Noter til det komplekse interventionsramværk (Dansk)

Indledning og læringsmål

Dette kapitel giver en overordnet introduktion til komplekse interventioner og udviklingen af en ramme for forskning i sådanne interventioner. Læringsmålene er at forstå, hvor kompleks sundheds- og plejeforskning kan være, at overveje behovet for vejledning i forskningsmetoder, og at få et overblik over det komplekse interventionsramværk. Derhæfter sig en forståelse af, at kompleksitet ikke blot ligger i selve interventionen, men også i samspillet med kontekst, implementering og målemetoder. Kapitelguiden understreger indholdets fire hovedelementer: at udvikle, teste, evaluere og implementere komplekse interventioner i sundhed og folkehelse, og at hver del afslører centrale usikkerheder og muligheder for vidensudvikling og praksisrelevans.

Hvad er et komplekst intervention?

I dette værk udvides definitionen af en intervention til at omfatte enhver handling foretaget af sundhedsarbejdere (herunder personale inden for social- og offentlig sundhed) med det mål at forbedre velvære hos personer med sundheds- og/eller socialhængige behov. Det gælder også handlinger foretaget af pårørende eller af patienter selv i form af selvhjælpsinterventioner, f.eks. bedre glykaemisk selrov kontrol ved diabetes. Med andre ord omfatter begrebet interventioner også begreber som 'aktiviteter' eller 'handlinger', der ofte knytter sig til arbejdet hos sygeplejersker og andre sundhedsarbejdere. Når vi bevæger os til begrebet kompleksitet, er det klart, at selv tilsyneladende enkle interventioner ikke nødvendigvis er simple. Ved antibiotikabehandling kan individuelle faktorer som biologiske variationer i optagelse og metabolisme, forskelle i tarmmotilitet, psykologiske faktorer som motivation og hukommelse, interpersonelle forhold som forholdet mellem læge og patient, lægens præferencer og marketing, patientens allergier og kulturelle identifikation påvirke, hvordan behandlingen faktisk gennemføres. At skelne mellem hvad der udgør en 'simpel' intervention er altså mere komplekst, end man første gang skulle tro. Dette gælder ikke kun for kortvarige farmakologiske behandlinger, men også for mentale sundhedsbehandlinger, langvarige fysiske tilstande og multimorbiditet, som tilføjer yderligere niveauer af kompleksitet. Begrebet ‘simplicitet’ fremstår som en illusorisk idé og kan være en chimære. Nogle forskere har derfor foreslået, at forskellighederne mellem ‘komplekse’ og ‘simple’ interventioner ikke bør begynde ved interventionen selv, men ved forskningsspørgsmålene, der stilles. Spørgsmålet “Virker det?” adskiller sig fra “Hvordan virker det?”, “Hvad virker i denne situation?” og “Hvordan kan vi optimere det?”, uafhængigt af interventionens indre kompleksitet. Registreringer af randomiserede kontrollerede forsøg viser, at omkring halvdelen af indgange kunne referere til trials af interventioner, som forskerne opfatter som komplekse. Alligevel er der behov for at forstå, hvad vi mener med kompleksitet i interventionerne i praksis, inklusive hvordan implementering og kontekst ændrer udfald undervejs. En central pointe i hele bogen er implementering og bæredygtighed: selv om man udvikler, tester og evaluerer en intervention, er sandsynligheden for rutinemæssig adoption i sundhedsvæsenet vigtigt. Den MRC-baserede ramme beskriver udvikling, test, evaluering og implementering som adskilte, men ikke-lineære faser, der inkluderer feedback-sløjfer til tidligere eller senere trin. Som Ingalill Rahm Hallberg bemærker, kan rejsen kræve gentagne stop, dobbelte tilbagekast og tilbageløb, og målet er at udvikle noget, der er brugbart, og som kan få en effekt ud over tilfældighed og indarbejdes i praksis for størst gavn. Jo mere kompleks en intervention er, desto mere vanskeligt er det at gøre den til en rutinemæssig del af sundhedsvæsenet.

