Notatki do egzaminu z fizjoterapii pulmonologicznej

Fizjoterapia w Pulmonologii: Techniki, Diagnostyka i Urządzenia

Zasady i Technika Inhalacji

Efektywność inhalacji jest bezpośrednio uzależniona od techniki oddychania oraz parametrów technicznych wykorzystywanego sprzętu.

• Optymalny tor oddechowy: Największą efektywność inhalacji uzyskuje się, gdy pacjent oddycha wolno i głęboko. Pozwala to na głębszą depozycję cząsteczek leku w niższych partiach drzewa oskrzelowego.
• Interfejs pacjenta: Inhalacje prowadzone z wykorzystaniem ustnika są znacznie efektywniejsze niż te prowadzone przez maskę, ze względu na mniejsze straty leku w obrębie jamy nosowej.
• Rodzaje inhalatorów:
  • MDI (Metered-Dose Inhaler): Inhalator dozujący (ciśnieniowy).
  • DPI (Dry Powder Inhaler): Inhalator proszkowy.
  • Inhalator pneumatyczny: Urządzenie, którego kluczowym elementem jest sprężarka (kompresor).
• Parametry sprężarki: Dobra sprężarka w inhalatorze powinna charakteryzować się ciśnieniem roboczym wynoszącym powyżej $1,5\,bar$.
• Frakcja respirabilna (FR): Jest to frakcja cząsteczek drobnych aerozolu, których średnica wynosi poniżej $5\,ʹm$ ($5\,mikron6w$). Tylko cząsteczki o tej wielkości mają zdolność docierania do dolnych dróg oddechowych.
• Koordynacja czasowa drenażu: Jeśli pacjent przyjmuje inhalację z soli fizjologicznej w celu rozrzedzenia wydzieliny, drenaż drzewa oskrzelowego należy rozpocząć w czasie inhalacji lub niezwłocznie po jej zakończeniu. W przypadku inhalacji z antybiotyk6w, podaje się je po drenażu oskrzeli, aby lek mógł dotrzeć do oczyszczonej błony śluzowej.

Diagnostyka Funkcjonalna: Testy Marszowe i Wysiłkowe

Test Marszu Sześciominutowego (6MWT)

6MWT (Six-Minute Walk Test) jest kluczowym narzędziem oceny wydolności funkcjonalnej, szczególnie u pacjent6w z POChP.

• Warunki niemiarodajności: Wynik testu uznaje się za niewiarygodny, jeśli badanie jest prowadzone na zewnątrz budynku zamiast w kontrolowanych warunkach wewnętrznych.
• Instruktaż dla pacjenta: Pacjent powinien otrzymać polecenie, aby dojść jak najdalej w wyznaczonym czasie.
• Zachęty słowne: Standardowe zachęty stosuje się zgodnie z protokołem po 1, 3 i 5 minucie trwania testu. Nie należy ich stosować w dowolnych momentach, np. gdy pacjent zwalnia.
• Wskazania do przerwania testu:
  • B6l w klatce piersiowej (zamostkowy).
  • Problemy z r6wnowagą (zataczanie się).
  • Bladość lub szare zabarwienie twarzy.
  • Kurcze łydek.
  • Spadek saturacji ($SpO_2$) poniżej $88\%$ z narastającą dusznością (niekt6re protokoły wskazują na prg $82\%$ jako krytyczny).
• Klinicznie istotna rżnica (MCID): Minimalna, istotna zmiana w dystansie 6MWT wynosi około $30\,m$. Poprawa o tylko $20\,m$ jest uznawana za nieistotną klinicznie.
• Przeciwwskazania kardiologiczne: Testu nie należy przeprowadzać, jeśli spoczynkowe ciśnienie tętnicze wynosi $180/100\,mmHg$ lub HR przekracza $120\,ud/min$.
• Obliczanie dystansu: Jeśli pacjent pokonał $10$ długości toru (zakładając standardowy tor $30\,m$), należy przemnożyć liczbę odcinkw przez długość toru. W przypadku uśrednionym dla potrzeb zadania, $10$ długości odpowiadało dystansowi $300\,m$.

