Cardio

Définitions Clés de la Pharmacologie Cardiovasculaire

• Inotrope : Force de contraction musculaire du cœur.

• Lusitrope : Vitesse et qualité de la relaxation myocardique.

• Chronotrope : Fréquence cardiaque.

• Dromotrope : Vitesse de conduction de l'influx nerveux, située en particulier au niveau du nœud atrioventriculaire (AV).

• Bathmotrope : Excitabilité des cellules myocardiques.

• Conventions de polarité : Le signe $+$ indique une augmentation de la fonction, tandis que le signe $-$ indique une diminution de celle-ci.

Couplage Excitation-Contraction Cardiaque

• Étape 1 : Arrivée du potentiel d'action : Un potentiel d'action (PA) survient et dépolarise la membrane du cardiomyocyte.

• Étape 2 : Entrée initiale du calcium : Cette dépolarisation entraîne l'ouverture des canaux calciques de type L, permettant l'entrée d'une faible quantité de $Ca^{2+}$ depuis le milieu extracellulaire vers le cytoplasme.

• Étape 3 : Activation des récepteurs à la ryanodine : Ce $Ca^{2+}$ entrant agit comme un signal déclencheur en activant les récepteurs à la ryanodine ($RyR2$) localisés sur la membrane du réticulum sarcoplasmique (RS), qui constitue le réservoir intracellulaire de calcium.

• Étape 4 : Libération massive de calcium : L'ouverture des récepteurs $RyR2$ provoque une libération massive du $Ca^{2+}$ stocké dans le RS vers le cytoplasme. Cette fraction de $Ca^{2+}$ libérée du RS effectue la majorité du travail contractile, contrairement à la quantité mineure entrée depuis l'extérieur.

• Étape 5 : Liaison à la troponine C : La concentration en $Ca^{2+}$ cytoplasmique augmente brusquement, conduisant à sa fixation sur la troponine C.

• Étape 6 : Dégagement des sites d'interaction : La fixation du calcium sur la troponine C entraîne le déplacement de la tropomyosine, une protéine qui masquait jusqu'alors les sites d'interaction sur l'actine.

• Étape 7 : Contraction musculaire : Une fois les sites démasqués, les têtes de myosine s'accrochent à l'actine pour former les ponts actine-myosine, induisant la contraction du cardiomyocyte.

Relaxation Cardiaque et Diastole

• Nature de la diastole : La diastole n'est pas un repos passif, mais un processus actif requérant de l'énergie sous forme d'ATP afin de diminuer la concentration cytoplasmique de calcium.

• Mécanisme principal de recapture du calcium (Pompe SERCA2a) :

  • La pompe $SERCA2a$, présente sur le réticulum sarcoplasmique, repompe de manière active (en consommant de l'ATP) le $Ca^{2+}$ du cytoplasme vers l'intérieur du RS.

  • Il s'agit du mécanisme principal responsable de la relaxation ventriculaire.

• Régulation par la phospholambane :

  • La pompe $SERCA2a$ est habituellement freinée par une protéine régulatrice, la phospholambane.

  • Lorsque la phospholambane est phosphorylée (par exemple via la protéine kinase A / PKA), son effet inhibiteur sur $SERCA2a$ est levé.

  • Cela accélère la recapture du $Ca^{2+}$ et entraîne une relaxation plus rapide (effet lusitrope positif).

• Mécanisme secondaire d'extrusion (Échangeur NCX) : En parallèle, une part minoritaire du $Ca^{2+}$ est expulsée hors de la cellule par l'intermédiaire de l'échangeur $Na^+/Ca^{2+}$ ($NCX$).

• Désengagement actine-myosine et remplissage :

  • La diminution de la concentration en $Ca^{2+}$ cytoplasmique provoque son détachement de la troponine C.

  • La tropomyosine se repositionne sur ses sites d'origine en recouvrant les sites de liaison de l'actine.

  • Les ponts actine-myosine se rompent, entraînant le relâchement musculaire et le remplissage des ventricules.

Régulation par le Système Nerveux Autonome

• Voie sympathique (Stimulation de la contraction et de la conduction) :

  • Cascade de signalisation : La noradrénaline et l'adrénaline se lient aux récepteurs \neta_1-adrénergiques cardiaques. Cela active une protéine $Gs$, qui stimule l'adénylate cyclase, augmentant la production d'AMPc, lequel active la protéine kinase A (PKA).

  • Cibles de phosphorylation de la PKA :

  • Canaux calciques de type L : Augmentation de l'influx de $Ca^{2+}$ durant le PA (effet inotrope positif).