Tre definitioner af kompleksitet

Kapitellet introducerer tre definitioner af kompleksitet (se Tabel 1.1 i teksten):

MRC-definitionen (Medical Research Council; 2000, 2008) fokuserer primært på interventionens indre egenskaber og vigtigheden af at specificere individuelle komponenter, hvordan disse komponenter kan interagere, og hvilken fleksibilitet der er i levering af interventionen. Den opfordrer til at overveje, hvordan interventionen kan designes til forskellige grupper eller organisatoriske mål samt de mulige variationer i forventede effekter.
Anderson et al. (2013) tilføjer, at kompleksitet også kan ses i forholdene mellem Intervention, Implementering, Kontekst og Uddata, og understreger underkomponenter som antal og variation af adfærd, leveringsmåder, enheders forhold og hvordan disse faktorer påvirkes af implementering og kontekst.
Datta og Petticrew (2013) beskriver kompleksitet gennem fire dimensioner: Design, Implementering, Kontekst og Uddata, samt Evalueringsudfordringer. En tematisk analyse af 207 artikler viste, at forskere ofte beskriver kompleksitet i form af interventionens design, implementering, kontekst, uddata og evalueringsudfordringer. Sammenhængen mellem disse dimensioner og deres indbyrdes påvirkning binder kompleksiteten til både, hvordan interventionen er udformet, og hvordan den tilpasses og evalueres i praksis.
Det er tydeligt, at senere opfattelser af kompleksitet ikke kun hviler på interventionens komponenter, men også på kontekst og implementering, og at interventionens virkninger sandsynligvis ændres afhængigt af hvor og hvordan den implementeres. Det understreges også, at komplekse interventioner ofte giver betydelige evalueringsudfordringer gennem hele vidensudviklingsprocessen.
I praksis er en kompleks intervention derfor mere end summen af dens dele: dens effekter kan påvirkes av sted og af implementeringsprocessen, den kan have flere mål for forandring, og antallet og mangfoldigheden af komponenter kan øge kompleksiteten væsentligt.

Principper for forskning i komplekse interventioner

Kapitlet pointerer, at enorme ressourcer bruges på sundheds- og velværeforskning globalt—omkring US ext{ extdollar}240{,}000{,}000{,}000 årligt. Samtidig beskrives “research waste” som spild, der opstår, når forskningsspørgsmål ikke er relevante, når metoderne er dårlige eller unødvendige, når resultater ikke publiceres tilstrækkelig, eller når fund rapporteres på en partisk eller ubrugelig måde. I sygepleje er der rapporteret lignende bekymringer: kun omkring en tredjedel af internationale sygeplejefaglige tidsskrifter i 2005 beskæftigede sig med forskning, der kunne have stærk praksiseffekt; nyere vurderinger peger på, at kun ca. 5–10% af forskningen i sygepleje er eksperimentel. Disse observationer er betydningsfulde for anvendelsen af forskning i praksis, eftersom sygepleje ofte er et anvendt og komplekst område. En anden grund til at forbedre forskningsmetoderne er, at mange interventioner kan afvises som ineffektive, hvis der ikke var tilstrækkelig udvikling og pilotafprøvning, passende udvælgelse af udgangsmål og målemetoder før en fuld klinisk afprøvning. Implementering, eller normalisering, er et særligt vanskeligt område; her har hele feltet for implementeringsvidenskab vokse frem. Forskere og klinikere kan komme i konflikt: forskere ønsker at se effekt under kontrollerede forhold, mens klinikere har brug for anvendelighed i deres kontekst.
MRC-rammen kombinerer kvalitative og beskrivende metoder som en måde at tilføre viden om kontekst og implementering; alternative evalueringsdesigns foreslås, især hvor randomisering er vanskelig eller omkostningstung. Tilgangen lægger vægt på at kunne gennemtænke kontekst og implementering gennem hele vidensudviklingsprocessen og giver plads til procesvurderinger, naturlige eksperimenter, ‘n of 1’-studier og vigtigheden af feasibility og pilots i løbet af processen. Central i forskningen i komplekse interventioner er, at forskningen bør være programmatisk – udvikling, evaluering og implementering følger en koordinret, men ikke-strengt lineær rute, med væsentlige tilbageslag og feedbacklooper som en naturlig del af processen.

Et framework for forskning i komplekse interventioner

Kapitel 1 samler rammeværket i en firetrins proces: udvikling (develop), test (test), evaluering (evaluate) og implementering (implement). Formålet i alle faserne er at afklare centrale usikkerheder ved interventionen, forskningsdesignet og gennemførelsesstrategier, før resultaterne rapporteres, og før interventionen forsøges embedded i hverdagspraksis. Forfatterne understreger, at hver fase indeholder detaljerede kapitler, og at sektionerne giver en appetitvækker til de fulde kapitler om handlemåder, data og metoder.

