Notes on Thiếu Máu

HỘI CHỨNG THIẾU MÁU

Mục tiêu

• Sinh viên có khả năng:

  • Vận dụng kiến thức y học lâm sàng để giải thích khái niệm và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thiếu máu.

  • Tiếp cận hỏi bệnh, khám bệnh, phát hiện triệu chứng và định hướng nguyên nhân gây thiếu máu.

  • Vận dụng kiến thức y học cơ sở, y học lâm sàng để lựa chọn chỉ định xét nghiệm phù hợp với định hướng lâm sàng.

  • Giải thích được kết quả cận lâm sàng và áp dụng phân loại thiếu máu.

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

• Máu gồm hai phần chính: tế bào máu và huyết tương.

• Các tế bào máu gồm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu.

• Hồng cầu là thành phần chủ yếu, tạo nên màu đỏ của máu.

• Hồng cầu chứa huyết sắc tố (hemoglobin) để vận chuyển oxy (O2) từ phổi đến các mô và nhận lại cacbonic (CO2) từ các mô trở về phổi.

• Thiếu máu là khi lượng Hemoglobin trong máu dưới mức cần thiết.

• Nồng độ Hemoglobin thay đổi theo độ tuổi và ổn định sau 12 tuổi.

• Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ Hemoglobin:

  • Phụ nữ có nồng độ Hemoglobin thấp hơn nam giới, đặc biệt khi mang thai.

  • Người sống ở vùng cao có nồng độ Hemoglobin cao hơn do nồng độ oxy trong không khí thấp.

• Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới:

  • Thiếu máu là tình trạng giảm lượng hemoglobin trong máu so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể.

1.2. Đặc điểm sinh lý hồng cầu và sinh lý bệnh thiếu máu

Sinh lý hồng cầu

• Hồng cầu chiếm hơn 99% thành phần hữu hình của máu, có hình đĩa hai mặt lõm.

• Thành phần chính của hồng cầu là hemoglobin (Hb).

• Cấu trúc hồng cầu thích ứng với chức năng vận chuyển oxy.

• Số lượng hồng cầu bình thường:

  • Nam: 5.4 ± 0.3 G/l

  • Nữ: 4.7 ± 0.3 G/l

• Số lượng hồng cầu của người Việt Nam có thể khác nhau tùy theo tác giả (Nghiên cứu năm 1996).

• Số lượng hồng cầu có thể thay đổi trong một số trường hợp sinh lý:

  • Trẻ sơ sinh có số lượng hồng cầu cao trong một hai tuần đầu, sau đó giảm do vỡ hồng cầu gây vàng da sinh lý.

  • Số lượng hồng cầu có thể tăng ở người lao động nặng, sống ở vùng cao.

• Sự sinh sản hồng cầu:

  • Tiền nguyên hồng cầu là tế bào đầu tiên của dòng hồng cầu nhận dạng được.

  • Quá trình biệt hoá từ tiền nguyên hồng cầu diễn ra theo sơ đồ 1.

  • Các giai đoạn từ tế bào gốc đến hồng cầu lưới diễn ra trong tuỷ xương.

  • Hồng cầu lưới được phóng thích ra máu ngoại vi 24-48 giờ, sau đó biến mất mạng lưới và trở thành hồng cầu trưởng thành.

  • Tỷ lệ hồng cầu lưới trong máu ngoại vi không quá 1%.

  • Tỷ lệ này cho phép đánh giá tốc độ sinh hồng cầu của tuỷ xương sau điều trị thiếu máu hoặc mất máu cấp.

  • Sự tổng hợp hemoglobin xảy ra từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu và tăng dần đến giai đoạn nguyên hồng cầu ưa acid thì đạt mức bão hoà.

• Sự điều hoà sinh sản hồng cầu:

  • Số lượng hồng cầu trong hệ thống tuần hoàn được điều hoà chặt chẽ.

  • Số lượng hồng cầu phải đảm bảo cung cấp đủ oxy cho tổ chức và không quá nhiều để tránh cản trở lưu thông máu.

  • Nồng độ oxy tổ chức là yếu tố chính kiểm soát tốc độ sinh hồng cầu.

