中医伤科学
高等醫藥院校教材 - 中醫傷科學
前言
- 高等中醫院校教材已歷經二十餘年多次修訂再版，對中醫理論整理、教學秩序穩定和教學品質提高有良好作用。
- 為提高教材品質，衛生部於一九八二年召開教材編審會議，成立教材編審委員會，修訂教學大綱，進行新教材編寫。
- 新教材貫徹會議精神，汲取前版教材長處，綜合各地中醫院校意見，保持中醫理論的科學性、系統性和完整性，堅持理論聯繫實際的原則，正確處理繼承和發揚的關係。
- 教材內容深廣度符合教學實際需要和學科發展水準，對基礎理論、基本知識和基本技能進行較全面的闡述，同時減少各學科間教材內容不必要的重複和脫節。
- 本套教材包括醫古文、中國醫學史、中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、內經講義、傷寒論講義、金匱要略講義、溫病學、中醫各家學說、中醫內科學、中醫外科學、中醫兒科學、中醫婦科學、中醫眼科學、中醫耳鼻喉科學、中醫傷科學、針灸學、經絡學、俞穴學、刺灸學、針灸治療學、針灸醫籍選、各家針灸學說、推拿學、藥用植物學、中藥鑒定學、中藥炮製學、中藥藥劑學、中藥化學、中藥藥理學等三十二門。
- 教材是培養社會主義人才和傳授知識的重要工具，要提高教材品質，需要不斷錘煉和修改。
- 希望各地中醫藥教學人員和廣大讀者在使用中進行檢驗並提出寶貴意見，為進一步修訂作準備，更好地適應社會主義建設和中醫事業發展的需要。
1 傷科學發展簡史
- 傷科學是研究防治皮肉、筋骨、氣血、臟腑經絡損傷疾患的科學。
- 歷史上對本科有折瘍、金瘍、金鏃、接骨、正骨等不同稱謂。
- 中醫傷科學歷史悠久，是在中國勞動人民長期與各種傷病作鬥爭中創造和發展起來的，並逐漸形成一門獨立的學科。
- 早期原始社會的人們大都住在洞穴或窩棚裡，以避風寒暑濕，防備猛獸蟲蛇，這是人類最早的預防外傷的措施。
- 原始人就在損傷疼痛、腫脹處撫摸、按壓，以減輕症狀。經過長期的反复實踐，摸索出一些能醫治創傷疾病的方法和一些簡單的理傷按摩手法；對傷口則用樹葉、草莖等塗裹，在醫療活動的實踐中還逐漸發現了一些止血、止痛、消腫、排膿的外用藥物；又在烤火取暖中發明了熨法和灸法，這便是外治法的起源。
- 原始氏族公社時期，人們應用了較前精細的工具來進行生產，在醫療實踐中，也發現了某些治病的工具， 如砭石､荊棘刺等。
- 商代手工業生產已採用金屬工具。從殷墟出土文物來看，不僅有刀、針、斧、锛、…等青銅器，更發現了煉銅遺址和銅範，說明商代已達到青銅器的全盛時期。青銅器的廣泛使用, 改進了醫療工具, 砭石逐漸被金屬的刀針所代替。這是中國針術的萌芽, 也是傷科應用原始醫療工具的開始。
- 周代《周禮·卷九》把醫生分為食醫、疾醫､瘍醫､獸醫四類，其中瘍醫“掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、鄱殺之齊。凡療瘍以五毒攻之，以五氣養之，以五藥療之，以五味節之。”這是中國現有最早的醫學分科的文獻記載。
- 春秋戰國~漢代是祖國醫學隆盛的時期。
- 《內經》比較系統、全面地闡述了人體解剖、生理、病理、診斷、治療等基本理論。
- 《靈樞·骨度》更通過體表測量人體骨胳的長短、大小、廣狹, 按頭顱､軀幹、四肢各部折量出一定的標準分寸。
- 解剖生理學的發展, 促進了傷科學的發展。
- 《靈樞·癰疽》還記載了軟組織、骨關節, 全身血源性化膿性感染的病因病理､臨床表現及辨證治療規律, 在治療上亦已廣泛採用針灸、熨貼按摩和藥物等治療方法。
- 對骨關節化膿性感染, 主張採用內外兼治, 即內服清熱解毒藥物和及時切開排膿引流、外敷藥膏, 並記載了化膿性關節炎切開引流的禁忌及指征:“……如堅石, 勿石, 石之者死, 須其柔, 乃石之者, 生。”
- 《素問·痿論》還分別論述了躄､脈痿､筋痿､肉痿､骨痿等肢體畸形的病因病理、辨證治療。