Udvikling af komplekse interventioner

Udviklingsfasen er designfasen, hvor forskere konstruerer en model af interventionen, baseret på to hovedkomponenter: eksisterende data om lignende interventioner og en sammenhængende teori, der forklarer den tilsigtede virkning. En systematisk oversigt over eksisterende datakan være den sikre udgangspunkt for at vurdere sandsynlige effekt. Hvis der findes en review og konklusionen er tydelig, kunne yderligere forskning være overflødig og sætte spørgsmåltektur i bero; hvis resultaterne derimod er usikre eller heterogene, kan der være behov for at lokalisere hvilke komponenter der bidrager til bedre resultater eller for at anvende nye metoder til kvalitativ evidenssyntese. Nogle gange findes der ingen højkvalitetsreview, eller eksisterende reviews adresserer ikke den specifikke intervention. Derfor anbefales det, at forskeren ofte udfører en systematisk gennemgang selv. Derudover kan teori og mekanismer for handlingen påvirke designet; hvis der mangler en tilfredsstillende teori, kan empirisk arbejde, ofte kvalitativt eller gennem spørgeskemaer, være nødvendigt for at udvikle en adfærdsændringsteori til den planlagte intervention. Desuden er modellering en vigtig del af udviklingen: et papirbaseret værktøj kan bruges til at visualisere patientrejser gennem interventionskomponenter, definere hvem der leverer interventionen, hvor lang tid den varer, og hvad hver partner (professionelle, patienter, pårørende osv.) vil gøre. Endelig bør implementering tænkes ind allerede i udviklingsfasen. Dette indebærer at overveje, hvordan interventionen kan generaliseres og implementeres i praksis, og balance mellem intern validitet (at resultaterne kan attribueres til interventionen i et kontrolleret studie) og ekstern validitet (generaliserbarheden i virkeligheden). Der anbefales at få input fra sundhedsudbydere, patienter og beslutningstagere for at vurdere realismen i implementeringspotentialet. Rammeværket nævner også anvendelsen af implementeringsmodeller som Normalization Process Theory for at øge sandsynligheden for, at en effektiv intervention bliver indarbejdet i praksis. Ved afslutningen af udviklingsfasen bør forskeren have en klar teoretisk basis, kende Evidensbasen, beskrive roller og handlinger tydeligt, have modellering af operationel gennemførelse og være overbevist om, at interventionen vil kunne implementeres i praksis, hvis den viser effekt. Herefter kan evaluering gennemføres, mens der også kan foretages feasibility og pilotarbejde ved yderligere usikkerheder.

Feasibility og piloting

Udviklingsfasen kan efterlade usikkerheder vedrørende gennemførlighed og valg af forskningsmetode, acceptabilitet hos dem, interventionen leveres, og praktiske forskningsprocedurer. Der er delte meninger om distinktionen mellem feasibility-studier og pilotstudier; nogle gør skel mellem dem, andre ser dem som synonymer. Uanset tilgang er formålet at afklare metodiske, kliniske og procedurale usikkerheder, formulere klare spørgsmål og gennemføre forberedende studier for at afgøre, om et større evaluation-studie er muligt. Feasibility/pilot-fasen fokuserer på tre hovedusikkerheder: levering og acceptabilitet (kan interventionen leveres som tiltænkt; vil de involverede acceptere den?), praktiske procedurer (er populationen stor nok til at rekruttere tilstrækkeligt antal deltagere?), og andre praktiske foranstaltninger (rekruttering, kendskab til population osv.). Det besluttes ofte, om man skal gennemføre en randomiseret prøve eller om en ikke-randomiseret feasibility-studie eller en pilotrandomiseret kontrolleret trial (RCT) er mest passende. Formålet er at finde ud af, om interventionen kan leveres som planlagt, om den vil blive accepteret af både leverandør og modtager, og hvilken størrelse prøve der skal til i hovedevalueringen. Det er muligt at vurdere visse usikkerheder gennem uafhængige feasibility-studier eller som del af en pilotstudie, der efterligner den planlagte evaluering. Procedurale usikkerheder behandles ved at undersøge, om populationen er stor nok til rekruttering, og ved at vurdere effekter af adhærens og opfølgning. Målet er, at forskeren ved slutningen af feasibility-piloten har information til at gå videre til hovedudviklingen med større sandsynlighed for succes.

