Drug Use In Older People Notes

老年人的藥物使用 (Drug Use In Older People)

學習目標 (Learning Objectives)

• 討論老年人與普通人群相比的生理差異。
  (Discuss the physiological differences in older adults compared to the general population.)

• 討論生理差異如何影響藥效學和藥代動力學。
  (Discuss how physiological differences affect pharmacodynamics and pharmacokinetics.)

• 確定並討論導致藥物相關傷害的因素。
  (Identify and discuss factors contributing to medicine-related harm.)

• 區分適當和不適當的多藥治療。
  (Differentiate between appropriate and inappropriate polypharmacy.)

介紹 (Introduction)

• 與一般成成年人群相比，老年患者的生理機能不同。
  (Older patients have different physiology compared to the general adult population.)

• 生理變化使他們更容易患某些疾病和不良事件，例如心力衰竭、慢性腎病、骨質疏鬆症、跌倒。
  (Physiological changes make them more vulnerable to certain diseases and adverse events, e.g., cardiac failure, chronic kidney disease, osteoporosis, falls.)

• 生理變化也會影響藥代動力學和藥效學，增加藥物不良事件的風險。
  (Physiological changes also affect pharmacokinetics and pharmacodynamics, increasing the risk of adverse drug events.)

生理變化 (Physiological Changes)

• 身體成分 (Body composition)

• 泌尿生殖 (Genitourinary)

• 免疫系統 (Immune system)

• 心血管 (Cardiovascular)

• 中樞神經系統 (CNS)

• 胃腸 (Gastrointestinal)

• 內分泌 (Endocrine)

• 肌肉骨骼 (Musculoskeletal)

心血管系統 (Cardiovascular System)

• 生理變化：心室變得更僵硬，順應性更差。
  (Physiological Change: Ventricles become stiffer and less compliant.)

• 結果：心輸出量減少。
  (Consequence: Decreased cardiac output.)

• 生理變化：起搏器細胞丟失。
  (Physiological Change: Pacemaker cells lost.)

• 後果：心率（HR）降低。
  (Consequence: Decreased heart rate (HR).)

• 生理變化：傳導系統鈣化。
  (Physiological Change: Conduction systems calcify.)

• 後果：心律失常的風險增加。
  (Consequence: Increased risk of arrhythmia.)

• 生理變化：動脈壁變硬。
  (Physiological Change: Arterial walls stiffen.)

• 後果：高血壓風險增加。
  (Consequence: Increased risk of hypertension.)

• 生理變化：心臟對去甲腎上腺素能刺激不太敏感。
  (Physiological Change: Heart less sensitive to noradrenergic stimulation.)

• 結果：最大心率降低。
  (Consequence: Decreased maximum heart rate.)

• 生理變化：瓣膜鈣化。
  (Physiological Change: Calcification of valves.)

• 後果：體位性低血壓增加。
  (Consequence: Increased postural hypotension.)

腸胃系統 (Gastrointestinal System)

• 生理變化：消化系統中的肌肉往往會變得更僵硬、更虛弱、效率更低。
  (Physiological Change: Muscles in your digestive system tend to become stiffer, weaker, and less efficient.)

• 結果：胃動力減弱，胃排空時間增加，便秘風險增加。
  (Consequence: Decreased gastric motility, increased gastric emptying times, and increased risk of constipation.)

• 生理變化：主動運輸機制的能力降低。
  (Physiological Change: Reduced capacity of active transport mechanisms.)

• 結果：食物和藥物的吸收減少。
  (Consequence: Decreased absorption of food and medications.)

• 生理變化：胃酸分泌減少，胃 pH 值升高。
  (Physiological Change: Reduced gastric acid secretion and increased gastric pH.)

• 結果：鎂、鐵、鈣和維生素 B12 的吸收減少;胃腸道感染的風險增加。
  (Consequence: Decreased absorption of magnesium, iron, calcium, and vitamin B12; increased risk of GI infection.)

• 生理變化：肝臟品質、肝血流量和酶活性減少。
  (Physiological Change: Decreased hepatic mass, hepatic blood flow, and enzyme activity.)

• 結果：藥物及其代謝物代謝減少。
  (Consequence: Decreased metabolism of drugs and their metabolites.)

內分泌系統 (Endocrine System)

• 生理變化：雌激素減少。
  (Physiological Change: Decreased Oestrogen.)

• 結果：骨量減少，CV 疾病風險增加。
  (Consequence: Decreased Bone mass, Increased risk of CV disease.)

