Farmakologi för tandvård – detaljerade kursanteckningar

Introduktion

  • Kursmål: kunna redogöra för relevanta läkemedelsgruppers verkningsmekanismer, effekter, biverkningar och interaktioner med betydelse för oral hälsa och omhändertagande inom tandvården.
  • Fokusområden:
    • Läkemedel vid risk för blodpropp
    • Kranskärlssjukdom
    • Högt blodtryck
    • Kronisk hjärtsvikt
    • Psykiatriska sjukdomar

ATC-systemet & läkemedelsstatistik

  • ATC = Anatomical Therapeutic Chemical-kodning. Delar in läkemedel efter verkningsplats & kemisk/farmakologisk grupp.
  • Användningen i Sverige (antal DDD år 2023):
    • C Hjärta & kretslopp: 1\,665\,505\,239 DDD
    • B Blod & blodbildande organ: 898\,102\,723 DDD
    • N Nervsystemet: 873\,596\,339 DDD
    • (Listan fortsätter ned till V Övrigt: 1\,062\,082 DDD)
  • Exempel på ATC-grupper av direkt tandvårdsintresse:
    • C: blodtryckssänkande, antianginosa → påverkar blödningsrisk & anestesival.
    • B: antikoagulantia → direkt koppling till peri- och postoperativ blödning.
    • N: analgetika & psykofarmaka → biverkningar som muntorrhet, interaktioner med lokalanestetika.

Originalpreparat & generika (exempel)

  • Diklofenak: Voltaren, Diclofenac Ratiopharm, Bluefish m.fl.
  • Paracetamol: Alvedon, Panodil, Paracetamol Apofri m.fl.
  • Klinisk betydelse: samma aktiva substans men prisskillnader, hjälpämnen, tablettstorlek kan påverka patientföljsamhet.

Läkemedel vid risk för blodpropp

Grundläggande hemostas

  • Blodet består av plasma (vatten + kolhydrater + proteiner inkl. koagulationsfaktorer) & celler.
  • Hemostas = samspel mellan
    • Trombocyter
    • Koagulationskaskad (protrombin → trombin → fibrin)
    • Fibrinolytiskt system (plasminogen → plasmin) med t.ex. \text{tPA}.
  • Rubbad balans →
    • Blödning (defekt plugg / ökad fibrinolys)
    • Trombos (ökad fibrinbildning / defekt fibrinolys)

Tromboemboliska sjukdomar

  • Trombos = koagel fastsittande i kärlvägg.
  • Emboli = tromb som lossnar & transporteras.
  • Arteriell emboli → stroke, hjärtinfarkt. Venös emboli → lungemboli.

Farmakologiska strategier

  1. Minska trombocytaktivering/aggregation → trombocythämmare
  2. Minska koagulationsförmåga → warfarin, NOAK
  3. Öka fibrinolys → fibrinolytika (ej rutin i tandvård)
  4. Minska fibrinolys → tranexamsyra (lokalt vid blödning i munhålan)

Trombocythämmare

  • Acetylsalicylsyra (ASA, Trombyl)
    • Irreversibel COX-hämmare → minskad \text{TXA}_2-syntes.
    • Effekten kvarstår under hela trombocytens livslängd (≈7 dygn).
  • Klopidogrel (Plavix)
    • Pro-drug → aktiv metabolit blockerar trombocytens ADP-receptor (P2Y_{12}).
  • Dubbel trombocythämning (ASA+klopidogrel/tikagrelor/prasugrel) = ökad blödningsrisk men nödvändig post-stent.
Indikationer
  • Stabil kronisk kranskärlssjukdom → ASA (alt. klopidogrel vid ASA-intolerans).
  • Sekundärprevention efter stroke/TIA → ASA+klopidogrel 21 dagar → monoterapi.
  • Efter koronar stent → kombination under begränsad tid.
Tandvårdsrelevans
  • Blödningstiden förlängs men utsättning av ASA/klopidogrel avråds.
  • Om akut ingrepp ej nödvändigt, vänta vid dubbelbehandling.
  • Praktiskt:
    • Börja depuration på få tänder → utvärdera.
    • Kompression vid blödning.