  • Récepteurs à la ryanodine ($RyR2$) : Facilitation de la libération de $Ca^{2+}$ (effet inotrope positif).

  • Phospholambane : Levée de l'inhibition exercée sur $SERCA2a$, accélérant la recapture de $Ca^{2+}$ (effet lusitrope positif) et augmentant la réserve de calcium disponible pour la contraction subséquente (effet inotrope positif).

  • Troponine I : Diminution de l'affinité de la troponine C pour le $Ca^{2+}$, permettant un détachement plus rapide du calcium (effet lusitrope positif).

  • Effets chronotrope et dromotrope : L'activation \neta_1 élève directement la fréquence cardiaque (effet chronotrope positif) et accélère la vitesse de conduction au nœud AV (effet dromotrope positif).

• Voie parasympathique (Inhibition fonctionnelle) :

  • Médiée par le nerf vague et l'activation des récepteurs muscariniques $M_2$.

  • Fonctionne à l'inverse de la voie sympathique par l'intermédiaire d'une protéine $Gi$ qui inhibe l'adénylate cyclase.

  • Provoque des effets chronotrope négatif, dromotrope négatif, inotrope négatif (principalement au niveau auriculaire) et lusitrope négatif.

Vasomotricité et Muscle Lisse Vasculaire

• Principe fondamental : Tout comme dans le myocarde, la contraction vasculaire dépend d'une hausse du $Ca^{2+}$ intracellulaire et la relaxation dépend d'une baisse du $Ca^{2+}$. Les voies d'activation cellulaires diffèrent toutefois.

• Mécanisme de contraction (Vasoconstriction) :

  • Un agoniste (tel que la noradrénaline ou l'angiotensine II) se fixe sur un récepteur couplé à une protéine G.

  • Activation de la phospholipase C (PLC), conduisant à la production d'Inositol Trisphosphate ($IP_3$).

  • L'$IP_3$ stimule la libération du $Ca^{2+}$ stocké dans le réticulum sarcoplasmique et favorise l'ouverture de canaux calciques dépendants du voltage.

  • L'élévation du $Ca^{2+}$ intracellulaire entraîne la phosphorylation de la myosine, déclenchant la contraction du muscle lisse (vasoconstriction).

• Mécanisme de relaxation (Vasodilatation) :

  • Ouverture de canaux potassiques : Hyperpolarise la membrane cellulaire, ce qui restreint l'entrée de $Ca^{2+}$.

  • Voies de l'AMPc et du GMPc : Des agonistes augmentent la concentration d'AMPc (via la PKA) ou de GMPc (via la PKG).

  • Ces deux cascades de signalisation aboutissent à la déphosphorylation de la myosine, induisant la relaxation musculaire (vasodilatation).

• Rôle des phosphodiestérases (PDE) :

  • Les phosphodiestérases dégradent en permanence l'AMPc et le GMPc, restreignant ainsi la réponse vasodilatatrice.

  • L'inhibition des PDE empêche cette dégradation, provoquant une accumulation d'AMPc et/ou de GMPc qui potentialise la vasodilatation (principe pharmacologique des inhibiteurs de $PDE3$ et $PDE5$).

Régulation de la Pression Artérielle et Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone

• Équation fondamentale de la pression artérielle :   $\text{Pression Artérielle (PA)} = \text{Débit Cardiaque (DC)} \times \text{Résistances Vasculaires Périphériques (RVP)}$

• Les quatre sites anatomiques de régulation :

  • Artérioles : Régulation des $RVP$ (postcharge).

  • Cœur : Régulation du $DC$.

  • Vénules : Réservoir sanguin régulant la précharge.

  • Reins : Régulation de la volémie.

• Facteurs modulateurs de la pression artérielle : Le système nerveux autonome, la vasopressine, les substances vasoactives locales (monoxyde d'azote $NO$, endothéline…) et le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).

• Cascade fonctionnelle du SRAA :

  • Déclenchement : Une chute de pression artérielle, une baisse de volémie ou une stimulation sympathique stimule la sécrétion de rénine par l'appareil juxtaglomérulaire rénal.

  • Formation de l'angiotensine I : La rénine transforme l'angiotensinogène (synthétisé par le foie) en angiotensine I.

  • Formation de l'angiotensine II : L'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), produite par l'endothélium, convertit l'angiotensine I en angiotensine II (la molécule active principale).

