Bilješke – Biomikroskopija, gradacije i tehnike pregleda

Stranica 1

Naslov u izvoru: BIOMIKROSKOP – 2. dio
Uvod u nastavak gradiva o biomikroskopiji.

Stranica 2

Gradacijske skale – osnovni pojmovi

• Prikazane su numeričke vrijednosti (0 – 4) za ocjenjivanje crvenila bulbarne spojnice (Bulbar Redness).
• Primjeri skala:
– "IER" s vrijednostima $0,10,30,50$ (vjerojatno postotci ili bodovi).
– Efron skala: $0$ – normalno, $1$ – trace (trag), $2$ – mild (blago), $3$ – moderate (umjereno).
• Naglasak na potrebu standardnog praćenja stanja oka.

Stranica 3

Važnost gradacijskih skala

• Alat za bilježenje i praćenje svih kliničkih promjena.
• Primjena kod brojnih stanja, osobito komplikacija nošenja kontaktnih leća (KL).
• Standardizirane skale:

1. Efron Grading Scale
2. JENVIS Grading Scale
3. THE VISION CARE INSTITUTE® Clinical Grading Scale
4. Brien Holden Vision Institute – CCLRU
5. Johnson & Johnson Vision Care Institute Clinical Grading Scale
6. Alcon grading scale

Stranica 4

Alcon Clinical Grading Scale

• Nudi gradacije $0$–$4$ za:
– Bulbarno, limbalno i tarzalno crvenilo
– Neovaskularizaciju, bojenje, SICS, polimegatizam, strije, mikro­ciste, vakuole.
• Savjeti:
– Koristiti isto povećanje pri svakom pregledu.
– Dokumentirati veličinu, lokaciju, orijentaciju i broj promjena.
– Pacijentima predložiti nadogradnju na silikon-hidrogel KL zbog bolje oksigenacije.
• Kratke definicije:
– Striae/folds – znak edema zbog hipoksije (≈ $5\%$).
– Mikro­ciste / vakuole – kronična hipoksija.

Stranica 5

Brien Holden Vision Institute (bivši CCLRU)

• Povijesno najcitiranija skala za komplikacije KL.

Stranica 6

Popis komplikacija u skali kontaktnih leća

• Crvenilo konjunktive i limbusa, neovaskularizacija, mikro­ciste, edem, bojenja, papilarni konjunktivitis, blefaritis, MGD, SLK, infiltrati, ulkus, endotelne promjene, distorzija rožnice.
• Ukupno 16 komplikacija – služe kao referenca ozbiljnosti.

Stranica 7

Opća interpretacija stupnjeva ozbiljnosti

Stranica 8

Bulbarno crvenilo – detaljna skala

• Lokacija: gornji, nazalni, donji, temporalni segment.
• Gradacija $0$–$4$ (0 – ništa, 4 – teška injekcija).
• Normalno prihvatljivo do $2$.
• Preporuka: uvijek isto povećanje.

Stranica 9

Etiologija bulbarne hiperemije

• Suho oko (Keratoconjunctivitis Sicca).
• Alergija, infekcija (MK), upale povezane s KL (CLARE, CLPU, IK).
• Mehanički (loše pristajanje KL, trauma).
• Metabolički (hipoksija).
• Sistemsko zdravlje (gripa, zlouporaba supstanci).
• Skleralne KL – kompresija žila.

Stranica 10

Postupak pri crvenilu ≥ stupnja 2

• Nastaviti nošenje samo ako simptomi dozvoljavaju.
• Ukloniti uzrok (fitanje, materijal, Dk/t, umjetne suze, terapija kapaka).
• Kod skleralnih KL smanjiti kompresiju izmjenom fitanja.

Stranica 11

Tarzalno crvenilo

• Etiologija: dilatacija zbog konzervansa, suhoće, mehaničke iritacije.
• Normalno do $2$; pri višim stupnjevima raste hrapavost.

Stranica 12

Kartiranje tarzalne spojnice

• Lokacije: $I$, $S$, $T$, $N$, $C$.
• Bilježe se papile, stran. tijela, folikuli, hiperemija.
• Prikazan GPC superior – gradacija 4.

Stranica 13

CLPC – papilarni konjunktivitis

Gradacija $0$–$4$ (opis svakog stupnja).
Etiologija: imunološka (naslage) + mehanička (dizajn).
Mjere: bolja higijena, češća zamjena, jednokratne KL, privremeni prekid.

Stranica 14

Pinguekula

• Lokacija: nazalno/temporalno.
• Gradacija $0$–$4$ ovisno o veličini i vaskularizaciji (

Stranica 15

Pterigij

• Gradacija $0$–$4$ (od nevidljivog do >3 mm unutar limbusa).
• Obavezna dokumentacija i foto-monitoring.

Stranica 16

Popis tehnika osvjetljenja biomikroskopa

Difuzno, direktno (parallelepiped, optic section, conical beam), tangencijalno, indirektno, sclerotic scatter, retro-iluminacija.