Inne Testy Wysiłkowe i Funkcjonalne

• ISWT (Incremental Shuttle Walk Test): Wahadłowy test marszowy o wzrastającej intensywności.
• Senior Fitness Test (SFT / Test Fullerton): Składa się z $6$ zadań, m.in.:
  • Prba Up and Go: Wstań i idź (ocena rwnowagi dynamicznej).
  • Prba drapania po plecach: Ocena ruchomości obręczy barkowej. Wynik ze znakiem minus oznacza, że palce środkowe obu dłoni nie zachodzą na siebie (brakuje dystansu do ich zetknięcia).
• Test głośnego liczenia: Prosta metoda oceny rezerwy oddechowej. Badany ma za zadanie liczyć głośno na jednym wydechu od $1$ do $30$.

Patofizjologia i Symptomatologia

• Spirala duszności: Proces nasilenia duszności wynikający z akinezji (braku ruchu), ktry nakłada się na duszność postępującą wraz z rozwojem choroby. Prowadzi to do drastycznego ograniczenia aktywności życiowej pacjenta.
• Hipoksemia: Definiowana jako spadek prężności tlenu ($PaO_2$) w krwi tętniczej.
• Sinica: Objaw niewydolności oddechowej pojawiający się, gdy poziom odtlenowanej hemoglobiny (deoxyHB) wzrasta powyżej $5\,g\%$ w krwi tętniczej.
• Skala mMRC: Stopień $4$ oznacza duszność o nasileniu uniemożliwiajacym opuszczenie domu lub pojawiającą się przy prostych czynnościach samoobsługowych, jak ubieranie się.
• Wskaźnik BODE: Kompleksowy wskaźnik prognostyczny w POChP, biorący pod uwagę Body-mass index (wskaźnik masy ciała), Obstruction (stopień obturacji), Dyspnea (duszność) oraz Exercise capacity (wydolność wysiłkową).

Patologiczne Tory Oddechowe

• Oddech Kussmaula: Oddech głęboki i przyspieszony, charakterystyczny dla kwasicy (acydozy).
• Oddech Cheyne'a-Stokesa: Charakteryzuje się okresami narastania amplitudy i częstotliwości oddechu (pogłębianie i przyspieszanie), a następnie jego wygasania aż do bezdechu.
• Oddech Biota: Kompletnie bezładny i nieregularny rytm oddechowy.
• Oddech jednostronny: Może wystąpić w stanach patologicznych ograniczających ruchomość jednej strony klatki piersiowej, np. w odmie opłucnowej.

Techniki Fizjoterapeutyczne i Oczyszczanie Drzewa Oskrzelowego (CPT)

Higiena Bronchialna

• Kolejność procedury: Prawidłowa toaleta drzewa oskrzelowego przebiega w cyklu: Upłynnienie → Oderwanie → Przemieszczenie → Ewakuacja.
• Właściwości śluzu: Kluczowe dla fizjoterapii cechy wydzieliny to jej gęstość, elastyczność oraz obecność domieszek krwi lub ropy.
• Oklepywanie (Percussion):
  • Służy odrywaniu wydzieliny.
  • W przypadku płata grnego (segment szczytowy płuca prawego) oklepuje się okolicę między łopatką a obojczykiem.
  • Przeciwwskazania: Odma opłucnowa, złamania żeber, osteoporoza, wysiękowe zapalenie opłucnej.
• Techniki kaszlu:
  • Kaszel kontrolowany: Polega na podwjnym kaszlnięciu na jednym wydechu.
  • Kaszel pompowany: Seria trzech pojedynczych kaszlnięć wykonywanych po wdechach o narastającej objętości.
  • PCF (Peak Cough Flow): Norma dla szczytowego przepływu kaszlowego wynosi powyżej $360\,l/min$.