  • Effets des récepteurs $AT_1$ : L'angiotensine II se lie principalement aux récepteurs $AT_1$ (majoritaires), provoquant une vasoconstriction directe, une rétention de sodium, et la sécrétion d'aldostérone (qui favorise la rétention d'eau et de sodium tout en augmentant l'excrétion de potassium).

  • Effets des récepteurs $AT_2$ : Les récepteurs $AT_2$ exercent des effets opposés à ceux des $AT_1$ (induction d'une vasodilatation et effets protecteurs).

  • Conséquences d'une activation chronique : Une hyperactivation chronique du SRAA devient délétère en induisant un remodelage cardiaque et vasculaire, de la fibrose et de l'hypertension artérielle. C'est la raison pour laquelle le blocage du SRAA (par IECA, ARA II, ARM) est central dans la prise en charge des affections cardiovasculaires chroniques.

• Note sur la nomenclature des molécules : Les molécules citées à titre de référence en médecine humaine mais peu ou pas utilisées en médecine vétérinaire constituent une information secondaire à connaître.

Pharmacologie de la Défaillance Systolique (Inotropes Positifs)

• Stratégies générales pour l'effet inotrope positif :

  • Augmenter le $Ca^{2+}$ disponible pendant la systole.

  • Augmenter la sensibilité de la troponine C au $Ca^{2+}$.

  • Moduler le système nerveux autonome (stimulation du sympathique ou inhibition du parasympathique).

• Digoxine (Glycoside cardiotonique) :

  • Mécanisme d'action : Inhibe la pompe $Na^+/K^+$-ATPase, provoquant une hausse du $Na^+$ intracellulaire. Cela réduit l'efficacité de l'échangeur $NCX$, conduisant à une accumulation intracellulaire de $Ca^{2+}$ et un effet inotrope positif. En parallèle, elle exerce un effet parasympathomimétique indirect responsable d'effets chronotrope négatif et dromotrope négatif.

  • Espèces cibles : Chien, Chat.

  • Indications : Principalement indiquée dans le contrôle des tachycardies supraventriculaires (fibrillation auriculaire, flutter) pour ralentir la fréquence ventriculaire. Théoriquement utilisable dans toute dysfonction systolique, bien que ce rôle soit aujourd'hui supplanté par le pimobendane.

  • Contre-indications et risques : Marge thérapeutique étroite nécessitant un suivi du dosage plasmatique. Toxicité manifestée par des troubles digestifs, neurologiques et des arythmies ventriculaires en cas de surdosage. Demi-vie très variable selon les individus et nombreuses interactions médicamenteuses.

• Dobutamine (Sympathomimétique) :

  • Mécanisme d'action : Agoniste des récepteurs \neta_1 (forte affinité) et \neta_2 (affinité significative), induisant des effets inotrope positif, chronotrope positif, dromotrope positif, bathmotrope positif et une vasodilatation (molécule qualifiée d'inodilatateur).

  • Espèces cibles : Chien, Chat (cadre hospitalier).

  • Indications : Dysfonctions systoliques sévères et choc cardiogénique (administration en perfusion continue).

  • Contre-indications et risques : Désensibilisation des récepteurs \neta_1 en cas d'utilisation prolongée dépassant $48\text{--}72\,h$, entraînant une perte d'efficacité. À forte dose, risque de tachyarythmies et d'augmentation de la consommation myocardique en $O_2$. Demi-vie très courte (quelques minutes) imposant la perfusion continue.

• Adrénaline (Sympathomimétique) :

