Notas de Anamnesis y examen urinario - Nefro/Urólo gía

Aparato urinario: órganos clave

• Riñón
• Uréter
• Vejiga
• Esfínter
• Uretra

Contexto clínico de la enfermedad renal

• El paciente con enfermedad renal puede consultar al médico por distintos síntomas que pueden ser atribuidos al aparato urinario, como el dolor lumbar, la disuria o la hematuria.
• También pueden presentarse manifestaciones generales: hipertensión arterial de causa renal o edemas que pueden o no relacionarse con una enfermedad renal.
• Contexto clínico: las presentaciones pueden variar desde sintomáticas a asintomáticas, con alteración de la función renal o del análisis de orina detectada en pruebas de laboratorio.

Edema de origen renal

• Sospecha de origen renal cuando el edema es matinal, periorbitario y blando.
• Edema de origen renal puede deberse al aumento de la permeabilidad capilar, como en el síndrome nefrítico.
• También puede presentarse como anasarca, piel blanca y temperatura normal, asociado a hipoproteinemia (síndrome nefrótico).
• En el síndrome nefrótico, el edema es blando, simétrico y hay componente fisiopatológico de hipovolemia arterial efectiva asociado a hiperaldosteronismo con retención hidrosalina secundaria.
• En insuficiencia renal crónica, el edema es generalizado, asociado a hipervolemia por disminución del filtrado glomerular y retención hidrosalina primaria.
• En la piel, pueden hallarse lesiones de rascado por prurito y un tinte amarillento que predomina sobre el blanquecino.

Inervación renal y distribución del dolor

• Raíces nerviosas involucradas: últimas dorsales $T6 ext{ a } T12$ y primera lumbar $L1$.
• Nervios: último intercostal y abdominogenitales.
• Zonas del dolor: lumbar, sacra, glútea superior; flancos laterales; periumbilical, hipogastrio, fosas ilíacas y genitales.
• Dolor lumbar de origen renal.

Evaluación del dolor

• Forma de presentación
• Carácter e intensidad
• Duración y propagación
• Modificaciones con posturas
• Síntomas acompañantes

Mecanismos del dolor renal

• Irritación de terminaciones sensitivas en:
  • Cápsula renal
  • Peritoneo parietal posterior
• El dolor se activa por:
  • Inflamación
  • Infección
  • Distensión
  • Isquemia
  • Compresión tumoral

Causas del dolor renal

• Infecciones:
  • Pielonefritis aguda
  • Absceso perirrenal
  • Perinefritis
• Obstrucción aguda:
  • Cálculos
  • Coágulos
  • Pus
  • Necrosis papilar
• Isquemia:
  • Infarto renal por embolia arterial
• Tumores renales: duelen solo si afectan la cápsula
• Poliquistosis renal: agrandamiento progresivo
• Ptosis renal: dolor postural
• Absceso del psoas (TB o gram+): Signo del psoas

Tipos de dolor

• Dolor agudo:
  • Cólico ureteral: súbito, irradiado a genitales, náuseas y vómitos
  • Infarto renal: dolor lumbar brusco con antecedentes cardiovasculares
• Dolor crónico:
  • Progresivo, gravativo, relacionado con crecimiento renal

Signos y signos asociados

• Contractura muscular paravertebral
• Postura antálgica (escoliosis)
• Signo del psoas: retracción del muslo afectado
• Dolor postural (mejora en decúbito)
• Masa palpable en abdomen

Caso clínico 45-1

• Honorio, taxista de $60 ext{ años}$, consulta por hematuria macroscópica auto-limitada con coágulos.
• Antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con dieta hiposódica y enalapril.
• Anamnesis: dolor lumbar de $2 ext{ meses}$ de evolución, inicialmente interpretado como lumbalgia simple por su trabajo.
• Exploración física: leve dolor espontáneo en fosa lumbar derecha y puñopercusión dolorosa. No masas renales palpables. Estado general bueno y sin otros síntomas acompañantes.
• Preguntas clave:
  • ¿Qué importancia le asigna al dolor lumbar en este contexto?
  • ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
  • ¿Qué exámenes complementarios utilizaría para aclarar el diagnóstico?

