Typhoid Fever: Comprehensive Study Notes (Salmonella typhi)

Epidemiology and Transmission

  • Demam typhoid adalah penyakit infeksi akibat kuman Salmonella sp. yang menyebar melalui makanan dan air terkontaminasi.
  • Insidensi global: sekitar 11-21 imes 10^6 kasus per tahun, dengan kematian sekitar 1.28-1.61 imes 10^5 kasus per tahun (WHO, 2020).
  • Indonesia memiliki variasi regional dalam beban penyakit; data Riskesdas 2007 menunjukkan variasi prevalensi per 100.000 penduduk di berbagai provinsi.
  • Jakarta disebut sebagai kota dengan infeksi menular tinggi dan kematian terkait infeksi yang signifikan dalam konteks menyebarnya demam tifoid.

Epidemiologi regional dan perbandingan

  • Pola insiden di Indonesia per 100.000 penduduk (Riskesdas 2007):
    • Aceh: 2.96\%
    • Bengkulu: 2.58\%
    • South Kalimantan (Kalimantan Selatan): 1.95\%
    • East Kalimantan: 1.80\%
    • Gorontalo: 2.25\%
    • Banten: 2.24\%
    • West Java: 2.14\%
    • Jakarta: 2nd leading infectious disease dengan tingkat mortalitas yang tinggi (peringkat nasional).
    • South Sulawesi: 1.80\%
    • West Nusa Tenggara: 1.93\%
    • East Nusa Tenggara: 2.33\%
    • West Papua: 2.39\%
  • Prevalensi di Indonesia yang dicatat berkisar sekitar 3.58-8.10 imes 10^2 / 100{,}000 (Riskesdas 2007).
  • Global context (2015) menunjukkan variasi risiko infeksi lebih luas di berbagai negara, dengan Jakarta menjadi contoh kota besar di wilayah Indonesia.

Etiologi dan mikrobiologi

  • Patogen utama: kuman gram negatif Salmonella enterica subsp. enterica serovar typhi (S. typhi) dan S. paratyphi A, B, C.
  • Struktur umum Salmonella bacteria (ringkas):
    • Capsule (kusin kapsul)
    • Pili
    • Cytoplasm, Plasma membrane, Cell wall
    • Nucleoid (DNA)
    • Ribosomes, Plasmid
  • Definisi penting: penyebab utama demam tifoid yang bersifat infeksi sistemik.

Patofisiologi

  • Langkah awal infeksi:
    • M cell dan tight junction pada Peyer’s patches terpapar S. typhi.
    • Peyer's patch ulcer dapat terjadi pada paparan pertama.
    • S. typhi kembali masuk ke GI tract pada paparan kedua dan bisa memasuki aliran limfatik.
  • Jalur penyebaran: enteroinvasif → multilokal ke kelenjar limfe regional → replikasi di kelenjar limfe → bakteriemia I → bakteriema kedua melalui jalur empedu (gall bladder) menuju usus halus; juga melalui limfatikus → kelenjar limfe regional → pembuluh darah sistemik.
  • Penambahan istilah kunci: hyperplasia Peyer’s patches, nekrosis, perdarahan, dan potensi perforasi pada usus halus.
  • Komplikasi utama terkait bakteriemia: infeksi pada organ retikuloendotelial (liver, spleen), serta penyebaran ke systemik.

Patofisiologi rinci (aspek klinis dan morfologi)

  • Bakteremia tahap I dan II:
    • Tahap I: bakteriemia awal tanpa gejala berat tampak lebih halus.
    • Tahap II: bakteriemia berlanjut disertai gejala klinis lebih jelas; infeksi empedu dapat berkontribusi pada carriage kronik.
  • Gambaran anatomo-morul: nekrosis nekrotik Peyer’s patches, hipertrofi, plak, perdarahan, perforasi berisiko pada fase lanjut (minggu ke-3–ke-4).

Patogenesis dan faktor risiko (ringkas)

  • Banyaknya kuman tertelan mempengaruhi peluang terjadinya penyakit:
    • $10^3$ kuman: jarang sakit
    • $10^5$ kuman: sekitar $25\%$ menjadi sakit
    • $10^9$ kuman: sekitar $95\%$ menjadi sakit
  • Keasaman lambung (hipoasiditas) serta penggunaan antasida atau antagonis H2 memudahkan infeksi.

Manifestasi klinis: periode illness approach

  • Masa inkubasi: #### Typhoid 10–20 hari; Paratifoid 1–10 hari. ####
  • Minggu ke-1 (fase demam awal):
    • Demam terutama di sore hari, naik bertahap (stepwise)
    • Sakit kepala, nyeri otot, malaise, konstipasi atau diare, batuk nonproduktif
    • Pada anak bisa terjadi kejang demam dengan suhu sangat tinggi
  • Minggu ke-2:
    • Apatis, suhu tinggi terus meningkat
    • Bradikardia relatif terhadap demam
    • Typhoid tongue; hepatomegali dan/atau splenomegali
    • Rose spots pada bagian atas abdomen hingga dada (jarang di Indonesia)
  • Minggu ke-3:
    • Demam kontinu, sangat tinggi
    • Gangguan kesadaran (confusion, delirium)
    • Diare kuning kehijauan, distensi abdomen
    • Komplikasi: pneumonia, miokarditis, perdarahan saluran cerna, perforasi, kematian
  • Rose spots dan Typhoid tongue adalah tanda khas yang dapat muncul pada fase tertentu.

