Neurology Review: Primary and Secondary Headaches

Definisi dan Klasifikasi Nyeri Kepala

• Nyeri kepala didefinisikan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak nyaman di daerah kepala yang meliputi area wajah hingga tengkuk. Ini merupakan satu kesatuan struktur.
• Klasifikasi utama nyeri kepala dibagi menjadi dua kategori besar:
  • Nyeri Kepala Primer ($90\%$ kasus): Penyebab utama nyeri tanpa adanya penyakit struktural mendasari yang jelas (misalnya Migrain, TTH, dan Cluster).
  • Nyeri Kepala Sekunder ($10\%$ kasus): Nyeri yang disebabkan oleh kondisi medis lain seperti tumor, infeksi, vaskular (stroke), atau trauma (EDH, SDH).
• Klasifikasi Internasional (ICHD - International Classification of Headache Disorder) membaginya menjadi tiga kelompok:
  1. Primary Headache (Nyeri kepala primer).
  2. Secondary Headache (Nyeri kepala sekunder).
  3. Painful Cranial Neuropathies, Facial Pain, and Other Headaches.

Struktur Peka Nyeri dan Diagnosis

• Struktur pada kepala yang peka terhadap nyeri meliputi:
  • Osteum vertebra.
  • Anulus fibrosus.
  • Discus intervertebralis.
  • Sinovia sendi antarvertebrata.
  • Otot dan tendon.
  • Pembuluh darah.
  • Saraf spinalis dan saraf perifer.
• Diagnosis utama nyeri kepala ditegakkan melalui anamnesis yang lengkap, karena klasifikasi dalam konsensus nyeri kepala (Perdosmi) didasarkan pada data anamnesis.
• Singkatan untuk Anamnesis (HASSOCRATES):
  • H (History): Riwayat penyakit.
  • A (Age/Area): Usia pasien dan lokasi nyeri (unilateral, bilateral, periorbital).
  • S (Severity): Intensitas nyeri menggunakan skala VAS (Visual Analogue Scale) atau NRS (Numeric Rating Scale).
  • S (Site): Lokasi spesifik.
  • O (Onset): Kapan mulai terjadi.
  • C (Characteristics): Kualitas nyeri (berdenyut, ditekan, diikat, tersengat listrik).
  • R (Radiation): Penjalaran nyeri.
  • A (Associated Symptoms): Gejala penyerta (mual, muntah, fotofobia, fonofobia, tanda otonom).
  • T (Timing): Durasi dan frekuensi.
  • E (Exacerbating/Relieving): Faktor yang memperberat atau memperingan.
  • S (State of Health): Kondisi di sela-sela serangan nyeri.

Tanda Bahaya (Red Flags) Nyeri Kepala

• Red flags menunjukkan tanda bahaya yang memerlukan observasi (MRS) dan pemeriksaan pencitraan (imaging). Singkatan yang digunakan adalah SNOOP / SNUP:
  • S (Systemic Symptoms): Demam, penurunan berat badan (curiga TB atau kanker).
  • N (Neurological Signs/Symptoms): Kejang, penurunan kesadaran, defisit neurologis vokal.
  • O (Onset): Mendadak (Thunderclap headache) atau kronik progresif.
  • O (Older): Muncul pertama kali pada usia $> 50$ tahun.
  • P (Previous Headache History): Perubahan pola nyeri kepala dari sebelumnya (skala, frekuensi, atau klinis yang berbeda).
• Nyeri Kepala yang Mengancam Jiwa:
  • Subarachnoid Hemorrhage (SAH): Sangat berbahaya karena risiko pecah kembali dalam $6$ bulan pertama sebesar $50\%$. Penyebabnya seringkali anomali vaskular seperti aneurisma atau AVM. Terapi memerlukan kontrol tensi, emosi, dan pencegahan mengejan (menggunakan pencahar seperti laktulosa).
  • Meningitis.
  • Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK).
  • Hypertensive Encephalopathy.