• 生理變化：睾丸激素減少。
  (Physiological Change: Decreased Testosterone.)

• 後果：肌肉無力增加，貧血增加，情緒障礙增加。
  (Consequence: Increased Muscle weakness, Increased Anaemia, Increased Mood disturbance.)

• 生理變化：胰島素分泌減少（>80 年減少 50%）。
  (Physiological Change: Decreased Insulin secretion (by 50% in >80yrs).)

• 結果：維持葡萄糖穩態的能力下降。
  (Consequence: Decreased Ability to maintain glucose homeostasis.)

• 生理變化：生長激素和胰島素樣生長因數減少。
  (Physiological Change: Decreased Growth hormone & insulin-like growth factor.)

• 結果：肌肉和骨骼量減少，脂肪量增加。
  (Consequence: Decreased Muscle and bone mass, Increased fat mass.)

• 生理變化：醛固酮減少。
  (Physiological Change: Decreased Aldosterone.)

• 結果：體位性低血壓的風險增加。
  (Consequence: Increased Risk of postural hypotension.)

• 生理變化：甲狀旁腺激素增加。
  (Physiological Change: Increased Parathyroid hormone.)

• 結果：骨量減少，骨質疏鬆症增加。
  (Consequence: Decreased Bone mass, Increased Osteoporosis.)

肌肉骨骼系統 (Musculoskeletal System)

• 生理變化：骨骼肌隨著年齡的增長而減少。
  (Physiological Change: Skeletal muscle reduces with age.)

• 結果：運動功能下降，增加跌倒和受傷的風險。
  (Consequence: Decreased motor function, increasing risk of falls and injury.)

• 生理變化：肌腱失去彈性。
  (Physiological Change: Loss of elasticity in tendons.)

• 結果：柔韌性和運動功能下降，增加跌倒和受傷的風險。
  (Consequence: Decreased flexibility and motor function which increases risk of falls and injury.)

• 生理變化：退行性軟骨變化。
  (Physiological Change: Degenerative cartilage changes.)

• 結果：骨關節炎的風險增加。
  (Consequence: Increased risk of osteoarthritis.)

• 生理變化：破骨細胞活性增加。
  (Physiological Change: Increased osteoclast activity.)

• 結果：骨密度降低（骨質疏鬆症），增加脆性骨折的風險。
  (Consequence: Decreased bone density (osteoporosis), increasing risk of fragility fractures.)

中樞神經系統 (Central Nervous System)

• 生理變化：腦容量減少（大腦和脊髓萎縮）。
  (Physiological Change: Reduced brain volume (atrophy of the brain and spinal cord).)

• 結果：記憶/思維/運動減少，意識模糊增加，鎮靜，帕金森病，跌倒，對 CNS 副作用的敏感性增加。
  (Consequence: Decreased memory/thinking/movement, increased confusion, sedation, parkinsonism, falls, increased sensitivity to CNS side effects.)

• 生理變化：突觸可塑性降低。
  (Physiological Change: Reduced synaptic plasticity.)

• 結果：增加意識模糊和讒妄的風險。
  (Consequence: Increased risk of confusion and delirium.)

• 生理變化：中樞神經系統的慢性炎症，蛋白質和脂肪在大腦中的積累。
  (Physiological Change: Chronic inflammation in the CNS, accumulation of proteins and fats in the brain.)

免疫系統 (Immune System)

• 生理變化：白細胞反應較慢且較少（T 細胞和巨噬細胞）。
  (Physiological Change: Slower and fewer white blood cell response (T-cell and macrophages).)

• 結果：對感染的易感性增加。
  (Consequence: Increased susceptibility to infections.)

• 生理變化：抗體與抗原的附著能力降低。
  (Physiological Change: Antibodies become less able to attach to the antigen.)

• 結果：對流感、CAP 等感染的易感性增加;疫苗效果較差。
  (Consequence: Increased susceptibility to infections such as flu, CAP; vaccines less effective.)

• 生理變化：細胞因子水平的變化;對感染的反應受損。
  (Physiological Change: Changes in levels of cytokines; impaired response to infection.)

• 結果：發病率和死亡率的危險因素。
  (Consequence: Risk factor for both morbidity and mortality.)

泌尿生殖系統 (Genitourinary System)

• 生理變化：腎血流量減少（由於血管鈣化/CV 因素）。
  (Physiological Change: Decrease in renal blood flow (due to calcification of vessels/CV factors).)

