỡng.

  • Viêm xương

  • Biến chứng sự liền xương: Can lệch, khớp giả và chậm liền xương.

Sốc chấn thương trong gãy xương:

  • Đây là biến chứng thường gặp nhất và có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng nạn nhân nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

  • Tại sao sốc chấn thương thường gặp trong gãy xương?

    • Mất máu

    • Đau

Tiên lượng khả năng một gãy xương có thể bị sốc:

  • Mức độ trầm trọng của xương gãy:

    • Gãy một xương lớn

    • Gãy nhiều xương

    • Gãy xương có tổn thương mô mềm nhiều

    • Nạn nhân nhiều thương tích

Các dấu hiệu sau đây cho phép phát hiện sớm sốc chấn thương:

  • Chỉ số sốc: Mạch/ HA (tâm thu)

    • Bình thường: = 0.5

    • Có sốc: >= 1

  • Dấu hiệu bấm móng tay: Hồng trở lại muộn trên 2 giây, sau khi thôi bấm.

  • Niêm mạc nhạt, da xanh xao, tay chân lạnh.

Dự phòng choáng chấn thương trong gãy xương:

Thực hiện thật sớm:

  • Bất động tốt vùng gãy xương

  • Giảm đau

  • Bù dịch

Điều trị choáng chấn thương trong gãy xương:

  • Điều trị choáng càng sớm càng dễ có hiệu quả.

  • Dự phòng sớm choáng chấn thương là tốt nhất.

  • Cầm chảy máu

  • Giảm đau:

    • Gây tê ổ gãy xương

    • Bất động sớm xương gãy

  • Điều trị theo phác đồ chung của choáng chấn thương: bù lại đầy đủ máu và các chất điện giải, oxy....

Hội chứng tắc mạch máu do mỡ trong gãy xương (TMMDM)

  • Hội chứng TMMDM: Chỉ sự tắc nghẽn các mạch máu trong các mao mạch phổi bởi những giọt mỡ.

  • Tử vong do TMMDM trong gãy xương trước 1970 khá cao (50% theo Lavarde); sau 1970, ở giai đoạn đã có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt là 10% - 20% (Levy, D, 1990)

Sinh lý bệnh:

  • Giai đoạn I: Tăng áp lực trong ống tuỷ xương → Trào tuỷ xương vào máu

  • Giai đoạn II: Trào tuỷ xương vào máu → Tắc nghẽn mạch máu phổi

  • Giai đoạn III: Tắc nghẽn mạch phổi → Suy hô hấp

Các yếu tố giúp cho TMMDM tăng nặng:

  • Các loại gãy xương sau đây có nhiều nguy cơ gây TMMDM:

    • Gãy một xương lớn( đặc biệt xương ống dài lớn).

    • Gãy nhiều xương.

    • Gãy xương có dập nát nhiều mô mềm/

    • Xương gãy không được bất động hoặc xử trí thô bạo (đóng đinh nội tủy sớm 24h đầu)

  • Nếu nạn nhân đã có các bệnh gây suy hô hấp kèm theo cũng giúp cho TMMDM dễ xảy ra và tăng nặng.

  • Nạn nhân bị choáng chấn thương, đa thương tích để có nguy cơ bị TMMDM tỉ lệ cao

Chẩn đoán phát hiện sớm hội chứng TMMDM:

Các triệu chứng lâm sàng kinh điển:

  • Suy hô hấp

  • Hôn mê

  • Đốm xuất huyết dưới da

Điều trị:

  • Thực hiện các biện pháp dự phòng sớm:

    • Gây tê ổ gãy và bất động sớm xương gãy

    • Điều trị và khắc phục sớm sốc chấn thương

    • Xử trí nhẹ nhàng gãy xương, không đóng đinh nội tủy sớm trong 24h đầu

    • Xử trí sớm cấp cứu các thương tích khác kèm theo

  • Phát hiện sớm TMMDM và điều trị thở oxy sớm (trong giai đoạn khoảng tỉnh).

Hội chứng chèn ép khoang cấp tính (C.E.K)

Định nghĩa:

  • Chèn ép khoang: chỉ sự tăng cao áp lực trong một (hay nhiều) khoang làm giảm lưu thông máu qua khoang, dẫn tới thiếu máu cục bộ

  • Áp lực trong khoang lành mạnh bình thường là: 0 - 5mmHg. Khi gồng cơ chủ động rồi thôi:áp lực tăng đến 50mmHg rồi tụt xuống 30mmHg, chỉ 5 phút sau trở lại trị số bình thường ban đầu.

Phân loại:

Đe dọa Chèn ép khoang : biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng duy nhất là ĐAU theo 3 cách:

  • Đau tự nhiên, dữ dội, ngày càng tăng

  • Đau khi sờ lên mặt da cứng và căng bóng ở vùng khoang bị chèn ép.

  • Đau khi kéo dài thụ động cơ nằm trong khoang bị chèn ép.

Chèn ép khoang rõ rệt:

  • Đau

  • Cảm giác tê bì, kiến bò

  • Giảm cảm giác

  • Rối loạn vận động

  • Mất mạch

Chẩn đoán:

  • Có CEK?

