Coroner

Bureau du Coroner du Québec

  • Au service de la vie

La Fonction de Coroner

  • Présenté par Me Amélie Lavigne, notaire, M. Éd, Coroner

Qui Suis-je ?

  • Introduction personnelle à la conférencière

Plan de la Rencontre

  1. Présentation du Bureau du coroner et du rôle du coroner

  2. Avis au coroner

    • Quand doit-on signaler un décès au coroner ?

  3. L’investigation : principales étapes

  4. Pouvoirs du coroner

  5. Les recommandations

  6. Période de questions

Avertissement

  • Cette présentation peut contenir des images qui peuvent heurter la sensibilité des spectateurs.

Mythes à Défaire

  • Le rôle du coroner est souvent mal compris, illustré par le terme populaire "CSI" (Crime Scene Investigation).

Qui sont les coroners au Québec ?

  • Professionnels comprenant des médecins, notaires, avocats, pharmaciens, infirmières et ingénieurs.

  • Officiers publics impartiaux, nommés par le gouvernement.

  • Répartition à travers tout le Québec.

Bureau du Coroner

  • Composition :

    • 9 coroners permanents

    • 92 coroners à temps partiel

    • 2 bureaux (Québec et Montréal)

    • 2 morgues (Québec et Montréal)

    • Près de 55 employés

Statistiques et Données

Avis au Coroner pour Investigation
  • Environ 8% des décès au Québec

  • 2019 : 5156 avis

  • 2020 : 5697 avis

  • 2021 : 5583 avis

  • 2022 : 6317 avis

  • 2023 : 6715 avis

  • 2024 : Projeté 7247 avis

Types de Décès
  • Accidentels : 46,7%

  • Naturels : 30%

  • Suicides : 19,7%

  • Circonstance indéterminée : 2,8%

  • Homicides : 0,8%

Investigation et Enquête Publique

  • Distinction entre l’investigation (processus privé) et l’enquête publique (présence des médias).

  • Critère d'utilité publique : en fonction des thèmes des enquêtes (ex : CHSLD, suicide).

  • Nombre d’enquêtes publiques en 2022 : 3, 2023 : 6, 2024 : ?

Avis au Coroner

Qui Avertit ?
  • Un médecin, un agent de la paix, ou toute autre personne. Rôle des intervenants (déclaration tardive).

Obligation de Prévenir
  • Un médecin doit alerter immédiatement en cas de décès avec causes obscures ou violentes.

Mission du Coroner
  • Rechercher indépendamment les causes probables et circonstances des décès obscurs ou violents pour protéger la vie, améliorer la connaissance des mortalités, et faciliter l'exercice des droits.

Exemples de Décès Violents
  • Accidents : route, travail, noyade, incendie, chute, intoxication, asphyxie alimentaire, erreur de médication.

  • Suicides et homicides.

Exemples de Décès Obscurs
  • Décès dont la cause n'est pas établie, ou dont on soupçonne une cause probable avec aspects violents (ex : syndrome coronarien aigu vs intoxication).

Situations Obligatoires pour Alerte
  • Décès d’une femme enceinte ou dans les 42 jours suivant l'accouchement.

  • Décès dans des lieux spécifiques (centre de réhabilitation, prison, garderie, etc.).

Compétence sans Limite Temporelle
  • Obligation d’aviser un coroner peu importe le temps depuis l'événement (ex: accident d’auto datant de 40 ans).

Cas 1

  • Un homme de 34 ans retrouvé pendu. Le médecin ne signale pas au coroner. Discussion sur la procédure.

Oublis Fréquents
  • Ne pas alerter sur des traumatismes apparemment bénins pouvant avoir des complications ultérieures.

Nature vs Accidentnel
  • Un décès naturel ne change pas la nature d’un décès accidentel.

L’Investigation – Étapes

  1. Constat de décès

  2. Recherche d’informations (expertises, ordonnances, famille, etc.)

  3. Analyse

  4. Rédaction

  5. Recommandations

Constat de Décès
  • Interventant après constatation du décès.

  • Qui peut signer un constat de décès ?

Critères de Mort Évidente
  • Identification de mort évidente par deux policiers : sectionnement, décapitation, compression, etc.

Objectifs de l’Investigation

  1. Permettre aux familles de comprendre les causes du décès

  2. Reconnaissance des droits (succession, assurance, etc.)

  3. Protection de la vie humaine contre les décès évitables

  4. Développer une meilleure connaissance des phénomènes de mortalité

Déterminer l'Identité

Pièces d'Identité
  • Comprend caractéristiques physiques.

Déterminer la Date et le Lieu

  • Indices sur l’état du corps, dernières factures, communication, etc.

Lividités
  • Coloration rouge/violacée due au déplacement passif du sang.

  • Apparition : entre 2 et 4 heures après décès.

  • Fixe vers 12 heures.

Rigidités Cadavériques
  • Apparition : 3 heures après décès.

  • Rigidités complètes entre 6 et 12 heures.

  • Résolution progressive vers 36 heures.

  • Résolution complète vers 48 heures.

Cas 2

  • Une femme de 56 ans décède. Le médecin conclut à un décès naturel. Discussion sur la procédure suivie.

Déterminer les Causes

  • Sources d’information incluant examens externes et analyses toxicologiques.

Cas 3

  • Un homme de 88 ans hospitalisé. Discussion sur la nécessité de signaler au Bureau du coroner.

Collaboration dans l’Investigation

  • Partenaires impliqués : policiers, médecins, experts, etc.

Pouvoirs du Coroner

  1. Exiger une enquête complémentaire.

  2. Ordonner accès aux dossiers médicaux.

  3. Accéder à tout lieu pertinent.

  4. Interdire l’accès à certains lieux.

Rapport du Coroner

  • Public mais annexes confidentielles.

  • Ne peut se prononcer sur la responsabilité civile ou criminelle.

Recommandations Préventives

  • Rôle du coroner dans la protection de la vie humaine : recommandations chez des situations à risque. Exemples : pneus d’hiver obligatoires, port de casque.

Attentes du Coroner

  • Communication ouverte, franche et professionnelle entre parties impliquées.

Questions et Conclusion

  • Clôture de la présentation avec une invitation à poser des questions.