- 《素問·生氣通天論》指出：“因于濕, 首如裹, 濕熱不攘, 大筋軟短, 小筋弛長, 軟短為拘, 長為痿。”說明痿證引起肢體一部分筋肌鬆弛, 另一部分筋肌痙攣縮短, 繼而可以引起關節畸形。
- 《呂氏春秋·季春紀》認為“流水不腐, 戶樞不蠹, 動也;形氣亦然。形不動則精不流, 精不流則氣鬱。”主張採用運動鍛鍊的方法治療足部“痿(肢體筋脈弛緩, 軟弱無力、行動不便的疾病),為後世傷科動靜結合的理論奠定了基礎，公元前3世紀，名醫倉公有兩例完整的傷科病案記錄，一舉重致傷，一為墮馬致傷，病例中不但有主訴、病史，而且還記載了治療經過。
- 漢代著名的外傷科醫家華佗既能用方藥、針灸治病, 更擅長手術。他使用麻沸湯麻醉, 進行死骨剔除術､剖腹術等, 還創立了五禽戲, 指出體育療法的作用和重要性。
- 晉代葛洪著《肘後救方》，記載了顳顎關節脫位口內整復方法，“令人兩手牽其頤已， 暫推之，急出大指，或咋傷也。”這是世界上最早的顳顎關節脫位整復方法，直至現在還普遍沿用。
- 南北朝時期, 龔慶宣著《劉涓子鬼遺方》(公元483年)是中國現存最早的外傷科專書，對金瘡和癰疽的診治有較詳盡的論述。收載的治療金跌仆方計有34 首之多。
- 隋代巢元方著《諸病源候論»探求諸病之源、九候之要, 載例證候 1720 條, 為中國第一部病理專書, 該書已將傷科病列為專章, 其中有“金瘡病諸侯”二十三論，“腕傷病諸侯”九論,對骨折創傷及其併發症的病源和證候有較深入的論述，對骨折的處理提出了很多合理的治療方法。該書對破傷風的症狀描寫得非常透徹, 並指出這是創傷後的併發症。
- 唐代藺道人著《仙授理傷續斷秘方》是中國現存最早的一部傷科專書，它闡述骨折的治療原則為復位、夾板固定、功能鍛鍊和藥物治療，並將髖關節脫位分為前脫位和後脫位兩種。還重點介紹了骨折損傷內外用藥的經驗。
- 宋代的醫事制度分為九科，內有瘡腫兼折瘍和金鏃兼書禁科，《聖濟總錄》對腹破腸出的重傷亦有合理的處理方法。
- 危亦林著的《世醫得效方》在傷科學上有偉大的成就，他繼承了唐代藺道人等的傷科經驗，系統地整理了元代以前的傷科成就，並有很多創新和發展，使骨折和關節脫位的處理原則和方法更臻完善。他認為“撅撲損傷，骨肉疼痛，整頓不得，先用麻藥服，待其不識痛處，方可下手。”危亦林是世界上採用懸吊復位法治療脊柱骨折的第一人。
- 明初，太醫院制度分為十三科。傷科分為“接骨”和“金瘡”兩個專科，到隆慶五年(公元1571年)改名外科和正骨科(又名正體科)，外傷科的著作也陸續刊行。
- 清代吳謙等著《醫宗金鑑·正骨心法要旨》系統地總結了清代以前的骨傷科經驗，對人體各部位的骨度, 內外治法方藥記述最詳, 既有理論, 尤重實踐, 圖文並茂。該書把正骨手法歸納為摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，並創造和改革了多種固定器具。
- 新中國成立後，正確貫徹黨的中醫政策，祖國醫學欣欣向榮。全國各省市建立中醫學院和中醫學校, 編寫傷科學教材, 培養了大量傷科人才。1960年前後, 在中西結合治療骨折等方面取得的創造性的成就, 受到國際醫學界的重視。
2 損傷的分類和病因病機
2.1 損傷的分類
- 損傷是指人體受到外界因素所引起的皮肉、筋骨、臟腑等組織的破壞。
- 按損傷部位：分為外傷 (皮、肉、筋、骨損傷) 和內傷 (臟腑損傷及氣血、臟腑、經絡功能紊亂)。
- 按損傷的發生過程和外力作用的性質：急性損傷 (突然暴力) 與慢性勞損 (勞逸失度或體位不正)。
- 按受傷的時間：新傷 (立即就診) 與陳傷 (失治或復發)。
- 根據皮膚或黏膜完整性：閉合性損傷 (無創口) 與開放性損傷 (有創口流血)。
- 按受傷程度：輕傷與重傷 (取決於因素性質、強度、作用時間、部位面積深度等)。
- 按致傷因素的職業特點：生活損傷、工業損傷、農業損傷、交通損傷、運動損傷
- 按致傷因素的性質種類：物理損傷、化學損傷和生物損傷等 (中醫傷科學主要研究外力因素).