• 結果：腎功能下降，許多藥物的清除率降低。
  (Consequence: Decreased renal function, decreased clearance of many drugs.)

• 生理變化：腎組織數量減少。過濾單位（腎單位）數量減少。
  (Physiological Change: Decrease in amount of kidney tissue. Number of filtering units (nephrons) decreases.)

• 生理變化：膀胱彈性組織變得更硬（膀胱彈性降低）和膀胱肌肉變弱。
  (Physiological Change: Bladder elastic tissue becomes stiffer and bladder muscles weaken.)

• 結果：膀胱容量減少，尿急增加。
  (Consequence: Decreased bladder capacity, increased urinary urgency.)

• 生理變化：尿道梗阻和排空不完全。
  (Physiological Change: Urethral obstruction and incomplete emptying.)

• 結果：尿路感染風險增加。
  (Consequence: Increased risk of UTI.)

身體成分和藥代動力學 (Body Composition and Pharmacokinetics)

• 總體重量減輕意味著標準劑量提供更大的 mg/kg 劑量。
  (Decreased total body weight means standard dosing gives a greater mg/kg dose.)

• 細胞內液減少意味著：
  (Decreased intracellular fluid means:)

• 一. 水溶性試劑的分佈容積（Vd）會減少，因此可能會達到更高的血漿濃度水準，從而導致毒性，例如地高辛和鋰。
  (Water-soluble agents will have a decreased volume of distribution (Vd) so may reach higher plasma concentration levels leading to toxicity e.g. digoxin & lithium.)

• 在開具脂溶性藥物處方時，脂肪增加意味著：
  (When prescribing lipid soluble agents, increased fat means:)

• 一. 脂質室的攝取增加，最初導致血漿水準降低。
  (Increased uptake into the lipid compartment, causing decreased plasma levels initially.)

• 二. 脂肪組織儲庫中的積累會導致持久的效果。示例 – 地西泮、TCA。
  (Accumulation in fat tissue reservoirs results in a prolonged effect. Example – Diazepam, TCA’s.)

• 血漿蛋白減少（例如白蛋白）和當開具廣泛血漿蛋白結合的藥物時，血漿蛋白減少意味著：
  (Decreased plasma protein (e.g. albumin) and When prescribing an extensively plasma protein bound drug, decreased plasma proteins means:)

• 可用未結合藥物的增加，因此過量/毒性的風險增加，例如華法林和苯妥英。
  (Increase in unbound drug available, therefore an increased risk of overdose/toxicity e.g. warfarin and phenytoin.)

穩態變化 (Homeostatic Changes)

• 損害 (Impairment)

• 加重 (Exacerbated by)

• ADR （替代性爭議解決） (ADR)

• 溫度調節 (Thermoregulation)

  • 任何鎮靜劑 (Any sedating agent)

  • 低溫 (Hypothermia)

• 壓力感受器功能 (Baroreceptor Function)

  • 抗高血壓葯、利尿藥、抗精神病藥、TCA (Anti-hypertensives, diuretics, antipsychotics, TCA)

  • 體位性低血壓 (Postural Hypotension)

• 膀胱功能 (Bladder function)

  • 抗膽鹼能藥物、利尿劑 (Anticholinergic medication, diuretics)

  • 尿瀦留/尿失禁 (Urinary retention/incontinence)

• 血糖控制 (Blood glucose control)

  • 降糖葯（長效 SU 和胰島素） (Hypoglycaemic agents (long acting SU and insulin))

  • 低血糖/跌倒 (Hypoglycaemia/falls)

• 體液/電解質平衡 (Fluid/electrolyte balance)

  • 利尿劑、SSRIs、抗精神病藥 (Diuretic, SSRIs, anti-psychotics)

  • 意識模糊、頭暈、跌倒 (Confusion, dizziness, falls)

• BBB 的療效 (Efficacy of BBB)

  • 任何脂溶性藥物 (Any lipid soluble drug)

  • CNS 副作用增加 (Increased CNS side effects)

• 胃腸道運動 (GI motility)

  • 任何影響胃腸道蠕動的藥物 (Any drug affecting GI motility)

  • 便秘 (Constipation)

藥代動力學變化 （ADME） (Pharmacokinetic Changes - ADME)

• 吸收：口服藥物吸收延遲（由於腸道蠕動降低和 pH 值升高）= 藥物達到峰值濃度的時間延遲。
  (Absorption: Delayed oral drug absorption (due to decreased gut motility and higher pH) = delayed time for drugs to reach peak concentration.)