Comentario del caso

• Dolor lumbar de $2 ext{ meses}$ podría ser lumbalgia por sobrecarga, pero la hematuria macroscópica, especialmente con coágulos, obliga a considerar origen urológico (renal, pieloureteral o vesicoprostática).
• La litiasis urinaria y tumores renales/uroteliales podrían explicar el sangrado.
• Conducta diagnóstica inicial: examen de sedimento urinario para confirmar hematuria, luego ecografía renal bilateral y vesicoprostática.
• En este caso, la hematuria y la ecografía identificaron una masa ocupante renal compatible con cáncer de riñón.
• El paciente fue derivado a urología para evaluación complementaria e intervención quirúrgica posterior.

Diagnóstico y pruebas diagnósticas en infecciones urinarias y cólico renoureteral

• Infección urinaria
  • Condición sospechada
  • Pruebas diagnósticas
  • Resultados esperados
  • Prueba: examen de sedimento urinario
  • Sedimento: leucocitos, piocitos, bacterias, hematíes
  • Prueba: urocultivo
  • Identificación del germen y > $1{,}00000 ext{ UFC/mL}$
• Cólico renoureteral
  • Ecografía renal: dilatación de la vía urinaria; imágenes con sombra acústica compatibles con litiasis
  • Análisis de orina: CAPITULO 49-1

Cólico renoureteral: definición y fisiopatología

• El cólico renoureteral es un dolor lumbar agudo, intenso y fluctuante, que irradia a flanco, fosa ilíaca y genitales.
• Suele acompañarse de náuseas, vómitos, sudoración e inquietud.
• Causa principal: litiasis urinaria → obstrucción del uréter → aumento de presión → dolor por liberación de prostaglandinas.

Hallazgos clínicos y diagnóstico diferencial del dolor renal

• Hallazgos clínicos: contractura muscular, dolor a la puñopercusión lumbar; hematuria (orina rojiza) con hematíes de morfología conservada.
• Otras causas de hematuria: coágulos urinarios (tumores, inflamación, trastornos de coagulación); necrosis papilar (por analgésicos o diabetes).
• Diagnóstico diferencial: anexitis, apendicitis, diverticulitis.

Trastornos de la micción

• Disuria: dificultad o dolor al orinar; común en infecciones de vías urinarias o problemas prostáticos.
• Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional sin aumento de volumen urinario total.
• Tenesmo vesical: sensación persistente de necesidad de orinar, incluso después de micción; sensación de vejiga no completamente vacía.
• Retención vesical: incapacidad para vaciar la vejiga, total o parcial, por obstrucciones (hiperplasia prostática o cálculos).

Alteraciones del volumen urinario y ritmo diurético

• Poliuria: eliminación de más de $3{,}000 ext{ mL/día}$ de orina; puede ser fisiológica (ingesta de líquidos) o patológica (insuficiencia renal o diabetes insípida).
• Nicturia: necesidad de orinar varias veces durante la noche; suele ser síntoma de poliuria o problemas renales.
• Oliguria: eliminación de menos de $500 ext{ mL/día}$; puede indicar insuficiencia renal aguda, deshidratación o enfermedades cardíacas.
• Anuria: ausencia total de orina; puede ser consecuencia de obstrucción urinaria o fallo renal grave.

Alteraciones de las características de la orina

• Color: rojo; hematuria (presencia de sangre en orina).
• Color pardo o amarillo: coluria (bilirrubina conjugada); asociado a hepatitis, cirrosis.
• Rojo pardusco: vino tinto; puede sugerir porfirias o intoxicación por plomo.
• Turbidez: puede deberse a sales (uratos/fosfatos) o piocituria, indicando infección urinaria.
• Olor: amoniacal; infección urinaria por bacterias ureasa-positivas.
• Olor fétido: posible fístula entre tracto urinario y digestivo.
• Espuma persistente: sugiere proteinuria, indicativa de síndrome nefrótico.