  • Tốc độ sinh hồng cầu tăng khi lượng oxy vận chuyển đến tổ chức không đáp ứng đủ nhu cầu.

  • Tốc độ sinh hồng cầu tăng trong các trường hợp:

    • Thiếu máu do mất máu.

    • Thương tổn tuỷ xương (do tia X).

    • Người sống ở vùng cao.

    • Suy tim kéo dài hoặc bệnh phổi mạn tính.

  • Yếu tố kích thích sinh sản hồng cầu là erythropoietin.

    • 90% erythropoietin do thận tiết ra, phần còn lại do gan sản xuất.

    • Khi thiếu oxy tổ chức, erythropoietin tăng tiết trong máu, thúc đẩy quá trình tạo tiền nguyên hồng cầu từ tế bào gốc tạo máu trong tuỷ xương.

    • Erythropoietin thúc đẩy tiền nguyên hồng cầu chuyển qua các giai đoạn nguyên hồng cầu để hình thành hồng cầu trưởng thành.

    • Erythropoietin còn tăng tổng hợp Hb trong nguyên hồng cầu và tăng vận chuyển hồng cầu lưới ra máu ngoại vi.

• Các thành phần dinh dưỡng tham gia tạo hồng cầu:

  • Protein: cần cho sự tổng hợp các chuỗi globin và các thành phần cấu trúc của hồng cầu.

  • Sắt: cần để tạo nhân heme; nhu cầu sắt hàng ngày là 1 mg ở nam giới và 2 mg ở nữ giới. Phụ nữ có thai cần cung cấp thêm viên sắt mỗi ngày.

  • Vitamin B12 và acid folic: cần cho quá trình tổng hợp DNA để phục vụ sự phân chia tế bào. Nhu cầu B12 mỗi ngày là 1-3 mg.

• Đời sống hồng cầu: trung bình là 120 ngày, sau đó bị hủy ở lách và hệ liên võng.

Sinh lý bệnh thiếu máu

• Những lý do làm chậm sinh hồng cầu hoặc làm hồng cầu bị ra khỏi tuần hoàn sớm (mất máu) đều dẫn đến thiếu máu.

• Khi thiếu máu, cơ thể có các phản ứng:

  • Tăng cung lượng tim: tổ chức thiếu oxy sẽ được bù trừ bằng tăng lượng máu đến bằng tăng cung lượng tim.

  • Tăng sử dụng oxy ở tổ chức (ái tính với oxy).

  • Tăng sản xuất hồng cầu: khi thiếu oxy tổ chức sẽ có phản ứng điều hòa là tăng sản xuất erythropoietin để tăng tạo hồng cầu.

• Nếu cơ thể không đủ chất dinh dưỡng cần thiết hoặc máu bị mất quá nhiều, cơ thể không sản xuất đủ sẽ thiếu máu.

• Khi cơ quan sinh máu (tủy xương) bị giảm khả năng sinh hồng cầu, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của thiếu máu sẽ xuất hiện.

2. Triệu chứng thiếu máu

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng của thiếu máu phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ thiếu máu, tốc độ thiếu máu và khả năng thích nghi của cơ thể.

• Cơ thể vẫn có thể chịu đựng được nếu thiếu máu phát triển từ từ, ngay cả khi mức độ thiếu máu nặng.

2.1.1. Cơ năng

• Hay bị hoa mắt chóng mặt, ù tai, đặc biệt khi thay đổi tư thế (đang ngồi mà đứng lên).

• Dễ bị ngất, thoáng ngất.

• Người rất hay mệt, khó ngủ hoặc ngủ gà, giảm trí nhớ, kém tập trung.

• Cảm giác trống ngực đập mạnh, nhất là khi gắng sức.

• Khó thở: thiếu máu nhẹ xảy ra khi gắng sức, thiếu máu nặng khó thở thường xuyên.

• Chán ăn, nôn, ỉa chảy hoặc táo bón (do nhu động dạ dày-ruột không đều là hậu quả của lưu thông máu ở nội tạng kém).