• 分配：
  (Distribution:)

• 肌肉品質和體內水分減少=水溶性藥物分佈體積減少，導致毒性風險增加，例如鋰和地高辛。
  (Decreased muscle mass & body water = decrease of volume of distribution of water-soluble drugs leading to increased risk of toxicity e.g. lithium & digoxin.)

• 增加體脂 = 脂溶性藥物分佈量增加，導致效果延遲和/或導致蓄積。
  (Increase body fat = increased volume of distribution of fat-soluble drugs leading to a delay in effects and/or leading to accumulation.)

• 血漿白蛋白減少 = 導致毒性的遊離藥物增加。
  (Reduction in plasma albumin = increase in free form of drugs leading to toxicity.)

• 代謝：肝臟品質、肝血流量和酶活性減少 = 藥物及其代謝物代謝減少（增加穩態，延長半衰期，增加）。
  (Metabolism: Decrease in hepatic mass, hepatic blood flow and enzyme activity = reduction in metabolism of drugs and their metabolites.)

• 消除：腎血流量、腎小球濾過率和腎小管分泌減少 = 許多藥物清除率降低。
  (Elimination: Decrease in renal blood flow, glomerular filtration rate and tubular secretion = reduction in clearance of many drugs.)

老年人的處方注意事項 (Prescribing Considerations in Older Adults)

優化藥物治療對於老年患者至關重要 (Optimizing drug therapy is essential in older patients.)

• 由於預防性干預（心血管疾病、降低中風風險、降低急性MI風險），可能會服用更多藥物。
  (Likely to be on more medications due to preventative interventions (cardiovascular disease, stroke risk reduction, acute MI risk reduction).)

• 多種疾病 = 複雜的藥物混合物。
  (Multi-morbidities = complex drug cocktails.)

• 老年人更容易患上 ADR。
  (Older adults are more prone to developing ADRs.)

• 指南基於單一條件，不考慮多種發病率。
  (Guidelines are based on single conditions and don't account for multi-morbidity.)

處方注意事項清單 (Prescribing Considerations Checklist)

• 藥物的適應症，確保是必需的（避免處方級聯）。
  (Indication of the medication, ensure it is required (avoid the prescribing cascade).)

• 根據副作用、合併症、安全性等選擇最佳藥物。
  (Select the best drug based on side effect profile, comorbidities, safety profile etc.)

• 確定適合患者的劑量和頻率。
  (Determine appropriate dose and frequency for the patient.)

• 給葯和依從性 - 考慮給葯和依從性的障礙。
  (Administration and adherence - consider barriers to administration and adherence.)

處方級聯 (The Prescribing Cascade)

• 將 ADR 誤解為一種藥物（作為一種新的醫療狀況），導致隨後不適當地開具第二種藥物的處方。
  (Misinterpretation of ADR to one drug (as a new medical condition) leading to subsequent inappropriate prescription of a second drug.)

藥物依從性 (Medication Adherence)

• 老年患者的依從率較低（接近50%）。
  (Adherence rates are low among older patients (approaching 50%).)

• 不依從性不一定僅與年齡增長有關。
  (Non-adherence is not necessarily related to advancing age alone.)

• 對他們為什麼服用藥物的理解有限。
  (Limited understanding of why they are taking medications.)

• 認知功能受損。
  (Impaired cognitive function.)

• 給藥方案的複雜性。
  (Complexity of dosing regime.)

• 副作用/ADR。
  (Side effects/ADRs.)

• 殘疾/身體機能。
  (Disability/physical function.)

藥物依從性 - 解決方案 (Medication Adherence - Solutions)

• 讓患者和護理人員參與有關其藥物的決策。
  (Get patients and carers involved in decisions regarding their medications.)

• 提供有關藥物治療的明確資訊和建議 - 但不要超負荷！
  (Provide clear information and advice about drug treatments – but don’t overload!)

• 避免多藥治療。
  (Avoid polypharmacy.)

• 使用合規性輔助工具。
  (Use compliance aids.)

• 對於關節炎手，請使用普通/翼帽而不是“Clic-Loks”。
  (Use plain/wing caps instead of “Clic-Loks” for arthritic hands.)

• 合規性輔助工具，例如Haleraid®、大字標籤。
  (Compliance aids e.g. Haleraid®, large print labels.)

• 不要用分配標籤蓋住盒子上的盲文。
  (Don’t cover braille on the box with the dispensing label.)