Antecedentes y antecedentes familiares en nefro-uroloogía

• Datos personales: edad y sexo.
  • Mujeres jóvenes: alta prevalencia de infección urinaria.
  • Hombres mayores: común la uropatía obstructiva por hiperplasia prostática.
• Exposición ocupacional y sustancias tóxicas: plomo, mercurio, tetracloruro de carbono, arsénico, fósforo, etc., posibles causas de daño renal.
• Antecedentes médicos: enfermedades sistémicas (diabetes, hipertensión, vasculitis, colagenopatías, mieloma múltiple, amiloidosis, cirrosis hepática) pueden afectar al riñón.
• Antecedentes infecciosos previos: faringitis o escarlatina estreptocócicas: asociadas a glomerulonefritis aguda.
• Toxicidad o isquemia renal: por pérdida de volumen o uso de sustancias nefrotóxicas (contraste, antibióticos).
• Crisis de gota: pueden indicar litiasis renal o insuficiencia renal por cristales.
• Antecedentes familiares: enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal, riñón en herradura, síndrome de Alport, acidosis tubular renal, síndrome de Fanconi).

Área del examen: descripción y técnica

• Examen general
  • Objetivo: detectar signos de enfermedad renal o sistémica que afecten al riñón.
  • Inspección: edemas periorbitarios leves; edema generalizado (anasarca).
  • Piel: piel pálida, amarillenta, petequias, equimosis (uremia); lesiones por rascado (prurito).
  • Signos sistémicos: desnutrición, hipertensión (puede ser causa o consecuencia renal).
• Examen de la región renal
  • Inspección: en decúbito dorsal, pueden revelarse abultamientos (hidronefrosis, tumores, retención vesical).
  • Signos inflamatorios en zona lumbar: perinefritis, abscesos.
  • Palpación: superficial para ascitis o masas; palpación bimanual (técnica de Guyón) para sentir el riñón (especialmente en personas delgadas).
  • Buscar movilidad respiratoria, consistencia y dolor; normalmente se palpa solo el polo inferior del riñón derecho.
  • Percusión: puñopercusión lumbar: debe ser indolora; si duele, puede indicar litiasis, pielonefritis o tumores.
  • Auscultación: puede oírse un soplo abdominal (estenosis de arteria renal) en casos de hipertensión.

Práctica y bibliografía

• Caso clínico y comentario citan la bibliografía: Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. 3.ª ed. Editorial Médica Panamericana. https://edimeinter.com/catalogo/novedad/semiologia-medica-3a-edicion-2021/

Nota adicional: referencias a capítulos y secciones

• CAPITULO 49-1: análisis de diagnóstico y pruebas de orina (infección urinaria y cólico renoureteral).
• Signos clínicos y pruebas diagnósticas están alineados con enfoques de semiología médica para nefrourología.

Formatos numéricos y conceptos clave en LaTeX

• Volumen urinario:
  • Poliuria: > 3000 \mathrm{mL/dia}
  • Oliguria: < 500 \mathrm{mL/dia}
• Edemas y distribución:
  • Edemas: matinal, periorbital, generalizados (anasarca).
• Detección de hematuria y UFC/mL:
  • Urocultivo: > $100{,}000 \mathrm{UFC/mL}$ indica infección.
• Edad y sexo en antecedentes: $60 \text{años}$; Hematuria en pacientes de esa edad requiere evaluación oncológica.
• Nomenclatura nerviosa: dolor renal puede irradiar de $T6 ext{ a } T12$ y $L1$.

Resumen de conexiones con fundamentos

• El dolor renal combina mecanismos inflamatorios, distensión de estructuras, isquemia y/o compresión tumoral, además de la contribución de la irrigación nerviosa específica.
• El edema renal y la hipertensión pueden surgir por alteraciones de la perfusión glomerular y mecanismos de retención de sodio/tasa de filtración, afectando la homeostasis general.
• La evaluación clínica debe incluir sedimento de orina, imagenología básica (ecografía renal bilateral y vesicoprostática) y derivación a nefrología o urología cuando se sospeche patología estructural o tumoral.

Fin de las notas