Warfarin (Waran)

  • Vitamin K-antagonist → hämmar syntes av faktorer \mathrm{II, VII, IX, X}.
  • Monitoreras med \text{INR}.
    • Lågintensitet: 1.8–2.4 (t.ex. hög blödningsrisk)
    • Normal: 2.0–3.0 (flesta indikationer)
    • Hög: 2.5–3.5 (recidiverande trombos)
  • Tandvård: ingrepp säkra vid \text{INR}=1.0–3.0 (mätning ≤24 h).
  • Indikationer: förmaksflimmer, mekanisk klaff, ventrombos.
  • Utsätt ej p.g.a. hög trombosrisk.

NOAK (Non-Vitamin K Orala Antikoagulantia)

  • Fördelar: ingen INR-kontroll, snabbt anslag, färre interaktioner, lägre hjärnblödningsrisk.
  • Typer & exempel
    • Trombinhämmare: dabigatran (Pradaxa)
    • Faktor Xa-hämmare: rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana)
  • Indikationer: förmaksflimmer, ventrombos, VTE-profylax efter ortopedkirurgi.
  • Tandvård: behåll NOAK vid extraktion/depuration. Planera ingrepp strax innan nästa dos, om möjligt.

Lokala blödningsåtgärder

  • Kompression med kompress indränkt i tranexamsyra 100\,\text{mg/ml} (APL) eller Cyklokapron 1 g brustablett i 20 ml NaCl.
  • Kompressionstid: 60 min. Kontrollera hemostas innan hemgång.

Läkemedel vid kranskärlssjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom)

Patofysiologi

  • Ateroskleros i kranskärl → ischemi → stabil/instabil angina, hjärtinfarkt, hjärtsvikt.
  • Anastomoser/ändartärer begränsar kollateralflöde → ischemirisk vid ocklusion.

ABCD-principen för stabil angina

  • A – Acetylsalicylsyra (Trombyl) ↓trombosrisk.
  • B – Betablockerare (metoprolol) ↓puls & BT, ↑diastolisk tid → bättre perfusion.
  • C – Cholesterolsänkare (statiner, t.ex. simvastatin) ↓LDL, ↑HDL → bromsar ateroskleros.
  • D – Dilatation
    • ACE-hämmare (ramipril) ↓perifert motstånd & blodvolym.
    • Nitrater (glycerylnitrat) snabb ven-/artärvidgning via NO.
    • Kalciumantagonister (amlodipin) ↓perifert motstånd eller ↓kontraktilitet (hjärtselektiva).

Betablockerare – detaljer

  • Receptorer: \beta1 (hjärta), \beta2 (kärl, bronker).
  • Selektiva (metoprolol) vs icke-selektiva (propranolol).
  • Effekter: ↓HF → längre diastole, ↓kontraktionskraft → ↓O$_2$-behov.
  • Tandvård: risk för interaktion med adrenalin i lokalbedövning (sänkt kompenserande vasodilatation).

Statiner (simvastatin)

  • Hämmar HMG-CoA-reduktas i levern → ↓kolesterolsyntes.
  • Lever up-reglerar LDL-receptorer → ↑clearance av LDL.
  • Netton: ↓LDL, ↑HDL → regress av plack.

ACE-hämmare

  • Blockerar konvertering: angiotensin I → II.
  • Leder till
    • Vasodilatation (↓afterload)
    • ↓Aldosteron → ↓Na(^+)- & vätskeretention (↓preload)
  • Sammantaget ↓blodtryck & hjärtbelastning.

Nitrater

  • Frisätter NO → ↑cGMP → ↓Ca$^{2+}_{\text{intra}}$ → relaxation.
  • Låg dos: venvidgning (↓preload). Hög: även artärer (↑koronarflöde).
  • Snabb resorption (sublingual spray/tablett) för anfallskupering.
  • Biverkan: huvudvärk, hypotension.

Kalciumantagonister

  • Blockerar L-typ Ca$^{2+}$-kanaler.
  • Kärlselektiva (amlodipin): ↑vasodilatation.
  • Hjärtsel. (verapamil, diltiazem): ↓kontraktionskraft & HF.
  • Tandvård: risk för gingival hyperplasi (ffa nifedipin).