Diagnosis

  • Diagnosis pasti:
    • Kultur darah atau sumsum tulang positif untuk Salmonella
    • Kultur tinja/urin juga bisa positif; hasil kultur dapat negatif meskipun demam tifoid ada
  • Hasil darah rutin tidak spesifik; pola umum meliputi:
    • Hemoglobin normal atau menurun
    • Leukopenia ± / lekositosis
    • Neutropenia dengan relatif limfositosis
    • LED meningkat; trombosit normal atau menurun

Kriteria diagnosis (WHO 2011)

  • Kasus Pasti (Confirmed case):
    • Demam > 38^ ext{°C} selama > 3 hari
    • Kultur positif (darah, sumsum tulang, cairan usus)
  • Kasus Probable (Probable case):
    • Demam > 38^ ext{°C} selama > 3 hari
    • Serologi positif atau adanya antigen
    • Kultur tidak dilakukan atau negatif, atau kasus klinis sesuai dengan hubungan epidemiologis dalam suatu epidemis
  • Karier kronik (Chronic carrier):
    • Salmonella dapat ditemukan di urin/tinja selama ≥ 1 tahun setelah fase akut
  • Possible Case: demam, gangguan saluran cerna, pola BAB tidak khas, hepatosplenomegali
  • Probable Case (serologi):t{O} ext{ or } t{H} ext{ ≥ } 1/160 ext{ satu kali pemeriksaan}
  • Definite Case: Salmonella typhi ditemukan pada kultur atau positif S. typhi pada PCR; atau kenaikan titer Widal 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang (5–7 hari); atau titer Widal O ≥ 320 dan H ≥ 640 yang tetap pada pemeriksaan ulang

Pemeriksaan serologis dan pemeriksaan pendukung

  • Widal serologi:
    • Antibody O (aglutinin) biasanya terdeteksi sekitar hari 6–8
    • Antibody H (flagellar) sekitar hari 8–10
    • Keterbatasan: false-positive tinggi; Indonesia daerah endemis; sebaiknya tidak dipakai sebagai satu-satunya dasar diagnosis untuk demam tifoid, meskipun masih bisa dipakai untuk surveilans S. paratyphi
  • Pemeriksaan serologis relatif baru: deteksi IgM S. typhi (contoh: Typhidot, Tubex)
  • Screening carrier: antibodi Vi; sering dipakai untuk riil di kaum juru masak atau wabah

Perbandingan tes serologis utama

  • Widal vs Tubex vs Typhidot:
    • Widal: sensitifitas sedang, spesifisitas sedang, sering false positive; cut-off lokal diperlukan di daerah endemis
    • Tubex: sangat sensitif, kurang spesifik
    • Typhidot/Typhidot-M: sangat sensitif, spesifik lebih baik untuk IgM (Typhidot-M menilai IgM; Typhidot IgG total)
  • Waktu pemeriksaan tipikal: O titer sekitar hari 6–8; H titer sekitar hari 8–10

Diagnosis banding (gejala klinis vs pemeriksaan laboratorium)

  • Dengue: demam, nyeri otot, trombositopenia, LFT dapat meningkat
  • Malaria: demam, kejutan, anemia; pemeriksaan darah tepi untuk plasmodium
  • Leptospirosis: demam, ikterus, nyeri otot retroperitoneal
  • Hepatitis akut: demam, nyeri perut, ikterus, peningkatan LFT
  • Tuberculosis, demam tifoid tinja-infeksi lain, demam sepsis berbagai etiologi

Penatalaksanaan nonmedikamentosa

  • Bed rest selama beberapa hari hingga demam mereda; hindari aktivasi berlebihan pada fase awal
  • Perkiraan risiko perforasi usus terutama pada minggu ke-3–4; awasi tanda peritonitis
  • Monitoring tanda vital dan status klinis secara berkala

Penatalaksanaan medikamentosa: terapi suportif dan terapi antibiotik

  • Terapi suportif (symptomatic):
    • Paracetamol untuk demam dan nyeri
    • Anti-emetik bila mual/mukosa berat
  • Terapi nutrisi:
    • Karbohidrat: nasi bubur, roti bakar
    • Protein: daging empuk (hewani) atau tahu/tempe
    • Sayur: kacang panjang, buncis muda, direbus
    • Buah: sari buah, buah segar matang tanpa kulit
    • Lemak terbatas; minuman encer; gula/garam secukupnya; bumbu secukupnya