Perbandingan Migrain, TTH, dan Klaster

Detail Migrain

• Patofisiologi: Berawal dari impuls listrik di otak dalam yang menyebar, mengubah aktivitas saraf dan aliran darah (menyebabkkan fenomena visual, tingling). Terjadi fase vasodilatasi dan inflamasi steril yang mengiritasi saraf trigeminus.
• Tahapan Serangan:
  1. Prodromal: Perubahan suasana hati (mood), kelelahan, gangguan kognitif, mengidam makanan.
  2. Aura (Opsional): Gejala reversibel seperti gangguan visual (cahaya berpendar, blur, bintik gelap), sensorik, atau bahasa. Berlangsung $5 - 60$ menit sebelum atau bersama nyeri kepala.
  3. Headache: Fase nyeri utama.
  4. Postdromal: Perasaan lelah, nyeri otot, perubahan suasana hati.
• Jenis Migrain:
  • Migrain Tanpa Aura: Minimal $5$ serangan, durasi $4-72$ jam, unilateral, berdenyut, intensitas sedang-berat, mual/fotofobia.
  • Migrain Kronik: Nyeri kepala $\ge 15$ hari/bulan selama $> 3$ bulan, dengan kriteria migrain minimal $8$ hari/bulan.
  • Menstrual Migraine: Berhubungan dengan siklus hormonal, terjadi pada hari $-2$ hingga $+3$ siklus menstruasi dalam minimal $2$ dari $3$ siklus.
• Terapi Abortif (Akut):
  • Non-spesifik: Parasetamol ($1000\,mg$), NSAID (Ibuprofen, Ketoprofen, Metamizol, Naproxen), Antiemetik (Metoclopramide, Domperidone).
  • Spesifik: Golongan Triptan (Sumatriptan), Ergotamin (Ergotamin + Kafein), rimejepan.
• Terapi Profilaksis (Pencegahan):
  • Indikasi: Serangan $> 3$ hari/bulan, mengganggu aktivitas, atau penggunaan analgetik berlebihan.
  • Obat Lini Pertama: Amitriptilin ($10-100\,mg$), Propranolol (Hati-hati asma), Topiramat, Valproat.
  • Lini Lain: Flunarizin, Candesartan, Botox, Anti-CGRP.
  • Keberhasilan jika frekuensi turun $50\%$ dalam $3$ bulan.

Tension-Type Headache (TTH)

• Patofisiologi: Terkait kontraksi otot perikranial (kejang otot), konstiksi vaskular temporal, penurunan serotonin, dan faktor postur (pekerja kantoran yang nunduk terus).
• Klasifikasi:
  • Infrekuen: $< 1$ hari/bulan ($< 12$ hari/tahun).
  • Frekuen: $1 - 14$ hari/bulan.
  • Kronis: $\ge 15$ hari/bulan selama $> 3$ bulan.
• Terapi Abortif: Aspirin, NSAID, Parasetamol. Tidak boleh lebih dari $2$ hari/minggu untuk mencegah MOH.
• Terapi Preventif: Amitriptilin (Lini utama), Mirtazapine, Maprotiline.

Nyeri Kepala Klaster (Cluster Headache)

• Karakteristik: Nyeri sangat hebat (skala $10/10$), sering membangunkan pasien tidur, lokasi periorbital. Disertai tanda otonom seperti mata merah (konjungtiva injeksi), lakrimasi, edema palpebra, miosis, atau ptosis.
• Terapi Utama:
  • Oksigenasi $100\%$: Laju $12\,liter/menit$ selama $15$ menit dengan posisi duduk tegak. Sangat efektif ($78\%$ keberhasilan).
  • Abortif Medis: Sumatriptan subkutan ($6\,mg$), Zolmitriptan nasal.
  • Profilaksis: Verapamil (Lini pertama), Lithium, Steroid suboksipital.