  • Mécanisme d'action : Agoniste non sélectif des récepteurs \neta_1, \neta_2 et $\alpha$. Entraîne un effet inotrope, chronotrope et dromotrope positif, combiné à une vasoconstriction médiée par les récepteurs \alpha$.\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat.\n - *Indications* : Deuxième choix après la dobutamine dans le traitement des décompensations cardiaques sévères.\n - *Contre-indications et risques* : La vasoconstriction \alpha augmente la postcharge et limite le bénéfice hémodynamique global. Puissant effet chronotrope positif entraînant un risque élevé de tachyarythmies supraventriculaires et ventriculaires.\n- **Pimobendane** :\n - *Mécanisme d'action* : Inhibiteur de la PDE3$(augmentation de l'AMPc) et sensibilisateur calcique (augmentation de l'affinité de la troponine C pour le$Ca^{2+}), produisant un effet inotrope positif. Induit la phosphorylation de la phospholambane (effet lusitrope positif) ainsi qu'une vasodilatation mixte (effet inodilatateur).\n - *Espèces cibles* : Chien (traitement de première ligne) ; Chat (utilisation controversée).\n - *Indications* : Traitement de la maladie valvulaire dégénérative mitrale et de la cardiomyopathie dilatée chez le chien. Utilisé dès la phase préclinique ainsi qu'en phase clinique. Retarde la survenue de la décompensation, prolonge la survie et améliore la qualité de vie.\n - *Contre-indications et risques* : Strictement contre-indiqué en cas d'obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche (par exemple en cas de sténose aortique). Prudence requise chez le chat présentant une CMH obstructive. Remarquable par l'absence de potentiel pro-arythmogène significatif.\n\n# Pharmacologie de la Défaillance Diastolique\n\n- **Stratégies thérapeutiques de la défaillance diastolique** :\n - Ralentir la fréquence cardiaque pour allonger la diastole et augmenter le temps de remplissage ventriculaire.\n - Corriger les tachyarythmies associées.\n - Favoriser la relaxation myocardique au moyen d'agents lusitropes positifs.\n - Étiologies fréquemment rencontrées : sténose aortique chez le chien, cardiomyopathie hypertrophique (CMH) chez le chat.\n- **Bétabloquants (Aténolol, Propranolol, Sotalol, Carvédilol)** :\n - *Mécanisme d'action* : Antagonistes des récepteurs eta$(associé à un blocage$\alpha_1 pour le carvedilol), provoquant des effets chronotrope négatif, dromotrope négatif et inotrope négatif. Le ralentissement de la fréquence cardiaque allonge la durée de la diastole.\n - *Espèces cibles* : Chien (sténose aortique), Chat (CMH).\n - *Indications* : Contrôle de la fréquence cardiaque et gestion des tachyarythmies ou de la fibrillation auriculaire. Chez le chat atteint de CMH, réduction des troubles du rythme (aténolol recommandé en présence d'ectopies ventriculaires).\n - *Contre-indications et risques* : Induisent un effet inotrope négatif. Le niveau de preuve clinique global reste faible chez le chien et le chat. Données prospectives contrôlées limitées pour le carvedilol.\n- **Diltiazem (Inhibiteur calcique)** :\n - *Mécanisme d'action* : Blocage des canaux calciques de type L, exerçant une action mixte sur le cœur (ralentissement de la conduction atrioventriculaire, inotrope négatif) et sur les vaisseaux (vasodilatation artériolaire).\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat.\n - *Indications* : Traitement des tachycardies supraventriculaires et contrôle du rythme/fréquence lors de fibrillation auriculaire.\n - *Contre-indications et risques* : Risque d'hypotension (notamment en association avec des vasodilatateurs ou diurétiques), troubles digestifs, effet inotrope négatif.\n- **Pimobendane (Effet lusitrope en défaillance diastolique)** :\n - *Mécanisme d'action* : La phosphorylation de la phospholambane accélère la recapture du Ca^{2+}$par$SERCA2a, améliorant la relaxation et le remplissage ventriculaire.\n - *Espèces cibles* : Chien.\n - *Indications* : Complément dans le traitement de certaines défaillances diastoliques (effet secondaire bénéfique adjoint à son indication principale).\n - *Contre-indications et risques* : Contre-indiqué en cas de sténose aortique chez le chien. Utilisation controversée chez le chat en cas de CMH obstructive.\n\n# Vasodilatateurs Veineux (Réducteurs de Précharge)\n\n- **Nitroglycérine / Trinitrine** :\n - *Mécanisme d'action* : Donneur de monoxyde d'azote (NO) subissant une bioactivation particulièrement efficace dans le muscle lisse veineux. Entraîne une élévation du GMPc responsable d'une relaxation veineuse quasi exclusive.\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat.\n - *Indications* : Prise en charge de l'œdème pulmonaire congestif réfractaire (administration sous forme de spray buccal ou de patch transdermique).