VKDT
Viêm Khớp Dạng Tháp (VKDT)
Mục tiêu
Đặc điểm dịch tễ học bệnh VKDT
Cơ chế bệnh sinh
Triệu chứng và chẩn đoán bệnh
Các biện pháp điều trị
Dịch tễ học VKDT & Yếu tố nguy cơ (YTNC)
Bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp nhất.
Tỷ lệ hiện mắc: 0.3 - 1% dân số.
Gặp ở mọi lứa tuổi, thường nhất ở độ tuổi 30-60.
Nữ >> Nam (tỷ lệ nữ cao hơn nam).
Hút thuốc lá liên quan đến sinh bệnh học của RA (Rheumatoid Arthritis).
Di truyền:
Gen HLA-DRB1 và PTPN22.
Tiền sử gia đình.
Yếu tố nguy cơ bệnh VKDT
Bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp nhất.
Tỷ lệ hiện mắc 0,3 - 1% dân số.
Gặp ở mọi lứa tuổi.
Thường gặp nhất: 30-60 tuổi.
Nữ >> Nam.
Quá trình bệnh lý & Khởi phát bệnh
Viêm do tự miễn, hệ thống, tiến triển.
Khởi phát:
Từ từ nhiều tuần/tháng, nặng dần (70%).
Có thể cấp tính, đột ngột (10-15%).
Thường bắt đầu ở vài khớp --> đa khớp.
Có thể viêm 1 khớp kéo dài.
Giai đoạn rất sớm: Có thể chỉ thấy đau khớp không đặc hiệu, viêm khớp không điển hình.
Khám lâm sàng
Xu hướng tăng thêm.
Thường đối xứng (+-).
Cứng khớp buổi sáng kéo dài.
Viêm màng hoạt dịch đối xứng, viêm đa khớp mạn tính.
Xói mòn khớp, sụn và hủy hoại xương.
Khớp sưng, ấm/nóng, đau khi ấn nắn hoặc vận động.
Vị trí thường gặp:
Bàn cổ tay, bàn cổ chân, gối, vai, cột sống cổ C1/C2 (+-).
Giai đoạn muộn: biến dạng, lệch trục khớp, teo cơ.
Vị trí tổn thương khớp
Thái dương-hàm dưới: 20-30%
Cột sống cổ: 40-50%
Vai: 50-60%
Khuỷu tay: 40-50%
Cổ tay: 80-90%
Bàn ngón tay (MCPs, PIPs): 90-95%
Ngón gần: 65-90%
Háng: 40-50%
Gối: 60-80%
Cổ chân: 50-80%
Bàn ngón chân (MTPs): 50-90%
Temporo-mandibular: 31
Cervical spine: 40%
Cricoarytenoid: 10%
Acromio-clavicular: 50%
Shoulder: 60%
Sterno-clavicular: 30%
Elbow: 50%
Hip: 50%
Wrist: 80%
Knee: 80%
Ankle, subtalar: 80%
Biểu hiện ngoài khớp (+-)
Thiếu máu, mệt mỏi.
Nốt dạng thấp dưới da vùng tỳ đè.
Hội chứng Sjogren, HC Felty.
Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân.
Viêm mạch hệ thống.
Viêm màng phổi, màng tim, màng não.
Cận lâm sàng
TPTTBM, Sinh hóa máu.
Bilan viêm: Tốc độ máu lắng (VS), CRP.
RF, anti-CCP.
Xét nghiệm dịch khớp.
Hình ảnh học:
Xquang.
Siêu âm (SA): Công cụ nhạy, có thể giúp chẩn đoán sớm và theo dõi tiến triển.
MRI.
Hình ảnh học trong VKDT sớm
Mất khoáng đầu xương.
Bào mòn xương.
Hẹp khe khớp.
XQ khó phát hiện tổn thương xương khớp trong VKDT sớm.
Giai đoạn muộn: Dính, biến dạng khớp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT 2010 ACR/EULAR
Hai yêu cầu:
(1) Bệnh nhân có ít nhất một khớp có viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng (sưng).
(2) Tình trạng viêm khớp này không giải thích được bằng các chẩn đoán khác (loại trừ).
Phân loại tổn thương khớp (0-5)
1 khớp lớn: 0
2-10 khớp lớn: 1
1-3 khớp nhỏ (không tính khớp lớn): 2
4-10 khớp nhỏ (không tính khớp lớn): 3
10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ): 5
Huyết thanh học (0-3)
RF và anti-CCP âm tính: 0
RF hoặc anti-CPP dương tính thấp: 2
RF hoặc anti-CPP dương tính cao: 3
Thời gian có triệu chứng (0-1)
<6 tuần: 0
6 tuần: 1
Đáp ứng viêm cấp (0-1)
CRP và VS bình thường: 0
CRP hoặc VS bất thường: 1
6 = Chẩn đoán (+) VKDT
Định nghĩa Khớp Lớn
Vai, khuỷu, háng, gối, cổ chân
Định nghĩa Khớp Nhỏ
Khớp bàn ngón tay, liên đốt ngón gần, bàn ngón chân 2-5, liên đốt gần ngón tay cái, cổ tay
KHÔNG TÍNH
Liên đốt ngón xa, khớp bàn ngón tay cái, bàn ngón chân cái
Phân loại chức năng VKDT theo ACR
Loại I: Hoàn toàn tự làm chủ được các hoạt động sinh hoạt, công việc và vui chơi hàng ngày một cách dễ dàng.