Metody i Systemy Drenażowe

• Efekt drenujący: Może być wywołany naturalnie przez śmiech, płacz, głośną artykulację samogłosek (A, E, I, O, U) oraz gry ruchowe zmieniające pozycję ciała.
• Technika Aktywnego Cyklu Oddechowego (ACBT / TACO): Składa się z oddychania kontrolowanego, ćwiczeń ekspansywnych klatki piersiowej oraz techniki natężonego wydechu (FET - Forced Expiration Technique).
• Air Shifting: Technika polecana szczególnie w przypadku niedodmy.
• Urządzenia OPEP (Oscillating Positive Expiratory Pressure): Wykorzystują drgania słupa powietrza do drenażu (np. Flutter®, Acapella®, Shaker®, Aerobika®, RC Cornet®, Flet płucny).
• Zestaw PARI PEP SYSTEM S®: Bezpieczny zakres ciśnienia terapeutycznego generowanego przez pacjenta wynosi od $10$ do $20\,mbar$.
• Pomoce sprzetowe:
  • Koflator: Zmiennociśnieniowy asystent kaszlu.
  • Simeox: Urządzenie wykorzystujące technikę przerywanej deflacji śrdopłucnej.
  • LVR (Lung Volume Recruitment): Trening polegający na "dokładaniu oddechu" (air stacking).

Pozycje Ułożeniowe i Rehabilitacja

• FRC (Czynnościowa Pojemność Zalegająca): Parametr ten osiąga najwyższe wartości w pozycji stojącej.
• Wpływ pozycji na mechanikę oddychania:
  • Leżenie na plecach z wyprostowanymi nogami: Stanowi utrudnienie dla mięśni wdechowych, a ułatwienie dla wydechowych.
  • Pozycja Trendelenburga (głowa poniżej linii ciała): Znacznie utrudnia wdech i ułatwia wydech.
  • Wysiękowe zapalenie opłucnej: Pacjenta układa się na boku od strony wysięku, aby ograniczyć bl opłucnowy i poprawić wentylację płuca zdrowego.
• Drenaż płata grnego (segment przedni płuca lewego): Pozycją drenażową jest leżenie tyłem.
• Punkt rwnego ciśnienia (PEP) w POChP: Przesuwa się w kierunku dystalnym, co stwarza ryzyko zapadnięcia się dróg oddechowych przy forsownych wydechach. Dlatego zaleca się oddech przez zasznurowane usta, ktry generuje dodatnie ciśnienie wsteczne na poziomie ok. $10\,cmH_2O$, zapobiegając zapadaniu się oskrzeli.

Anatomia i Procedury Medyczne

• Pory Kohna: Otwory między pęcherzykami płucnymi, umożliwiające kontakt i wentylację oboczną.
• Regeneracja rzęsek: Naprawa uszkodzonego nabłonka migawkowego w drogach oddechowych trwa około $2\,miesięcy$.
• Kaniule donosowe ("wąsy"): Stosowane przy przepływie tlenu do $6\,l/min$. Celem tlenoterapii jest zazwyczaj utrzymanie saturacji na poziomie około $95\%$.
• Trening mięśni oddechowych: Aby był skuteczny, obciążenie minimalne powinno wynosić ok. $30\%$ ciśnienia maksymalnego. Szczeglną uwagę należy poświęcić treningowi mięśnia czworogłowego uda, aby zapobiegać niesamodzielności i kacheksji.
• Zabiegi operacyjne:
  • Sternotomia: Przecięcie mostka wzdłuż jego długiej krawędzi (np. w kardiochirurgii).
  • Torakoplastyka: Zabieg usunięcia jednego lub kilku żeber.
• Klasyfikacja chorb:
  • Astma oskrzelowa: Choroba obturacyjna.
  • Idiopatyczne włknienie płuc (IZP): Choroba śrdmiąższowa / restrykcyjna.

Skale i Kwestionariusze Kliniczne