2.1.2. Thực thể

• Da xanh, niêm mạc nhợt, rõ rệt nhất ở lòng bàn tay, mô móng các ngón, niêm mạc mắt-miệng.

• Móng tay, đầu ngón có thể khô đét lại, móng tay khum, có khía do sự phân phối lại máu.

• Tóc khô dễ gãy rụng.

• Khám thấy tim đập nhanh, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng.

• Tuỳ theo mức độ và thời gian thiếu máu, tim sẽ to ra và có bệnh cảnh suy tim rõ rệt (ít khi thấy tím tái do tỷ lệ Hb thấp).

• Phụ nữ hay bị rối loạn kinh nguyệt (mất kinh).

• Nam giới có thể bị bất lực.

• Tùy theo nguyên nhân thiếu máu có thể có biểu hiện:

  • Sốt, rét run từng cơn hay sốt liên tục trong tan máu, sốt rét, lơ xê mi.

  • Nhiễm trùng, nhiễm trùng nặng, có thể kèm loét họng trong trường hợp thiếu máu do lơ xê mi, suy tủy.

  • Vàng da và niêm mạc, nước tiểu sẫm màu trong tan máu.

  • Dị dạng mặt, sọ, lách to trong thiếu máu tan máu bẩm sinh (Thalassemia).

  • Xuất huyết trong những trường hợp thiếu máu kèm giảm tiểu cầu (lơ xê mi, suy tủy).

  • Phù: thường gặp trong thiếu máu dinh dưỡng, thiếu máu suy thận.

2.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu

  • Số lượng hồng cầu: Bình thường khoảng 3,8 - 4,5 T/l. Nữ thấp hơn nam. Nếu dưới 3,8 T/l là thiếu máu.

  • Định lượng huyết sắc tố (Hb): Chỉ số quan trọng nhất để chẩn đoán thiếu máu. Bình thường từ 140g/l - 160g/l.

    • Thiếu máu là khi: Hb ở nam < 130g/l, ở nữ < 120g/l, ở phụ nữ có thai < 110g/l.

  • Hematocrit (Hct): Thể tích khối HC chiếm chỗ so với lượng máu đã biết, biểu hiện bằng tỷ lệ % giữa khối HC và máu toàn phần. Trong thiếu máu Hct thường giảm. Bình thường ở nam: 45 - 50%. Ở nữ: 40 - 45%.

• Chẩn đoán xác định thiếu máu tại tuyến y tế cơ sở: lâm sàng da xanh niêm mạc nhợt, xét nghiệm Hb giảm.

• Một số thông số hồng cầu:

  • Thể tích trung bình hồng cầu (MCV).

  • Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH).

  • Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC).

  • Các chỉ số này có thể tăng, giảm hay bình thường phụ thuộc nguyên nhân thiếu máu.

  • Độ phân bố hồng cầu (RDW) góp phần cùng với các chỉ số nói trên định hướng nguyên nhân thiếu máu.

• Tủy đồ: Cho biết phản ứng của tuỷ xương về sự sinh sản hồng cầu và phát hiện các tế bào lạ. Tùy theo nguyên nhân thiếu máu mà có các hình ảnh tủy đồ khác nhau.

• Hồng cầu lưới ở máu và tủy: Có thể tăng, bình thường hay giảm tùy nguyên nhân thiếu máu.

• Một số xét nghiệm khác có giá trị trong định hướng nguyên nhân thiếu máu:

  • Nghiệm pháp Coombs.

  • Điện di huyết sắc tố.

  • Billirubin gián tiếp.

  • Sắt huyết thanh.

  • Ferritin.

  • Haptoglobin.

  • Siêu âm ổ bụng, siêu âm phần phụ.

  • Nội soi đường tiêu hóa.

  • Xét nghiệm phân.

3. Phân loại thiếu máu

• Có 3 cách phân loại thiếu máu được vận dụng linh hoạt trên lâm sàng.

3.1. Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh

a, Do sinh máu (giảm sản xuất tại tủy xương):

• Do thiếu tế bào gốc:

  • Nội tại: suy tủy xương, sinh hồng cầu không hiệu lực (MDS).

  • Ngoại lai: hóa chất, thuốc, tia xạ, virus…(có thể dẫn tới MDS).