2.2 損傷的病因
2.2.1 外因
- 外力傷害：
- 直接暴力：傷在受力部位，如創傷、挫傷、骨折脫位。
- 間接暴力：傷在遠離受力部位，如傳達暴力、扭轉暴力等。
- 肌肉強烈收縮：如股四頭肌收縮引起髕骨骨折。
- 持續勞損：長期姿勢不正確的操作造成慢性腰肌勞損。
- 外感六淫及邪毒感染：
- 風寒濕邪侵襲引起腰部和四肢關節疼痛。
- 外傷後再感受邪，引起局部和全身感染，如化膿性骨髓炎。
2.2.2 內因
- 年齡: 不同年齡, 好發部位和發生率不同。老年人易引起股骨頸;小兒容易骨折，但多見不完全骨折；骨骺损伤多发生在儿童。
- 體質: 強弱與損傷發生密切關係。年輕力壯者不易發生；年老體衰者易發生。
- 解剖結構: 損傷跟局部解剖結構有關。
- 職業工種: 損傷的發生與職業工種有關, 如機械工人手部損傷較多、彎腰負重操作的工人多患腰部勞。
2.3 損傷的病機
2.3.1 氣血津液病機
(ㄧ)氣血的生理功能
- 氣: 推动作用、温煦作用、防御作用、气化(血和津液的化生、输布、转化的气化)和固摄作用。
- 血: 營養全身的臟腑、器官、組織的作用
- 氣血關係: 血隨氣而循行全身,氣行則血隨之運行; 氣為血之帥,血為氣之宁谧。
(二) 損傷与氣血的關係
1)傷氣: 多由于于超負荷用力,或跌仆閃挫,擊撞胸部等，可分為氣滯，氣闭，氣虛，氣脱等症
- 氣滯: 氣機不利，流通发生障碍,以致脹闷疼痛.
- 氣闭: 氣血錯亂，氣闭不宣，出现一時性的暈厥，昏迷不省人事等症状。
- 氣虛: 全身或某一臟腑功能不足和衰退。
- 氣脱: 本元不固造成突然昏迷，或醒后又昏迷，面色苍白等症状。
2)伤血:由于跌打墜墮, 輾軋擠壓, 拳擊挫撞以及各種機械衝擊等傷及經絡血脈,以致損傷出血, 以至損傷出血, 或瘀血停積而产生全身症状。分為出血和瘀血兩種。 - 血瘀： 瘀血阻滯是血瘀最突出的一个症状，常见局部肿胀疼痛，青紫
- 血虛： 體內血液不足，表现症状为面色不华以及局部损伤等地方。
- 血熱： 損傷后積化熱或肝火熾盛，臨床可見發熱，口渴等熱象, 嚴重者可出现高热昏迷等状况。
(三)津液的生理功能。
- 津和液, 都是體內正常水液, 兩者之間可互相轉化, 故并稱津液, 有充盈空竅, 滑利關節, 潤澤皮膚､肌肉、筋膜､軟骨, 濡養腦髓和骨髓, 即所謂填精補髓等生理功能。
（四）損失与津液的關係 - 《靈樞·營衛生會》說: 血液的盈虧与津液的盛衰相互影响， 如在損傷大出血后,可出现口干烦渴、皮肤干燥和尿少等津液不足的症候
- 损伤而致血瘀時, 由于積瘀生熱,熱邪灼傷津液, 可使津液出现一时性消耗過多。表现为口渴,咽燥等症状。
- 损伤后如果有关脏腑的气机失调,必然会影响“三焦气化”,妨碍津液的正常运行而形成病变。
2.3.2 臟腑經絡病機
(一)臟腑、經絡的生理功能。 - 臟腑是化生气血,通调经络,濡养皮肉筋骨,主持人体生命活动的主要器官；
- 經絡是運行全身氣血, 聯絡臟腑肢節, 溝通上下內外, 調節体內各部分的通路。
(二)損傷与臟腑經絡的關係。
（1） 肝、腎: 損伤与肝、肾的关系十分密切。肝主筋, 肝血充盈， 筋可以有充分地濡養以維持正常的活動； 腎主骨，藏精气、精生骨髓，骨骼坚强。 临床上小儿的骨软无力是肾的精气不足所致； 《医宗必读》认为腰痛是由于肾虚所伤。
(2) 脾、胃：脾主肌肉、四肢。脾胃负责消化吸收， 对于气血的生成和维持正常活动所必需的营养起着主要的作用；如果脾胃失去健运, 则化源不足,无以滋养。
(3) 肺、心：氣血的周流循環,依賴于心肺的健全, 因此，筋骨损伤才能够 得到完全痊癒。《素问·五藏生成论》说:“诸气者皆属于肺”。肺主一身之气，心主身之血脉。
（4）经络：《灵枢.本脏》指出经络有运行气血, 营运阴阳, 濡养筋骨,滑利关节的作用。故察看其症有上下轻重深浅的异样, 应根据自身经络的情况来灵活运用达到治疗效果。
2.3.3 筋骨病機
(一)筋骨的生理功能: 筋的功能是坚硬刚强，可以约束骨骼; 骨头不仅有立身的作用还是肾脏的寄托，精髓的滋养。
(二)筋骨与损伤的关系。
- 伤筋: 跌打损伤可伤及经络筋脉，导致局部肿痛，关节屈伸不利；慢性的劳损，也可能导致筋的损伤。
- 伤骨： 损骨能伤筋, 伤筋亦能损骨. 因此，必须理气活血，舒筋通络。
3 辨證
- 1 望診
傷科的望診，除了对全身的應全面的觀察檢查外，對損傷局部及其鄰近部位必須特別認真察看。通過望全身, 望損傷局部
3.1.1 望全身,望神色，望形态。在肢体受伤较重时,常出现形态的改变。如下肢骨折时， 多数不能直立行走; 肩肘关节脱位. 多以健侧手臂扶持患侧的前臂.