Diagnosis Banding Nyeri Kepala Unilateral Singkat (TACs)

• Hemicrania Paroxysm: Mirip klaster tapi durasi lebih singkat ($2 - 30$ menit), serangan $> 5$ kali/hari. Respons absolut terhadap Indometasin ($150 - 225\,mg/hari$).
• Hemicrania Continua: Nyeri terus-menerus $> 3$ bulan, unilateral. Respons terhadap Indometasin.
• SUNCT/SUNA: Serangan sangat singkat ($1 - 600$ detik), seperti ditusuk-tusuk, frekuensi tinggi. Terapi utama: Lamotrigine.

Neuropati Kranial dan Kondisi Lainnya

• Trigeminal Neuralgia (Tik de luruts):
  • Nyeri seperti tersengat listrik, unilateral, pada distribusi saraf V2 (maksila) dan V3 (mandibula).
  • Dipicu oleh stimulus ringan (angin, wudhu, makan, bicara).
  • Terapi Lini Pertama: Karbamazepin ($200 - 1200\,mg/hari$) atau Okskarbazepin.
  • Intervensi: Microvascular Decompression (MVD) dengan pemasangan teflon atau Radiofrequency Thermocoagulation.
• Tolosa-Hunt Syndrome:
  • Nyeri orbita unilateral disertai kelumpuhan saraf kranial III, IV, atau VI (oftalmoplegia).
  • Disebabkan inflamasi granulomatosa pada sinus kavernosus.
  • Terapi: Steroid dosis tinggi (Prednison $60\,mg/hari$). Keluhan nyeri membaik lebih dulu daripada kelumpuhan otot mata.
• Giant Cell Arteritis (GCA / Arteritis Temporalis):
  • Vaskulitis pada usia $> 50$ tahun. Gejala: Nyeri kepala, nyeri mengunyah (jaw claudication), dan risiko visual loss (kebutaan).
  • Diagnostik: Peningkatan LED (Laju Endap Darah) $> 100\,mm/jam$.
  • Terapi: Steroid dosis tinggi.
• Medication Overuse Headache (MOH):
  • Nyeri kepala akibat konsumsi obat nyeri berlebihan ($> 15$ hari/bulan untuk analgetik biasa, atau $> 10$ hari/bulan untuk triptan/ergot/opioid) selama lebih dari $3$ bulan. Strategi utama: Hentikan obat pemicu (tapering off).

Pertanyaan & Diskusi

• Definisi Migrain Kronik: Nyeri kepala harus ada minimal $15$ hari per bulan selama $3$ bulan, di mana minimal $8$ hari di antaranya memenuhi kriteria migrain (dengan atau tanpa aura). Jika nyeri kepala hanya $9$ hari, meskipun semuanya migrain, belum bisa disebut kronik.
• Penggunaan NSAID pada Kehamilan: Meskipun literatur menyebutkan trimester kedua boleh, disarankan untuk tetap menggunakan Parasetamol sebagai pilihan paling aman untuk janin. Konsultasi dengan dokter obgyn sangat dianjurkan.
• Cervicogenic Headache: Muncul akibat kelainan pada servikal (leher), faset, atau otot leher yang menjalar ke kepala. Cara membedakannya adalah nyeri biasanya terpicu oleh gerakan leher atau penekanan pada area lesi di leher. Terapi fokus pada perbaikan sumber masalah di servikal (fisioterapi, injeksi faset, atau pelemas otot).
• Pentingnya Diferensiasi Diagnosa: Contoh kasus pasien dengan nyeri mata merah satu sisi; jangan langsung mendiagnosa Klaster sebelum menyingkirkan Glaukoma Akut (cek tekanan intraokular/TIO). Mengobati glaukoma sebagai klaster dapat menyebabkan kebutaan permanen. Begitu juga dengan tumor yang mendesak saraf di dasar tengkorak.