Evaluering af komplekse interventioner

Når man bevæger sig ind i evalueringen, er valget af forskningsdesign afgørende for at kunne påvise en årsagsrelation mellem intervention og effekt. Randomisering anses som guldstandarden i mange situationer, fordi den kontrollerer for ukendte selektionsbiaser og confounders. Men der er situationer, hvor randomisering ikke er mulig, f.eks. ved brede politiske ændringer i sundhedsvæsenet eller når patienter og fagpersoner ikke accepterer randomisering. Her kan man anvende andre design, men stadig sikre plausibel evidens for kausalitet. Bradford-Hill-kriterierne fra Hill (1965) foreslås som et rammeværk for at vurdere kausalitet ud over RCT’er i nogle tilfælde, og Howick et al. (2009) foreslår at kombinere direkte evidens (f.eks. RCT’er i den relevante population) med mekanistisk og parallelt evidens for at styrke kausalitetsansvarligheden. Direkte evidens kan komme fra traditionelle evaluatorer som RCT’er, mens mekanistisk evidens og parallell evidens kan opnås gennem forskellige tilgange. \nUdover kliniske effekter bør evaluering også omfatte process- og økonomiske evalueringer. En procesvurdering har til formål at forstå mekanismerne bag interventionens effekt – at “åbne sort boksen” og se, hvordan interventionen blev leveret, hvor trofast den blev gennemført (fidelitet), og hvordan kontekst og patienternes oplevelse påvirkede resultaterne. Metoderne spænder fra overvågning af leverance, måling af mellemled og kvalitative interviews til at forstå kontekst og mekanismer. Økonomisk evaluering er også uundværlig i de fleste sundhedssystemer, og en række standardiserede metoder bruges til at vurdere omkostninger og gevinster ved interventionen. Patient- og samfundsøkonomiske værktøjer kan konvertere sundhedsgevinster til sammenlignelige mål, såsom kvalitetsjusterede levetider (QALYs) eller andre mål som DALYs. En central pointe er, at komplekse interventioner stiller særlige udfordringer for økonomisk evaluering, fordi man i højere grad skal kortlægge hele patientforløbet og de forskellige veje, som interventionen kan påvirke brug af sundhedsressourcer. Samlet set bør alle evalueringer inkludere en eksplorativ procesanalyse og en velstruktureret økonomisk evaluering for at give policy-makers klare beslutningsgrundlag.

Implementering

Implikation og implementering har været gennemgående temaer i kapitlet. Implementering adskiller sig markant fra en simpel formidling; implementering indebærer at integrere en evidensbaseret intervention i rutinepraksis og ændre praksismønstre i specifikke sammenhænge. Implementationsvidenskabens felt, herunder Grol og kolleger i Nederlandene, har fokuseret på, hvordan man ikke blot sprænger ud information, men også sikrer, at interventioner bliver en del af daglig praksis. Et klassisk eksempel på implementeringsfejl er Antman og kolleger' analyse af brugen af trombolytiske lægemidler til akut hjerteinfarkt, der viste en 13-års forsinkelse mellem evidens og guideline-anbefalinger. Udover at formidle resultater, er målet derfor at sikre adoption og vedvarende brug.
For at øge sandsynligheden for implementering anbefales det at designe interventioner med implementeringen for øje fra begyndelsen og at involvere patienter og offentligheden i forskningsprocessen. Udbredelse af resultater kræver mere end traditionelle videnskabelige publikationer; man bør engagere relevante interessenter som politikere, faglige organisationer og patientpartier. Implementering kan understøttes ved hjælp af systematiske strategier som audit og feedback, klinisk beslutningsstøtte og engagere opinionledere, ligesom mere tværgående tilgange som lovgivning eller finansielle incitamenter kan anvendes. Desuden understreges behovet for overvågning af implementeringens langvarige effekter gennem surveillance og opfølgning i sundhedssystemer. Implementationsforskning har også fået fokus gennem Cochrane EPOC-arbejdsgruppen, som viser, at multi-komponentstrategier ofte giver større effekt end enkelte tiltag, selvom effekterne ofte er moderate. Der nævnes også konkrete modeller til implementering, såsom Intervention Mapping (Bartholomew et al., 1998) og Normalization Process Theory (May og Finch, 2009). Endelig understreges vigtigheden af realisering og overvågning af langtidseffekter og potentielle uønskede hændelser gennem registre og kohortestudier, der følger interventionens ydeevne i rutinemæssig sundhedspleje.

Afslutning og videre læsning

Afslutningsvis sætter kapitlet scenen for resten af bogen ved at understrege, hvor gennemgribende kompleksitet er i næsten alle sundheds- og sociale interventioner, og hvor vigtigt det er at overveje implementering som et slutmål allerede fra interventionens begyndelse. Involvering af offentlige stikkere, patienter og pårørende, samt en programmatisk tilgang til udvikling, feasibility, piloting, evaluering og endelig implementering, er centrale gennemgående temaer. For at dykke dybere ned i metoderne og principperne anbefales yderligere læsning: Evans et al. (2011) Testing Treatments, Goldacre (2009) Bad Science, Macleod et al. (2014) Biomedical research: increasing value, reducing waste, MRC (2008) Developing and Evaluating Complex Interventions: New Guidance. Disse værktøjer og referencer giver en bred baggrund for forståelsen af kompleks interventionsforskning og dens anvendelse i praksis.