• Do môi trường sinh tủy:

  • Thiếu chất kích thích tạo máu (bệnh nội tiết).

  • Yếu tố ức chế bên ngoài (cytokin, virus, bệnh tự miễn, bệnh mạn tính…).

• Do bệnh lý ác tính:

  • Leucemia cấp, mạn; u lympho; ung thư di căn, đa u tủy xương…

• Do thiếu dinh dưỡng: sắt, acid folic, protein, vitamin B12.

b, Mất máu ngoại vi:

• Do tan máu:

  • Tan máu là tình trạng hồng cầu bị huỷ sớm hơn bình thường.

  • Có nhiều nguyên nhân gây tan máu, có thể phân chia nguyên nhân tan máu là do tại hồng cầu hay ngoài hồng cầu.

    • Nguyên nhân ngoài hồng cầu:

      • Bệnh lý vi mạch (DIC…).

      • Cường lách.

      • Tự miễn (thuốc, virus, bất đồng nhóm máu mẹ con, phản ứng truyền máu…).

      • Tan máu do nhiễm ký sinh trùng, nhất là ký sinh trùng sốt rét.

      • Tan máu do nhiễm độc.

      • Tan máu do bệnh hệ thống: (bệnh luput ban đỏ cũng là bệnh tự miễn, có thể có tan máu và giảm tiểu cầu).

    • Do bản thân hồng cầu:

      • Thiếu men: Thiếu men G6PD (glucose 6 phosphat dehydrogenase), thiếu men PK (pyruvate kinase) bệnh di truyền lặn.

      • Bệnh màng hồng cầu: Bệnh Minkovvski Chauffard, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.

      • Bệnh huyết sắc tố: Thalassemia, bệnh huyết sắc tố S( hồng cầu hình liềm),…

• Do chảy máu:

  • Có thể cấp tính như xuất huyết tiêu hoá nặng, tai biến sản phụ khoa, hay mất máu do vết thương.

  • Có thể mạn tính như: trĩ, bệnh ký sinh trùng đường ruột, xuất huyết tiêu hoá nhẹ, đái máu …

3.2. Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm hồng cầu

• Các thông số hồng cầu phản ảnh kích thước hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố trong hồng cầu là: thể tích trung bình hồng cầu (MCV) và nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC).

• Căn cứ các thông số này để phân ra thiếu máu hồng cầu to hay bình thường hoặc nhỏ, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc:

  • Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV trên 100 fl (femtolit). MCHC từ 320 - 360g/l

  • Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: MCV bình thường (từ 80-100 fl), MCHC bình thường (320 - 360g/l).

  • Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: MCV nhỏ hơn 80 fl, MCHC nhỏ hơn 300 g/l.

3.3. Phân loại thiếu máu dựa theo mức độ thiếu máu

• Các triệu chứng lâm sàng nhiều khi không phản ảnh mức độ thiếu huyết săc tố, mà còn tuỳ thuộc diễn biến bệnh.

• Người thiếu máu mạn tính có lượng huyết sắc tố 60-70g/l vẫn cảm thấy bình thường, trong khi cùng lượng huyết sắc tố đó ở một người bị mất máu cấp (tan máu hay chảy máu nặng) thì biểu hiện nặng.

• Các trường hợp thiếu máu mạn tính thì có thể phân loại dựa vào lượng huyết sắc tố như sau:

  • Thiếu máu nhẹ: Hb từ 90 tới dưới 120g/l

  • Thiếu máu vừa: Hb từ 60 - dưới 90g/l

  • Thiếu máu nặng: Hb từ 30 đến dưới 60g/l

  • Thiếu máu rất nặng: Hb dưới 30g/l

• Thực hành lâm sàng:

  • Thiếu máu nặng: Hb dưới 70g/l (nông độ Hb tối thiểu giúp cơ thể hoạt động sinh lý với các chức năng cơ bản).

  • Thiếu máu nhẹ: Hb ≥ 70g/l

4. Nguyên nhân thiếu máu thường gặp

4.1. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu

a. Thiếu máu thiếu sắt

• Sắt là nguyên liệu để tổng hợp huyết cầu tố cần thiết cho sự trưởng thành của HC.