Loại II: Tự làm được các hoạt động sinh hoạt và công việc, nhưng có hạn chế trong vui chơi, giải trí.
Loại III: Tự làm được các hoạt động sinh hoạt, nhưng công việc và vui chơi giải trí thì bị hạn chế.
Loại IV: Bị hạn chế trong các hoạt động sinh hoạt, công việc và vui chơi giải trí.
Chẩn đoán phân biệt
Người trẻ:
Bệnh lý cột sống huyết thanh (-): Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp phản ứng.
Bệnh mô liên kết: Lupus.
Người trung niên - cao tuổi:
Thoái hóa khớp (THK), Gout mạn.
Đau đa cơ dạng thấp.
Tiếp cận chẩn đoán VKDT
Đánh giá hoạt tính bệnh trong VKDT
Các chỉ số dùng phổ biến: DAS28, SDAI, CDAI.
Các thông số đánh giá: số khớp sưng, số khớp đau, marker viêm (VS/CRP), tình trạng bệnh chung (VAS).
Điểm đánh giá hoạt động bệnh (DAS28)
Score > 5.1: Bệnh hoạt động nặng.
Score 3.2 - 5.1: Bệnh hoạt động trung bình.
Score < 3.2: Bệnh hoạt động nhẹ.
Score < 2.6: Lui bệnh.
Đáp ứng điều trị: Giảm 1.2 – tốt và < 0.6 – kém.
Nguyên tắc điều trị chung
Cố gắng đạt tới sự lui bệnh, hoặc mức độ hoạt tính bệnh thấp.
Corticoid được coi là biện pháp điều trị bắc cầu trong thời gian chờ đợi các thuốc DMARD có tác dụng.
Sử dụng sớm DMARD.
Xem xét sử dụng thuốc sinh học khi bệnh tiến triển trung bình đến nặng, tiên lượng xấu.
Chú ý các tác dụng phụ của thuốc.
Truyền máu và thải sắt khi có chỉ định.
Điều trị cụ thể (Ví dụ)
Methotrexate 2.5mg 4 viên /1 lần/tuần.
Medrol 16mg 1 viên /ngày.
Panadol 500mg 1 viên x 3 /ngày.
Acid folic 1mg/ngày.
Theo dõi & tái khám
Giảm đau, cải thiện CLCS (Chất lượng cuộc sống).
Tránh tác dụng phụ của thuốc.
Xét nghiệm CTM mỗi 2 tuần.
Xét nghiệm Ferritin huyết thanh mỗi 3 tháng.
Lựa chọn thuốc sinh học
Viêm cột sống dính khớp
TNF:
Infliximab (Remicade): Đường dùng truyền TM, giá 11.8 triệu/2 lọ, liệu trình lần đầu + 2w + 1m + 2m…, chi phí 1 năm chưa BH 94.4 x 2 triệu.
Adalimumab (Humira): Đường dùng tiêm dưới da, giá 11.5 triệu/1 lọ, liệu trình 1 lọ 2w…, chi phí 1 năm chưa BH 299.0
Golimumab (Simponi): Đường dùng tiêm dưới da, giá 21.4 triệu/1 lọ, liệu trình 1 lọ 1m…[mua 2 tặng 2], chi phí 1 năm chưa BH 149.8.
IL-17A:
Secukinumab (Fraizeron): Đường dùng tiêm dưới da, giá 7.8 triệu/1 lọ, liệu trình 1 lọ: 1w x 5 lần + 1m…, chi phí 1 năm chưa BH 132.6.
Viêm khớp dạng thấp
IL-6:
Tocilizumab (Actemra): Đường dùng truyền TM, giá 6.7 triệu/2lọ, liệu trình 2 lọ: 1m, chi phí 1 năm chưa BH 87.1 x 2
TNF:
Infliximab (Remicade): Đường dùng truyền TM, giá 11.8 triệu/2 lọ, liệu trình lần đầu + 2w + 1m + 2m…, chi phí 1 năm chưa BH 94.4 x 2 triệu.
Adalimumab (Humira): Đường dùng tiêm dưới da, giá 11.5 triệu/1 lọ, liệu trình 1 lọ 2w…, chi phí 1 năm chưa BH 299.0
Golimumab (Simponi): Đường dùng tiêm dưới da, giá 21.4 triệu/1 lọ, liệu trình 1 lọ 1m…[mua 2 tặng 2], chi phí 1 năm chưa BH 149.8.