  • Có bao nhiêu khoang bị chèn ép

    Phải xác định thởi gian chèn ép khoang bao lâu? Để chọn cách điều trị thích hợp.

  • Để quyết định cách thức điều trị Chèn ép khoang phải dựa vào hai yếu tố:

    • Thời gian Chèn ép khoang

    • Áp lực cụ thể

Điều trị:

  • Trong giai đoạn đe dọa C.E.K và thời gian chèn ép < 6 giờ: điều trị bảo tồn:

    • Tháo bỏ các nguyên nhân gây chèn ép bên ngoài

    • Cho thuốc giảm đau

    • Kê cao chi

    • Theo dõi sát diễn biến CEK từng giờ.

  • CEK từ 6h đến 15h phải phẫu thuật tức thì

  • CEK > 15h cần cân nhắc giữa phẫu thuật giải áp và phẫu thuật đoạn chi

Biến chứng các mạch máu lớn:

Các triệu chứng lâm sàng:

  • Mất mạch vùng hạ lưu dưới nơi tổn thương

  • Sờ vào da vùng chi phía dưới nơi tổn thương đến đầu chi thấy lạnh

  • Màu sắc da đầu chi nhợt nhạt.

  • Đầu búp các ngón tay không căng phồng

  • Dấu bấm móng hồng lại muộn hơn 2 giây

Cận lâm sàng:

  • Siêu âm Doppler

  • Chụp X-quang động mạch

  • Chụp DSA, MSTC: Để xác định có tắc nghẽn không, vị trí và mức độ.

Điều trị:

  • Nếu có các dấu hiệu nghi ngờ tổn thương mạch máu sau gãy xương

  • Các trường hợp rách hoặc đứt mạch máu phải phẫu thuật để phục hồi tổn thương

Biến chứng chèn ép thần kinh ngoại biên

Thường đa số trường hợp thần kinh bị chèn ép cấp tính do:

  • Các đoạn gãy di lệch

  • Máu tụ

  • Liệt thần kinh quay trong gãy thân xương cánh tay

  • Liệt thần kinh giữa trong gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay trẻ em.

  • Liệt thần kinh hông khoeo ngoài ở gãy chỏm xương mác,...

Chẩn đoán:

  • Các chèn ép cấp tính thường biểu hiện bằng các dấu hiệu điển hình của rối loạn cảm giác và vận động.

  • Do vậy khi đã khẳng định một gãy xương bất kỳ nào đều phải tìm xem có các dấu hiệu của tổn thương thần kinh ngoại biên hay không.

  • CLS: Đo điện thần kinh - cơ (EMG)

  • Chụp MRI

Điều trị:

  • Phải nắn sớm và nhẹ nhàng hết các di lệch của gãy xương

  • Nếu sau nắn các dấu hiệu thần kinh không hết hoặc tăng nặng ( trong 4-5 tuần lễ tiếp theo), có chỉ định mổ để kiểm tra và điều trị.

Biến chứng nhiễm trùng của gãy xương

Thường gặp trong:

  • Gãy xương hở

  • Gãy xương kín được phẫu thuật

Hội chứng rối loạn dinh dưỡng

Định nghĩa:

Đây là biến chứng rối loạn lưu thông máu do cơ chế rối loạn vận mạch thần kinh, xảy ra sau một gãy xương (chấn thương) hay sau một viêm tấy.

Hai yếu tố:

  • Đau đớn

  • Bất động tuyệt đối kéo dài

Chẩn đoán:

  • Đau nhức:

  • Phù nề vùng rối loạn dinh dưỡng lúc khởi đầu. Khi tiến triển muộn sau này lại là teo cơ, kèm theo xơ dính các khớp.

  • Mất cơ năng

  • Các dấu hiệu rối loạn vận mạch: Hình ảnh X-quang điển hình, hiện khá sớm: loãng xương lốm đốm không đều. Hình ảnh các bờ các xương lại rõ nét, như tô bằng bút.

  • Các dấu hiệu rối loạn vận mạch:

    • Màu da có khi đỏ sẫm, khi lại nhợt nhạt hoặc tím tái.

    • Nhiệt độ da khi nóng hơn, khi lạnh hơn so với bên đối diện.

    • Ra mồ hôi nhiều hơn bình thường ở thời kỳ đầu, sau này da lại khô ráo,ít ra mồ hôi.

    • Xuất hiện các dấu hiệu rối loạn dinh dưỡng rõ rệt ở giai đoạn muộn hoặc các trường hợp biến chứng nặng: teo cơ, các ngón tay thon nhỏ búp măng, mất các nếp da, da nhẵn láng và mỏng, móng tay xù xì khô, có vết nứt dễ gãy, hệ thống lông phát triển mạnh hơn ban đầu, về sau là rụng lông.

Điều trị:

  • Thuốc chống viêm (Indocid,...)

  • Bất động khi vận động đau

  • VLTL.

Dự phòng:

Tránh mọi biện pháp gây đau đớn cũng như cho tập vận động chủ động sớm không gây đau đớn.

Rối loạn của liền xương: chậm liền xương & khớp giả