\n - *Contre-indications et risques* : Développement d'une tolérance pharmacologique lors d'un usage prolongé ou répété, imposant une administration intermittente. Risque d'hypotension artérielle. Développement rare d'une méthémoglobinémie en cas de surdosage.\n- **Dinitrate d'isosorbide** :\n - *Mécanisme d'action* : Donneur de NO agissant comme veinodilatateur.\n - *Statut* : Molécule de référence en médecine humaine, peu ou pas utilisée en médecine vétérinaire.\n\n# Vasodilatateurs Artériolaires (Réducteurs de Postcharge)\n\n- **Amlodipine (Inhibiteur calcique)** :\n - *Mécanisme d'action* : Bloque les canaux calciques de type L avec une sélectivité d'action quasi exclusivement vasculaire (effet cardiaque direct très faible).\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat.\n - *Indications* : Traitement de l'hypertension artérielle systémique ; constitue le traitement de référence chez le chat.\n - *Contre-indications et risques* : Risque d'hypotension, en particulier lors d'associations thérapeutiques avec d'autres vasodilatateurs (IECA, ARA II) ou des diurétiques.\n- **Diltiazem (Inhibiteur calcique)** :\n - *Mécanisme d'action* : Exerce une action mixte cardiaque et vasculaire (à la différence de l'amlodipine).\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat.\n - *Indications* : Tachycardies supraventriculaires (recherche prioritaire de l'effet cardiaque).\n - *Contre-indications et risques* : Hypotension, troubles digestifs, effets inotrope et dromotrope négatifs.\n- **Hydralazine** :\n - *Mécanisme d'action* : Bloque la libération de Ca^{2+} par le réticulum sarcoplasmique, entraînant une vasodilatation à prédominance artérielle et artériolaire.\n - *Espèces cibles* : Très peu utilisée en médecine vétérinaire.\n - *Indications* : Traitement des crises hypertensives sévères accompagnées de complications.\n - *Contre-indications et risques* : Risque de tachycardie réflexe consécutive à la baisse brutale de la pression artérielle.\n\n# Vasodilatateurs Mixtes (Artères et Veines)\n\n- **Pimobendane (Inodilatateur)** :\n - *Mécanisme d'action* : Inhibiteur de la PDE3 vasculaire, provoquant une vasodilatation systémique et pulmonaire (s'ajoutant à ses effets inotrope et lusitrope).\n - *Espèces cibles* : Chien ; Chat (utilisation controversée).\n - *Indications* : Insuffisance cardiaque globale (systolique et diastolique). Traitement de choix de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) post-capillaire, améliorant la vidange du ventricule gauche sans aggraver la congestion.\n - *Contre-indications et risques* : Contre-indiqué en cas d'obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche. Le risque d'hypotension est atténué par l'effet inotrope positif concomitant qui compense la baisse des résistances.\n- **Sildénafil (Inhibiteur de la PDE5)** :\n - *Mécanisme d'action* : Inhibe la dégradation du GMPc, induisant une vasodilatation sélective des lits vasculaires pulmonaire et pénien.\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat.\n - *Indications* : Traitement de référence de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) pré-capillaire. Dépourvu d'effet inotrope direct.\n - *Contre-indications et risques* : Non recommandé dans les formes d'HTAP post-capillaire (risque d'aggravation de l'œdème pulmonaire en augmentant le flux vers un lit capillaire déjà engorgé).\n- **Milrinone (Inhibiteur de la PDE3)** :\n - *Mécanisme d'action* : Même famille pharmacologique que le pimobendane.\n - *Statut et espèces* : Molécule de référence en médecine humaine ; utilisation très limitée en médecine vétérinaire car supplantée par le pimobendane.\n - *Contre-indications et risques* : Risque d'induction de tachyarythmies en raison de l'accumulation intracellulaire de Ca^{2+}.\n- **Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion / IECA (Bénazépril, Énalapril, Ramipril)** :\n - *Mécanisme d'action* : Inhibent l'ECA, diminuant la formation d'angiotensine II et réduisant la dégradation de la bradykinine (agent vasodilatateur), entraînant une vasodilatation mixte.\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat.\n - *Indications* : Insuffisance cardiaque congestive (preuve solide chez le chien : retarde la décompensation et prolonge la survie) et maladies rénales chroniques.\n - *Contre-indications et risques* : Le blocage du SRAA est parfois incomplet du fait de voies alternatives de synthèse (voie de la chymase). Toux et angio-œdème sont rares chez les carnivores domestiques (contrairement à l'humain). Ne pas associer aux ARA II en raison des risques d'hypotension et d'hyperkaliémie sans bénéfice démontré.