其他處方注意事項 (Additional Prescribing Considerations)

• 監控有效性。
  (Monitor for effectiveness.)

• 監控安全。
  (Monitor for safety.)

• 疾病-藥物相互作用。
  (Disease-drug interactions.)

藥物-疾病相互作用 (Drug-Disease Interactions)

藥物間相互作用 (Drug-Drug Interactions)

最終處方注意事項 (Final Prescribing Considerations)

• 重新評估藥物並定期審查 - 需要時取消處方！
  (Re-evaluate medication and review periodically - deprescribe when required!)

• 不適當的處方可能會導致與藥物相關的傷害，從而導致老年患者的不良結局。
  (Inappropriate prescribing is likely to lead to medication-related harm leading to poor outcomes for older patients.)

關於多藥治療的說明 (A Note on Polypharmacy)

• “多藥治療”沒有共識定義。
  (No consensus definition for "polypharmacy.")

• 大多數研究使用每天 5 種或更多藥物的數位閾值。
  (Most studies have used a numerical threshold of 5 or more medications per day.)

• 大約 40% 的老年人服用 5-9 種藥物。
  (Approximately 40% of older adults take 5-9 medications.)

多藥治療：患者實例 (Polypharmacy: Patient Examples)

• 患者 A （女性）：
  (Patient A (female):)

  • 阿侖膦酸週刊（始於 2014 年）
    (Alendronic acid weekly (started 2014).)

  • 硫酸亞鐵 200 毫克 TDS
    (Ferrous sulphate 200mg TDS.)

  • 索利那新
    (Solifenacin.)

  • 阿哌沙班
    (Apixaban.)

  • 利尿磺胺
    (Furosemide.)

  • 利格列汀
    (Linagliptin.)

  • 褪黑素
    (Melatonin.)

  • 米拉貝隆
    (Mirabegron.)

  • 普瑞巴林
    (Pregabalin.)

  • 坦索羅辛
    (Tamsulosin.)

• 患者 B（男性）：
  (Patient B (male):)

  • 與患者 A 相同，但比索洛爾代替阿侖膦酸
    (Same as Patient A except Bisoprolol instead of Alendronic acid.)

• 患者 A：
  (Patient A:)

  • Hb 範圍
    (Hb in range.)

  • 便秘
    (Constipated.)

• 患者 B：
  (Patient B:)

  • 療養院
    (Nursing home.)

  • 臥床不起
    (Bedbound.)

  • 長期導管
    (Long-term catheter.)

  • 心房顫動
    (Atrial Fibrillation.)

  • 心力衰竭
    (Heart failure.)

  • T2DM 型
    (T2DM.)

  • 良性前列腺增生
    (BPH.)

  • 周圍神經病變
    (Peripheral neuropathy.)

  • 失禁
    (Incontinence.)

  • 失眠
    (Insomnia.)

藥物相關危害 （MRH） (Medicines Related Harm - MRH)

• 對396名從老人病房出院的虛弱住院患者進行的前瞻性佇列研究。
  (Prospective cohort study of 396 frail inpatients discharged from the old persons’ unit.)

• 五分之二的虛弱患者患有 MRH，88% 的患者需要調整治療，超過一半的患者可以預防。
  (Two in five frail patients had MRH, 88% required treatment modification and more than half preventable.)

• 156 名患者再次入院; 67 例患有 MRH。
  (156 patients were re-admitted into hospital; 67 with MRH.)

• 約三分之一的 MRH 事件 = 不依從性。
  (~1/3 of MRH incidents = non-adherence.)

老年人處方的關鍵原則 (Key Principles for Prescribing in Older People)

• 使用最低有效劑量。
  (Use the lowest effective dose.)

• 預測藥物間相互作用。
  (Anticipate drug-drug interactions.)

• 考慮藥物-疾病相互作用。
  (Consider drug-disease interactions.)

• 警惕藥物不良事件 （ADE）。
  (Be alert to adverse drug events (ADEs).)

• 監測治療。
  (Monitor therapy.)

• 避免處方級聯。
  (Avoid the prescribing cascade.)

• 促進一致性。
  (Promote concordance.)

• 獲取患者的觀點！在合理的情況下讓照顧者參與進來！
  (Obtain the patient's perspective! Involve carers where reasonable!)

• 識別系統弱點。
  (Recognize system weaknesses.)

• 重複處方和藥物審查。
  (Repeat prescribing and medication review.)