3.1.2 望局部，骨折后,肢体会出现肿胀，畸形。
*對開放性損傷，須注意創口的大小、深淺，創緣是否整齊，創面污染程度，色澤鮮紅還是紫暗，以及出血多少等。
*望肢體功能，注意望肢體功能活動情況，如上肢能否上舉，下肢能否行走等，再進一步檢查關節能否屈伸旋轉等功能。
3.1.3 望舌苔
*舌色方面-正常人一般为淡红色,如舌色淡白,为气血虚弱；
*如红色，为热证；舌色青紫;为伤后气血运行不畅，瘀血凝聚；
*苔色方面-薄白而润滑为正常舌苔，或为一般外伤复感风寒舌苔厚腻为湿浊内盛；
黃苔一般主熱證，主里熱證。 - 1.4 量法 （主要通过和健体部位相对比）：
*测量长短、粗细，
*测量关节活动范围。
3.2 問诊：
*主诉询患者主要症状及发病时间。
*问伤势询问受伤的部位、受伤的过程曾否晕厥，晕厥的时间以及醒后再昏迷、和急救的措施等。
*问受伤的时间问损伤的时间长短。
*问受伤时的原因和体位。
*各种不同的动作对疼痛有何影响，与气候变化有无关系等。
*医治经过及其他询问医治经过和效果，以及目前存在的问题，以便全面掌握病情的变化。3.3 闻诊
*听骨擦音：若骨若全断，动则辘辘有声。
*听入白声关节脱位在整复成功时，常能听到一声，
*听筋的响声部分伤筋在检查时可有特殊的摩擦音或弹响声，最常见的有關節摩擦音，腱鞘炎與腱鞘周圍炎的摩擦音.
3.4 切诊
3.4.1脉诊：
*浮脉：輕按應指即得，重按之后反覺脈搏的搏動力量稍減而不空，舉之泛泛而有余。
*沈脈輕按不應，重按始得，一般沈脈主病在里，傷科在內傷氣血、腰脊損傷疼痛時多見之。
*遲脈脈搏至數緩慢，每息脈來不足四至，一般遲脈主寒、主陽虛，在傷筋攣縮、瘀血凝滯等證多見之。
*數脈每息脈來超過五至以上。數而有力，多為實熱；虛數無力者多屬陰虛。在一般損傷發熱時多見之。
*弦脈脈形端直以長，如按琴弦，主諸痛，主肝膽疾病，陰虛陽亢。在胸部損傷以及各種損傷劇烈疼痛時多見之还常见于伴有肝胆疾患。
3.4.2 摸法：触诊
- 壓痛：有助鑑別損傷的性質種類，直接壓痛可能是局部有骨折或伤筋，而間接壓痛(縱軸叩擊痛)常顯示骨折的存在。長骨幹完全骨折時，在骨折部多有環狀壓痛，骨折斜斷時，壓痛範圍較横断為大。
- 畸形：觸摸體表骨突變化，可以判斷骨折和脱位的性質、位置、移位方向以及呈現重叠、成角或旋轉#型等情況。
- 膚溫：從局部皮膚冷熱的程度，可以辨識是熱證或是寒證，及了解患肢血運情況。
- 異常活動，可鉴别是否有骨骼，韧带断裂。
- 弹性固定 脱臼的关节常保持在特殊的畸形位置， 手的觸覺有弹力感。
- 腫塊：首先應區別腫塊的解剖层次，即骨性的或囊性的，其次还须依触摸其大小、形态等各种软处组织。
4 治法
4.1 內治法
- 內治可按患者的具體情况採用先攻後補、攻補兼施或先補後攻等, 臨床一般採用三期辨證而选择使用。
- 初期宜攻利之。
- 中期，宜和營生新、接骨續筋。
- 后期，