Terapi antibiotik: prinsip umum

  • Pengobatan sesuai pedoman WHO dan KONAS PETRI 2010
  • Penanganan demam tifoid berat bisa diberi kortikosteroid (untuk kasus berat):
    • Dosis awal sekitar 3\ ext{mg/kg BB}, dilanjutkan 1\ ext{mg/kg BB setiap 6 jam} selama 3 hari
  • Terapi carrier (kronik):
    • Amoksisilin atau Ampisilin (sekitar 100\ ext{mg/kg BB/hari}) ditambah probenesid (Benemid) (1 g oral/usia anak ditaksir sesuai berat badan)
    • TMP-SMX: 2×960 ext{ mg TMP / 800 mg SMX} selama 6 minggu; sekitar 60% pasien menjadi kultur negatif
    • Ciprofloxacin: 2×750 ext{ mg} selama 28 hari atau Norfloxacin 1×400 ext{ mg}

Antibiotik pilihan menurut WHO 2011 (ringkas)

  • Kasus ringan (fully sensitive):
    • Ciprofloxacin atau Chloramphenicol: dosis sekitar 50-75\ ext{mg/kg/hari}, durasi 14-21 hari (Ciprofloxacin)
    • Ofloxacin: sekitar 15\ ext{mg/kg/hari}, durasi 5-7 hari
    • Amoxicillin: sekitar 75-100\ ext{mg/kg/hari}, durasi 14 hari
    • TMP-SMX: sekitar 8-40\ ext{mg/kg/hari} TMP; durasi 14 hari
  • Multi-drug resistant atau alergi/ketidakmampuan:
    • Cefixime: 15-20\ ext{mg/kg/hari}, durasi 7-14 hari
    • Azithromycin: 8-10\ ext{mg/kg/hari}, durasi 7-14 hari
    • Ceftriaxone (Rocephin): 75–100 mg/kg/hari, intravenously, 10–14 hari
    • Cefotaxime: 80 mg/kg/hari, 10–14 hari
  • Anti-typhoid terapi lanjutan disesuaikan dengan tingkat resistensi daerah

Terapi antibiotik yang lebih spesifik (Konas Petri 2010)

  • Daftar antibiotik dan dosis standar (untuk kasus ringan hingga berat):
    • Chloramphenicol (Klomfenikol): dosis disesuaikan; efek samping tulang belakang meningkat pada beberapa kasus
    • Thiamphenicol: kurang dianjurkan untuk beberapa usia/keadaan; perlu penilaian konteks
    • Ampicillin/Amoxicillin: dosis harian sekitar 100 mg/kg/hari; durasi 14 hari
    • TMP-SMX: kombinasi berbasis TMP 160 mg + SMX 800 mg per dosis; durasi 14 hari
    • Levofloxacin/Norfloxacin/Ciprofloxacin: variasi dosis per berat badan; durasi 7–14 hari atau lebih
    • Cefixime/Ceftriaxone/Cefotaxime: alternatif untuk daerah dengan resistensi tinggi
    • Azithromycin: opsi alternatif untuk kasus tertentu

Demam tifoid pada kehamilan

  • Terapi yang dianjurkan: Ampisilin, Amoksisilin, Ceftriaxone
  • Chloramphenicol kontraindikasi pada trimester III
  • Thiamphenicol kontraindikasi pada trimester I
  • Fluoroquinolones & Cotrimoxazole kontraindikasi pada kehamilan (kebijakan may be vary by trimester)

Komplikasi (organ/ sistem)

  • Sistem pencernaan: perdarahan usus, perforasi usus; hepatitis, kolesistitis, pankreatitis
  • Jantung: miokarditis dengan tanda takikardia, nadi lemah, hipotensi
  • Paru: bronkitis, pneumonia, konsolidasi
  • Sistem saraf pusat: konfusi, delirium, gangguan kesadaran, kejang; gangguan perilaku; ensefalitis/ meningitis
  • Hematologis: hemolisis pada defisiensi G6PD; DIC
  • Ginjal: glomerulonefritis, sindrom nefrotik
  • Otot: degenerasi otot, myositis

Pencegahan

  • Higienitas dan perilaku hidup bersih: cuci tangan sebelum makan; defekasi yang baik; makanan matang
  • Vaksinasi:
    • Vivotif (oral live attenuated): kapsul diminum setiap hari selama seminggu; perlindungan 5 tahun; tidak dianjurkan untuk anak < 6 tahun
    • Typhim Vi (vaksin suntikan subkapsular): kapsul polisakarida; efektif 2 minggu setelah suntik; bertahan hingga sekitar 2 tahun; dapat diberikan pada anak usia ≥ 2 tahun

Kesimpulan

  • Demam typhoid disebabkan Salmonella sp. dengan transmisi oral–fekal yang tinggi.
  • Gejala bisa menyerupai infeksi bakteri/virus lain, sehingga dibutuhkan pendekatan diagnosis yang tepat.
  • Penatalaksanaan mencakup terapi nonmedikamentosa dan medikamentosa, serta upaya pencegahan melalui higienitas dan vaksinasi.

Referensi dan catatan penting

  • Data epidemiologi bersifat regional dan dapat berubah seiring waktu; gunakan sumber epidemiologi terbaru untuk rencana pelayanan kesehatan daerah.
  • Pemilihan antibiotik harus mempertimbangkan tingkat resistensi lokal; pedoman WHO dan otoritas nasional (mis. KONAS PETRI) perlu dirujuk untuk dosis yang tepat dan durasi terapi.