Stranica 17

Detaljniji popis + označavanje polja (žuto, bijelo, crveno) za retro-iluminaciju.

Stranica 18

Direktno fokalno osvjetljenje – opći parametri

• Širina proreza: uska → široka.
• Kut $30°$–$60°$.
• Povećanje $10\times$–$50\times$.
• Primjena: detalji rožnice, prednje komore, šarenice, leće, prednjeg stakla.

Stranica 19–22

Optički presjek (optic section)

• Širina $\le 1\,\text{mm}$.
• Omogućuje procjenu svih slojeva rožnice, debljine, ožiljaka, infiltrata, lećnih zamućenja.
• Prepoznaju se slojevi: suzni film, epitel, prednja/stražnja stroma, Descemet + endotel.

Stranica 24–26

Parallelepiped

• Širina $2–4\,\text{mm}$ (≈ dubina rožnice).
• Koristi se za strome, epitel, KL površinu, fitanje GP KL.
• Slike prikazuju razliku optic section vs parallelepiped.

Stranica 27–28

Konični snop (conical beam)

• Suženi kružni snop, fokus u zjenici.
• Povećanje $16–25\times$, jak intenzitet.
• Za detekciju stanica i flare-a u prednjoj komori (iritis).
• Paralela s česticama prašine u sunčevoj zraci.

Stranica 29

Tangencijalno osvjetljenje

• Kut $70°–90°$; zasjenjenje otkriva povišene strukture irisa (tumori, ciste, pjege).

Stranica 30–32

Indirektno osvjetljenje

• Snop 1–2 mm pored promatranog područja → "mekša" rasvjeta.
• Za edem epitela, pigmentne mrlje, strana tijela, sfinkter irisa.

Stranica 31 (dupla)

Podsjetnik anatomije rožnice: epitel, Bowman, stroma, Descemet, endotel.

Stranice 32–40

Keratitisi

• Definicija i podjela: bakterijski, virusni (HSV, adenovirus), gljivični, akantameba, neurotrofični, lagoftalmus, sicca.
• Svaki patogen (strepto, stafi, pneumokok, herpes simplex, adenovirus, gljivice, Acanthamoeba) – opis kliničke slike, simptoma, rizika (KL, povreda, imun kompromitacija).
• Važnost promptnog liječenja; moguće ožiljkavanje.

Stranice 38–41

Tumori i degeneracije rožnice

• Tumori: epibulbarni dermoid, papilom, karcinom – vrlo rijetki.
• Degeneracije: arcus senilis (lipoproteinski prsten bez simptoma), pterigij, depoziti metala – halkoza, sideroza, argiroza, hrizeoza.
• Depoziti nalaze se uz Descemetovu membranu; boja ovisi o metalu.

Stranica 42

Distrofije rožnice

• Nasljedne, višestruke zamućenosti; imena po izgledu ili autorima (Meesman, Fuchs…).
• Fuchs distrofija – odumiranje endotela.

Stranica 44

Kongenitalne anomalije

• Mikrokornea, megalokornea, keratokonus, keratoglobus, sklerokornea.

Stranice 45–49

Epitel i limbus

• Epitel: $3–4$ sloja, barijera protiv tekućina i bakterija, brzo cijeljenje.
• Limbus $\approx 1.5\,\text{mm}$ – rezervoar matičnih stanica.
• Crvenilo limbusa – gradacija $0$–$4$; etiologija kratkotrajan znak hipoksije, upala, trauma, alergija, osjetljivost na otopine.
• Postupak kod ≥ $2$: pauza nošenja, veći Dk/t, kraće vrijeme nošenja, promjena fitanja ili otopine.

Stranice 50–57

Patologija epitela

• Popis: erozije, dellen, mrlje/bojenja, strano tijelo, SEAL, CLPU, ulcer, mucin balls, mikrociste, vakuole, bullae, infiltrati, haze.
• Tehnike pregleda: fluorescein + kobalt plavo + žuti filter (lokalizacija), retro-iluminacija (dubina), difuzno (opća inspekcija), indirektno (mikrociste).

Erozija

• Površinsko odvajanje epitela od Bowman membrane; uzrok: ozljeda.
• Simptomi: jaka bol, blefarospazam, osjećaj stranog tijela, fotofobija, suzenje, crvenilo.
• Pregled: plavo svjetlo + fluorescein $\to$ defekt svijetli zeleno.
• Zacjeljivanje brzo uz očuvan limbus.
• Parametri biomikroskopa: širina procjepa $0.1\,\text{mm}$, kut $45°$, povećanje do $40\times$.

Dellen

• Lokalizirano stanjivanje zbog dehidracije – udubina "tanjura".
• Često na $3$ i $9$ sati rožnice.