\n- **Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II / ARA II ou Sartans (Telmisartan)** :\n - *Mécanisme d'action* : Antagonistes sélectifs des récepteurs AT_1, bloquant l'action de l'angiotensine II quelle que soit sa voie de synthèse (blocage plus complet que celui offert par les IECA).\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat.\n - *Indications* : Alternative aux IECA (absence de preuve de supériorité chez le chien/chat). Option validée dans le traitement de l'hypertension féline (études post-2018).\n - *Contre-indications et risques* : Ne pas combiner avec les IECA (risque d'hypotension, d'hyperkaliémie, et absence de bénéfice clinique démontré).\n- **Prazosine (Antagoniste \alpha_1)** :\n - *Mécanisme d'action* : Bloque les récepteurs \alpha_1-adrénergiques, induisant une vasodilatation mixte artérielle et veineuse.\n - *Espèces cibles* : Peu utilisée pour ses effets cardiovasculaires.\n - *Indications* : L'effet vasodilatateur est le plus souvent secondaire à son indication principale qui concerne les troubles urinaires.\n- **Carvédilol** :\n - *Mécanisme d'action* : Antagoniste non sélectif des récepteurs eta$($ eta_1 + eta_2$) associé à un blocage$\alpha_1$(avec prédominance de l'effet$ eta$). Entraîne des effets chronotrope négatif, inotrope négatif et vasodilatateur (via le blocage$\alpha_1).\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat.\n - *Indications* : Cardiomyopathie dilatée chez le chien, CMH obstructive chez le chat. Utilisation reposant principalement sur des données rétrospectives ou expérimentales.\n - *Contre-indications et risques* : Niveau de preuve clinique limité par le faible nombre d'études prospectives contrôlées. Induit un effet inotrope négatif.\n- **Nitroprussiate de Sodium** :\n - *Mécanisme d'action* : Donneur direct de monoxyde d'azote (NO), contrairement à la trinitrine, provoquant une vasodilatation mixte puissante.\n - *Espèces cibles* : Chien (usage hospitalier).\n - *Indications* : Traitement de l'œdème pulmonaire aigu réfractaire, fréquemment associé à la dobutamine pour maintenir un soutien inotrope.\n - *Contre-indications et risques* : Réservé au milieu hospitalier avec un accès difficile en pratique courante. Demi-vie extrêmement courte nécessitant une administration en perfusion continue (diluée dans une solution de glucose à 5\%).\n\n# Agents Vasoconstricteurs\n\n- **Noradrénaline / Adrénaline** :\n - *Mécanisme d'action* : Agonistes des récepteurs \alpha$(associés aux récepteurs$ eta), élevant le tonus vasculaire périphérique et, selon la dose administrée, le débit cardiaque.\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat.\n - *Indications* : Prise en charge des états de choc.\n - *Contre-indications et risques* : Risque d'induction de tachyarythmies et d'ischémie tissulaire périphérique en cas d'administration excessive.\n- **Vasopressine (Hormone Antidiurétique / ADH)** :\n - *Mécanisme d'action* : Agoniste des récepteurs V_{1a}$présents sur le muscle lisse vasculaire. Provoque une vasoconstriction puissante, indépendante du tonus adrénergique (conservant son efficacité en cas d'acidose ou de désensibilisation des récepteurs$ eta).\n - *Espèces cibles* : Chien (usage plus rare chez le chat).\n - *Indications* : Vasopresseur de seconde intention lors de chocs vasoplégiques ou réfractaires aux agonistes eta.\n - *Contre-indications et risques* : Dépourvue d'effet inotrope direct. Disponibilité et accès très limités en France.\n- **Angiotensine II (Forme Synthétique)** :\n - *Mécanisme d'action* : Agoniste direct des récepteurs AT_1, induisant une vasoconstriction rapide et très marquée.\n - *Statut et espèces* : Utilisation expérimentale chez l'humain pour le choc distributif réfractaire. Aucune étude clinique n'a été réalisée chez le chien ou le chat à ce jour.\n\n# Inhibition du Remodelage Myocardique en Traitement Chronique\n\n- **Rapamycine (Sirolimus)** :\n - *Mécanisme d'action* : Inhibe le complexe mTORC1, ce qui diminue l'hypertrophie pathologique des cardiomyocytes et stimule les processus d'autophagie. N'exerce aucun effet aigu sur la contractilité myocardique (action exclusive en traitement chronique).\n - *Espèces cibles* : Chien, Chat (cadre d'essais cliniques).\n - *Indications* : Chez le chien, amélioration globale de la fonction ventriculaire gauche (systolique et diastolique). Chez le chat atteint de CMH subclinique, ralentissement de l'épaississement pariétal du ventricule gauche.\n - *Contre-indications et risques* : L'exposition prolongée ou à forte dose peut altérer le complexe mTORC2$$, entraînant des perturbations métaboliques (intolérance au glucose, résistance à l'insuline). Les posologies à visée cardiaque sont faibles et espacées, situées très en deçà des doses immunosuppressives. Produit non commercialisé en Europe.