Läkemedel vid högt blodtryck (Hypertoni)

  • Definition: \text{systoliskt}>140\,\text{mmHg} och/eller \text{diastoliskt}>90\,\text{mmHg}.
  • Riskfaktorer: stroke, angina, hjärtinfarkt, hjärtsvikt.
  • Behandlingsmål: minska morbiditet/mortalitet i hjärta-kärl & CNS.
  • Farmakologiska huvudlinjer
    1. Diuretika (tiazider ex. bendroflumetiazid) → ↑Na$^+$-utsöndring, ↓blodvolym.
    2. ACE-hämmare eller ARB → ↓RAAS-aktivitet.
    3. Kalciumantagonister → ↓perifert motstånd.
    4. (Betablockerare) → ↓CO; numera sekundärval.

Läkemedel vid kronisk hjärtsvikt

  • Orsaker: upprepade små infarkter, klaffel, långvarig hypertoni.
  • Behandlingsmål: förbättra pumpfunktion, minska preload & afterload.
  • Standardkombination:
    • ACE-hämmare/ARB (↓afterload)
    • Betablockerare (↓HF & arrhytmier)
    • Diuretika (↓preload)
  • Observera: vissa patienter får aldosteronantagonist (spironolakton) eller SGLT2-hämmare (nyare data) – ej i ursprungstranskript men koppling till kurslitteratur.

Psykofarmaka

Grundläggande synapsprinciper

  • Neurotransmission styrs av frisättning, bindning, återupptag & enzymnedbrytning.

Antipsykotika (neuroleptika)

  • Blockerar dopaminreceptorer i CNS.
  • Ej detaljerade substansnamn i slides, men typiska: haloperidol, olanzapin.

Antidepressiva

  • SSRI: sertralin (Zoloft) – selektiv hämning av serotoninåterupptag.
  • SNRI: venlafaxin (Efexor) – hämmar återupptag av serotonin & noradrenalin.
  • Statistiken >1.2\,\text{miljoner} patienter – vanligaste psykofarmakan.
  • Biverkan muntorrhet (relevant för karies & slemhinnebesvär).

Övriga psykofarmaka

  • Sömnmedel, lugnande medel → kan förstärka sedation av dental anestesi/opioider.
Muntorrhet – mekanism
  • Många psykofarmaka har antikolinerg effekt → blockerar muskarina M-receptorer → ↓salivation.

Praktiska odontologiska implikationer (sammanfattning)

  • Blödningsrisk
    • Trombocythämmare & antikoagulantia – sätt inte ut utan medicinsk konsultation.
    • Kontrollera \text{INR} (warfarin) ≤3.0.
    • Planera tidpunkter för NOAK & använd lokal tranexamsyra.
  • Farmaka-inducerad muntorrhet
    • Särskilt SSRI/SNRI & andra antikolinergika → ökad kariesrisk, candidos.
    • Profylax: saliversättningsmedel, fluor, kostråd.
  • Interaktioner med adrenalin
    • Betablockerare (särskilt icke-selektiva) → risk för hypertensiv reaktion; använd minimal adrenalindos.
  • Gingival hyperplasi
    • Kalciumantagonister (nifedipin) → betoning på OH-instruktion & ev. kirurgi.

Numeriska & farmakologiska referenser i LaTeX

  • \text{INR}=\dfrac{\text{patientens PT}}{\text{normal PT}}^{!\,(ISI)} (principiell formel)
  • \text{eGFR}<30\,\text{ml/min} → försiktighet med NOAK (ej från slides men koppling till renal utsöndring).
  • ACE-hämmares påverkan på RAAS:
    \text{angiotensinogen}\xrightarrow{\text{renin}}\text{Ang I}\xrightarrow{\color{red}{\text{ACE}}}\text{Ang II}
  • Trombocythämning av ASA:
    \text{AA}\xrightarrow{\color{red}{\text{COX}}}\text{TXA}_2 \;\text{(minskar)}

Litteratur & vidare läsning

  • Thoresen & Simonsen (red): "Illustrerad farmakologi" 2021
    • Sidor 29–33 (namngivning/indelning)
    • Sidor 179–196 (psykiatriska läkemedel)
    • Sidor 287–327 (hjärta & kretslopp)
    • Sidor 380–389 (blodet)

Dessa anteckningar ersätter inte originalkällan men fungerar som fullständigt repetitionsunderlag inför tentamen.