Oborenja (staining)

• Fluorescein se nakuplja u oštećenim stanicama.
• Etiologija: mehanička, hipoksija, toksična, alergijska, infektivna.
• Gradacija: $0$ – nema, $1$ 1–20 točaka, $2$ 21–40, $3$ >40 ili konfluirajuće, $4$ gusto konfluirajuće.

SEAL

• Superiorno lučno oštećenje epitela – rigidnost SiHy materijala.
• Terapija: pauza 1–2 dana, umjetne suze, eventualna promjena materijala.

CLPU

• Neinfektivni periferni ulkus – reakcija na gram + toxine.
• Oko $50\%$ asimptomatski; mjere: pauza, lubrikanti, higijena kapaka, češća zamjena KL.
• Prepoznatljiv kružni infiltrat periferno.

Ulkus

• Upalno oštećenje strome.
• Simptomi: bol, crvenilo, sekrecija, smanjen vid.
• Često bakterijski kod KL nositelja.

Mucin balls

• Prozirne kuglice između KL i epitela, povezane sa SiHy i produženim nošenjem.
• Preporuka: materijali s manjim udjelom silikona.

Mikrociste i vakuole

• Mikrociste – visoki indeks loma $\to$ obrnuto osvjetljenje; posledica kronične hipoksije.
• Vakuole – šupljine ispunjene tekućinom, veće od mikrocista.
• Norm. mali broj mikrocista kod KL nositelja.

Bule

• Prostori s tekućinom između epitela i Bowmana; manji indeks loma.
• Uzrok: hipoksija ili distrofije.

Stranice 74–78

Neovaskularizacija rožnice

• Normalno: žile <$0.2\,\text{mm}$ u rožnicu. • Patološko urastanje – vidljiv znak hipoksije. • Manje kod GP KL (limbus nepokriven). • Pannus – opsežan rast tkiva; "mikro-pannus" <$2\,\text{mm}$. • Gradacija: $0$ mm, $<1$ mm, $1–1.5$ mm, $1.5–2$ mm, $>2$ mm.
• Terapija: povećati Dk/t, pauza u nošenju, rješavanje upale.

Stranice 80–87

Van Herick tehnika – komorni kut

• Kut između rožnice i šarenice od $20°$–$40°$.
• Parametri: prorez $0.1\,\text{mm}$, kut $60°$, povećanje $10–16\times$.
• Ocjena odnosa debljine rožnice vs širina sjene prednje komore:
– Stupanj 4: $1:1$ ili više (kut $35°–45°$, širom otvoren).
– Stupanj 3: $1:1/2$.
– Stupanj 2: $1:1/4$ (rizik zatvaranja).
– Stupanj 1: 1:<1/4 (vjerojatno zatvoren).
– Stupanj 0: $1:0$ (blokiran).
• Rizik glaukoma raste pri manjim omjerima.

Stranice 88–97

Dubina prednje očne sobice – Smith metoda

• Standardna dubina odraslih $2.5–3.6\,\text{mm}$.
• Procedura: spajanje refleksa rožnice i leće vodoravnim prorezom; $\text{Dubina}=\text{Dužina proreza}\times 1.34$.
• Tablica: npr. $2.0\,\text{mm}\Rightarrow 2.68\,\text{mm}$ dubina.
• Plitka ACS (<$2–2.5\,\text{mm}$) → rizik akutnog glaukoma.
• Modificirana Smith: kod fiksne širine proreza $0.5\,\text{mm}$ i dužine $2\,\text{mm}$ – mijenja se kut do spajanja refleksa; tablica kut–dubina (npr. $40°\Rightarrow 3.87\,\text{mm}$, $60°\Rightarrow 2.48\,\text{mm}$).

Stranica 97 (tablica)

Pregled konverzija kuta (°) u dubinu (mm) za modificiranu Smith metodu – od $35°$ (4.22 mm) do $62°$ (2.34 mm).

Povezanost tema i praktične implikacije

• Sve gradacijske skale služe standardizaciji dokumentiranja promjena, osiguravaju dosljedno praćenje i pravilnu terapiju.
• Tehnike osvjetljenja biomikroskopa (difuzno, direktno, indirektno…) ključne su za diferencijalnu dijagnostiku različitih slojeva i patoloških promjena.
• Hipoksija je centralni etiološki faktor niza komplikacija kod KL (crvenilo, edem, neovaskularizacija, mikrociste, ulkusi).
• SiHy leće i visoki $Dk/t$ materijali ublažavaju hipoksične komplikacije, ali mogu inducirati mehaničke (SEAL) ili kemijske (CLPU) reakcije.
• Pravodobno prepoznavanje erozija, infekcija i ulkusa sprečava ožiljke i trajni gubitak vida.
• Procjena komornog kuta i prednje sobice (Van Herick, Smith) pomaže u preventivnom otkrivanju glaukoma.
• Etiologija svih navedenih stanja često je multifaktorska → holistički pristup (materijal leće, higijena, opće zdravlje, okolišni čimbenici).