• Sắt từ thức ăn ở dạng Fe3+ tới dạ dày bị khử bởi HCl thành Fe2+ sau đó hấp thu quá ruột vào máu kết hợp với beta globulin ở dạng transferrin và được đưa về dự trữ ở gan dưới dạng Feritin

• Nguyên nhân:

  • Mất máu kinh diễn: mất máu ít một nhưng kéo dài (trĩ, ung thư trực tràng, ung thư dạ dày, loét dạ dày-hành tá tràng, u xơ tử cung).

  • Giun móc: vừa hút máu vừa gây viêm tá tràng làm cho tá tráng không hấp thu được sắt, tá tràng là nơi hấp thu nhiều sắt nhất.

  • Bệnh viêm dạ dày viêm ruột thì khả năng hấp thu sắt kém.

  • Nhu cầu cơ thể tăng: phụ nữ có thai, cho con bú không uống bổ sung viên sắt, trẻ em đặc biệt thiếu tháng, chế độ ăn không thích hợp, trẻ lớn nhanh không cung cấp đủ.

  • Chứng xanh lướt ở thiếu nữ nguyên nhân do nội tiết

• Triệu chứng:

  • Lâm sàng: thiếu máu

  • Công thức máu: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

  • Định lượng Ferritin giảm < 30 ng/ml

b. Thiếu máu do thiếu acid folic

• Hay gặp ở người nghiện rượu, kém hấp thu, thuốc ngừa thai…

• Triệu chứng:

  • Lâm sàng: thiếu máu

  • Công thức máu: thiếu máu hồng cầu to ưu sắc

  • Định lượng Acid folic giảm

c. Thiếu máu do thiết vitamin B12

• Nguyên nhân: cắt đoạn dạ dày, thiểu năng tuyến tuỵ, viêm hoặc cắt đoạn hồi tràng,… gây không hấp thu được Vitamin B12. Bệnh thiếu máu Biermer, Bệnh Xpru

• Triệu chứng:

  • Lâm sàng: thiếu máu

  • Công thức máu: thiếu máu hồng cầu to ưu sắc

  • Định lượng Vitamin B12 giảm

4.2. Thalassemia

• Hay gặp là alpha và beta thalassemia

• Triệu chứng:

  • Lâm sàng: thiếu máu

  • Lách to, vàng da

  • Công thức máu: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

  • Định lượng Ferritin tăng

  • Sắt tăng hoặc bình thường

4.3. Thiếu máu tán huyết miễn dịch

• Triệu chứng:

  • Lâm sàng: thiếu máu

  • Có thể có lách to

  • Công thức máu: thiếu máu hồng cầu bình thường

  • Xét nghiệm Coombs tìm kháng thể (+)

4.4. Suy tủy xương

• Suy tủy xương là tình trạng tủy không sản xuất đủ nhu cầu máu cho cơ thể. Có thể do nhiễm trùng, hóa chất, tia xạ hoặc di truyền hoặc không rõ căn

• Triệu chứng:

  • Lâm sàng: thiếu máu

  • Công thức máu: thiếu máu hồng cầu bình thường có thể giảm thêm bạch cầu và tiểu cầu

  • Tủy đồ: nghèo tế bào, giảm 3 dòng tế bào

4.5. Thiếu máu trong suy thận mạn

• Suy thận mạn làm giảm tế bào cạnh cầu thận, dẫn tới hàm lượng Erythropoietin giảm thấp

• Triệu chứng:

  • Lâm sàng: thiếu máu

  • Có bệnh thận mạn

  • Công thức máu: thiếu máu hồng cầu bình thường có thể giảm thêm bạch cầu và tiểu cầu

  • Định lượng Erythropoietin giảm

TÓM TẮT

• Thiếu máu là tình trạng giảm lượng hemoglobin trong máu gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô, tổ chức của cơ thể.

• Có 3 cách phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh, đặc điểm hồng cầu và mức độ thiếu máu.

• Các nguyên nhân hay gặp là thiếu nguyên liệu tạo máu, bệnh lý tan máu, suy tủy, suy thận mạn.